CariologiaClase1

CARIOLOGIACARIOLOGIA

Dra. Graciela Martín P.

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Definición: Definición: Es el estudio de las circunstancias y problemática de la caries Es el estudio de las circunstancias y problemática de la caries

dental.dental. El enfoque actual considera la caries como una enfermedad:El enfoque actual considera la caries como una enfermedad:4.4. Infectocontagiosa Infectocontagiosa 5.5. PolimicrobianaPolimicrobiana6.6. Proceso de re – desmineralizaciónProceso de re – desmineralización

En la solución deben participar tanto el paciente como el En la solución deben participar tanto el paciente como el odontólogo odontólogo

a. A nivel individual (hábitos de higiene, control de dieta, a. A nivel individual (hábitos de higiene, control de dieta, aplicación de fluor, etc.)aplicación de fluor, etc.)b. A nivel comunitario (políticas de salud dental)b. A nivel comunitario (políticas de salud dental)

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Diagnóstico:Diagnóstico: Al profesional se le plantea la necesidad de elaborar Al profesional se le plantea la necesidad de elaborar

un diagnóstico a fin de enfrentar la enfermedad en un diagnóstico a fin de enfrentar la enfermedad en los aspectos curativos y preventivos. En diagnóstico se los aspectos curativos y preventivos. En diagnóstico se distinguen tres etapas:distinguen tres etapas:

1.-1.- Acopio de informaciónAcopio de información2.-2.- Valoración, confrontación y resumen de los datos Valoración, confrontación y resumen de los datos

obtenidos obtenidos

3.-3.- La interpretación o conclusión diagnósticaLa interpretación o conclusión diagnóstica

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Definiciones:Definiciones: Anamnesis: Anamnesis: 1.1. Información otorgada por el paciente referente a: Información otorgada por el paciente referente a:

Síntomas (dolor consecuente con a caries dental), hábitos de Síntomas (dolor consecuente con a caries dental), hábitos de higiene oral, hábitos alimentarios, medicamentos que ingiere, higiene oral, hábitos alimentarios, medicamentos que ingiere, etc. A fin de establecer la condición de riesgo cariogénicoetc. A fin de establecer la condición de riesgo cariogénico

2.2. Examen clínico: Consiste en exploración, inspección, Examen clínico: Consiste en exploración, inspección, palpación, percusión, etc. Obteniéndose signos como por palpación, percusión, etc. Obteniéndose signos como por ejemplo, caries en una zona proximal de una pdejemplo, caries en una zona proximal de una pd

3.3. Exámenes complementarios: Demandan la toma de Exámenes complementarios: Demandan la toma de muestras y/o uso de equipos especializados, ej. Radiografías, muestras y/o uso de equipos especializados, ej. Radiografías, fluorescencia láser, transilumunación (fibra óptica digital), fluorescencia láser, transilumunación (fibra óptica digital), reflexión lumínica y exámenes de salivareflexión lumínica y exámenes de saliva

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Valoración, confrontación y resumen de la información:Valoración, confrontación y resumen de la información: El propósito es rescatar la información útil determinando el El propósito es rescatar la información útil determinando el

estado en que se encuentran las lesiones para luego estado en que se encuentran las lesiones para luego elaborar un diagnóstico diferencial elaborar un diagnóstico diferencial

Conclusión diagnóstica es la interpretación de los datos que Conclusión diagnóstica es la interpretación de los datos que se vinculan entre sí o con una posibilidad diagnóstica.se vinculan entre sí o con una posibilidad diagnóstica.

Diagnóstico presuntivo y definitivo, ante la duda diagnóstica Diagnóstico presuntivo y definitivo, ante la duda diagnóstica se aconseja establecer un diagnóstico presuntivo y luego de se aconseja establecer un diagnóstico presuntivo y luego de ciertos intervalos y observaciones lograr elaborar un ciertos intervalos y observaciones lograr elaborar un diagnóstico futuro. Si esto no es posible se realizará una diagnóstico futuro. Si esto no es posible se realizará una acción minimamente invasiva (instrumentación de los tejidos acción minimamente invasiva (instrumentación de los tejidos que circundan la lesión)que circundan la lesión)

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Diagnostico colectivo, a partir de una perspectiva Diagnostico colectivo, a partir de una perspectiva global permite elaborar políticas de salud global permite elaborar políticas de salud internacionales, nacionales, regionales o locales, ej. internacionales, nacionales, regionales o locales, ej. flúor en la leche aplicado en la provincia de Concepción flúor en la leche aplicado en la provincia de Concepción en comunidades como Santa Juana.en comunidades como Santa Juana.

La elaboración de políticas públicas apoyadas en lo La elaboración de políticas públicas apoyadas en lo social van en bien de una comunidad y considera el social van en bien de una comunidad y considera el enjuiciamiento de la enfermedad desde su etiología enjuiciamiento de la enfermedad desde su etiología hasta los tratamientos preventivos y curativos hasta los tratamientos preventivos y curativos superando así al criterio estrictamente ecológico.superando así al criterio estrictamente ecológico.

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CARIOLOGIACARIOLOGIA Concepto, teorías y factores etiológicos de la caries dental.Concepto, teorías y factores etiológicos de la caries dental. La caries es una enfermedad infecciosa y transmisible de los La caries es una enfermedad infecciosa y transmisible de los

pd caracterizada por la desintegración progresiva de sus pd caracterizada por la desintegración progresiva de sus tejidos calcificados, por acción de los microorganismos sobre tejidos calcificados, por acción de los microorganismos sobre los carbohidratos fermentables provenientes de la dieta. El los carbohidratos fermentables provenientes de la dieta. El resultado sería:resultado sería:

a. Desmineralizacióna. Desmineralización b. Disgregación de la parte orgánicab. Disgregación de la parte orgánica Caries es la denominación exclusiva para la enfermedad Caries es la denominación exclusiva para la enfermedad

mientras que las lesiones cariosas es un deterioro que se ha mientras que las lesiones cariosas es un deterioro que se ha producido ya en las piezas dentariasproducido ya en las piezas dentarias

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CARIOLOGIACARIOLOGIA Etiología de la caries dentalEtiología de la caries dental Teorías etiológicasTeorías etiológicas

1.- Endógenas: La caries sería provocada por agentes 1.- Endógenas: La caries sería provocada por agentes provenientes del interior de los dientesprovenientes del interior de los dientes

a.- Estasis de los fluidos nocivos (Hipócrates en 456 AC.), la a.- Estasis de los fluidos nocivos (Hipócrates en 456 AC.), la caries sería producto de una disfunción orgánica que caries sería producto de una disfunción orgánica que condicionaba la acumulación de fluidos nocivos en el condicionaba la acumulación de fluidos nocivos en el interior de los dientesinterior de los dientes

b.- Inflamatoria endógena (Galeno 130 DC.), los trastornos b.- Inflamatoria endógena (Galeno 130 DC.), los trastornos cefálicos determinan una corrupción en los humores cefálicos determinan una corrupción en los humores (sangre, bilis, flema y linfa) que fácilmente pueden pasar (sangre, bilis, flema y linfa) que fácilmente pueden pasar a la boca y producir úlceras, gingivitis, piorrea y cariesa la boca y producir úlceras, gingivitis, piorrea y caries

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CARIOLOGIACARIOLOGIAc.- c.- Inflamación del odontoblasto (médico y dentista Inflamación del odontoblasto (médico y dentista

francés Jourdain), atribuía a ciertas perturbaciones francés Jourdain), atribuía a ciertas perturbaciones metabólicas la inflamación del odontoblasto metabólicas la inflamación del odontoblasto promoviendo a la vez la descalcificación de la dentina y promoviendo a la vez la descalcificación de la dentina y la posterior destrucción del esmaltela posterior destrucción del esmalte

d.- Teoría enzimática de las fosfatasas, el proceso carioso d.- Teoría enzimática de las fosfatasas, el proceso carioso era causado por un trastorno bioquímico en el era causado por un trastorno bioquímico en el metabolismo del fósforo y del calcio mediado por las metabolismo del fósforo y del calcio mediado por las fosfatasas de la pulpa que al actuar sobre los fosfatasas de la pulpa que al actuar sobre los glicerofosfatos estimulando la producción de ácido glicerofosfatos estimulando la producción de ácido fosfórico que disuelve los tejidos calcificadosfosfórico que disuelve los tejidos calcificados

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CARIOLOGIACARIOLOGIA Teorías etiológicas exógenasTeorías etiológicas exógenas Atribuyen el origen de la caries dental a causas externasAtribuyen el origen de la caries dental a causas externas

a.- Vermicular (civilización Asiria año 5.000 y 3.000 AC.), la a.- Vermicular (civilización Asiria año 5.000 y 3.000 AC.), la caries dental sería producida por “gusanos dentales de la caries dental sería producida por “gusanos dentales de la descomposición de los dientes”, fig. 1 y 2descomposición de los dientes”, fig. 1 y 2

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b.- Quimioparasitaria (Willowghby y Miller 1890), afirma b.- Quimioparasitaria (Willowghby y Miller 1890), afirma que las bacterias orales producen ácidos al fermentar que las bacterias orales producen ácidos al fermentar los carbohidratos de la dieta (azúcar) y especialmente los carbohidratos de la dieta (azúcar) y especialmente el ácido láctico disuelve el esmalte ocasionando su el ácido láctico disuelve el esmalte ocasionando su deterioro. Además Miller sostuvo que en la evolución deterioro. Además Miller sostuvo que en la evolución de la caries se produciría en dos etapas:de la caries se produciría en dos etapas:

1. Descalcificación o reblandecimiento de los tejidos 1. Descalcificación o reblandecimiento de los tejidos dentales (acción de bacterias acidogénicas)dentales (acción de bacterias acidogénicas)

2.- Disolución de las estructuras descalcificadas 2.- Disolución de las estructuras descalcificadas (microorganismos que degradan la sustancia orgánica)(microorganismos que degradan la sustancia orgánica)

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LAGO CALAFQUENLAGO CALAFQUEN

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c.- c.- Proteolítica (Gottlieb 1944), sugirió que la matriz orgánica Proteolítica (Gottlieb 1944), sugirió que la matriz orgánica que recubre la superficie de los cristales de apatita del que recubre la superficie de los cristales de apatita del esmalte era atacada antes que la porción mineral, los esmalte era atacada antes que la porción mineral, los microorganismos responsables hidrolizan las proteínas microorganismos responsables hidrolizan las proteínas dejando a la sustancia inorgánica sin sustento mecánico, dejando a la sustancia inorgánica sin sustento mecánico, esta teoría no puede explicar que la incidencia de caries no esta teoría no puede explicar que la incidencia de caries no se incrementa en determinados sectores de la pd que tiene se incrementa en determinados sectores de la pd que tiene alto contenido orgánico. Además las enzimas proteolíticas alto contenido orgánico. Además las enzimas proteolíticas producidas por los microorganismos están más presentes en producidas por los microorganismos están más presentes en la enfermedad periodontal. El argumento más categórico sin la enfermedad periodontal. El argumento más categórico sin embargo es la imposibilidad de reproducir la instauración de embargo es la imposibilidad de reproducir la instauración de lesiones cariosas por enzimas proteolíticaslesiones cariosas por enzimas proteolíticas

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d.- Proteolisis – quelación (Shatz y Martin 1955), d.- Proteolisis – quelación (Shatz y Martin 1955), proponen que luego del proceso de proteolisis ocurriría proponen que luego del proceso de proteolisis ocurriría una quelación. Sostenían que los microorganismos una quelación. Sostenían que los microorganismos empiezan el proceso de caries degradando empiezan el proceso de caries degradando enzimáticamente a las proteínas, originándose enzimáticamente a las proteínas, originándose sustancias que disuelven la porción mineral del esmalte sustancias que disuelven la porción mineral del esmalte (proceso denominado quelación) en el cual por acción (proceso denominado quelación) en el cual por acción de moléculas orgánicas en forma de anillos de moléculas orgánicas en forma de anillos denominadas quelantes se unirían a un ión por medio denominadas quelantes se unirían a un ión por medio de enlaces covalentes formando una sal soluble.de enlaces covalentes formando una sal soluble.

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CARIOLOGIACARIOLOGIA Jenkins y Dawes, 1964 refutaron dicha teoría al no lograr Jenkins y Dawes, 1964 refutaron dicha teoría al no lograr

reproducir caries dental invitro con agentes quelantes. reproducir caries dental invitro con agentes quelantes. Concluyeron además que la saliva y los microorganismos no Concluyeron además que la saliva y los microorganismos no contienen sustancias quelantes suficientes como para afectar el contienen sustancias quelantes suficientes como para afectar el calcio adamantinocalcio adamantinoFactores etiológicos:Factores etiológicos:

A partir de la teoría quimioparasitaria de Miller en 1890 y luego A partir de la teoría quimioparasitaria de Miller en 1890 y luego de identificar los microorganismos o bacterias que originaban la de identificar los microorganismos o bacterias que originaban la caries dental: estreptococcus mutans comprobaron que la caries dental: estreptococcus mutans comprobaron que la presencia de los carbohidratos en la dieta era primordial en el presencia de los carbohidratos en la dieta era primordial en el desarrollo de caries dentales, esto dio origen a la triada de desarrollo de caries dentales, esto dio origen a la triada de Paul Keyes que identifica tres factores primarios que Paul Keyes que identifica tres factores primarios que interactúan alterando los mecanismos de defensa del esmalte, interactúan alterando los mecanismos de defensa del esmalte, ref. cuadro 1.1 y fig. 1.3ref. cuadro 1.1 y fig. 1.3

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1818


Anatomía

Posición

Flujo

Tampón

G

EN

E

T

I

C

A

DIENTE I

N

M

U

N

I

D

A

D

Carbohidratos – sacarosa

Frecuencia de consumo

Estroptococcus mutans

Lactobacillos sp

Actinomices sp

SALIVA

DIETA

Sustrato - Medio

MICROORGANISMOS

Agente

HUESPED

FACTORES ETIOLOGICOS PRIMARIOS

1919


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2020

CARIOLOGIACARIOLOGIA A estos tres factores primarios se considera el factor tiempo A estos tres factores primarios se considera el factor tiempo

como un cuarto factor etiológico (Newbrun 1978). Así mismo como un cuarto factor etiológico (Newbrun 1978). Así mismo la edad tiene importancia en la etiología de la caries la edad tiene importancia en la etiología de la caries proponiéndose la llamada gráfica penta factorial (Uribe – proponiéndose la llamada gráfica penta factorial (Uribe – Echavarria y Priotto 1990) fig. 1.4 y 1.5.Echavarria y Priotto 1990) fig. 1.4 y 1.5.

La caries dental principalmente es producto de la interacción La caries dental principalmente es producto de la interacción de los factores primarios: dieta, huésped y microorganismos, de los factores primarios: dieta, huésped y microorganismos, durante un determinado lapso.durante un determinado lapso.

Existen además los factores etiológicos moduladores entre los Existen además los factores etiológicos moduladores entre los que se encuentran: tiempo, edad, salud general, fluoruros, que se encuentran: tiempo, edad, salud general, fluoruros, nivel socioeconómico, nivel educacional, experiencia pasada nivel socioeconómico, nivel educacional, experiencia pasada de caries, grupo epidemiológico y variables de de caries, grupo epidemiológico y variables de comportamientocomportamiento

2121


11

2222

CARIOLOGIACARIOLOGIA El esquema de Keyes no logra concebir a la caries dental El esquema de Keyes no logra concebir a la caries dental

como un proceso eminentemente dinámico como como un proceso eminentemente dinámico como tampoco explica etapas intermedias subsiguientes al tampoco explica etapas intermedias subsiguientes al inicio del proceso carioso fig. 1.6inicio del proceso carioso fig. 1.6

Factores etológicos primariosFactores etológicos primarios En la cavidad bucal se encuentran más de 1.000 especies de En la cavidad bucal se encuentran más de 1.000 especies de

microorganismos, cada una representada por una gran variedad microorganismos, cada una representada por una gran variedad de cepas; en un mmde cepas; en un mm3 3 cúbico de biofilm dental que pesa 1 mg, cúbico de biofilm dental que pesa 1 mg, se encuentran 10se encuentran 1088 microorganismos. Entre esta se encuentran: microorganismos. Entre esta se encuentran:

1. Estreptoccus (sub especies S mutans, S sobrinus y S 1. Estreptoccus (sub especies S mutans, S sobrinus y S sanguinissanguinis

2. Lactobacilus (sub especies L casei, L fermentum, L plantarum 2. Lactobacilus (sub especies L casei, L fermentum, L plantarum y L orisy L oris

3. Actinomyses (sub especies A israelis y A naslundii)3. Actinomyses (sub especies A israelis y A naslundii)

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RELACIONADOS CON LESIONES CARIOSAS RADICULARES RARAMENTE INDUCEN CARIES EN EL ESMALTE PRODUCEN LESIONES DE PROGRESION MAS LENTA QUE LOS OTROS MICROORGANISMOS

APARECEN CUANDO EXISTE UNA FRECUENTE INGESTA DE CARBOHIDRATPOS. PRODUCEN GRAN CANTIDAD DE ACIDOS CUMPLEN IMPORTANTE PAPEL EN LESIONES DENTINARIAS

PRODUCEN GRANDES CANTIDADES DE POLISACARIDOS EXTRACELULARES QUE PERMITEN UNA GRAN FORMACION DE PLACA. PRODUCEN GRAN CANTIDAD DE ACIDO A BAJOS NIVELES DE Ph. ROMPEN ALGUNAS GLICOPROTEINAS SALIVARES IMPORTANTES PARA IMPEDIR LAS ETAPAS DE DESARROLLO INICIAL DE LAS LESIONES CAROSAS.

CARACTERISTICAS

PRINCIPALES BACTERIAS QUE INTERVIENEN EN LA FORMACION DE CARIES DENTAL

ACTINOMYCES

LACTOBACILUS

STREPTOCOCCUS MUTANS

BACTERIAS

2424


Sin embargo se ha revelado recientemente que:Sin embargo se ha revelado recientemente que: 1. El rol de los S mutans y de los S sobrinus no está 1. El rol de los S mutans y de los S sobrinus no está

claramente definidosclaramente definidos 2. La producción de ácidos por el biofilm dental no 2. La producción de ácidos por el biofilm dental no

depende de la presencia de tales bacteriasdepende de la presencia de tales bacterias 3. Que existen otras bacterias ácido génicas como 3. Que existen otras bacterias ácido génicas como

actinomices spp. Y bífidobacterium spp. Que actinomices spp. Y bífidobacterium spp. Que superarían en cuantía a los S mutans en el biofilm superarían en cuantía a los S mutans en el biofilm dental apoyando el rol de estos últimos en el inicio y dental apoyando el rol de estos últimos en el inicio y progreso de las lesiones de caries dental.progreso de las lesiones de caries dental.

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Del mismo modo se ha revelado:Del mismo modo se ha revelado: a) que el nivel de S mutans no necesariamente indica la a) que el nivel de S mutans no necesariamente indica la

presencia de cariespresencia de caries b) Que la presencia de lactobacillus podría tener una b) Que la presencia de lactobacillus podría tener una

relación inversa con la presencia de cariesrelación inversa con la presencia de caries Los cúmulos blandos de bacterias y sus productos se Los cúmulos blandos de bacterias y sus productos se

adhieren fuertemente a la superficie dental dando lugar al adhieren fuertemente a la superficie dental dando lugar al biofilm dental. Este término se diferencia de la expresión biofilm dental. Este término se diferencia de la expresión placa bacteriana por ser esta un cultivo de laboratorio. En placa bacteriana por ser esta un cultivo de laboratorio. En el biofilm las bacterias suman sus propiedades individuales el biofilm las bacterias suman sus propiedades individuales por ejemplo la concentración inhibitoria de la clorhexidina por ejemplo la concentración inhibitoria de la clorhexidina para el S sobrinus se multiplica 300 veces cuando el para el S sobrinus se multiplica 300 veces cuando el microorganismo se encuentra organizado en el biofilm microorganismo se encuentra organizado en el biofilm dental, con respecto al localizado in vitro. dental, con respecto al localizado in vitro.

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CARIOLOGIACARIOLOGIA Biofilm es una comunidad bacteriana metabolicamente Biofilm es una comunidad bacteriana metabolicamente

integrada adosada a una superficie, en una interfaz integrada adosada a una superficie, en una interfaz liquido sólida. Corresponde a un estructura liquido sólida. Corresponde a un estructura tridimensional formada por exopolímero producido por tridimensional formada por exopolímero producido por las mismas células (polímetros extra celulares y que las mismas células (polímetros extra celulares y que forma una matriz adherente que puede exceder a la forma una matriz adherente que puede exceder a la masa bacteriana por un factor de 100:1 o aun más. En masa bacteriana por un factor de 100:1 o aun más. En esta estructura organizada los microorganismos se esta estructura organizada los microorganismos se comunican entre sí lo que involucra la regulación y comunican entre sí lo que involucra la regulación y expresión de géneros específicos a través de moléculas expresión de géneros específicos a través de moléculas de señalización. Esto sumado a la protección que de señalización. Esto sumado a la protección que brinda el exopolímero y al estado metabólico reducido brinda el exopolímero y al estado metabólico reducido de las bacterias más profundas de la comunidad hace de las bacterias más profundas de la comunidad hace que los anticuerpos (células del sistema inmune y que los anticuerpos (células del sistema inmune y factores antimicrobianos) son drásticamente limitados factores antimicrobianos) son drásticamente limitados en su acciónen su acción

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En el biofilm el metabolismo bacteriano produce En el biofilm el metabolismo bacteriano produce cambios en el pH, el oxígeno y los nutrientes y cambios en el pH, el oxígeno y los nutrientes y también de los productos metabólicos, formándose también de los productos metabólicos, formándose micrombientes donde coexisten especies que de otro micrombientes donde coexisten especies que de otro modo serían incompatibles ej. El S mutans y los S modo serían incompatibles ej. El S mutans y los S sanguinis se complementan dentro del biofilm dental y sanguinis se complementan dentro del biofilm dental y son competitivos fuera de el. Esto ocasiona son competitivos fuera de el. Esto ocasiona asociaciones microbianas inusuales que tienen lugar en asociaciones microbianas inusuales que tienen lugar en la cavidad bucal del huésped dando origen a varios la cavidad bucal del huésped dando origen a varios procesosprocesos

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Tales procesos se pueden sintetizar en:Tales procesos se pueden sintetizar en:

a.-a.- Formación de película adquiridaFormación de película adquirida

- Depósito provenientes de la saliva y del fluido - Depósito provenientes de la saliva y del fluido crevicular, que se establece sobre la superficie del crevicular, que se establece sobre la superficie del diente debido a un fenómeno de adsorción. La película diente debido a un fenómeno de adsorción. La película varía entre 0,1 varía entre 0,1 µm y 3 µm y µm y 3 µm y presentapresenta un alto un alto contenidocontenido de de gruposgrupos carboxilocarboxilo y y sulfatossulfatos, lo , lo queque incrementa la incrementa la carga negativa del esmaltecarga negativa del esmalte (MARSH y NYVAD, 2003) (MARSH y NYVAD, 2003)

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CARIOLOGIACARIOLOGIAb.-b.-Colonización por microorganismos específicos:Colonización por microorganismos específicos:

- Se produce en varias etapas: - Se produce en varias etapas:

1.-1.-Depósito: Aproximación inicial de las bacterias a la Depósito: Aproximación inicial de las bacterias a la superficie de una bacteriasuperficie de una bacteria

2.- Adhesión: Fase irreversible. Participan componentes 2.- Adhesión: Fase irreversible. Participan componentes de la bacteria (adhesinas, puentes de calcio y de la bacteria (adhesinas, puentes de calcio y magnesio) y del huésped (ligandos, polisacáridos magnesio) y del huésped (ligandos, polisacáridos extracelulares), que unen los microorganismos a la extracelulares), que unen los microorganismos a la película salival. Estas dos primeras fases ocurren película salival. Estas dos primeras fases ocurren durante las primeras 4 horas (MARSH y NYVAD, 2003)durante las primeras 4 horas (MARSH y NYVAD, 2003)

3.- Crecimiento y reproducción: Permite conformar una 3.- Crecimiento y reproducción: Permite conformar una capa confluente y madura llamada capa confluente y madura llamada biofilm dental.biofilm dental. Esta Esta fase demanda entre 4 y 24 horas (MARSH y NYVAD, fase demanda entre 4 y 24 horas (MARSH y NYVAD, 2003)2003)

3030


Además el pH desempeña un rol fundamental en el Además el pH desempeña un rol fundamental en el metabolismo bacteriano, tal como lo propuso metabolismo bacteriano, tal como lo propuso STEPHAN, en 1940, quien después de aplicar STEPHAN, en 1940, quien después de aplicar carbohidratos al carbohidratos al biofilm dental, biofilm dental, observó que el pH de observó que el pH de ésta descendía a niveles muy por debajo del punto de ésta descendía a niveles muy por debajo del punto de descalcificación del esmalte. También notó que luego descalcificación del esmalte. También notó que luego de cierto lapso, el pH regresa a sus niveles originales. de cierto lapso, el pH regresa a sus niveles originales. A este fenómeno se le conoce como A este fenómeno se le conoce como la curva dela curva de Stephan.Stephan.

La capacidad de crecer y producir ácido a bajos La capacidad de crecer y producir ácido a bajos niveles de pH (propiedad acidogénica) es sumamente niveles de pH (propiedad acidogénica) es sumamente importante para que un microorganismo pueda importante para que un microorganismo pueda desarrollar caries dentales (KRASSE, 1985).desarrollar caries dentales (KRASSE, 1985).

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CARIOLOGIACARIOLOGIA El pH en el que se desmineralizan los tejidos dentales se El pH en el que se desmineralizan los tejidos dentales se

conocen como pH crítico. Es así como en:conocen como pH crítico. Es así como en: Esmalte: 5,3 a 5,7Esmalte: 5,3 a 5,7 Dentina: 6.5 a 6.7Dentina: 6.5 a 6.7 Algunos microorganismos alcanzan optimo desarrollo a pH Algunos microorganismos alcanzan optimo desarrollo a pH

más bajo, ej. El S mutans y los lactobacillus. La caída del Ph más bajo, ej. El S mutans y los lactobacillus. La caída del Ph en estos casos se debe a mecanismos metabólicos en estos casos se debe a mecanismos metabólicos bacterianos necesarios para la obtención de energía. Esto bacterianos necesarios para la obtención de energía. Esto favorece el transporte de azúcares fermentables por parte de favorece el transporte de azúcares fermentables por parte de bacterias cariogénicas y la síntesis de polisacáridos intra y bacterias cariogénicas y la síntesis de polisacáridos intra y extra celulares (dextranos y levanos) lo que produce la extra celulares (dextranos y levanos) lo que produce la desmineralización de la estructura adamantina.desmineralización de la estructura adamantina.

La proporción y cantidad de bacterias acidogénicas son las La proporción y cantidad de bacterias acidogénicas son las que determinan la actividad de caries y no solamente el que determinan la actividad de caries y no solamente el recuento de S mutans y S sobrinus, por lo que una hipotética recuento de S mutans y S sobrinus, por lo que una hipotética eliminación de estos últimos no previene la caries dental, eliminación de estos últimos no previene la caries dental, más bien dejaría posibilidades de desarrollarse otras más bien dejaría posibilidades de desarrollarse otras bacterias acidogénicasbacterias acidogénicas

3232


Podríamos determinar que el grado de cariogenicidad de la placa Podríamos determinar que el grado de cariogenicidad de la placa dental depende de los siguientes factores:dental depende de los siguientes factores:

1.- Localización de la masa de microorganismos en zonas 1.- Localización de la masa de microorganismos en zonas específicas del diente ej. Superficies lisas, fosas y fisuras y específicas del diente ej. Superficies lisas, fosas y fisuras y superficies radicularessuperficies radiculares

2.- Gran número de microorganismos en áreas no accesibles a la 2.- Gran número de microorganismos en áreas no accesibles a la higiene bucal o a la auto limpiezahigiene bucal o a la auto limpieza

3.- La producción de gran variedad de ácidos (ácido láctico, acético, 3.- La producción de gran variedad de ácidos (ácido láctico, acético, propiónico, etc.) capaces de desmineralizar el dientepropiónico, etc.) capaces de desmineralizar el diente

4.- La naturaleza gelatinosa del biofilm dental que favorece la 4.- La naturaleza gelatinosa del biofilm dental que favorece la retención de compuestos formados en ella y disminuye la difusión retención de compuestos formados en ella y disminuye la difusión de elementos neutralizantes hacia su interiorde elementos neutralizantes hacia su interior

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Dieta: Es de capital importancia el aporte de la dieta a Dieta: Es de capital importancia el aporte de la dieta a la instauración y desarrollo de la caries. Los la instauración y desarrollo de la caries. Los carbohidratos fermentables provenientes de ella son la carbohidratos fermentables provenientes de ella son la fuente de nutrientes indispensables para el fuente de nutrientes indispensables para el metabolismo de los microorganismos; específicamente metabolismo de los microorganismos; específicamente la sacarosa que es el de mayor potencial cariogénico y la sacarosa que es el de mayor potencial cariogénico y permite producir polisacáridos extra celulares (fluctano permite producir polisacáridos extra celulares (fluctano y glucano) y polisacáridos insolubles de la matriz y glucano) y polisacáridos insolubles de la matriz (mutano). La sacarosa favorece tanto la colonización (mutano). La sacarosa favorece tanto la colonización de los microorganismos orales como la agresividad de de los microorganismos orales como la agresividad de la placa lo cual le permite fijarse mejor sobre el diente.la placa lo cual le permite fijarse mejor sobre el diente.

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El rol decisivo de la dieta en la caries se consolidó mediante El rol decisivo de la dieta en la caries se consolidó mediante cuatro estudios :cuatro estudios :

1.- Relación entre sacarosa y caries: la fermentación de la azúcar 1.- Relación entre sacarosa y caries: la fermentación de la azúcar producía la disolución del esmalte (Magitot, 1867 estudio in Vitro)producía la disolución del esmalte (Magitot, 1867 estudio in Vitro)

2.- Ingestión de sacarosa y caries sólo se producía por vía oral y 2.- Ingestión de sacarosa y caries sólo se producía por vía oral y no suministrada directamente al estómago mediante cánula (Kite no suministrada directamente al estómago mediante cánula (Kite 1950)1950)

3.- Frecuencia en la ingesta de sacarosa afecta la reposición de 3.- Frecuencia en la ingesta de sacarosa afecta la reposición de calcio y fosfato en el diente (Gustaffson 1954) da origen a una calcio y fosfato en el diente (Gustaffson 1954) da origen a una lesión cariosa superficial o mancha blancalesión cariosa superficial o mancha blanca

4.- Restricción en el consumo de sacarosa disminuye la 4.- Restricción en el consumo de sacarosa disminuye la prevalencia de lesiones cariosas (Harris 1963 Hopwood house) si prevalencia de lesiones cariosas (Harris 1963 Hopwood house) si se normalizan los niveles de sacarosa se originaba cariesse normalizan los niveles de sacarosa se originaba caries

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El mecanismo principal que da inicio a la desmineralización de los El mecanismo principal que da inicio a la desmineralización de los tejidos duros dentarios es la acidogénesis por parte de los tejidos duros dentarios es la acidogénesis por parte de los microorganismos durante su actividad glicolítica a partir de la microorganismos durante su actividad glicolítica a partir de la dieta. Disminuye el Ph en el medio oral con lo que se favorece el dieta. Disminuye el Ph en el medio oral con lo que se favorece el desarrollo de bacterias cariogénicas. Otros factores individuales desarrollo de bacterias cariogénicas. Otros factores individuales que afectan la variación del Ph son:que afectan la variación del Ph son:

1.- Cantidad y composición del biofilm dental1.- Cantidad y composición del biofilm dental 2.- Flujo salival2.- Flujo salival 3.- Capacidad buffer 3.- Capacidad buffer 4.- Tiempo de eliminación de la sustancia4.- Tiempo de eliminación de la sustancia

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Tipo de carbohidratos Cantidad de carbohidratos fermentables Adhesividad de retención del carbohidratos Concentración de mono, di, oligo y polisacáridos Compuestos protectores adicionales a la dieta (fluor, calcio, fosfatos, proteínas y grasas) Forma física, incluyendo factores que afectan la retención bucal Acidez del alimento Otros elementos trazas Secuencia de ingesta de diferentes alimentos y nutrientes

FACTORES RELATIVOS AL SUSTRATO

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Debe tenerse presente que existen ciertos alimentos Debe tenerse presente que existen ciertos alimentos que son capaces de reducir la producción de ácidos que son capaces de reducir la producción de ácidos después de un consumo previo de los que contienen después de un consumo previo de los que contienen sacarosa como por ej. El maní y el queso.sacarosa como por ej. El maní y el queso.

Huésped: Huésped: 1.- Saliva1.- Saliva

1.a dilución y lavado de los azúcares de la dieta diaria1.a dilución y lavado de los azúcares de la dieta diaria 1.b neutralización y amortiguación de la placa dental1.b neutralización y amortiguación de la placa dental 1.c provisión de iones en el proceso de mineralización1.c provisión de iones en el proceso de mineralización

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2.- Diente: ellos presentan 2.- Diente: ellos presentan tres características que tres características que pueden favorecer el pueden favorecer el desarrollo de lesiones desarrollo de lesiones cariosascariosas a. Proclividada. Proclividad b. Permeabilidad adamantinab. Permeabilidad adamantina c. Anatomíac. Anatomía

Capacidad buffer de la saliva Tiempo de eliminación del compuesto Concentraciones de calcio y fosfato en la saliva Composición de la matriz del biofilm dental Anatomía de los dientes Micro estructura del esmalte Fluor en el biofilm dental y en el esmalte Patrones de masticación, deglución, enjuague y succión Respiración bucal Frecuencia de ingesta de los alimentos Variaciones de ingesta en diferentes ocasiones

FACTORES RELATIVOS AL HÚESPED

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CARIOLOGIACARIOLOGIA 3.- Inmunización3.- Inmunización 4.- Genética4.- Genética Saliva, en la prevención de la caries dental es de gran Saliva, en la prevención de la caries dental es de gran

importancia el rol de la saliva; a menor flujo salival aumenta la importancia el rol de la saliva; a menor flujo salival aumenta la aparición de caries como en los casos de xerostomía aparición de caries como en los casos de xerostomía provocados por algunas enfermedades ej. diabetes, provocados por algunas enfermedades ej. diabetes, hipertensión y otros, la xerostomía puede ser originada por hipertensión y otros, la xerostomía puede ser originada por algunos fármacos ej. Anticolinérgicos, antidepresivos, algunos fármacos ej. Anticolinérgicos, antidepresivos, tranquilizantes, etc., esto traería como consecuencia el tranquilizantes, etc., esto traería como consecuencia el aumento de microorganismos acidogénicos e incluso la aumento de microorganismos acidogénicos e incluso la aparición de cándida. La disminución del flujo salival aparición de cándida. La disminución del flujo salival disminuye también durante el sueño, el miedo o la depresión; disminuye también durante el sueño, el miedo o la depresión; así como también es importante mantener el balance hídrico así como también es importante mantener el balance hídrico del organismodel organismo

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La acción salival promueve el desarrollo de la microflora mediante La acción salival promueve el desarrollo de la microflora mediante dos efectos principales:dos efectos principales:

1.- 1.- Antimicrobianos: Excluyendo microorganismos patógenos y Antimicrobianos: Excluyendo microorganismos patógenos y manteniendo la flora normalmanteniendo la flora normal

2.-2.- Nutricionales: Estimulando su crecimiento mediante el aporte Nutricionales: Estimulando su crecimiento mediante el aporte de nutrientes para los microorganismos a través de la de nutrientes para los microorganismos a través de la glucoproteínas degradas por los (microorganismos)glucoproteínas degradas por los (microorganismos)

Por otro lado la saliva cumple un rol protector a través de las Por otro lado la saliva cumple un rol protector a través de las acciones de diluir y lavar los azúcares. La capacidad de dilución acciones de diluir y lavar los azúcares. La capacidad de dilución de la saliva esta regida por muchas variables, pero la más de la saliva esta regida por muchas variables, pero la más importante son: la cantidad de flujo salival y el volumen de saliva importante son: la cantidad de flujo salival y el volumen de saliva en la boca antes y después de deglutir.en la boca antes y después de deglutir.

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Los sistemas amortiguadores de la saliva son: fosfato/Los sistemas amortiguadores de la saliva son: fosfato/ácido carbónico y bicarbonato/ácido carbónico.ácido carbónico y bicarbonato/ácido carbónico.

En la saliva no estimulada la concentración de fosfato En la saliva no estimulada la concentración de fosfato es prácticamente igual a la de bicarbonato es prácticamente igual a la de bicarbonato contribuyendo en igual medida a la capacidad contribuyendo en igual medida a la capacidad amortiguadora de la saliva. Por otro lado bajo amortiguadora de la saliva. Por otro lado bajo condiciones de estimulación el ácido condiciones de estimulación el ácido carbónico/bicarbonato amortigua en el 90% de su carbónico/bicarbonato amortigua en el 90% de su actividadactividad

La concentración del ión bicarbonato depende La concentración del ión bicarbonato depende fuertemente del flujo salivalfuertemente del flujo salival

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C. Provisión de iones para la remineralización: El ión C. Provisión de iones para la remineralización: El ión hidrógeno influye en la mayoría de las reacciones hidrógeno influye en la mayoría de las reacciones químicas de la cavidad oral especialmente en el químicas de la cavidad oral especialmente en el equilibrio entre fosfato de calcio de los tejidos dentarios equilibrio entre fosfato de calcio de los tejidos dentarios calcificados y el líquido que los rodea. Además los calcificados y el líquido que los rodea. Además los iones calcio intervienen igualmente entre los fosfatos iones calcio intervienen igualmente entre los fosfatos de calcio de los tejidos dentarios calcificados y el de calcio de los tejidos dentarios calcificados y el líquido que los rodea.líquido que los rodea.

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Huésped: DienteHuésped: Diente Factores que promueven la aparición de caries:Factores que promueven la aparición de caries: 1.- Proclividad: ciertos dientes presentan una mayor 1.- Proclividad: ciertos dientes presentan una mayor

incidencia de caries así como algunas de sus incidencia de caries así como algunas de sus superficies. La posibilidad de acumulación de film superficies. La posibilidad de acumulación de film dental está relacionada con factores como alineación dental está relacionada con factores como alineación dental, anatomía de la superficie, textura superficial y dental, anatomía de la superficie, textura superficial y factores hereditarios. El esmalte también puede sufrir factores hereditarios. El esmalte también puede sufrir anomalías en su constitución como amelogénesis anomalías en su constitución como amelogénesis imperfecta, hipoplasia, fluorosis y dentinogénesis imperfecta, hipoplasia, fluorosis y dentinogénesis imperfecta. También la disposición irregular de la imperfecta. También la disposición irregular de la materia orgánica puede desencadenar caries dentalmateria orgánica puede desencadenar caries dental

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2.- Permeabilidad del esmalte. Esta disminuye con la 2.- Permeabilidad del esmalte. Esta disminuye con la edad por alteraciones en la composición de la capa edad por alteraciones en la composición de la capa exterior del esmalte que se produce tras la erupción exterior del esmalte que se produce tras la erupción del diente. El esmalte en un proceso de maduración del diente. El esmalte en un proceso de maduración estructural tiene la capacidad de incorporar moléculas estructural tiene la capacidad de incorporar moléculas pequeñas que influenciarán sus propiedades físico pequeñas que influenciarán sus propiedades físico químicas. De aquí que la resistencia mayor o menor de químicas. De aquí que la resistencia mayor o menor de este tejido determine y de acuerdo a sus componentes este tejido determine y de acuerdo a sus componentes la velocidad del avance de la caries.la velocidad del avance de la caries.

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Anatomía dentaria. Este factor junto a la disposición y oclusión de Anatomía dentaria. Este factor junto a la disposición y oclusión de los dientes puede favorecer la acumulación de placa y alimentos los dientes puede favorecer la acumulación de placa y alimentos pegajosos además de dificultar la higiene bucal. Las pegajosos además de dificultar la higiene bucal. Las anormalidades de los dientes en cuanto a forma y textura ej. Los anormalidades de los dientes en cuanto a forma y textura ej. Los tipo craks adamantinos favorecen la aparición de cariestipo craks adamantinos favorecen la aparición de caries

Inmunización: El sistema inmunitario reacciona frente a las Inmunización: El sistema inmunitario reacciona frente a las bacterias cariogénicas con respuestas humorales del tipo Ig A bacterias cariogénicas con respuestas humorales del tipo Ig A salival e Ig G cérica y respuesta celular mediante linfocitos T. La salival e Ig G cérica y respuesta celular mediante linfocitos T. La reacción antígeno anticuerpo depende de la respuesta inmune de reacción antígeno anticuerpo depende de la respuesta inmune de ambos. Se sabe que el S sobrinus suprime la respuesta ambos. Se sabe que el S sobrinus suprime la respuesta inmunológica y la Ig G puede inhibir el metabolismo del S mutans inmunológica y la Ig G puede inhibir el metabolismo del S mutans e incluso elevar el Ph (logro probable de una vacuna)e incluso elevar el Ph (logro probable de una vacuna)

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Genética: La caries esta asociada a diversas interacciones Genética: La caries esta asociada a diversas interacciones genéticas – medioambientales. Estudiando árboles genealógicos genéticas – medioambientales. Estudiando árboles genealógicos se mostró la menor tendencia a desarrollar caries en algunas se mostró la menor tendencia a desarrollar caries en algunas familias. La contribución genética a la caries es de 40% familias. La contribución genética a la caries es de 40% aproximadamente. La caries no está asociada a un solo gen, así aproximadamente. La caries no está asociada a un solo gen, así por ej. el gen Tuftelina relacionado con el desarrollo del esmalte y por ej. el gen Tuftelina relacionado con el desarrollo del esmalte y su mineralización, eventualmente transmite información su mineralización, eventualmente transmite información desfavorable la que se asocia con altos niveles de S mutans, desfavorable la que se asocia con altos niveles de S mutans, aumentando la susceptibilidad a caries. aumentando la susceptibilidad a caries.

La revisión del genoma permitiría reconocer genes que podrían La revisión del genoma permitiría reconocer genes que podrían estar asociados al proceso carioso como por ej. Los que estar asociados al proceso carioso como por ej. Los que determinan la profundidad y la topografía oclusal y otros que no determinan la profundidad y la topografía oclusal y otros que no son relevantes.son relevantes.

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CARIOLOGIACARIOLOGIA Factores etiológicos moduladores, estos factores no causan Factores etiológicos moduladores, estos factores no causan

directamente la caries dental, pero intervienen en su aparición y directamente la caries dental, pero intervienen en su aparición y desarrollo. En este contexto el tiempo será determinante en los desarrollo. En este contexto el tiempo será determinante en los fenómenos de desmineralización que puedan provocar la fenómenos de desmineralización que puedan provocar la permanencia de factores etiológicos primarios. La edad, por otra permanencia de factores etiológicos primarios. La edad, por otra parte esta vinculada a la caries dental en cuanto al tejido atacado parte esta vinculada a la caries dental en cuanto al tejido atacado así es que la caries radicular se presenta más comúnmente en así es que la caries radicular se presenta más comúnmente en individuos de la tercera edad.individuos de la tercera edad.

El estado de salud general también puede influir en el desarrollo El estado de salud general también puede influir en el desarrollo de la caries como también medicamentos especialmente si de la caries como también medicamentos especialmente si disminuye el flujo salival.disminuye el flujo salival.

Los fluoruros (en determinadas cantidades) promueven la Los fluoruros (en determinadas cantidades) promueven la remineralización de los tejidos dentales, elevan el Ph y ejercen remineralización de los tejidos dentales, elevan el Ph y ejercen una acción antibacteriana.una acción antibacteriana.

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Existen otros factores moduladores que se comportan como Existen otros factores moduladores que se comportan como factores de predicción, estos son:factores de predicción, estos son:

1.- El nivel educacional1.- El nivel educacional 2.- Nivel socioeconómico: el que puede ser favorable o 2.- Nivel socioeconómico: el que puede ser favorable o

desfavorable según los hábitos y/o accesos a ciertos alimentosdesfavorable según los hábitos y/o accesos a ciertos alimentos 3.- Experiencia pasada de caries (la que puede ser reversible)3.- Experiencia pasada de caries (la que puede ser reversible) 4.- Grupo epidemiológico (no es un factor decisivo ya que solo 4.- Grupo epidemiológico (no es un factor decisivo ya que solo

permitirá ubicar al individuo en grupos que presentan alto o bajo permitirá ubicar al individuo en grupos que presentan alto o bajo riesgoriesgo

5.- Variables de comportamiento (usos y costumbres culturales 5.- Variables de comportamiento (usos y costumbres culturales inherentes a cada individuo ej. cuidado de la salud oral: cepillado, inherentes a cada individuo ej. cuidado de la salud oral: cepillado, uso de hilo dental, consumo de azúcares, frecuencia de visitas al uso de hilo dental, consumo de azúcares, frecuencia de visitas al dentista, etc.dentista, etc.

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En resumen la caries dentales es una enfermedad multifactorial En resumen la caries dentales es una enfermedad multifactorial que consiste en un proceso dinámico de desmineralización - que consiste en un proceso dinámico de desmineralización - remineralización (des-re) que involucra la interacción entre el remineralización (des-re) que involucra la interacción entre el calcio y el fósforo, las estructuras dentales y la saliva en función calcio y el fósforo, las estructuras dentales y la saliva en función de ácidos producidos por la fermentación de carbohidratos, por la de ácidos producidos por la fermentación de carbohidratos, por la acción de los microorganismos orales.acción de los microorganismos orales.

Los factores etiológicos de la caries dental se pueden reunir en Los factores etiológicos de la caries dental se pueden reunir en dos grupos: dos grupos:

1.- Primarios (microorganismos dieta y huésped)1.- Primarios (microorganismos dieta y huésped) 2.- Moduladores (tiempo, edad, salud general, etc.). Dichos 2.- Moduladores (tiempo, edad, salud general, etc.). Dichos

factores interactúan para producir lesiones de caries.factores interactúan para producir lesiones de caries.

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La evolución de los modelos propuestos para explicar la La evolución de los modelos propuestos para explicar la etiología de la caries dental no se ha agotado, todo etiología de la caries dental no se ha agotado, todo indica que el futuro próximo seguirá principalmente el indica que el futuro próximo seguirá principalmente el impulso cobrado recientemente en dos ámbitos:impulso cobrado recientemente en dos ámbitos:

La bacteriología y la genéticaLa bacteriología y la genética

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