ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΑ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΑ ΚΑΙ ΑΠΟΚΛΙΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΠΡΟΣΧΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ:

Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΕΓΚΑΙΡΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ

Νίκος Ζούρος, παιδοψυχίατρος

ανάπτυξη1. οι μεταβολές που συντελούνται στις φυσικές

και νευρολογικές δομές, τη συμπεριφορά και τα χαρακτηριστικά ενός ανθρώπου.

2. γίνονται προοδευτικά, με τρόπο συστηματικό και καθορισμένο, τείνουν προς ένα ορισμένο σκοπό και είναι διαρκείας.

3. Συχνά υπάρχουν φυσιολογικές παλινδρομήσεις πριν από αναπτυξιακά άλματα.

Τομείς ανάπτυξης•βιοσωματικός-ψυχοκινητικός (σωματική– βιολογική ανάπτυξη, κινητικές δεξιότητες)• γνωστικός-διανοητικός (μεταβολές στη λογική και τη σκέψη, την απόκτηση της γλώσσας και τους τρόπους με τους οποίους επέρχεται η μάθηση)•συναισθηματικός – ψυχοκοινωνικός (αλλαγές στα συναισθήματα και στους τρόπους με τους οποίους το παιδί αποκτά σχέσεις με άλλους ανθρώπους, την κοινωνική του ανάπτυξη)

0 – 6: μια μοναδική περίοδος

1. Ραγδαία ανάπτυξη του ΚΝΣ2. Δυναμική αλληλεπίδραση

γονιδίων περιβάλλοντος (σημασία των πρώιμων παρεμβάσεων)

3. Ιδιαίτεροι ρυθμοί εντός του φυσιολογικού – αναπτυξιακά ορόσημα

ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

•Συντελείται σε μεγάλο βαθμό η ανάπτυξη των συνάψεων και η μυελίνωση των νευρικών ινών.

• Ο εγκέφαλος από 300γρ. που είναι κατά τη γέννηση φτάνει τα 1200γρ. στο τέλος του 4ου έτους.

ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑ - ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ

•Παροχή ερεθισμάτων κατά τους πρώτους μήνες καθοριστική για τη δημιουργία των σωστών αλληλοσυνδέσεων μεταξύ των διαφόρων περιοχών του εγκεφάλου•Στέρηση ερεθισμάτων οδηγεί σε υπολειμματική δομή αντίστοιχων περιοχών

Ωρίμανση εγκεφάλου - ερεθίσματα

•Περισσότερα ερεθίσματα παχύτερος φλοιός και νευρώνες, περισσότερες διακλαδώσεις δενδριτών και μεγαλύτερες συναπτικές επιφάνειες•Μείωση της δομικής πλαστικότητας όσο αυξάνει η ηλικία (διατηρείται σε ποσοστό που έχει σχέση πάλι με τα ερεθίσματα και ειδικά στο προμετωπιαίο λοβό)

Αναπτυξιακά ελλείμματα•Νευροαναπτυξιακές διαταραχές (ειδικές ή με γενικευμένα ελλείμματα σε πολλούς αναπτυξιακούς τομείς)

•Συμπτώματα

Παράγοντες κινδύνου•Παρόντες πριν την έναρξη της διαταραχής

•Αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης διαταραχής

Αναπτυξιακές διαταραχές1. ΔΑΦ2. Γενικευμένη αναπτυξιακή υστέρηση –

Νοητική υστέρηση 3. Ειδικές αναπτυξιακές διαταραχές (του

λόγου, των σχολικών ικανοτήτων, της κινητικής λειτουργίας)

4. Μεικτές5. Διαταραχές του συναισθήματος και της

συμπεριφοράς (με έναρξη στην παιδική ηλικία)

Αναπτυξιακές διαταραχές•Έναρξη στην νηπιακή – παιδική ηλικία•Βλάβη ή καθυστέρηση της ανάπτυξης λειτουργιών που συνδέονται με τη βιολογική ωρίμανση του ΚΝΣ•Σταθερή πορεία χωρίς υφέσεις και υποτροπές (όπως στις ψυχικές διαταραχές)

πρόληψη•Πρωτογενής (μείωση νέων

περιπτώσεων μιας διαταραχής)•Δευτερογενής (μείωση συχνότητας

μιας διαταραχής με την έγκαιρη διάγνωση και παρέμβαση)•Τριτογενής (μείωση της

σοβαρότητας της βλάβης σε μια ήδη εγκατεστημένη διαταραχή)

πρόληψη•Καθολική (στο γενικό πληθυσμό)•Στοχευμένη: α)επιλεκτική πρόληψη (παιδιά οικογενειών με κοινωνικά προβλήματα) β)ενδεδειγμένες προληπτικές παρεμβάσεις (παιδιά υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη π.χ. διαταραχής διαγωγής που δεν έχουν ακόμα το πλήρες κλινικό σύνδρομο αλλά κάποια αντικοινωνικά συμπτώματα)

Προγράμματα πρόληψης στην κοινότητα

•Θετικά: αποφυγή στιγματισμού, συμμετοχή της μεσαίας τάξης, προετοιμασία για πιο στοχευμένες παρεμβάσεις•Αρνητικά: μικρή ατομική ωφέλεια, κόστος, μεγαλύτερο αποτέλεσμα σε αυτούς χαμηλού κινδύνου (άνοιγμα της ψαλίδας)

Στοχευμένα προγράμματα πρόληψης

•Θετικά: αντιμετώπιση προβλημάτων νωρίς•Αρνητικά: στιγματισμός, σωστή στόχευση, κόστος, δέσμευση

έγκαιρη διάγνωση και παρέμβαση

•Πληρέστερη και συντομότερη αποκατάσταση του προβλήματος•Μείωση της πιθανότητας εμφάνισης δευτερογενών συνεπειών•Πρόληψη-ανίχνευση παραγόντων κινδύνου ακόμα και εκεί που δεν υπάρχει διαταραχή (συνεχές συμπτωμάτων)

Αιτίες μη έγκαιρης παραπομπής•δυσπιστία και προκατάληψη σε σχέση με τους χώρους ψυχικής υγείας παιδιού. •Ελλιπής ενημέρωση – ευαισθητοποίηση της κοινότητας•άρνηση αποδοχής του προβλήματος από τους γονείς και συναισθήματα ματαίωσης ή ενοχών•ο φόβος του κοινωνικού στιγματισμού•ευρύτερο οικογενειακό περιβάλλον

Αίτημα αλλά όχι παρέμβαση•Αδυναμία – μεγάλη καθυστέρηση από τις δημόσιες υπηρεσίες ψυχικής υγείας παιδιού•Πρόωρη διακοπή της θεραπείας•Οικονομικές δυσκολίες•Λάθος διάγνωση, κακοί χειρισμοί από ειδικούς

Είδη παρεμβάσεων•Ειδικές θεραπείες (λογοθεραπεία, εργοθεραπεία, ψυχοθεραπεία κ.α.)•Συμβουλευτική γονέων•Ειδικό εκπαιδευτικό πλαίσιο – εξατομικευμένη διδασκαλία•Βιολογικές θεραπείες

Νοητική υστέρηση •Όσο σοβαρότερη τόσο πιο πιθανός ο οργανικός παράγοντας και η πρώιμη αναγνώριση. •Στις ελαφρύτερες μορφές η απουσία έγκαιρης παρέμβασης αυξάνει την πιθανότητα για διαταραχές συμπεριφοράς, συναισθηματικές δυσκολίες και αγχώδη συμπτώματα.

ΝΟΗΤΙΚΗ ΥΣΤΕΡΗΣΗ•Νοητική λειτουργία σημαντικά κάτω από το μέσο όρο•Ελλείμματα της προσαρμοστικής λειτουργίας (αυτοεξυπηρέτηση, επικοινωνία, διαπροσωπικές δεξιότητες, ικανότητα να ζει μόνος-η κ.α.)

ΝΟΗΤΙΚΗ ΥΣΤΕΡΗΣΗΣυχνότητα: 1 - 2% του πληθυσμού εκ των οποίων:85% ήπια 10% μέτρια 3-4% σοβαρή1-2% βαριάΤα διάφορα επίπεδα σοβαρότητας καθορίζονται βάσει της προσαρμοστικής λειτουργίας (και όχι του ΙQ) Η προσαρμοστική λειτουργία καθορίζει το βαθμό της υποστήριξης που απαιτείται

Τομείς προσαρμοστικών δεξιοτήτωνΠροσωπική ανεξαρτησία και κοινωνική υπευθυνότητα

ΑκαδημαϊκόςΚοινωνικόςΠρακτικός

Αιτιολογία:1. Συγγενής (γενετικές διαταραχές – σύνδρομα

π.χ. σύνδρομο Down ή έκθεση σε βλαπτικούς παράγοντες προ-γεννητικά, όπως ουσίες, ακτινοβολία ή λοιμώξεις)

2. Επίκτητη (έκθεση σε βλαπτικούς παράγοντες περι-γεννητικά, όπως έλλειψη οξυγόνου στον εγκέφαλο του νεογνού κατά τον τοκετό ή μετα-γεννητικά, όπως τραυματισμοί ή λοιμώξεις)

3. Άγνωστη (30-50%) 

Πρόγνωση:Ήπια: αποφοιτούν από το Δημοτικό και κάποιοι (με την ανάλογη επιείκεια) και από το Γυμνάσιο. Οι περισσότεροι μπορούν να ζήσουν ανεξάρτητα.Μέτρια: επίπεδο γνώσεων μέχρι 2η ή 3η Δημοτικού. Εργάζονται με επίβλεψη. Οι περισσότεροι είναι εξαρτημένοι.Σοβαρή: εξαρτημένοι-μπορούν να μάθουν κάποιες βασικές δεξιότητες αυτοεξυπηρέτησης.Βαριά: απόλυτα εξαρτημένοι-σοβαρά οργανικά προβλήματα. 

Συνοδά χαρακτηριστικά:Υπερκινητικότητα – διάσπαση προσοχής – παρορμητικότητα.Αυτοτραυματισμοί-επιθετικότητα.Διαταραχές ύπνου κα διατροφής.Αγχώδεις και καταθλιπτικές εκδηλώσεις – διαταραχές της διάθεσης.Ψυχωσικές εκδηλώσεις.Επιληψία ή άλλα νευρολογικά προβλήματα.

Αντιμετώπιση:•Πρώιμες παρεμβάσεις - βελτίωση προσαρμοστικής λειτουργίας•Εκπαίδευση (έγκαιρη διάγνωση και αξιολόγηση δεξιοτήτων και δυσκολιών και ένταξη σε κατάλληλο προσχολικό πλαίσιο)•Προγράμματα αποκατάστασης (λογοθεραπεία, εργοθεραπεία, ειδική μάθηση κ.α.)•Ψυχοθεραπεία (ατομική και ομαδική) και συμβουλευτική γονέων.•Φαρμακοθεραπεία για τα συνοδά χαρακτηριστικά

Ειδικές αναπτυξιακές διαταραχές

•Του λόγου και της ομιλίας•Των σχολικών ικανοτήτων•Της κινητικής λειτουργίας•Υπερκινητικού τύπου•Της διαγωγής - συμπεριφοράς•Του συναισθήματος•Της κοινωνικής λειτουργικότητας•Συχνή συννοσηρότητα – επιβάρυνση συνολικής εικόνας

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ•Στα πλαίσια νοητικής υστέρησης•Λόγω αισθητηριακών ελλειμμάτων•Διαταραχές γλωσσικής έκφρασης και αντίληψης (10 – 15%)•Διαταραχές της άρθρωσης (3 – 7%)•Διαταραχές της ροής•Πραγματολογική διαταραχή

Διαταραχές του λόγου•λόγος: μοναδική και χαρακτηριστική ικανότητα του ανθρώπινου νου• μια από τις πιο ευάλωτες λειτουργίες του •συχνά συνυπάρχουν με άλλες αναπτυξιακές διαταραχές.

συνέπειες διαταραχών επικοινωνίας

• Προβλήματα κοινωνικοποίησης• Συναισθηματικές δυσκολίες• Μαθησιακές δυσκολίες - Σχολική

αποτυχία• Αγχώδη συμπτώματα• Διαταραχές συμπεριφοράς

Πρόληψη διαταραχών επικοινωνίας

• Ενημέρωση γονέων –νηπιαγωγών

• Προγράμματα πρώιμης παρέμβασης και στις υποκλινικές περιπτώσεις, ειδικά όταν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου

Παιδικό ταμπεραμέντο. α) εύκολα: 40% (ομαλότητα στις βιολογικές λειτουργίες και υψηλή προσαρμοστικότητα, εύθυμη και φιλική διάθεση, δημιουργία θετικών αλληλεπιδράσεων) β)δύσκολα: 10% (μεγάλη ένταση, εύκολο κλάμα, αρνητικές αντιδράσεις, φαύλος κύκλος) γ) βραδυψυχικά: 15% (μεταξύ εύκολων και δύσκολων παιδιών κλειστά αλλά ανοίγονται μετά από προθέρμανση) δ)μικτοί τύποι

Το 70% των δύσκολων έχουν προβλήματα συμπεριφοράς και προσαρμογής και στο δημοτικό

Παιδικό ταμπεραμέντο.Μπορεί να προδιαθέτει (συχνά σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες κινδύνου) στην εμφάνιση:Εσωτερικευμένων συμπτωμάτων (άγχος, συναισθηματικές δυσκολίες)Εξωτερικευμένων συμπτωμάτων (υπερκινητικότητα, διαταραχές διαγωγής)

Συμπεριφορική αναστολή10-15% συνεσταλμένα, φοβισμένα και με συμπεριφορές απόσυρσης όταν αντιμετωπίζουν άγνωστους ανθρώπους ή καταστάσεις. Ένα άλλο 10-15% είναι το ακριβώς αντίθετο: (συμπεριφορική αποαναστολή) συνέχεια στην κίνηση – εξερευνούν σε νέες καταστάσεις. ταμπεραμέντα διακριτά από τους 4 μήνες της ζωής που παραμένουν σταθερά στα πρώτα 7 χρόνια της ζωής στο 50-70% των ατόμων.μπορεί να είναι ενδεικτική για την ανάπτυξη μιας ευρείας γκάμας ψυχοπαθολογικών καταστάσεων.

συμπεριφορική αναστολή και αγχώδεις διαταραχές.

•Τα αγόρια που πρόθυμα εξερευνούν νέες καταστάσεις στα 5 τους έχουν λιγότερες πιθανότητες να αναπτύξουν άγχος στην παιδική ή εφηβική ηλικία. •Τα κορίτσια που στην ηλικία των 3 και 5 είναι παθητικά, ντροπαλά, φοβισμένα και απέφευγαν νέες καταστάσεις είναι πολύ πιο πιθανό να εκδηλώσουν άγχος αργότερα.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΑΓΧΩΔΕΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

 

Κληρονομικότητααπώλεια ή απειλή απώλειας ΑποχωρισμόςΣυναισθηματικές δυσκολίες και αγχώδη συμπτώματα γονέωνΆλλα αναπτυξιακά ελλείμματαταμπεραμέντοχειρουργική επέμβαση χωρίς ψυχολογική προετοιμασία Χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδοΣτρεσσογόνα γεγονόταΟικογενειακή δυσλειτουργίαΜονογονεϊκές οικογένειες

ΑΓΧΩΔΕΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ 

•οι πιο συχνές ψυχικές διαταραχές στα παιδιά και στους εφήβους (5 - 15%)•2:1 κορίτσια - αγόρια •Τα πρωτότοκα παιδιά έχουν αυξημένα ποσοστά

 

ΕΚΠΤΩΣΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑΣ  

•Στα διάφορα στάδια της ανάπτυξης του παιδιού έχουμε και διαφορετική βαρύτητας της δυσλειτουργίας που προκαλεί το άγχος

•Δυσχεραίνει η εκτίμηση της βαρύτητας, στις περιπτώσεις που το περιβάλλον συμβιβάζεται και ¨προστατεύει¨ το παιδί αντί να το βοηθήσει να αντιμετωπίσει τους φόβους και τα άγχη του και να τα ξεπεράσει

κοινωνική φοβία•Άγχος όταν βρίσκονται ανάμεσα σε συνομηλίκους και όχι μόνο στη συναλλαγή τους με ενήλικες. •Τα παιδιά που πάσχουν από κοινωνική φοβία (τα υπερβολικά ντροπαλά παιδιά) αποφεύγουν καταστάσεις που προκαλούν άγχος (και αυτό έχει επίπτωση στη λειτουργικότητά τους) είτε τις υπομένουν με έντονο άγχος.• Μπορεί να παραπονούνται για μια ποικιλία σωματικών συμπτωμάτων ή να χρησιμοποιούν μια ασθένεια για να αποφύγουν δύσκολες καταστάσεις.•Επιλεκτική αλαλία

κοινωνική φοβία•χρόνια διαταραχή•μακροπρόθεσμες αρνητικές επιπτώσεις: σχολική άρνηση, πρόωρος τερματισμός της υποχρεωτικής εκπαίδευσης, και αποτυχία κοινωνικοποίησης.•Στην όψιμη εφηβεία μπορεί να εμφανιστούν προβλήματα στον επαγγελματικό και ερωτικό τομέα και ενδεχόμενη χρήση ουσιών για να ξεπεράσουν την αποφευκτική συμπεριφορά

Διαταραχή Άγχους Αποχωρισμού

•Οι συνηθέστεροι λόγοι για τους οποίους οι γονείς και τα παιδιά επιζητούν θεραπεία είναι το πρόβλημα της σχολικής άρνησης και οι υπερβολικές σωματικές αιτιάσεις.

•Γενικά αν η αγχώδης συμπτωματολογία εμποδίσει το παιδί να οικοδομήσει την αυτοεκτίμησή του ή να συνάψει διαπροσωπικές σχέσεις, υπάρχουν αρκετές πιθανότητες να επηρεαστούν τα μετέπειτα στάδια της ανάπτυξής του

Πρόληψη αγχωδών – συναισθηματικών διαταραχών

• Ενημέρωση, ευαισθητοποίηση, συμβουλευτική ή/και θεραπεία γονέων•Προγράμματα σε προσχολικά πλαίσια έτσι ώστε τα παιδιά να βοηθιούνται στη διαχείριση του άγχους, στη συναισθηματική έκφραση και στην ικανότητα αντιμετώπισης ψυχοπιεστικών καταστάσεων•Σε κλινικές περιπτώσεις ατομική και ομαδική ψυχοθεραπεία παιδιού

Συμπτώματα ΔΕΠ-Υ•πυρηνικά (πρωτογενή): υπερκινητικότητα, παρορμητικότητα , απροσεξία. •συνοδά (ή δευτερογενή): ελλιπείς κοινωνικές δεξιότητες, συναισθηματική ευμεταβλητότητα, χαμηλή ανοχή στη ματαίωση, χαμηλή αυτοεκτίμηση, έλλειψη πειθαρχίας, ήπια νευρολογικά σημεία (soft signs)

ΔΕΠ-Υ στα νήπιαΣε άμεση παρατήρηση παιδιών προσχολικής ηλικίας 3 έως 5 ετών σε έναν πειραματικό παιδικό σταθμό, στις ελεύθερες καταστάσεις παιχνιδιού δεν υπήρχε διαφορά στο επίπεδο κινητικότητας ανάμεσα στα παιδιά με ΔΕΠΥ και τα παιδιά ελέγχου. Υπήρχε όμως σημαντική διαφορά στις πιο δομημένες καταστάσεις όπου έπρεπε να τηρηθούν συγκεκριμένοι κανόνες.

ΔΕΠΥ - ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

•3-5% (ΔΕΠ-Υ)•4:1 έως 8:1 αγόρια – κορίτσια •Εμφάνιση στην νηπιακή ηλικία (3-5 ετών) με μεγαλύτερη ένταση στην σχολική ηλικία

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ1. Κληρονομικοί παράγοντες2. Περιβαλλοντικοί παράγοντες:

Προγεννητικοί (βενζοδιαζεπίνες, αλκοόλ, νικοτίνη, προ-εκλαμψία, stress)Περιγεννητικοί (προωρότητα, χαμηλοί καρδιακοί παλμοί εμβρύου, χαμηλό βάρος γέννησης, μικρή περικρανιακή περίμετρος )Στέρηση γονεϊκής φροντίδαςΔιατροφικοίΈκθεση σε μόλυβδο

ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ( 75%)•Διαταραχές διαγωγής (< αγόρια, 25% )•Εναντιωματική διαταραχή ( < αγόρια, 35-50%)•Συναισθηματικές διαταραχές ( < κορίτσια, 40%) •Ειδικές αναπτυξιακές διαταραχές •Διαταραχές Τικ ( 50-70%,έχουν και Δ.Ε.Π.-Υ.)•Νοητική Υστέρηση•Δ.Α.Δ.

ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΔΕΠΥ•Δυσκολίες κοινωνικοποίησης•Σχολική αποτυχία – διακοπή φοίτησης•Διαταραχές διαγωγής - παραβατικότητα•Συναισθηματικές δυσκολίες•Συμπεριφορές υψηλού ρίσκου

ΠΡΩΙΜΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ•Στο παιδί•Στην οικογένεια•Στο σχολείο

•Αποφυγή παγίωσης δυσλειτουργικών μοτίβων συμπεριφοράς, κακής εικόνας εαυτού και ρόλου «μαύρου προβάτου»

προβληματισμοί•Ευαισθητοποίηση κοινότητας•Μεγάλος χρόνος αναμονής στις δημόσιες υπηρεσίες ψυχικής υγείας•Οικονομικές δυσκολίες – προγράμματα αποκατάστασης σχεδόν αποκλειστικά από ιδιώτες•Μεγάλες ελλείψεις σε δημόσιες παροχές και σε κατάλληλες εκπαιδευτικές δομές