Atrofia muscular espinal

CASO CLÍNICOPaciente masculino con cuadro de 8 meses de evolución disminución de fuerza que inicia por pierna izquierda, perdida de peso(16kg), pérdida de masa muscular en miembros superiores e inferiores, alteración de patrón de marcha por debilidad muscular, limitación de actividad de la vida diaria (peinarse, afeitarse, cepillarse, caminar, subir escaleras ) , parestesias y calambres en miembros inferiores, no hay historia de otras comorbilidades asociadas .

CASO CLÍNICO

AP: Chikungunya hace 18 meses- Zika en Enero 2016.EF: Fuerza muscular : paresia proximal grado 4/fasciculaciones deltoides bilateral/no signos cerebelosos, reflejos osteotendinosos +/++++ miembros superiores e inferiores, no hay alteración sensibilidad cortical, superficial , ni profunda, signos de babinski negativo.

CASO CLÍNICORnm cervical, dorsal y lumbar (discopatia l4-l5 con hernia central no compresiva) . pruebas tiroides anormales/cortisol normal/ANA negativos/Cpk elevada 874 u/l *******control 2003**u/l, aldolasa normal/biopsia muscular cambios miopatía (atrófica) neurogenica/ACE negativo/Bhcg cuantitativa negativa/tac toracoabdominal normal/puncion lumbar: lcr normal.

CASO CLÍNICO

Estudio neurofisiológico de miembros superiores que evidencia signos devervatorios que implican compromiso neurogénico motor proximal.

ATROFIA MUSCULAR

ESPINAL(AME)

LUIS JOSÉ FERNÁNDEZ YEPEZ Estudiante 2 Posgrado Neurología ClínicaUniversidad del Sinú-Seccional Cartagena

Cartagena, Colombia28 Abril de 2016

Generalidades AME

Zarranz JJ. Neurología , Barcelona: Elsevier; 2013

Generalidades AME

Zarranz JJ. Neurología , Barcelona: Elsevier; 2013

Generalidades AME

Zarranz JJ. Neurología , Barcelona: Elsevier; 2013

Definición La Atrofia Espinal Muscular (AME), son un grupo heterogéneo de enfermedades de la neurona motora caracterizadas por la degeneración de las alfa motoneuronas en la medula espinal, produciendo parálisis y debilidad progresiva de la musculatura proximal.

AME

Descrita en 1890 por Werdnig y

Hoffmann.

El defecto fue localizado 1995

en el gene 5q13.3 (SMN).

D’Amico A, Mercuri E, Tiziano FD, Bertini E. Spinal muscular atrophy. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2011;6(1):71. Kolb SJ, Kissel JT. Spinal Muscular Atrophy. Neurologic Clinics. 2015 Nov;33(4):831–46.

Generalidades AME

Kolb SJ, Kissel JT. Spinal Muscular Atrophy. Neurologic Clinics. 2015 Nov;33(4):831–46.

• La atrofia muscular espinal (AME) es la enfermedad de causa genética que mas mortalidad causa y se caracteriza por debilidad muscular proximal.

• Los seres humanos tienen 2 genes casi idénticos invertidos SMN ( SMN1 y SMN2 ) en el cromosoma 5q13 y la eliminación homocigótica del gen de SMN1 en AME.

Generalidades AME

Netter FH. Atlas de anatomía humana. Barcelona: Elsevier Masson; 2011.

Generalidades AME

Netter FH. Atlas de anatomía humana. Barcelona: Elsevier Masson; 2011.

Generalidades AME

Netter FH. Atlas de anatomía humana. Barcelona: Elsevier Masson; 2011.

Epidemiología • Segunda causa de mortalidad en las

enfermedades AR.

• Incidencia estimada de 1 en 11.000 nacidos vivos.

• Frecuencia de portador de 1/54.

AME

Kolb SJ, Kissel JT. Spinal Muscular Atrophy. Neurologic Clinics. 2015 Nov;33(4):831–46.

Fisiopatología AME

Lancet 2008; 371: 2120–33

Fisiopatología AME

Kolb SJ, Kissel JT. Spinal Muscular Atrophy. Neurologic Clinics. 2015 Nov;33(4):831–46.

Fisiopatología AME

Lancet 2008; 371: 2120–33

D’Amico et al. Spinal muscular atrophy. Orphanet Journal of Rare Diseases 2011, 6:71Human Molecular Genetics, 2010, Vol. 19, Review Issue 1

2% peso corporal y recibe 17% de gasto cardiaco y

20% de oxigeno.

Fisiopatología

• Formación de snRNPs y empalme del mRNA.

Hipótesis 1

• Función especifica en el trasporte axonal del mRNA.

Hipótesis 2

AME

Clasificación AME

Kolb SJ, Kissel JT. Spinal Muscular Atrophy. Neurologic Clinics. 2015 Nov;33(4):831–46.

Clasificación AME

Zarranz JJ. Neurología , Barcelona: Elsevier; 2013

Clínica y clasificaciónAME

Debilidad muscular progresivaAmiotrofia

Fasciculaciones

Arreflexia muscular

Zarranz JJ. Neurología , Barcelona: Elsevier; 2013

Clínica y clasificación

AME

TIPO I o Enfermedad de Werding-Hoffmann

TIPO II o Enf.Dubovitz

TIPO III o enfermedad de Kugerberg-Welander

TIPO IV

TIPO I

• La mas severa y común (50%).

• Inicio antes de los 6 meses de edad.

• No llegan a sentarse sin soporte.

• Sin apoyo clínico mueren antes de los 2 años.

• Hipotonía severa y parálisis simétrica flácida, no sostén cefálico. No compromiso facial.

TIPO I

• Inicio intrauterino (AME 0).

• Tres formas clínicas bien determinadas:• Inicio al nacimiento, nunca

logran sostén cefálico.• Inicio en los primeros 2

meses, nunca logra sostén cefálico.

• Antes de los 6 meses y logran sostén cefálico.

• Respiración paradójica.

• Debilidad y atrofia mas proximal que distal.

TIPO I

• Hiporreflexia.

• Sensibilidad conservada.

• Compromiso bulbar.

• Principal causa de morbi/mortalidad: neumonía aspirativa.

AME

Kolb SJ, Kissel JT. Spinal Muscular Atrophy. Neurologic Clinics. 2015 Nov;33(4):831–46.

Clínica y clasificaciónTIPO II

• Inicio entre los 7 y 18 meses de edad.

• Logran sentarse sin apoyo y algunos colocarse de pie.

• No logran marcha.

• Arreflexia.

• Temblor fino de extremidades superiores.

• Contractura articular y cifoscoliosis.

AME

AME

TIPO I o Enfermedad de Werding-Hoffmann

TIPO II o Enf.Dubovitz

TIPO III o enfermedad de Kugerberg-Welander

TIPO IV

Kolb SJ, Kissel JT. Spinal Muscular Atrophy. Neurologic Clinics. 2015 Nov;33(4):831–46.

Clínica y clasificaciónTIPO III

• Grupo clínicamente heterogéneo.

• Generalmente logran la deambulación.

• Perdida de la capacidad de deambular: escoliosis, obesidad y osteoporosis.

• Inicio de la marcha hacia los 10 años y perdida de la misma a los 40.

• IIIa – IIIb (corte a los 3 años).

AME

AME

TIPO I o Enfermedad de Werding-Hoffmann

TIPO II o Enf.Dubovitz

TIPO III o enfermedad de Kugerberg-Welander

TIPO IV

Kolb SJ, Kissel JT. Spinal Muscular Atrophy. Neurologic Clinics. 2015 Nov;33(4):831–46.

Clínica y clasificaciónAME

AME

TIPO I o Enfermedad de Werding-Hoffmann

TIPO II o Enf.Dubovitz

TIPO III o enfermedad de Kugerberg-Welander

TIPO IV

TIPO IV

• Inicio por encima de los 18 años.

• Debilidad proximal leve.

• Desarrollo motor generalmente es casi normal.

Kolb SJ, Kissel JT. Spinal Muscular Atrophy. Neurologic Clinics. 2015 Nov;33(4):831–46.

Clínica y clasificaciónAME

Kolb SJ, Kissel JT. Spinal Muscular Atrophy. Neurologic Clinics. 2015 Nov;33(4):831–46.

Clínica y clasificaciónAME

McDonald CM. Clinical approach to the diagnostic evaluation of Herditary and acquired neuromuscular diseases. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2012 August ; 23(3): 495–563. doi:10.1016/j.pmr.2012.06.011.

Diagnóstico

D’Amico et al. Spinal muscular atrophy. Orphanet Journal of Rare Diseases 2011, 6:71

Alta sospecha clínica.

Alteraciones de la

motilidad sin

alteración de atención o intelecto.

Debilidad siempre es

mas proximal

que distal, al igual que la atrofia.

Atraso en la

consecución de logros

en el desarrollo motor para

cada subtipo.

Severidad es

inversamente

proporcional a la edad de inicio.

AME

Diagnóstico

D’Amico et al. Spinal muscular atrophy. Orphanet Journal of Rare Diseases 2011, 6:71

Solicitar la detección del gene de SMN1. (S:95% y E:100%)

CK, EMG y VCN: si SMN1 es positivo.

EMG: enfermedad de motoneuronas, completar el estudio conteo de copias del gen de SMN1 (rtPCR S:98%).

AME

Diagnóstico

D’Amico et al. Spinal muscular atrophy. Orphanet Journal of Rare Diseases 2011, 6:71

AME

Diagnóstico

D’Amico et al. Spinal muscular atrophy. Orphanet Journal of Rare Diseases 2011, 6:71

AME

Diagnostico diferencial

D’Amico et al. Spinal muscular atrophy. Orphanet Journal of Rare Diseases 2011, 6:71McDonald CM. Clinical approach to the diagnostic evaluation of Herditary and acquired neuromuscular diseases. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2012 August ; 23(3): 495–563. doi:10.1016/j.pmr.2012.06.011.

• Diagnostico diferencial mas importante es el de las miopatías congénitas:• Distrofia miotónica congénita.• Síndrome miasténico congénito.• Miopatías metabólicas.• Neuropatía hipomielinizante congénita.

• Otros síndromes genéticos: • Síndrome de Prader willi/Angelman

• Encefalopatía hipoxico isquémica.

AME

Tratamiento

D’Amico et al. Spinal muscular atrophy. Orphanet Journal of Rare Diseases 2011, 6:71Stavarachi M. y cols. Spinal muscular atrophy disease: a literature review for therapeutic strategies. Journal of Medicine and Life Vol. 3, No.1, January-March 2010, pp.3-9

• No existe una cura actual para la patología.

• Estrategias diversas: • Neuroprotectores (riluzole).• Creatina (metabolismo energético).• Anabólicos (albuterol)

• Ninguna ha demostrado ser eficaz.

AME

Tratamiento AME

Arch Neurol. 2003;60(11):1601-1603. doi:10.1001/archneur.60.11.1601.

Tratamiento

Genetics and Molecular Biology, 36, 3, 299-307 (2013)Stavarachi M. y cols. Spinal muscular atrophy disease: a literature review for therapeutic strategies. Journal of Medicine and Life Vol. 3, No.1, January-March 2010, pp.3-9Future Med Chem. 2012 October ; 4(16): 2067–2084. doi:10.4155/fmc.12.131.

• Estrategia oligonucleótido anti sentido. Inhibe la regulación negativa en el exón 7.

• Derivados de la quinazolina.

• Antibióticos Aminoglucosidos.

• Inhibidores de la histona deacetilasa. (Ac valproico, butirato de sodio, fenilbutirato).

• Terapia génica.

• Terapia con Células madre.

AME