Alimentazione Ed Atopia

Alimentazione ed atopiaAlimentazione ed atopia

Maria CarusoMaria Caruso

U.O. NeonatologiaU.O. Neonatologia

A.O. Villa Scassi - GenovaA.O. Villa Scassi - Genova

Aspetti principali della prevenzione dell’atopia nel neonato

• Revisione della letteratura: studi clinici, linee guida aggiornate, position papers di Società Scientifiche

• qualità nutrizionali dei latti proposti per la prevenzione dell’atopia

• probiotici, nutrienti immunomodulanti negli alimenti

“The influence of breast and artificial feeding on infantile eczema”

Grulee C, Sanford H. J Pediatr 1936: 72: 411-4

Gli autori riportavano che il latte vaccino indiluito causava un incremento di 7 volte dell’eczema, all’età di 9 mesi, in una ampia coorte di bambini, rispetto ai bambini allattati al seno o con alimentazione mista.

LEANDRO:LEANDRO:LEANDRO:LEANDRO:

LEANDRO:LEANDRO:

La normale risposta alla introduzione iniziale di proteine del latte vaccino è l’immunotolleranza. Nel bambino con predisposizione atopica, tale

immunotolleranza può non verificarsi. E’ stato proposto che la introduzione precoce di cibi allergizzanti può promuovere lo sviluppo di allergia,

mentre una introduzione ritardata può determinare una tolleranza.

Primary prevention of asthma and allergy

S. H. Arshad, J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 3-14 , July 2005

•La gravidanza è caratterizzata da una predominanza di tipo TH2. Dopo la nascita il sistema immunitario matura e raggiunge un equilibrio di tipo TH1/ TH2.

•Nei bambini con predisposizione atopica permane uno stato di tipo TH2 , favorendo la sensibilizzazione e le manifestazioni allergiche

•L’ipotesi TH1/TH2 è stata recentemente modificata e l’immunotolleranza- soppressione appare coinvolgere le cellule T regolatorie *

•Le strategie di prevenzione devono avvenire precocemente, prima che il sistema immunitario maturi e prima dell’esposizione allergenica

*Ling EM et all. Lancet 2004; 363; 608-15

SELEZIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO DI ATOPIA

•Storia familiare : è il fattore di rischio meglio conosciuto ma la maggior parte dei bambini con asma appartengono a famiglie non atopiche (Bergmann RL et all. Clin Exp Allergy 1997; 27: 752-60)

•IgE cordone ombelicale: hanno scarsa sensibilità per predire un quadro di atopia e sono più sensibili nel predire una successiva sensibilizzazione ma non una malattia allergica (Tariq SM et all. Clin Exp Allergy 1999; 29: 1042-8)

•Altri biomarkers : proteina cationica eosinofila, proteina X eosinofila urinaria, varie citochine, non hanno dimostrato una buona predittività ( Wahn U et all. J Allergy Clin Immunol 2001; 107, 567-74)

•Come per ogni programma di prevenzione la selezione della popolazione dipende dalla sicurezza e dai costi delle misure raccomandate e dall’ eventuale vantaggio che può derivarne anche alla popolazione non a rischio.

Esempio: l’allattamento al seno e l’evitazione del fumo ambientale è sicuro, non comporta costi , per cui queste misure possono essere estese a tutta la popolazione.

•Altri misure come, ad esempio, l’evitamento di alcuni alimenti alla madre , in gravidanza od in allattamento, può non essere una misura completamente sicura per cui richiede sicure evidenze scientifiche per poter essere indicata e va comunque proposta solo ad una popolazione selezionata.





Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children Part III: Critical review of published peer-reviewed observational and interventional studies and final recommendations*

Antonella Muraro1, Sten Dreborg2, Susanne Halken3, Arne Høst4, Bodo Niggemann5, Rob Aalberse6, Syed H. Arshad7, Andrea von Berg8, Kai-Håkon Carlsen9, Karel Duschén10, Philippe Eigenmann11, David Hill12, Catherine Jones13, Michael Mellon14, Göran Oldeus15, Arnold Oranje16, Cristina Pascual17, Susan Prescott18, Hugh Sampson19, Magnus Svartengren20, Yvan Vandenplas21, Ulrich Wahn5, Jill A. Warner13, John O. Warner13, Magnus Wickman22 and Robert S. Zeiger14

Muraro A, Dreborg S, Halken S, Høst A, Niggemann B, Aalberse R, Arshad SH, von Berg A, Carlsen K-H, Duschén K, Eigenmann P, Hill D, Jones C, Mellon M, Oldeus G, Oranje A, Pascual C, Prescott S, Sampson H, Svartengren M, Vandenplas Y, Wahn U, Warner JA, Warner JO, Wickman M, Zeiger RS. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children. Part III: Critical review of published peer-reviewed observational and interventional studies and final recommendations. Pediatr Allergy Immunol 2004: 15: 291–307. © 2004 Blackwell Munksgaard

Revisione della letteratura della Sezione Pediatrica dell’ EAACI

Pediatr Allergy Immunol 2004, 15: 291-307

Studi osservazionali sull’influenza dell’allattamento materno sullo sviluppo di atopia

• Studi di coorte prospettivi dalla nascita, con valutazione degli effetti preventivi dell’allattamento materno su allergia alimentare, dermatite atopica, sensibilizzazione allergica e sintomi respiratori

• Analizzati 17 studi con follow-up da 1 a 17 anni• Gli studi sono classificati secondo il livello di

evidenza in II b e IIa• Inseriti anche 3 studi di metanalisi ( analizzati

complessivemente 36 studi)

World Health Organization categories of evidence and strength of recommendations

Categorie di evidenza

I a Evidenza da meta-analisi di studi clinici controllati randomizzati

I b Evidenza da almeno uno studio clinico controllato randomizzato

II a Evidenza da almeno uno stadio clinico controllato non randomizato

II b Evidenza da almeno uno studio clinico di altro tipo di tipo quasi-sperimentale

III Evidenza da studi descrittivi non sperimentali, come gli studi comparativi, studi di corrlazione e studi caso-controllo

IV Opinione di esperti

World Health Organization categories of evidence and strength of recommendations

Forza di raccomandazione

A basati direttamente su categorie di evidenza I

B basati direttamente su categorie di evidenza II o estrapolati da raccomandazioni da categoria I di evidenza

C basati direttamente su categorie di evidenza III o estrapolati da raccomandazioni da categorie I o II di evidenza

D basati dierattamente su categorie IV di evidenza o estrapolati da raccomandazioni da categorie I, II o III di evidenza

Studi interventisti su popolazione non selezionata

• 6 studi con follow-up da 1 anno fino a 6 anni

• L’intervento è stato limitato ai primi giorni dopo la nascita e veniva valutata la supplementazione fornita in ospedale ( formula di LV o idrolisato spinto ) di sieroproteine

• Livello di evidenza I b

Studi interventisti su popolazione non selezionata

• 777 pretermine BancaLM /LF → malattie atopiche1

• 1533 termine CMF/no CMF → sintomi atopici2

• 6209 termine CMF/ eHF o LM ↑ allergia latte vaccino3

1. Lucas et all. BMJ 1990; 300: 837-40

2. De Jong et all Arch Dis Child 2002; 86: 365-9

3. Saarinen et all J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 457-61

Studi interventisti su popolazione ad alto rischio

• 33 studi clinici prospettici• 2 lavori con follow-up inferiore a 1 anno, in media

prevalentemente a 18 mesi, 1 lavoro fino a 10 anni• Somministrazione di eHF o pHF o soia in confronto a CM

e latte materno• Definizione di alto rischio: bambino con un genitore o un

fratello con documentata malattia atopica ( diagnosi medica), possibilmente con elevate IgE cordonali in caso di singola predisposizione atopica . ESPACI position paper. Pediatr allergy Immunol 1993; 4: 101-11

• Livello di evidenza I b

Effetti preventivi delle misure dietetiche

Intervento• Allattamento esclusivo al

seno per almeno 4 mesi ( per motivi nutrizionali WHO raccomanda di prolungare l’allattamento per almeno 6 mesi in tutti i bambini

• eHF +introduzione cibi solidi dopo il 4-6 mese

• pHF + introduzione cibi solidi dopo il 4-6 mese

Intervento• Allattamento esclusivo al

seno per almeno 4 mesi ( per motivi nutrizionali WHO raccomanda di prolungare l’allattamento per almeno 6 mesi in tutti i bambini

• eHF +introduzione cibi solidi dopo il 4-6 mese

• pHF + introduzione cibi solidi dopo il 4-6 mese

Effetti↓cumulativa incidenza del

CMA fino a 18 mesi↓cumulativa incidenza di DA

fino a 3 aa↓wheezing ricorrente/asma

fino a 6 (16) aa↓cumulativa incidenza di

CMA fino a 5-7 aaQualche effetto benchè di

minore rilievo rispetto agli eHF

Effetti↓cumulativa incidenza del

CMA fino a 18 mesi↓cumulativa incidenza di DA

fino a 3 aa↓wheezing ricorrente/asma

fino a 6 (16) aa↓cumulativa incidenza di

CMA fino a 5-7 aaQualche effetto benchè di

minore rilievo rispetto agli eHF

Effetti preventivi delle misure dietetiche

• Nessuna evidenza di un effetto preventivo di una dieta materna di esclusione per cibi potenzialmente allergizzanti né durante la gravidanza né durante l’allattamento

• Nessuna evidenza scientifica di un effetto preventivo continuando ad adottare le misure dietetiche oltre il 4°-6° mese

• Gli effetti preventivi sono documentati solo nei bambini ad alto rischio

• Nessuna evidenza di un effetto preventivo di una dieta materna di esclusione per cibi potenzialmente allergizzanti né durante la gravidanza né durante l’allattamento

• Nessuna evidenza scientifica di un effetto preventivo continuando ad adottare le misure dietetiche oltre il 4°-6° mese

• Gli effetti preventivi sono documentati solo nei bambini ad alto rischio

Raccomandazioni dietetiche basate sulle attuali conoscenze

Tutti i bambini• Nessuna dieta materna né durante la gravidanza né in allattamento• Allattamento esclusivo al seno fino a a 4 mesi ma meglio fino a 6

mesi. Se è necessario effettuare integrazione utilizzare latte di formula convenzionale

• Evitare i cibi solidi almeno fino al 6° mese

Ulteriori raccomandazioni per i bambini ad alto rischio di atopia• Se è necessario effettuare integrazione utilizzare latte idrolisato

estensivo almeno fino a 4 mesi. Dopo i 4 mesi il bambino segue le raccomandazione dei bambini non ad alto rischio

Altre misure raccomandate per tutti sono: evitare esposizione ambientale al fumo di sigaretta, anche durante la gravidanza

Tutti i bambini• Nessuna dieta materna né durante la gravidanza né in allattamento• Allattamento esclusivo al seno fino a a 4 mesi ma meglio fino a 6

mesi. Se è necessario effettuare integrazione utilizzare latte di formula convenzionale

• Evitare i cibi solidi almeno fino al 6° mese

Ulteriori raccomandazioni per i bambini ad alto rischio di atopia• Se è necessario effettuare integrazione utilizzare latte idrolisato

estensivo almeno fino a 4 mesi. Dopo i 4 mesi il bambino segue le raccomandazione dei bambini non ad alto rischio

Altre misure raccomandate per tutti sono: evitare esposizione ambientale al fumo di sigaretta, anche durante la gravidanza

Position Statement

The Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy position

statement: summary of allergy prevention in children

Susan L Prescott and Mimi L K Tang

MJA 2005; 182 (9): 464-467

Abstract

•A family historyfamily history of allergy and asthma identifies children at high risk of allergic disease.

•Dietary restrictionsDietary restrictions in pregnancy are not recommended.

•Avoiding inhalant allergens during pregnancy has not been shown to reduce allergic disease, and is not recommended.

•BreastfeedingBreastfeeding should be recommended because of other beneficial effects, but if breast feeding is not possible, a hydrolysed formula is recommended (rather than conventional cow’s milk formulas) in high-risk infants only.

•Maternal dietary restrictionsMaternal dietary restrictions during breastfeeding are not recommended.

•Complementary foodsComplementary foods (including normal cow’s milk formulas) should be delayed until a child is aged at least 4–6 months, but a preventive effect from this measure has only been demonstrated in high-risk infants.

•There is no evidence that an elimination diet after age 4–6 monthselimination diet after age 4–6 months has a protective effect, although this needs additional investigation.

•Further research is needed to determine the relationship between house dust mite exposure at an early age and the development of sensitisation and disease; no recommendation can yet be made about avoidance measures for preventing allergic disease.

•No recommendations can be made about exposure to pets in early life and the development of allergic disease. If a family already has pets it is not necessary to remove them, unless the child develops evidence of pet allergy (as assessed by an allergy specialist).

•Women should be advised not to smokesmoke while pregnant, and parents should be advised not to smoke.

•Soy formulas and other formulas (eg, goat’s milk) are not recommended for reducing food allergy risk.

•No recommendations can be made on the use of probiotic supplements (or other microbial agents) for preventing allergic disease at this time.

•Infant formulas The most recent Cochrane reviews of allergy and infant feeding concluded that hydrolysed formulas reduce the risk of infant allergy (compared with cow’s milk formulas),9 but that these hydrolysed formulas should not be offered in favour of breast milk for allergy prevention.9,10 Significant effects have been observed with both partially and extensively hydrolysed formulas,11* but because of great variations in study design and diagnostic criteria, the relative efficacy of the different formulas tested in different studies cannot be compared directly.

•Prospective studies have shown that soy formulas are as allergenic as normal cow’s milk formulas,11 but some controversy remains. Soy formulas and other milks (such as goat’s milk formula) are not recommended for the prevention of allergic disease.

*Burr et all, Arch Dis Child 1993; 68:724-728

Recommendations

•If exclusive breastfeeding is not possible in high-risk infants, a hydrolysed formula (rather than a conventional cow’s milk-based formula) is recommended (strength of recommendation — A).

•Both extensively hydrolysed and partially hydrolysed formulas have been shown to have protective effects in high-risk infants with atopic heredity (strength of recommendation — A). Partially hydrolysed formula is available in Australia without prescription. Extensively hydrolysed formula is available with prescription, but is only subsidised for the treatment of infants with combined cow’s milk and soy milk allergy.

•Soy formulas and other formulas (such as goat’s milk) are not recommended for reducing the risk of food allergy (strength of recommendation — B).

•The role of immunomodulatory dietary nutrients There is growing interest in the role of dietary components with recognised immunomodulatory effects on the development of allergic disease, such as antioxidants and polyunsaturated fatty acids (PUFA). Preliminary studies of the role of omega-3 (n-3) PUFA supplementation in infancy have reported reduced prevalence of wheeze at 18 months and allergic cough at 3 years, but no effect on wheeze at 3 years.22,23 Furthermore, there was no effect on sensitisation to foods, or atopic dermatitis.

Recommendation No recommendations can be made at this time because of limited evidence.

•The role of early infection and other microbial exposure The potential for bacterial products to inhibit allergic inflammation have made these logical agents for allergy prevention. It was recently demonstrated that giving probiotic bacteria (in the final weeks of pregnancy and the first 6 months of life) protected against the development of atopic eczema at 1 year and 4 years of age.21 Other studies are under way to further evaluate the benefits of probiotics in preventing allergic disease.

Recommendations and comments •No conclusions can be made at this time about microbial infection and prevention of allergic disease (strength of recommendation — C).•Although probiotics appear to be safe, follow-up studies are needed to confirm long-term effects. No recommendations can be made at this time because of limited evidence.•The use of other bacterial products for allergy prevention is still experimental.





Nutritional evaluation of protein hydrolysate formulas in healthy term infants: plasma amino acids, hematology, and

trace elements1,2,3

Olle Hernell and Bo Lönnerdal 1 From the Department of Clinical Sciences, Pediatrics, Umeå University, Umeå, Sweden (OH), and the

Department of Nutrition, University of California, Davis (BL). 2 Supported in part by Semper AB, Stockholm; Valio, Helsinki; and

Mead Johnson, Stockholm.

American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 78, No 2, 296-301, Agosto 2003

TABLE 1 Composition of the study formulas

Casein-hydrolysate

formulas

CH-1 CH-2

Whey-hydrolysate

formula (WH)

Regular milk

formula (RF)

Energy (kcal/L) 670 700 670 660

Protein (g/L) 19 19 16 13 Fat (g/L) 26 27 35 35

Carbohydrate (g/L) 91 95 73 74

Calcium (mg/L) 630 600 510 460

Iron (mg/L) 13 9 8 4

Zinc (mg/L) 4 4 4 4

Copper (mg/L) 0.06 0.05 0.05 0.04

The tested formulas included 2 casein-hydrolysate (CH) formulas [Nutramigen (CH-1; Bristol-Meyers, Evansville, IN) and the experimental product MA-1 (CH-2; Morinaga Milk Company, Japan)],

1 whey protein hydrolysate formula (WH; PeptidiTutteli; Valio, Helsinki), and a powdered whey-predominant (60:40) regular milk-based formula (RF; Baby-Semp 2, Semper AB, Stockholm)

TABLE 3 Weight and height of infants at birth and at 6 mo of age1

BF (n =

10) CH-1 (n =

15) CH-2 (n =

10) WH (n =

20) RF (n =

10)

Weight (g)

Birth 3623 ±

463 3574 ±

315 3571 ±

398 3501 ±

856 3263 ±

393

6 mo 8004 ± 1063

8190 ± 1114

8126 ± 863

7443 ± 1110

7733 ± 1175

Height (cm)

Birth 50.5 ± 2.0 50.2 ± 1.8 52.4 ± 1.8 50.0 ± 4.0 49.8 ± 1.6

6 mo 68.0 ± 2.5 68.2 ± 2.1 68.5 ± 2.3 67.0 ± 3.9 67.2 ± 3.6

1 ± SD. BF, breastfed; CH-1 and CH-2, casein-hydrolysate formula; WH, whey-hydrolysate formula; RF, regular milk formula. There were no significant differences among the groups by ANOVA.

Casistica:

Neonati a termine con peso di nascita adeguato (>2500 gr), reclutati in 3 centri nascita ( Svezia)

Esami:

Azotemia

Aminoacidemia

Hb

MCV

Sideremia

Transferrina

Ferritina

Zinchemia

Cupremia

Risultati

• Incremento dell’azotemia ( soprattutto negli alimentati con idrolisati di caseina): ipotesi alta concentrazione di aminoacidi o difetto di utilizzazione degli stessi

• Aumentata concentrazione plasmatica di alcuni aminoacidi ( es. triptofano,treonina e arginina) in modo variabile fra idrolisati di caseina e sieroproteine

• Non differenze significative su Hb, sideremia, zinchemia e cupremia

• Bassa concentrazione di ferritina negli alimentati con idrolisati di caseina ( possibile interferenza nell’assorbimento di ferro da parte della caseina

• Incremento dell’azotemia ( soprattutto negli alimentati con idrolisati di caseina): ipotesi alta concentrazione di aminoacidi o difetto di utilizzazione degli stessi

• Aumentata concentrazione plasmatica di alcuni aminoacidi ( es. triptofano,treonina e arginina) in modo variabile fra idrolisati di caseina e sieroproteine

• Non differenze significative su Hb, sideremia, zinchemia e cupremia

• Bassa concentrazione di ferritina negli alimentati con idrolisati di caseina ( possibile interferenza nell’assorbimento di ferro da parte della caseina

Conclusioni

• Gli autori concludono che le formule idrolisate hanno una concentrazione troppo elevata ed ingiustificata di aminoacidi e suggeriscono che, un latte idrolisato che rispetti la proporzione proteica 60:40 dei latti di formula, potrebbe correggere gli aspetti negativi evidenziati

• Gli autori concludono che le formule idrolisate hanno una concentrazione troppo elevata ed ingiustificata di aminoacidi e suggeriscono che, un latte idrolisato che rispetti la proporzione proteica 60:40 dei latti di formula, potrebbe correggere gli aspetti negativi evidenziati

Formule basate su idrolisato di riso:aspetti nutrizionali

• Pochi lavori in letteratura• Dimostrata una buona tolleranza nei bambini di età > ad 1

anno con allergia a latte o soia ( Fiocchi A. et all ; 2003 Nov; 33,11: 1576-80)

• Evidenziato solo un difetto di incremento ponderale nei bambini alimentati con formule idrolisate di riso rispetto ai controlli alimentati con latte di soia o idrolisato estensivo di caseina (Savino F.et all, Acta Paediatrica Suppl. 2005 Oct; 94, 449: 115-9)

Da tali dati non appare indicato il loro uso nella dieta del bambino ad alto rischio di allergia, come prevenzione dell’atopia

• Pochi lavori in letteratura• Dimostrata una buona tolleranza nei bambini di età > ad 1

anno con allergia a latte o soia ( Fiocchi A. et all ; 2003 Nov; 33,11: 1576-80)

• Evidenziato solo un difetto di incremento ponderale nei bambini alimentati con formule idrolisate di riso rispetto ai controlli alimentati con latte di soia o idrolisato estensivo di caseina (Savino F.et all, Acta Paediatrica Suppl. 2005 Oct; 94, 449: 115-9)

Da tali dati non appare indicato il loro uso nella dieta del bambino ad alto rischio di allergia, come prevenzione dell’atopia





La “microflora hypotesis” delle malattie allergiche

• Esperimenti clinici ed osservazionali hanno dimostrato che la microflora endogena gioca un ruolo importante nello sviluppo del sistema immunitario

• Una microflora bilanciata gioca un ruolo importante nell’induzione della tolleranza nel periodo post-natale

Noverr MC, Huffnaggle GB. Clin Exp Allergy 2005, 35: 1511-20

• Esperimenti clinici ed osservazionali hanno dimostrato che la microflora endogena gioca un ruolo importante nello sviluppo del sistema immunitario

• Una microflora bilanciata gioca un ruolo importante nell’induzione della tolleranza nel periodo post-natale

Noverr MC, Huffnaggle GB. Clin Exp Allergy 2005, 35: 1511-20

Clinical trials sull’uso dei probiotici in età pediatrica

• Latte di formula fortificato con LGG (Isolauri,JACI 1997)

• Latte di formula con bifidobacterium lactis o Lactobacillus GG (LGG) (Isolauri,Clin Exp allergy 2000)

• Uso del lactobacillus GG (studio preventivo) (Kalliomaki, Lancet 2001;357:10769)

• Miglioramento significativo dei sintomi in bambini con eczema

• Miglioramento significativo in entrambi i gruppi in bambini con eczema

• Minore incidenza e gravità di eczema senza livelli di significatività

Micronutrienti immunomodulanti

• Il ruolo immunomodulatorio di micronutrienti ( antiossidanti, acidi grassi poliinsaturi- PUFA) è di crescente interesse per la possibile azione nello sviluppo di malattie allergiche. Studi preliminari con la supplementazione di omega-3-PUFA hanno dimostrato una ridotta prevalenza di wheezing a 18 mesi e tosse a 3 anni.Nessun effetto sull’asma e neppure sulla sensibilizzazione ad alimenti o dermatite atopica

• Il loro uso non può, pertanto, essere raccomandato ma sono necessari ulteriori studi

Peat et all.Childhood Asthma Prevention Study. J Allergy Clin Immunol 2004;114: 807-813

Moller et all. The PAT study. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 251-256

• Il ruolo immunomodulatorio di micronutrienti ( antiossidanti, acidi grassi poliinsaturi- PUFA) è di crescente interesse per la possibile azione nello sviluppo di malattie allergiche. Studi preliminari con la supplementazione di omega-3-PUFA hanno dimostrato una ridotta prevalenza di wheezing a 18 mesi e tosse a 3 anni.Nessun effetto sull’asma e neppure sulla sensibilizzazione ad alimenti o dermatite atopica

• Il loro uso non può, pertanto, essere raccomandato ma sono necessari ulteriori studi

Peat et all.Childhood Asthma Prevention Study. J Allergy Clin Immunol 2004;114: 807-813

Moller et all. The PAT study. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 251-256

Grazie per l’attenzione

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