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系統的レビュー研究計画書作成ワークショップ第四回 文献の選択基準
尼崎総合医療センター Hospital Care Research Unit片岡裕貴 辻本啓
京都大学大学院 辻本康滋賀医科大学 岡見雪子 平大樹 山本晴香
精治寮病院 阪野正大亀田総合病院 総合内科 佐田竜一
2
このコースの目標
• 各参加者が興味を持つ臨床疑問を洗練した
上で、実施に足るレベルの系統的レビュー
の研究提案書を完成させる
SR＆MAの全体像3
構造化された疑問
系統的な検索・データベースの選択・検索式の作成・文献の選択基準・事前登録
漠然とした疑問
選択文献を対象とした批判的吟味
・事前に規定した評価基準 (Risk of bias)
発表 結果の統合とまとめ(=meta-analysis)
第一回 第二 ,三 ,四回
第五回第六－八回第九回
前回の復習：星の数ほどある論文
4
視点＝ RQ, スコープ5
望遠鏡＝データベース
6
網羅性＝検索式×複数データベース7
各データベースの特性
MEDLINE スタンダード、アメリカが主EMBASE 医薬品の開発情報、ヨーロッパCENTRAL Cochrane作成、介入試験医中誌 日本のもの
以下は臨床試験登録ClinicalTrials.gov ICTRPUMIN-CTR
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前回の復習
MEDLINE via PubMedの検索で *はどういう意味？
9
10
第四回文献の選択基準について
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SR＆MAの全体像：２人以上いないとできない！
構造化された疑問
系統的な検索・データベースの選択・検索式の作成・文献の選択基準・事前登録
漠然とした疑問
選択文献を対象とした批判的吟味
・事前に規定した評価基準 (Risk of bias)
発表 結果の統合とまとめ(=meta-analysis)
第一回 第二 ,三回
第四回第五－七回第八回
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今日の目標
• PRISMAフローチャートとは何か説明できる
• 文献の選択基準とは何か説明できる• 自分の RQに基いて 研究デザイン、 P、 I、 C、 O それぞれの定義を決めることができる・ Rayyanへの文献のインポート、エクスポートのやり方を説明できる
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今回のエフォート目安
・動画 30分・基準を決める 1時間・実際のレビュー 50本と結果照合 1時間半
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QUIZ 以下のうち正しいものはどれでしょう？
・文献検索と選択の過程はフローチャートで示す・ランダム化の単位は、個人以外に病院単位のものがある・文献の選択基準は最初に決めたら、変更はしない
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ふるいにかける
第一回に出てきた論文から
第一回に出てきた論文からデータベースから出てきた論文
PubMed から CENTRAL から
Science Citation Index から医中誌から重複を除く
第一回に出てきた論文からデータベースから出てきた論文
PubMed から CENTRAL から
Science Citation Index から医中誌から重複を除く
タイトルとアブストラクトで抽出
第一回に出てきた論文からデータベースから出てきた論文
PubMed から CENTRAL から
Science Citation Index から医中誌から重複を除く
タイトルとアブストラクトで抽出本文を読んで抽出
該当論文
除外理由
たくさんの論文から間違いなく抽出するために
• 誰が選んでも同じになるような、 選択基準を決める！
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例えば
「白い動物」 を選ぶなら？
21
例えば
「家畜」を選ぶなら？
22
例えば
「かわいいこ」 を選ぶなら？
23
タイトルとアブストラクトから抽出するために
• 誰が選んでも同じになるような、 選択基準を決める！→ 少し試しにやって、基準を追加
”目が水平より 15°以上つり上がったものをかわいくないとする“
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復習：検索式を構成する要素は？
25
検索式を決めるのは？
#1 健康状態（ P)#2 介入、暴露（ I/E)#3 研究デザインのフィルター
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文献の選択基準は！
• Pの基準• I/Cの基準• 研究デザインの基準• 文献の言語・出版状態の基準
以上を「かつ」で結んだものになります。
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前回の RQ
P: 糖尿病患者I: 減量手術C: 手術しないO: 死亡
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例：前回の RQから以下のように定義
P: 糖尿病患者 2 型糖尿病のみ（ステロイド糖尿病、 1型、クッシング病などは除く） 年齢は 18 歳以上 I: 減量手術 胃癌、胃十二指腸潰瘍への手術は除く 術式は限定しないC: 手術を受けない
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Pについて 決めておく一般的なこと
• その病態がどのように定義 / 診断されるか
• その群を記述する際に重要な特徴• 年齢・性・人種などを規定するか• セッティング（院内、地域医療 etc ）• 誰がその病態を診断するか• 除外したほうが良い患者群はいるか
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Cochrane Hancbook Capter 5 参照
介入 / 比較について 決めておく一般的なこと
• 介入に多様性があるか（量 , 投与方法 , 施行者 , 頻度 , 期間 , タイミング etc. ）
• 除外すべき種類の介入は有るか• 部分的にその介入を行っている場合の扱い• 他の介入と組み合わせられている場合の扱い
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Cochrane Hancbook Capter 5 参照
例： Cの定義に関する注意
例：P 挿管されているI PPIありC PPIなし ←どこまで OK？O ストレス潰瘍
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研究デザインは？
大雑把にRandomised controlled trial （介入研究）Observational study （観察研究）症例報告
該当論文がそれなりにありそうなら、RCTのみに限定
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Randomised trialの中でも
Individual randomization （よくある RCT ）Cross over randomization （途中で介入とコントロールが入れ替わる）Cluster randomization （施設や病棟ごとのランダム化）Quasi-randomization ( 組み入れ順に交互に割り付けなど )
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解析の問題 (meta-analysisする際 )
• Cluster randomizationクラスター内での相関を考慮する解析→” お経がある”• Cross-over randomization入れ替わる前半のみ解析する場合が多い• Quasi-randomization最初から除外する or まとめてしまって、除いた結果も一緒に示す
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Observational study
Cohort studiesCase-control studiesCross-sectional studies
上記はほぼ同じ扱いで良い通常は、コントロールのない症例報告は入れない
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どこまで入れるかどうやって決める？ ざっくり
今回のWSとしては、１− 2 個 程度Individual randomizationの研究があれば
Individual randomizationCross over randomizationCluster randomizationまで含めるでOK
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※ いろいろな種類の研究をいれると解釈 / 解析の難易度があがっていく
Individual randomizationがたくさんある場合
今回のWSとしては、Individual randomizationのみ含めるでOK
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1つも既知の Individual randomization研究がない場合
• Individual randomization• Cross over randomization• Cluster randomization• Quasi-randomization• Cohort studies• Case-control studies• Cross-sectional studiesまで含める比較のないCase series, Case reportは除外する、とまずは書いてください。
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※ 多くはメタアナリシスしないので、前述の解析の問題への対処は必要はありません
テスト：どの研究デザイン？
Active salvage chemotherapy versus best supportive care for patients with recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the esophagus refractory or intolerable to fluorouracil, platinum, and taxane. PURPOSE:The survival benefit of chemotherapy (CTx) compared with best supportive care (BSC) is unclear in patients with recurrent or metastatic esophageal squamous cell carcinoma (R/M-ESCC) previously treated with fluorouracil (FU), platinum (PT), and taxane (TAX).
PATIENTS AND METHODS:The data of 283 consecutive patients with R/M-ESCC, who could not tolerate or whose tumor was refractory to all three agents (FU, PT, and TAX) between March 2003 and November 2014, were retrospectively reviewed. Patient selection criteria were as follows: age 20-75 years, performance status 0-2, and preserved organ function. Prognostic factors for overall survival (OS), defined as survival time from the last administration of all three agents, were analyzed using the Kaplan-Meier method and Cox proportional hazards model.RESULTS:
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PMID: 27778070 DOI: 10.1007/s00280-016-3179-3
RCT?コントロールありの観察研究？症例報告？
テスト：どの研究デザイン？
Active salvage chemotherapy versus best supportive care for patients with recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the esophagus refractory or intolerable to fluorouracil, platinum, and taxane. PURPOSE:The survival benefit of chemotherapy (CTx) compared with best supportive care (BSC) is unclear in patients with recurrent or metastatic esophageal squamous cell carcinoma (R/M-ESCC) previously treated with fluorouracil (FU), platinum (PT), and taxane (TAX).
PATIENTS AND METHODS:The data of 283 consecutive patients with R/M-ESCC, who could not tolerate or whose tumor was refractory to all three agents (FU, PT, and TAX) between March 2003 and November 2014, were retrospectively reviewed. Patient selection criteria were as follows: age 20-75 years, performance status 0-2, and preserved organ function. Prognostic factors for overall survival (OS), defined as survival time from the last administration of all three agents, were analyzed using the Kaplan-Meier method and Cox proportional hazards model.RESULTS:
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PMID: 27778070 DOI: 10.1007/s00280-016-3179-3
RCT?コントロールありの観察研究？症例報告？
テスト：どの研究デザイン？
Effect of School-Based Home-Collaborative Lifestyle Education on Reducing Subjective Psychosomatic Symptoms in Adolescents: A Cluster Randomised Controlled Trial.
In this study, we aimed to assess the effectiveness of a school-based home-collaborative lifestyle education program for adolescents (PADOK) in reducing poor subjective psychosomatic symptoms (SPS). The study was designed as a two-armed parallel cluster randomised controlled trial and the study population comprised adolescent students (aged 12-14 years, n = 1,565) who were recruited from 19 middle schools in Japan. The PADOK intervention or usual school programme was provided in schools to all eligible participants. The primary outcome was the SPS score at 6 months, while secondary outcomes included lifestyle factors, BMI, and dietary intakes. Analyses were undertaken on an intention to treat (ITT) basis accounting for the clustered design. Nineteen schools were randomised to the PADOK group (10 schools) and control group (9 schools). The numbers of students used for analysis were 1,509 for ITT and 1,420 (94.1%) for PPS. At 6 months, the crude mean change from baseline of the SPS scores by ITT analysis showed a significantly greater reduction in the PADOK group compared to that in the control group (-0.95, 95% CI -1.70 to -0.20, P = 0.016), while those for baseline-adjusted and multivariate-adjusted values showed similar directionality but were not significant (P = 0.063 and P = 0.130). The results indicated that the PADOK program may improve poor SPS scores among adolescents.
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PMID: 27780251 DOI: 10.1371/journal.pone.0165285
RCT?コントロールありの観察研究？症例報告？
テスト：どの研究デザイン？
Effect of School-Based Home-Collaborative Lifestyle Education on Reducing Subjective Psychosomatic Symptoms in Adolescents: A Cluster Randomised Controlled Trial.
In this study, we aimed to assess the effectiveness of a school-based home-collaborative lifestyle education program for adolescents (PADOK) in reducing poor subjective psychosomatic symptoms (SPS). The study was designed as a two-armed parallel cluster randomised controlled trial and the study population comprised adolescent students (aged 12-14 years, n = 1,565) who were recruited from 19 middle schools in Japan. The PADOK intervention or usual school programme was provided in schools to all eligible participants. The primary outcome was the SPS score at 6 months, while secondary outcomes included lifestyle factors, BMI, and dietary intakes. Analyses were undertaken on an intention to treat (ITT) basis accounting for the clustered design. Nineteen schools were randomised to the PADOK group (10 schools) and control group (9 schools). The numbers of students used for analysis were 1,509 for ITT and 1,420 (94.1%) for PPS. At 6 months, the crude mean change from baseline of the SPS scores by ITT analysis showed a significantly greater reduction in the PADOK group compared to that in the control group (-0.95, 95% CI -1.70 to -0.20, P = 0.016), while those for baseline-adjusted and multivariate-adjusted values showed similar directionality but were not significant (P = 0.063 and P = 0.130). The results indicated that the PADOK program may improve poor SPS scores among adolescents.
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PMID: 27780251 DOI: 10.1371/journal.pone.0165285
RCT?コントロールありの観察研究？症例報告？
アウトカムはどうするの？
アウトカムごとに文献を選んでまとめる！
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http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/images/image16.png
重要事項！
見たいアウトカムが（既知の）一次研究で測定されているかで文献の選択基準をつくることはほぼない
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※ 一次研究とは？：レビューに含まれる研究 (RCT など )のこと
しかし、アウトカムについても”ほとんど”は事前に決める
メイン・アウトカム多くても7つ臨床判断や推奨に関わるもの、患者にとって重要なもの ( 最後にSummary of findings tableに記載する )
プライマリアウトカム多くても3つをメインアウトカムから選ぶ1つ以上のdesirableとundesirable なものを入れる
セカンダリ・アウトカムこちらはいくつでもOK介入の効果の説明や解釈に役立つものである必要がある
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Summary of findings table って？
結果の見せ方の一つ詳しくは また第 8回で
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言語・出版の状態は？
言語を理由に文献を除外gray literatureと呼ばれる・学会発表・企業・政府の研究
などを除外→いずれもPublication biasが起こりうる （詳しくは第六回）
→なので、言語を問わず、出版形態を問わず組み入れ（お経）
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なんとなくわかった
具体的にどうすれば？
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再出
私がより遠くまで見渡せたとすれば、それは巨人の肩の上に乗ることによってです。
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先行研究の基準を参考に
こういった情報をまとめたもの
Study eligibility sheet
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こういった情報をまとめたもの
Study eligibility sheet
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P研究デザイン
I
Main Outcomeは Summary of Findings table (SoF table)参照
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※ プロトコルが古いコクランレビュー ( 実施に時間がかかった ) だと載っていないものもあります。
Eligibility sheet, SOFない場合の具体例
Surgical versus nonsurgical interventions for flail chest (CD009919)
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Methodsに必ずあります
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Eligibility sheet, SOFない場合の具体例
Types of studiesRandomized controlle d trials (RCTs), using a parallel design, comparing surgical stabilization (any type) with clinical managementTypes of participantsAdults or children with FCTypes of interventionsAny type of surgical intervention to stabilize FC compared with clinical management. Clinical management included any type of chest wall stabilization without surgical intervention such as strapsor bags and any type of ventilatory assistance.
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Surgical versus nonsurgical interventions for flail chest (CD009919)
Eligibility sheet, SOFない場合の具体例
Types of outcome measuresPrimary outcomes• Mortality:◦ early mortality (death from any cause within the 30days following trauma);◦ l ate mortality (death from any cause more than 30days after trauma).Secondary outcomes• Long-term sequelae (chronic ch est wall pain or deformity).• Adverse effects related to the interventions (wounds infection, bone infection, pain).• Adverse pulmonary evolution (pneumonia, adult respiratory distress syndrome, and sepsis).• Tracheostomy.• Duration of mechanical ventilation.• Length of ICU stay.• Length of hospital stay.
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Surgical versus nonsurgical interventions for flail chest (CD009919)
注意！
アウトカムの重要性を決めるのは非常に難しいです。今回は先行レビューを見るなど、“ 先人に学んで” つくってみましょう
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※学問的な方法論の正しさを求めるなら GRADEアプローチの参考文献 (GRADE guidelines: 2 Framing the question and deciding on important outcomes)があります。
最終の論文ではこの文献選択の流れのシートも作ります
データベースから出てきた論文PubMed から CENTRAL から
Science Citation Index から医中誌から重複を除く
タイトルとアブストラクトで抽出本文も込みで抽出
該当論文
除外理由
＝ PRISMA フローチャートと言います。 Study flow diagram と言ったりもします。
選ぶ際に
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本当に正しい！？
ダブルチェックも実施する際に必要です
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第 3回の PubMed検索結果から
Send toをクリック→ File→Fromat XMLでダウンロード（直接 Rayyanへのインポート可能）
今回の課題のため
50本だけみなさんが作った選択基準でお試しレビューをしていただきます
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Citation manager
50
宿題のレビュー例
A 50 本2 人の場合
B 50 本 3 人の場合
A 50 本4 人の場合
C 50 本B 50 本D 50 本
A 50 本B 50 本
C 25本C 20本
.nbibファイルは Rayyanにインポートできないので67
ここをクリックしてTest フォルダを作る
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ファイルをドラッグするとこんな風に書誌情報が並ぶ
右クリックから Select All69
全部選択した状態で
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.risにして保存する
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Rayyanにもどります
Titleは適当に
73
Select fileからさっきの risをアップロード
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インポート後に別の citationを加えたかったら ↓左にあるここから
今回に関しては
第３回のMEDLINE 課題が上手く出せなかった方の検索式は
#1 “Pに関わる統制語 1つ” [mh]#2 “Iに関わる統制語 1つ” [mh]#3 #1 AND #2
で構いません。※統制語がない場合は、 ”フリーワード1つ” [tiab]
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注意：サーバーでの処理に少し時間がかかるのでアップロードしてもすぐにリストが出てこないことがあります
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仲間を増やそう
クリックメンバーのメアドを入れて
Invite
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つづいて
クリック
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あとはキーボードで
組み入れ “ I” を 1回除外 “ E” を 2回“↑↓”で、文献を移動
Abstractと title だけを見て、どんどん excludeしていく
注意：Full textを取り寄せる文献を減らすことが目的迷ったら組み入れる
80
よりやりやすく
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加えると青字でハイライト
加えると赤字でハイライト
最後に
82
クリック
こんな感じでタイトル＆アブストラクトのレビュー終了です
83
84
Exportのやり方
クリック
件数があっていることを確認
85
クリック
86
クリック
クリック
Mendeley を使う場合は、BibTex を選ぶ
87
クリック
Excel で二次抽出をやるためにこちらでもエクスポートしておく
88
Exportのやり方クリック： Conflict は full text レビューをやるので、こちらもエクスポート
あとは
メールのリンク先からダウンロードすればCitation managerにインポートできます。
89
これ
90
QUIZ 以下のうち正しいものはどれでしょう？
・文献検索と選択の過程はフローチャートで示す・ランダム化の単位は、個人以外に病院単位のものがある・文献の選択基準は最初に決めたら、変更はしない
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QUIZ 以下のうち正しいものはどれでしょう？
○文献検索と選択の過程はフローチャートで示す○ランダム化の単位は、個人以外に病院単位のものがある→ 他にもクロスオーバーや、地域単位などいろいろありますX 文献の選択基準は最初に決めたら、変更はしない→ お試し選択（数に決まりなし）をやってみてブラッシュアップしたものを使います
今日の目標
• PRISMAフローチャートとは何か説明できる
• 文献の選択基準とは何か説明できる• 自分の RQに基いて 研究デザイン、 P、 I、 C、 O それぞれの定義を決めることができる・ Rayyanへの文献のインポート、エクスポートのやり方を説明できる
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注意
くれぐれも、MEDLINE検索結果全部のレビューをやらないこと！！！
参考文献
94
• Higgins JPT. & Green S (editors). Chapter 5: Defining the review question and developing criteria for including studies: Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions - version 5.1.0 [updated March 2011]. Cochrane Collaboration. 2011;1–11.
• Yamakawa K, Aihara M, Ogura H, Yuhara H, Hamasaki T, Shimazu T. Recombinant human soluble thrombomodulin in severe sepsis: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost. 2015
• Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Med . 2009 Jul 21;6(7):e1000097.
• Annane D, Bellissant E, Pe B, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroids for treating sepsis ( Review ). 2015;(12).
• 相原守夫 『診療ガイドラインのためのGRADEシステム 第2版』• Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE
guidelines: 1. Introduction - GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):383–94.
• Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist G, et al. GRADE guidelines: 2. Framing the question and deciding on important outcomes. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):395–400.
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