La PronosupinacióN(Cat3)

La pronosupinación

• La pronosupinación es el movimiento de rotación del antebrazo en torno a su eje longitudinal.

• Este movimiento necesita la intervención de dos articulaciones mecánicamente unidas:

• articulación radiocubital proximal• articulación radiocubital distal

• articulación radiocubital proximal, que pertenece anatómicamente a la articulación del codo

• La articulación radiocubital distal, que difiere anatómicamente de la articulación radiocarpiana

• el radio, soporta por si solo la mano

Condiciones para medir la pronosupinacion

• La pronosupinación sólo puede analizarse con el codo flexionado 90º y pegado al cuerpo.

Condiciones para medir la pronosupinacion

• codo en flexión de 90º:• posición anatómica , o posición

intermedia o también posición cero.• posición de supinación• posición de pronación

• posición anatómica: determinada por la dirección del pulgar hacia arriba y de la palma de la mano hacia dentro

• posición de supinación: se realiza cuando la palma de la mano se dirige hacia arriba con el pulgar hacia fuera

• posición de pronación: se realiza cuando la palma de la mano "mira" hacia bajo y el pulgar hacia dentro.

• Resumiendo, la amplitud total de la verdadera pronosupinación, es decir cuando interviene únicamente la rotación axial del antebrazo, se aproxima a los 180°.

• Utilidad de la pronosupinación:• la pronosupinación es uno de los más

importantes ya que es indispensable para el controI de la actitud de la mano.

• (El marco radiocubital en posición anatómica, que corresponde a la supinación total).

• Los dos huesos quedan unidos por la membrana interósea, verdadera charnela flexible.

• La charnela que permite a la parte externa, radial, pivotar hacia delante 180º y plegarse hacia la parte interna, cubital.

• Grosso modo, es así como se desarrolla la pronación.

• Es importante recalcar que los dos huesos del antebrazo, en supinación, presentan una curvatura de concavidad anterior.

• durante la pronación ,el radio pasa por encima del cúbito.

• Esta doble concavidad posibilita una mayor amplitud de pronación

• La membrana interósea: desempeña un papel esencial en la coaptación de los dos huesos del antebrazo entre ellos, y por lo tanto en la pronosupinación

No es el único elemento de unión:• cuerda de Weitbrecht• ligamento anular del radio• el haz anterior del ligamento colateral

radial• haz anterior del ligamento colateral cubital• haz posterior del ligamento colateral

cubital

• La membrana interósea se extiende desde el borde interno del radio hasta el borde externo del cúbito.

• Está constituida por dos láminas de fibras oblicuas con direcciones cruzadas.

• lámina anterior: haz proximal haz intermedio descendente haz distal descendente• lámina posterior: haz proximal ascendente haz distal ascendente

Esta verdadera charnela flexible garantiza fundamentalmente la relación mecánica, tanto en sentido transversal como longitudinal:

• Evita que el radio se desplace hacia abajo por sus fibras posteriores.

• mantener los dos huesos en contacto e impedir la traslación longitudinal del radio.

• El desplazamiento hacia arriba por sus fibras anteriores.

• el desplazamiento se ve finalmente detenido por la prominencia de la cabeza radial sobre el cóndilo humeral.

Factores de unión

• Las tensiones en elongación del radio en relación al cúbito no están contrarrestadas únicamente por la membrana interósea, sino también por los músculos longitudinales de la mano y de los dedos que poseen inserciones en la epitróclea

en el caso de los músculos flexores: • músculo flexor superficial de los dedos• músculo palmar largo • músculo flexor radial del carpo

sobre el epicóndilo (músculos extensores): • músculo extensor de los dedos• músculo extensor radial del carpo • músculo extensor radial corto del carpo • músculo extensor cubital del carpo

en el caso de los músculos extensores:(Tres músculos de la articulación del codo)• músculo supinador• músculo pronador redondo • músculo braquiorradial

• Estos músculos ya mencionados contribuyen a la estabilidad longitudinal del radio así como a la coaptación de la articulación del codo.

• función mecánica de las fibras de la membrana interósea:

• Al haber desplazamiento se efectúe hacia arriba ó hacia abajo , con lleva obligatoriamente una aproximación del radio hacia el cúbito, y por lo tanto una mayor coaptación.

• Esto se debe a la disposición de las fibras, oblicuas en el sentido de la tracción, hace que ésta sea todavía más eficaz.

las fuerzas de rotación: • pronación es en el hombre de 70 kg/cm• la de supinación es de 85 kg/cm

- Estas cifras son de 50% en el caso de la mujer

• Coaptación transversal de la membrana ínterósea está constituido por la inserción de una parte de los músculos del antebrazo.

• la membrana interósea desempeña también un papel de “prominencia blanda” para limitar la pronación gracias a los músculos del compartimiento anterior. (músculos flexores).

• Durante la supinación, los músculos flexores que se insertan sobre la membrana se comprimen cada vez más lo que la tensa aumentando así la coaptación.

• la posición anatómica, denominada posición cero, la posición en la que las fibras de la membrana están más tensas; por lo que es la posición preferente de inmovilización.

Anatomía fisiológica de la articulación

radiocubital superior

• La articulación radiocubital proximal es una trocoide.

• sus superficies son cilíndricasConstituidas por:• La cabeza radial• cúpula radial• anillo osteofibroso• cavidad sigmoidea del cúbito

• Medios de unión entre radio y ulna :• Ligamento anular• Ligamento cuadrado(El ligamento

cuadrado representa un refuerzo de la parte inferior de la cápsula articular; y el resto de la misma reúne las articulaciones humerocubital y humerorradial del codo en un sólo conjunto anatómico).

Anatomía fisiológicade la articulación radiocubital

distal

• Arquitectura y constitución mecánica del extremo inferior del cúbito:

• es una trocoide (sus superficies son casi cilíndricas)

• la rotación en torno al eje

• En la cara interna de la epífisis radial distal se localiza la cavidad sigmoidea del radio.

• Esta cavidad es cóncava en ambos sentidos.

• Constitución de la articulación radiocubital distal:

dos superfícies articulares:

• glenoide radial : localizada en su porción inferior.

• cavidad sigmoidea del radio: se ubica entre las ramas de desdoblamiento del borde interno del hueso.

Glenoide radial , presenta 2 fosas:• Fosita escafoidea • Fosita semilunar

• En la epífisís dístal del radío , en su borde inferior se inserta el ligamento triangular situado en el plano horizontal.

• El ligamento triangular ocupa el espacio entre la cabeza cubital y el hueso piramidal, constituyendo una almohadilla elástica que se comprime en el transcurso de la aducción de la muñeca.

• el ligamento triangular es a la vez:

• Un medio de unión de la articulación radiocubital distal;

• Una superficie articular, hacia arriba: con la cabeza cubital, y hacia bajo: con el cóndilo carpiano.

• Cabe destacar que la cabeza cubital no se articula con el cóndilo carpiano, ya que el ligamento triangular forma un tabique entre la articulación radiocubital distal (arriba) y la articulación radiocarpiana (abajo).

• El ligamento triangular es un auténtico "menisco suspendido“ q forma con la cavidad sigmoidea del radio .

• Cavidad sigmoidea del radio :cavidad receptora para la cabeza cubital.

- El ligamento triangular está sometido a fuerzas importantes de:

• tracción• Compresión• Cizallamiento -Con frecuencia, se combinan.

• Por lo que se puede decir que el ligamento triangular es el principal medio de unión de la articulación radiocubital distal.

• No obstante no es el único .• Esta función la completa :• el ligamento anterior de la articulación

radiocubital distal .• el ligamento posterior de la articulación

radiocubital distal.

• Dinámica de la articulación• radiocubital proximal y el I.R.C.D.

Movimiento principal

• El movimiento principal es un movimiento de rotación de la cabeza radial , en torno a su eje , en el interior del anillo osteofibroso ( ligamento anular del radio-pequeña cavidad sigmoidea).

cabeza radial

ligamentoanular

• Este movimiento está limitado por la tensión del ligamento cuadrado.

• Es decir actúa de freno tanto en supinación como en pronación .

• Ligamento anular forma sus tres cuartas partes, de la cabeza del radio por el ligamento anular del radio.

• Ligamento anular del radio, es flexible, lo que le permite deformarse a la vez que le proporciona a la cabeza radial una sujeción permanente, tanto en supinación como en pronación .

Movimientos secundarios

Son 4:• La cúpula radial• El bisel radial• El eje de la cabeza radial• el radio localizado por fuera del cúbito

• La cúpula radial gira al contacto del cóndilo humeral

• El bisel radial se desliza bajo la zona conoide de la tróclea humeral.

El eje de la cabeza radial se desplaza hacia fuera durante la pronación:

• permite al radio alejarse del cúbito en el momento justo para que la tuberosidad bicipital pueda pasar por la fosita supinadora del cúbito (en ella se inserta el músculo supinador)

• Durante la pronación el radio se localiza por fuera del cúbito a, lo cruza por delante:

• conlleva la alineación del eje de la mano.

• Durante la pronación, el radio es más corto que el cúbito, lo sobrepasa en 2 mm.

• En supinación , el radio sobrepasa la porción inferior de la cabeza cubital entre 1,5 Y 2 mm.

• Dinámica de la articulación radiocubital distal:

• se supone inicialmente que el cúbito permanece fijo y que sólo el radio es móvil , el eje de pronosupinación pasa, en la mano, por el borde cubital y del quinto dedo.

El movimiento principal

• El movimiento principal es una rotación de la porción distal del radio en torno al cúbito.

• La epífisis radial gira en torno a la cabeza cubital.

• La amplitud de la supinación es de 90º• La amplitud de la pronación es

ligeramente menor : 85°

• La posición neutra es la de máxima congruencia.

• La supinación y la pronación son entonces posiciones de relativa incongruencia en las que la cabeza cubital no contacta con la cavidad sigmoidea.

• máxima pronación: es una verdadera subluxación posterior de la cabeza cubital.

• queda débilmente mantenida solo por el ligamento radiocubital posterior.

• el elemento estabilizador fundamental que "devuelve” la cabeza cubital hacia la cavidad sigmoidea del radio es :

• Músculo extensor cubital del carpo (MECC)

• Músculo pronador cuadrado (MPC)

• Durante los movimientos de pronosupinación:

• La descentración de su punto de inserción cubital es la que provoca la notable variación del estado de tensión del ligamento triangular:

La tensión del ligamento triangular varia según suposición:

• la tensión es mínima en supinación• Maxima en pronación

• En consecuencia, la tensión es máxima en la posición de máxima congruencia.

• De modo, que puede hablarse de una posición de máxima estabilidad de la articulación radiocubital distal, que corresponde en general a la posición intermedia de pronosupinación.

• "close-packed position” :máxima congruencia de las superficies asociada a la máxima tensión ligamentosa.

Mac Conaill

• Distribución de funciones entre el ligamento triangular y la membrana interósea:

• Pronación y supinación máximas• Posición de máxima estabilidad

• Pronación y supinación máximas:

• el ligamento triangular está parcialmente distendido, sin embargo, la membrana interósea está tensa

• Posición de máxima estabilidad:

• próxima a la posición neutra, el ligamento triangular está tenso y la membrana inter6sea está distendida

• Resumiendo, puede afirmare que la coaptación de la articulación radiocubital distal está garantizada por dos formaciones anatómicas: la membrana interósea cuya función es primordial aunque se subestima, y el ligamento triangular.

• La pronación está limitada por el impacto del radio contra el cúbito.

• Tb la ligera concavidad de la diáfisis radial hacia delante, lo que retarda el contacto

• Además de la interposición de los músculos del compartimiento anterior.

• La supinación está limitada por el impacto del extremo posterior de la cavidad sigmoidea contra la apófisis estiloides cubital a través del tendón del músculo extensor cubital del carpo.

• Consigue amortiguar el tono de los músculos pronadores.

El eje de pronosupinación

existe una pareja funcional :• entre la articulación radiocubital distal y la

articulación radiocubital proximal, ya que ambas están mecánicamente unidas de modo que una no puede funcionar sin la otra.

• Esta pareja funcional se localiza en dos niveles:

• el de los ejes • y el de la congruencia

• Las dos articulaciones radiocubitales distal y proximal poseen el mismo eje (coaxial), necesita que el eje de una sea la prolongación del eje de la otra , sobre una misma recta que la constituye la charnela de pronosupinación y pasa por el centro de las cabezas cubital y radial.

• cuando tras una fractura mal reducida en uno o en los dos huesos del antebrazo los dos ejes ya no están alineados: la perdida de coaxialidad compromete la pronosupinación.

• Suponiendo la cabeza cubital fija, la pronosupinación se efectúa por rotación de la epifisis radial distal en torno al eje de la articulación radiocubital distal que también es el de la articulación radiocubital proximal.

• En definitiva, no existe una pronosupinación sino varias pronosupinaciones, de las que la más habitual se efectúa sobre un eje que pasa por el radio y entorno al cual "giran" los dos huesos, como en un ballet de verdad. El eje de pronosupinaeión, generalmente distinto de la charnela de pronosupinaeión, es un eje sin materializar, variable y evolutivo.

La congruencia simultánea

• La congruencia simultánea de las dos articulaciones radiocubitales:

• destaca además por su congruencia simultánea.

• La posición de estabilidad máxima de la articulación radiocubital distal y la de la articulación radiocubilal proximal se consigue con el mismo grado de pronosupinación.

• En la posición neutra ,la congruencia es perfecta.

• Recuérdese entonces que la congruencia simultánea

• De las dos articulaciones radiocubitales depende de la igualdad del ángulo de torsión de los dos huesos y puede que no siempre se dé.

músculos motores de lapronosupinación

• Para poder entender la forma de actuar de los músculos motores, debe analizarse, desde un punto de vista mecánico, la forma del radio:

• Se divide en tres segmentos :superior, medio y inferior

Segmento medio : posee la tuberosidad del bicipital para la inserción del músculo con el mismo nombre.

Segmento superior + el medio : forman la curvatura supinadora.

Segmento medio +inferior: forman un ánguloobtuso abierto punto de inscrción del músculo pronador redondo.

Segmento medio + inferior: dibujan la curvatura pronadora.

Músculos motores de la supinación:• músculo supinador• músculo bíceps braquial

• Músculo bíceps braquial: su máximaeficacia se da cuando el codo está en

flexión de 90°.• Es el músculo más potente de todos los

que intervienen en la pronosupinación

Músculos motores de la pronación

• músculo pronador cuadrado• músculo pronador redondo: su momento

de acción es débil, sobre todo con el codo en extensión.

• Los músculos pronadores son menos potentes que los supinadores

• el músculo supinador largo (músculo-braquiorradial), no es supinador sino flexor de codo.

• Un único nervio para la pronación: el nervio mediano.

• Dos nervios para la supinación:• el nervio radial en el caso del músculo

supinador • y el nervio musculocutáneo en el caso del

músculo bíceps braquial.

• la cadena articular, desde el hombro, a la muñeca posee siete grados de libertad de movimiento.

• tres grados para el hombro• un grado en el codo• tres grados para la muñeca