GSR-FORM

1

GOLD SILVER RESOURCES (M) SDN BHD (968449-A) 6E, LEVEL 5, BLOCK 1, PUSAT PERNIAGAAN WORLDWIDE, JALAN 13/50, SEKSYEN 13, 40675 SHAH ALAM, SELANGOR DARUL EHSAN. Tel:603-55230840Fax:603-55230824 Website: http://www.gsr2u.com.my

BORANG PERMOHONAN PENGEDAR/INDEPENDENT DISTRIBUTOR APPLICATION FORM

A) NAMA PENAJA / SPONSOR ‘S NAME

A H M A D

N I Z A M

B .

D Z U L K I F L I

NO K.P BARU / NEW I.C NO. KOD PENAJA / SPONSOR ‘S CODE

7 3 0 9 2 5 - 0 6 - 5 1 3 5

N S 0 0 1 7

B) NAMA PEMOHON / NAME APPLICANT (NAME AS PER NRIC)

NO K.P BARU/ NEW I.C NO.NO K.P LAMA /OLD I.C NO WARGANEGARA/NATIONALITY

TARIKH LAHIR/DATE OF BIRTHDAY BANGSA / RACE

MELAYU / CINA INDIA LAIN-LAIN

ALAMAT / ADDRESS

POSKOD/P.CODE BANDAR / CITY NEGERI/STATE

BIMBIT/MOBILE PEJABAT/ OFFICE

E-MEL / E-MAIL

C) NAMA PEWARIS / BENEFICIARY’S NAME

NO K.P BARU / NEW I.C NO NO TELEFON / CONTACT NO.

D) BANKING INFORMATION

Kami / sayamemberikuasakepadasyarikatuntukmembayarkomisen kami / sayamelaluikiriman “on-line” keakaunberikut :

we/ I authorize GSR SDN. BHD. To pay our/ my future commission directly to my designated bank account :

Akaun / Account No.

Nama Bank

Cawangan/Branch

E) PENGAKUAN PEMOHON DAN PENAJA / APPLICANT AND SPONSOR ‘S DECLARATION

1. Sayadenganinimengesahdanmengakuibahawabutir-butir yang diberi di atasadalahbenar ./ I confirm and declare all the

above particulars and statement are true and correct.

- -

GSR-FORM

2

2. Sayadenganinimengesahbahawasayatelahmembacadanmemahamisepenuhnyakandungandansetujuuntukmelaksanada

nmematuhisyarat-syaratdanperaturan-peraturan yang telahditetapkanolehpihak GOLD SILVER RESOURCES(GSR) Sdn.

Bhd.( termasuksebarangpindaanterhadapnya). / I confirm that I have read and fully understood and agree to comply

with the rules and regulations set by GOLD SILVER RESOURCES(GSR)Sdn.Bhd.(including any amendments thereof)

Tandatanganpemohon tarikh / date TandatanganPenaja tarikh / date

(applicant’s signature) (sponsor’s signature)

PERJANJIAN PENGEDAR:

Sebagaiseorangpengedarpersendirian Gold Silver Resources Sdn Bhd. SayaFahamdanbersetujukepadaperkaraberikut:

1. Sayamemohonmenjadipengedar GOLD SILVER RESOURCES SDN BHD. MODAL PERMULAAN sebanyak RM1000.00 , dimanasebanyakRM1000.00 dikenakansebagaiyurankemasukan.

2. Selagisayamenjadipengedarproduk GOLD SILVER RESOURCES SDN BHD. Sayabersetujumematuhirancanganperniagaan GSR danpolisi, peraturan, etikasertasyarat-syarat yang telahdiistiharkan yang manabolehdipindadarisemasakesemasaolehPihak GOLD SILVER RESOURCES SDN BHD.

3. Sayatidakakanmenggunakannamaperniagaan GOLD SILVER RESOURCES SDN BHD (GSR) atautandaperhidmatandalammana-manaiklansayatanpaterlebihdahulumendapatkebenarandari GOLD SILVER RESOURCES SDN BHD.

4. Sayafahambahawatiadapaksaanpembelianproduk GSR selaindaripada MODAL PERMULAAN semasamembuatpermohonansebagaipengedar.

5. Sayatidakakanmembayangkankepadamana-manabakalpembeliproduk GOLD SILVER RESOURCES SDN.BHD. mengenaiapa-apacaraataupunkebaikanorganisasipengedar-pengedartertentudanpotensimendapatpendapatan yang tinggiataupendapatan yang luarbiasa yang menyalahi Bank Negara Malaysia (BNM).

6. Sayaakanmenerangkandenganjujurdanikhlastentangkebaikanmenyimpanemasdanperakkepadapelanggan yang membeliproduk GOLD SILVER RESOURCES SDN BHD. Sayatidakakanmembuatsebarangjaminanpalsutentangproduk GOLD SILVER RESOURCES SDN BHD. Sayaakanmenitik-beratkantentangkawalanmutubarangankeluaran GOLD SILVER RESOURCES SDN BHD.

7. Sayafahamdanbersetujubahwa GOLD SILVER RESOURCES SDN BHD. akanmengambiltindakanterhadapsayasebagaipengedarpadabila-bilamasasekiranyasayamelanggaratautidakmematuhiperjanjiandanperaturan yang dikenakanataumelibatkandiridenganmelakukansesuatu yang mencemarkannamabaik GOLD SILVER RESOURCES SDN BHD. atauapa-apa yang bertentangandenganundang-undangkerajaan Malaysia, ordinan lain-lain peraturan yang salahataupunmana-manajugapolisidanperaturan yang ditetapkanoleh GOLD SILVER RESOURCES SDN BHD.

MaklumatAkaunSyarikat :

NAMA : GOLD SILVER RESOURCES (M) SDN BHD NAMA : GOLD SILVER RESOURCES (M) SDN BHD

BANK : MAYBANK BANK : CIMB

CAWANGAN : Seksyen 9 Shah Alam CAWANGAN : Bangunan UMNO Shah Alam

NO AKAUN : 562106621240 NO AKAUN: 1205-1311396-052

Pastikandokumenseperti di bawahdisertakansemasamendaftar

(i) Buktipembayaranbank (ii) BorangPermohonanPengedar (iii) Salinan IC/Mykad

Fax kepadasyarikat - Fax:603-55230824 Atau email ke : admin@gsr2u.com.my

FOR OFFICE

USE

Date Received:

Checked By:

Date Key In: