Додаток 4до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами
(найменування органу ліцензування)
ЗАЯВАпро видачу копії ліцензії
(найменування, код за ЄДРПОУ органу, який видав ліцензію)
Заявник:(найменування, місцезнаходження юридичної особи)
(прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця)
(серія, номер паспорта, дата видачі,
орган, що видав паспорт, місце проживання)
Номер телефону:Реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичної особи – підприємця)*:Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи):Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію:
Дата видачі і номер ліцензії:Строк дії ліцензії:
Прошу видати копію ліцензії у зв'язку зі створенням нового(их) відокремленого(их) підрозділу(ів), а саме:Вид відокремленого(их) підрозділу(ів) (аптечний склад (база), аптека, аптечний пункт чи аптечний кіоск із зазначенням аптеки, структурним підрозділом якої вони є)
Місце провадження господарської діяльності (індекс, область, район, місто/ селище міського типу/ село, вулиця, будинок тощо), а для аптечних пунктів також зазначити лікувально-профілактичний заклад
Перелік документів, що підтверджують створення нового(их) відокремленого(их) підрозділу(ів) (додається):
Прошу за місцем провадження господарської діяльності провести перевірку:наявності матеріально-технічної бази, кваліфікації персоналуумов щодо контролю за якістю лікарських засобів, що вироблятимуться
Підпис заявника(підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)
"___" ___________ 20__ рокуМ.П.
Дата і номер реєстрації заяви "___" _________ 20__ року №_________
(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (ініціали, прізвище)
"___" ___________ 20__ року________________
Заява надана Юридичною компанією «Правова допомога». Сайт – http://pravdop.com/
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті, - серія та номер паспорта.
Юридична компанія «Правова допомога» надає послуги з отримання ліцензії на торгівлю лікарськими засобами.
Якщо у Вас виникнуть питання чи складнощі в отриманні ліцензії, зв’яжіться з нами і ми обов’язково допоможемо. В нашій 4-х річній практиці не було жодного випадку неотримання Клієнтом ліцензії на торгівлю лікарськими засобами.
Контакти:
Тел.: 044 359-09-10, 067 402-50-63;
Факс: 044 359-09-12;
E-mail: [email protected];
Адреса: 04080, м. Київ, Подільський район, вул. Фрунзе, буд. 40.
Заява надана Юридичною компанією «Правова допомога». Сайт – http://pravdop.com/