Додаток 4до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами

(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВАпро видачу копії ліцензії

(найменування, код за ЄДРПОУ органу, який видав ліцензію)

Заявник:(найменування, місцезнаходження юридичної особи)

(прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)

(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця)

(серія, номер паспорта, дата видачі,

орган, що видав паспорт, місце проживання)

Номер телефону:Реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи – підприємця)*:Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи):Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію:

Дата видачі і номер ліцензії:Строк дії ліцензії:

Прошу видати копію ліцензії у зв'язку зі створенням нового(их) відокремленого(их) підрозділу(ів), а саме:Вид відокремленого(их) підрозділу(ів) (аптечний склад (база), аптека, аптечний пункт чи аптечний кіоск із зазначенням аптеки, структурним підрозділом якої вони є)

Місце провадження господарської діяльності (індекс, область, район, місто/ селище міського типу/ село, вулиця, будинок тощо), а для аптечних пунктів також зазначити лікувально-профілактичний заклад

Перелік документів, що підтверджують створення нового(их) відокремленого(их) підрозділу(ів) (додається):

Прошу за місцем провадження господарської діяльності провести перевірку:наявності матеріально-технічної бази, кваліфікації персоналуумов щодо контролю за якістю лікарських засобів, що вироблятимуться

Підпис заявника(підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)

"___" ___________ 20__ рокуМ.П.

Дата і номер реєстрації заяви "___" _________ 20__ року №_________

(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (ініціали, прізвище)

"___" ___________ 20__ року________________

Заява надана Юридичною компанією «Правова допомога». Сайт – http://pravdop.com/

* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті, - серія та номер паспорта.

Юридична компанія «Правова допомога» надає послуги з отримання ліцензії на торгівлю лікарськими засобами.

Якщо у Вас виникнуть питання чи складнощі в отриманні ліцензії, зв’яжіться з нами і ми обов’язково допоможемо. В нашій 4-х річній практиці не було жодного випадку неотримання Клієнтом ліцензії на торгівлю лікарськими засобами.

Контакти:

Тел.: 044 359-09-10, 067 402-50-63;

Факс: 044 359-09-12;

E-mail: mail@pravdop.com;

Адреса: 04080, м. Київ, Подільський район, вул. Фрунзе, буд. 40.

Заява надана Юридичною компанією «Правова допомога». Сайт – http://pravdop.com/