Instituto Universitario de Tecnología “Antonio José de Sucre” Extensión-Barquisimeto Coordinación de servicio comunitario

Fecha: / /

PLANILLA DE INSCRIPCION DE PROYECTO DE SERVICIO COMUNITARIO

Nombre(s) y Apellido(s) C.I: Semestre Dirección Firma1

2

3

4

5

DATOS DE LOS PARTICIPANTES

Representante del Equipo: _______________________ E-mail del RP: ______________@_______.comTLF o Celular del RP: ______________ _____________ C.I del RP :Nombre Del Proyecto: _________________________________________________________________________Dirección: __________________________________________ Municipio:________________________________Parroquia: __________________________________________ Estado:__________________________________OBJETIVO GENERAL:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DATOS DEL PROYECTO

DATOS DEL REPRESENTANTE DE LA COMUNIDAD O INSTITUTO

Nombre(s) y Apellido(s) C.I: E-mail TLF Dirección

DATOS DEL TUTOR

Nombre(s) y Apellido(s) C.I: E-mail TLF Dirección

Firmas_____________ ______________

____________ ______________

sellos

Fecha de inicio: / /

Fecha de inicio: / /