DOKUMENTASI KEBIDANAN

By Anjarwati, S. Si.T

DOKUMENTASI

• DEFINISI- semua warkat asli/catatan otentik yang dapat

dibuktikan atau dijadikan bukti dalam hukum. - merupakan suatu kumpulan warkat yang

disimpan secara sistematis karena mempunyai kegunaan agar setiap kali dibutuhkankan mudah ditemukan kembali.

- suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi, data, fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan.

Pendokumentasian

• adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting .

• dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan kebidanan yang diberikan.

• Umumnya catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan dan medik, respons pasien terhadap asuhan kebidanan & pengobatan serta rencana untuk intervensi lanjutan.

Dokumentasi Kebidanan• adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh bidan

setelah memberi asuhan kepada pasien. • merupakan informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien,

kebutuhan pasen, kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya.

• mempunyai porsi besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan.

• wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.

• merupakan bagian integral dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar.

• pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap bidan agar mampu membuat dokumentasi kebidanan secara baik dan benar

Franches Talska Fishbacht(1991)

• Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu

• Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang diperhitungkan melalui lembaran/catatan/dokumen

• Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan perawatan, mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan, menyelenggarakan atau mengevaluasi

• Memonitor catatan professional dan data dari pasien, kegiatan keperawatan/kebidanan, perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil dari perawatan

• Melaksanakan kegiatan keperawatan misalnya pencegahan penyakit, peningkatan kesehatan dan perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan pada orang yang sekarat

Tujuan dokumentasi

• Sebagai alat komunikasi:

Koordinasi asuhan kebidanan

Mencegah informasi yang berulang-ulang

Penggunaan waktu yang lebih efisien• Sebagai mekanisme pertanggung-gugatan

Dapat dipertanggungjawabkan kualitas dan kebenarannya, langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasen terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum.

• Sebagai metode dalam pengumpulan data• Sumber data penelitian, pemberian asuhan• Sebagai sarana untuk meningkatkan

kerjasama anatartenaga kesehatan• Sebagai sarana untuk pendidikan lanjutan• Sebagai alat untuk Sebagai Informasi statistik

dokumentasi kebidanan membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.

• Sebagai jaminan kualitas pelayanan

Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan kebidanan dalam mencapai standar.

Fungsi Dokumentasi

• Dapat digunakan sebagai alat pembuktian yang syah apabila gugatan dari pihak manapun terhadap pelaksanaan pelayanan/asuhan kebidanan

• Dapat digunakan sebagai landasan hukum dan upaya menegakkan hukum yang berhubungan dengan keprofesian

• Merupakan sumber data dan informasi untuk menyusun rencana kegiatan yang berhubungan dengan aspek efisiensi dan pembiayaan

• Merupakan sumber data dan informasi untuk pendidikan lainnya khususnya riset

• Dapat digunakan sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan suatu pekerjaan/kegiatan

Pedoman Pencatatan Data Legal

• Harus mempunyai pengetahuan tentang hubungan yang legal tentang mal praktek kebidanan.

• Harus mempunyai informasi yang tepat tentang kondisi dan perilaku pasien.

• Memperlihatkan bukti yang konkrit dan akurat dari penggunaan tentang management kebidanan.

• Disadari bahwa situasi pelayanan kebidanan yang dibutuhkan pasien seringkali lebih dalam dan lebih detail sebagai berikut :

a. Pasien dengan masalah kesehatan yang kompleks yang membutuhkan pelayanan intensif.

b. Situasi pelayanan kebidanan yang dihubungkan dengan kemungkinan yang lebih besar dari tuntutan kelalaian.

c. Pelayanan pasien yang sakit akut yang membutuhkan pelayanan yang lebih intensif dari yang biasa.

d. Melaporkan informasi dengan jelas tentang asuhan/pelayanan kebidanan yang profesional termasuk tanda tangan (bukti diri).

e. Isi format dengan cermat untuk memudahkan informasi kepada pihak asuransi, keuangan, audit, pengajaran dan fungsi riset.

f. Gambarkan faktor lingkungan yang penting yang mempengaruhi pasien, termasuk interaksi dengan keluarga dan lainnya.

g. Dokumentasi sebagai peran pendukung bidan dalam menghadapi pasien.

Teknik Penulisan

• meliputi : pengkajian awal dan pengkajian ulang, diagnosa dan kebutuhan asuhan klien, rencana klien, hasil dari asuhan yang diberikan dan kemampuan untuk meneruskan asuhan setelah klien dipulangkan.

Menurut Potter dan Perry (1989)

• Jangan menghapus, menggunakan tipp-ex atau mencoret tulisan yang salah ketika mencatat, karena akan tampak seakan-akan bidan mencoba menyembunyikan informasi akan merusak catatan.

Cara yang benar adalah dengan membuat suatu garis pada tulisan yang salah, tulis kata "salah" lalu diparaf, kemudian tulis catatan yang benar.

• Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan yang lain, karena pernyataan tersebut dapat digunakan sebagai bukti perilaku tidak profesional atau asuhan kebidanan yang tidak bermutu.

Tulislah hanya uraian objektif hanya uraian objektif tentang perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan yang lain.

• Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat diikuti dengan kesalahan tindakan.

• Catat hanya fakta, catatan harus akurat dan dapat dipercaya. Pastikan apa yang ditulis adalah fakta, jangan berspekulasi atau menulis perkiraan saja.

• Jangan biarkan bagian kosong pada catatan bidan, karena orang lain dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian kosong tersebut. Buat garis horozontal sepanjang bagian kosong dan paraf di bawahnya.

• Semua catatan harus dapat dibaca dan ditulis dengan tinta, karena tulisan yang tidak terbaca dapat disalah tafsirkan.

• Jika anda mempertanyakan suatu instruksi catat bahwa anda sedang mengklarifikasi karena jika bidan melakukan tindakan yang diketahui tidak benar dapat dituntut karena bertindak sebagai dokter. Jangan menulis "dokter membuat kesalahan" tetapi tulis bahwa "Dr. Doel sedang dihubungi untuk mengklarifikasi instruksi".

• Tulis untuk diri sendiri karena bidan bertanggungjawab atas informasi yang ditulisnya, jadi jangan menulis untuk orang lain.

• Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum seperti "keadaan tidak berubah" karena informasi yang spesifik tentang kondisi klien atau kasus bisa secara tidak disengaja terhapus jika informasi bersifat terlalu umum. Oleh karena itu tulis lengkap, singkat dan padat.

• Mulai dokumentasi anda dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan serta titel anda. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan tanda tangan menunjukkan orang yang bertanggung gugat atas dokumentasi tersebut. Jangan ditunggu sampai akhir giliran dinas untuk mencatat perubahan penting yang terjadi beberapa jam yang lalu.

Prinsip-Prinsip DokumentaasiA. ISI PENCATATAN• Mengandung Nilai Administratif

Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.

• Mengandung Nilai HukumMisalnya catatan medis kesehatan keperawatan/kebidanan dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien.

• Mengandung Nilai KeuanganKegiatan pelayanan medis keperawatan/kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.

• Mengandung Nilai Riset

Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu.

• Mengandung Nilai Edukasi

Pencatatan medis keperawatan/kebidanan dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.

B. TEKNIK PENCATATAN• Menulis nama pasen pada setiap halaman

catatan perawat/bidan• Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta

warna biru atau hitam• Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan

menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara faktual

• Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai. Contoh : Kg untuk Kilogram

• Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau

• Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.

• Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan

• Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.

Ruang Lingkup Dokumentasi

– Lingkup Tempat

Dokumentasi rawat jalan RS

Dokumentasi rawat inap RS

Dokumentaasi gawat darurat RS

Dokumentasi pelayanan di Puskesmas,BKIA, BPS,RB dll

– Lingkup Kegiatan» Pengkajian data dasar» Problem dan diagnosis» Rencana perawatan» Catatan perkembangan

Pertemuan II

• (Lanjutan konsep dokumentasi)

Aspek Legal dan Etik dalam Pendokumentasian

1. Memahami dasar hukum daari tuntutan malpraktek yang mungkin melibatkan para bidan

» Catat hasil tindakan yang diberikan dan kebutuhan kebidanan lebih lanjut

» Catat hasil evaluasi, minimal satu kali setiap giliran jaga

» Waspadaai perubahan-perubahan yang terjadi pada klien

» Buat catatan singkat tentang komunikasi bidan dengan dokter daan tindakan yang telah dilakukan

• Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat, misalnyaMemperlihatkan faakta-faakta secara tepat dan akurat mengenai proses asuhan yang diberikan

• Perhatikan terhadap situasi perawatan klien dan catat secara rinci, meliputi

- Klien dengan masalah kesehatan yang kompleks- Situasi perawatan klien yang dikaitkan dengan

kemungkinan tuntutan hukum atau gugatan kepada bidan karena kelalaiannya

-Perawatan klien yang berpenyekit akut yang memerlukan perawatan lebih intensif

2. Upaya membuat pencatatan yang baik

» Singkat, jelas, mudah dibaca» Menggunakan ejaan yang tepat» Bedakan antara observasi dan interpretasi » Cantumkan kapan waktu catatan dibuat» Ada tandatangan dan nama terang» Tidak menghapus pernyataan yang sudah

ditulis

3. Pelaporan yang baik ada persyaratan

» Dimulai dengan nama klien» Hanya berisi infformasi yang berhubungan

dengan asuhan kebidanan klien» Isi laporan tepat dan pasti» Laporkan bagian demi bagian» Bila yang dilaporkan serangkain peristiwa buat

secara kronologis» Pilihlah informasi yang ada hubungannya

dengan pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi

4. Arti hukum dari kondisi klien

• Gugatan hukum pada umumnya menyangkut gangguan fisik (kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja) maupun kelalaian petugas kesehatan dapat diajukan ke pengadilan baik perdata maupun pidana.

• Contoh tuntutan pidana :• Dari hasil pemeriksaan dan catatan bidan

tentang hasil periksa dalam seorang gadis dapat diajukan sebagai bukti dalam persidangan

• Contoh tuntutan perdata :• Seorang wanita muda menderita luka bakar

serius pada alat kanduangnnya karena ledakan saat bekerja di pabrik dan menggugat pihak pabrik. Catatan di ruang IRD tentang luka bakar tersebut sebagai bukti selama persidangan yang memberikan kesaksian tentang luas atau derajat luka bakar, perawatan dan pengobatan luka bakar.

Manfaat dokumentasi

• Pasien

Informasi yang lengkap bagi pasien dapat memungkinkan untuk mendapatkan perawatan yang diinginkan, meungkinkan dokter menegakkan diagnosis yang tepat sebagai dasar untuk pengobatan yang tepat pula.

• Dokter, bidan, perawat

Asuhan yang tepat dapat menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan. Informasi yang lengkap merupakan penghematan waktu bagi tenaga kesehatan

• Riset

Informasi yang lengkap mengandung sumber materi ilmiah yang dipercaya

Metode pembuatan charting yang dapat dipertahankan secara hukum

Pembuatan catatan yang memenuhi standar yang ditetapkan merupakan bentuk perlindungan diri yang sah dari gugatan hukum. Untuk memenuhi charting secara legal dimulai dengan pemehaman definisi dasar sebagai berikut :

a. Legal, sah : disahkan menurut hukum

b. Kesalahan : kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi menurut hukum, biasanya berupa sejumlah hukum

c. Kelalaian : kegagalan manjalankan perawatan dengan baik/wajar (tidak melampaui standar)

• Malpraktek : kelalaian profesi atau kegagalan mematuhi standar yang harus dijalankan oleh seseorang

• Standar kebidanan: Standaar perilaku asuhan kebidanan yang harus dipatuhi oleh seorang bidan profesional

• Kewajiban : tuntutaan hukum bagi seseorang untuk mematuhi standaar pelayanan guna melindungi orang lain dari risiko gangguan yang tidak wajar

• Pelanggaran : kegagalan untuk menjalankan kewajiban

• Kelalaian kasual: kelalaian yang menyebabakan gangguan nyata pada seseorang

• Liabilitas : keputusan hukum bahwa seseorang bertanggungjawab atas gangguan pada orang lain dan diwajibkan untuk membayar ganti rugi

6. kecenderungan tuntutan pengadilan

Umumnya dikarenakan:

» Kesalahan dalam pelaksaan administrasi pengobatan (kesalahan dosis atau teknik)

» Kelalaian dalam mengangkat atau menghilangkan benda asing setelah operasi

» Kelalaian yang mengakibatkan luka bakar

» Kegagalan dalam menggunakan teknik-teknik aseptik

» Kelalaian membuat catatan yang baik dan benar

» Kelalaian menyampaikan informasi atau masalah kepada dokter yang ditunjuk

7. Unsur kelalaian yang harus dibuktikan oleh penggugat

• Kelalaian menjalankan kewajiban oleh penggugat

• Kelalaian dalam mengikuti standar perawatan yang ditetapkan

• Hubungan sebab akibat antara perbuatan dan kecelakaan

• Gangguan nyata sebagai akibat dari kelalaian

8. Sumber menentukan standar pelayanan

» Undang-undang praktek» Kebijaksanaan dan prosedur dalam

sebuah lembaga» Diskripsi kerja» Buku pedoman asuhan kebidanan dan

artikel-artikel atau jurnal» Standar-standar dari badan-badan

(NANDA, dll)» Kesaksian ahli

Lima Teknik Penyimpanan

1. Penyimpanan menurut abjad• Semua dokumen disimpan menurut abjad

dari nama-nama orang, organisasi yang tertera dalam surat

2. Penyimpanan menurut pokok soal masalah • Semua dokumen yang telah dikelompokkan

menurut pokok soal atau masalah diurutkan abjad judul

3. Penyimpanan menurut wilayah• Penyimpanan semua dokumen atau surat menurut

kota tempat tinggal masing-masing anggota

4. Penyimpanan menurut nomor• Semua dokumen mempunyai nomor disimpan

menurut urut-urutan dari angka bilangan kecil hingga lebih besar

5. Penyimpanan menurut tanggal• Dokumen disimpan menurut urut-urutan tanggal yang

tertera pada tiap warkat. Sistem ini digunakan bagi warkat yang harus memperhatikan suatu jangka waktu tertentu, misalnya surat tagihan

Penyingkiran Arsip Warkat• Keguanaan warkat pada umumnya tidak

berlangsung lama, untuk mengatasi bertumpuknya warkat maka dilakukan proses penyusutan arsip, dengan menggolongkan semua warkat dalam kelas tingkat– Vital : surat-surat sangat penting yang menjadi

dasar kelangsungan instansi yang bersangkutan, misalnya ijazaah, SIP daan IMB

– Penting : Surat yang mempunyai kegunaan besar membantu kelancaran instansi

– Berguna : Surat yang mempunyai sifat nilai sementara kadang diperlukan kembali, bila hilang mudah diganti

– Tidak penting