VII JORNADAS AMEB (Sesión 2-1)

NUEVOS AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE LA

INCONTINENCIA URINARIA DE ORIGEN

NEUROPATICO

NUEVOS AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE LA

INCONTINENCIA URINARIA DE ORIGEN

NEUROPATICO

VII JORNADAS DE AMEBAspectos médicos y tratamientos actuales en espina bífida

Dr. López Pereira

VEJIGANEUROPATICA

Lesiones de la inervación vesical que producen trastornos en los

mecanismos de la micción

Daño renalIncontinencia urinaria

VEJIGA NEUROPATICAEtiología

* CongénitasMielodisplasiaAgenesia Sacra Disrafias espinales

* Adquiridas Traumáticas

Parálisis cerebral Tumores

Postquirúrgicas, Infecciosas.........

Fase de llenado

No contracciones, llenado sin presión,esfínter cerrado

CICLO DE LA MICCION

Fase de vaciado

Contracción del detrusor

Relajación del esfinter

FlujoFlujo

P esfínterP esfínter

P detrusorP detrusor

P abdominalP abdominal

P vesicalP vesical

CICLO DE LA MICCION

¿Por qué se produce la incontinencia urinaria en el paciente con

vejiga neuropática?

CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA EN LA VEJIGA NEUROPATICA

• Vejiga

• Sistema esfinteriano

• Ambas

Vejiga

Esfinter

Alteración en las fases de llenado y/o vaciado vesical

Vejiga incapaz de vaciarse

CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA

Incontinencia por REBOSAMIENTO

El CI 4-5 veces al díacorrige la incontinencia

•No contracción del detrusor

•No relajación esfinteriana

Vejiga inadecuada para almacenar la orina

CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA

P

Detrusor hiperactivo

Baja acomodación

Vejiga inadecuada para almacenar la orina

CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA

Anticolinérgicos + CI

Relajan la vejiga eliminando las contracciones involuntarias y disminuyendo la presión intravesical

Oxybutinina (Ditropan)

Tolterodina (Detrusitol)

Solifenacina (Vesicare)

Fesoterodina Fumarato (Toviaz)

Pre-Tratamiento Tº con CI & Anticolinérgicos

Tratamiento con Anticolinérgicos

Toxina botulínica

INYECCION ENDOSCOPICA INTRAVESICAL

• Suprime las contracciones involuntarias

• Mejora la acomodación vesical

• Efecto no permanente (6-9 meses)

Vejiga inadecuada para almacenar la orina

CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA

Fracaso del tratamiento con CI, anticolinérgicos y Toxina botulínica

Preampliación Postampliación Reservorio de gran capacidad y baja

presión

AMPLIACION VESICAL

CONTINENCIA

Tipos de ampliación vesical

Sistema esfinteriano incompetente

La continencia se consigue con técnicas que aumenten resistencia esfinteriana

CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA

Que técnica utilizaremos para aumentar la resistencia esfinteriana ?

TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA ESFINTERIANA

Querer estar seco

TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA ESFINTERIANA

Técnica ideal

Conseguir una continencia socialmente aceptable

No comprometer la CV o causar el deterioro de la función del detrusor

Preservar el TUS (mecanismo de Pop-off a P elevadas)

Permitir el vaciamiento espontaneo

No dificultar el CI

Fácil de realizar y duradero en el tiempo

Ninguna técnica cumple todos estos criterios

Edad del paciente y sexo

Deambulación

Si necesita el CI

Características de la vejiga

VEJIGA NEUROPATICA

TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA ESFINTERIANA

La elección de la técnica dependerá de:

Kropp & Angwafo 1986 Flaps

Continencia 77-81%

Necesidad de AV 100%

Necesidad de CI 100%

Problemas con el CI 28-45%

Reflujo de ¨novo¨ 22-42%

1,8 operaciones/paciente in 76%

Nill 1990, Belman 1989, Mollard 1990

TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA ESFINTERIANA

FlapsTecnica de Pippi Salle (1994)

Rink 1994 6 5 (83%) 1 (17%)

Mouriquand 1995 11 8 (72%) 0 (0%)

Koyle 1995 17 16 (94%) 5 (29%)

Hayes 28 8 (64%) 3 (10%)

Salle 2006 32 25 (78%) 5 (14%)

P Secos > 4 h Dificultad CI

94 62 (66%) 14 (15%)

AV en un 75-83%, Todos necesitan CI. Fístula uretro-vesical 12-17%

TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA ESFINTERIANA

TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA ESFINTERIANA

Slings

Sintéticos, fascia de recto, submucosa ID

P AV CI (Mitrofanoff) Seguimiento Secos >4 h Material

Bugg (2003) 15 100% 100% 10-36m 60% Fascia

Castellan (2005) 58 100% 100% (84%) 4 a 88% Fascia

Misseri (2005) 36 100% 100% 15m 75% Submucosa ID

Snodgrass (2007) 30 3%* 100% 22 m 56% Fascia

Chrzan (2009) 89 79% 100% (32%) 6a 47% Fascia

5 (50% disminuyó la CV y en 7 (70%) la compliance

RESULTADOS SLINGS

Estarían también algunos de estos pacientes secos con solo la AV ?

Mejores resultados en niñas y varones en silla de ruedas

Inyección endoscópica en cuello vesical

PROCEDIMIENTOS QUE AUMENTAN LA RESISTENCIA URETRALPROCEDIMIENTOS QUE AUMENTAN LA RESISTENCIA URETRAL

Deflux, Macroplastique

Post inyección

Inyección endoscópica en cuello

• Resultados satisfactorios en un 40%*

• El deterioro del detrusor puede ocurrir a largo plazo

• No beneficio en hacer mas de 3 inyecciones

• Mejores resultados con AV

• Necesitan CI entre un 75-100%

Guys (2006), Lottmann (2006), Kitchens (2007), Dyer (2007), Alova 2011.

TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA ESFINTERIANA

Esfínter artificialAMS- 800

Esfínter artificial

González R (1995), Simeoni J (1996), Levesque PE (1996), Castera R (2001), Hafez AT (2002), Herdon CD (2003), López Pereira P (2006), Catti M (2007)

485p (60 p de nuestro hospital)

TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA ESFINTERIANA

Edad 11.2 años (7,5 –14)

Fallos mecánicos 32% (5,5-

100)

Erosiones 8%

Vaciamiento espontaneo 31% (10-48,6)

Vaciamiento combinado 30% (20-40)

AV post EUA 33% (2,6-41)

Continencia 80% (67-92%)

Evolución 7,3 años

Desconexión cérvicouretral

Procedimiento irreversible. No micciones por uretra

Mitrofanoff

Estimulación raíces motoras sacras

Disinergia vesico-esfinterianaVaciamiento vesical

Procedimiento de Xiao

Mioblastos

Inyección endoscópica

Biopsia muscular

¿ Futuro?

Mis preferencias

Pacientes > 11 años

Esfínter artificial (AMS - 800)

Niñas en silla de ruedas Sling o Esfínter artificial + Mitrofanoff

Pacientes 5-11 años

Inyección endoscópica en cuello

Niñas en silla de ruedas que necesitan AV asociar un Sling