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EMBARAZO EMBARAZO MULTIPLEMULTIPLE
Obst. Zoila Limay HerreraObst. Zoila Limay Herrera
Mundial:
– 1 / 250 nacimientos Africa (Nigeria):
– 57 / 1000 nacimientos Asia (Japón):
– 3.5 / 1000 nacimientos Europa (Escocia):
– 12.3 / 1000 nacimientos Perú:
– 12.6 / 1000 nacimientos
IncidenciaIncidencia
Incidencia de Embarazo Múltiple Incidencia de Embarazo Múltiple (Ley de Hellin)(Ley de Hellin)
Gemelos 1 x 80 emb.
Triples (80 2) 1 x 6.400 emb.
Cuádruples (80 3) 1 x 512.000 emb.
Quíntuples (80 4) 1 x 40.960.000 emb.
EtiologíaRaza Herencia
Edad materna y paridad
Talla materna
Gonadotrofina endógena
Fármacos empleados en Tx infertilidad
Cigocidad Gemelos monocigóticos (33%):
idénticos, uniovulares o
provenientes de un óvulo único.
Gemelos dicigóticos (66%): no
idénticos, biovulares o provenientes
de dos óvulos diferentes.
BivitelinoBi-amnióticoBi-coriónico
UnivitelinoBi-amnióticoBi-coriónico
Uni-vitelinoBi-amniótico
Mono-coriónico
División cigoto: 3 días post fecundación
División cigoto: 4 y 8 días post fecundación
Placentación
BI-BI BI-BI
M-BI M-M
División cigoto:
8 y 12 días post
fecundación
Si la división ocurre después de 13 días de la fecundación:
Embarazo Monocoriónico - monoamniótico
Gemelos unidos (siameses)
Clasificación según sitio de unión anatómica de los fetos:– Simétricos
toracópagos craneópagos pigópagos
DiagnósticoDiagnósticoAnamnesis
– Antecedentes familiares
– Uso inductores de la ovulación
– Síntomas de gestosis exagerada
Diagnóstico:Diagnóstico:Examen Físico
– Mayor ganancia ponderal
– Altura uterina > EG estimada
– Palpación de múltiples partes fetales
– Polihidramnios– Auscultación de dos
FMA de LCF– Edema / Palidez
DiagnósticoDiagnósticoExámenes Complementarios
– ECOGRAFÍA
– Radiografía abdomen simple
– Monitoreo electrónico FCF
HCG, HLP, E 3 urinario Hematocrito
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico DiferencialHistoria menstrual imprecisaEmbarazo de mayor Edad gestacionalMacrosomía FetalMola hidatiformePolihidramnios asociado a Tumor abdominal
(miomas, ovario)Hidrops FetalVejiga urinaria distendida
Complicaciones Materno Complicaciones Materno PerinatalesPerinatales
Sindrome Hipertensivo Anemia materna Hemorragia post parto Parto prematuro Crecimiento fetal
discordante Síndrome de transfusión
feto-fetal
Muerte de uno de los gemelos
Malformaciones congénitas Gemelo acárdico Distocias de presentación Patología del cordón
umbilical Lesiones neurológicas
severas
Sindrome hipertensivo
HPTA en embarazo gemelar es 14-20% casos (feto único: 6-8%)
Puede deberse a expansión del volumen plasmático (hemodilución)
Ocurre preeclampsia (HPTA y proteinuria), con frecuencia la severa, con cifras elevadas de proteinuria
Anemia Materna
La prevalencia es de 9.4% (feto único es 4.1%)
Se debe a excesivas demandas sobre el sistema hematopoyético materno.
Suplemento de fierro elemental 80 mg por día.
Hemorragia post parto
Es más frecuente que en el embarazo único.
Se debe a sobredistensión de las fibras musculares
uterinas, que causa deficiencia en la capacidad
contráctil durante el postparto.
La prevención es la mejor manera de manejar esta complicación.
Emplear ocitócicos inmediatamente después del alumbramiento y sostenido masaje uterino.
Parto Prematuro
Elevada incidencia de RNBP, resultado de partos prematuros (espontáneos o secundarios a RPM). Hipótesis:
- excesiva distensión del útero.- infección intraamniótica es causa del TP
prematuro (crecimiento excesivo del útero produce apertura precoz del cérvix, exponiendo las
membranas fetales a bacterias presentes en la flora vaginal).
Evaluación ultrasonográfica transvaginal del cérvix: longitud, diámetro del orificio cervical interno.
Crecimiento fetal discordante
Diferencia de peso ecográfico, más del 20% del feto mayor. La detección se hace entre las 16 y 20 ss.
Causas:–masa placentaria desigual–anormalidades en cordón umbilical–sindromes genéticos–sindrome de transfusión feto-fetal–gemelo acárdico
El manejo es limitado por la incapacidad para modificar las causas de la discordancia. Preparar al feto para el parto prematuro induciendo la madurez pulmonar.
Sindrome de transfusión feto-fetal
Desequilibrio hemodinámico, agudo o crónico entre gemelos monocoriónicos, que comparten anastomosis vasculares placentarias, produciéndose transfusión sanguínea de un feto al otro (donante y receptor).
Incidencia: 5-17 % de los embarazos monocoriónicos y Mortalidad perinatal es 100% sin Tx antes de las 26 ss.
El Síndrome TFF requiere presencia de anastomosis vasculares entre los fetos (sólo existe en placentaciones monocoriónicas). Estas anastomosis pueden ser:
Superficiales : Arterio-arteriales 64 %
Veno-venosas 19 % Profundas: Arterio-venosas 58 %
Anastomosis Vasculares en Placenta Anastomosis Vasculares en Placenta ÚnicaÚnica
Sindrome de transfusión feto-fetal
Discordancia severa en el peso de los fetos.
Anemia en el feto donante y policitemia en el gemelo receptor.
Polihidramnios alrededor del gemelo más grande (receptor) y oligoamnios alrededor del gemelo más pequeño (donante).
Cardiomegalia y edema en el gemelo receptor.
Palidez en placenta del donante y plétora sanguínea en la placenta del receptor.
Criterios diagnósticos:
Ocurre en 3-4 % de EG y 88 % en gemelos monocoriónicos.
Muerte de un gemelo
La muerte de un gemelo no tiene efecto sobre el otro, si son bicoriónicos.
La Morbimortalidad del gemelo sobreviviente es 25 %. Presentan necrosis en parénquima renal y cerebral.
La muerte fetal antes de la semana 14° no produce efectos sobre el gemelo sobreviviente.
La muerte fetal después de la semana 14° provoca pérdida del tono vascular en gemelo muerto, favorece la transfusión masiva de sangre del sobreviviente al territorio vascular del óbito (anastomosis vasculares superficiales).
ISQUEMIA MUERTE OTRO GEMELO
Incidencia: 7-17 % (3-4 % fetos únicos).
Malformaciones congénitas
Las más frecuentes son labio leporino, paladar hendido, cardiopatías congénitas y defectos del tubo neural. Las anomalías exclusivas del embarazo gemelar son el feto acárdico y los gemelos siameses.
Uno de los gemelos no tiene estructuras cardíacas y
su circulación es mantenida por el corazón del otro
gemelo.
Gemelo acárdico
La carga circulatoria para el gemelo normal es muy grande, siendo alta la posibilidad de desarrollar insuficiencia cardiaca congestiva (mortalidad 50 %)
Cirugía fetal: extracción del feto acárdico; ligadura o cauterización (láser) del cordón umbilical del feto acárdico.
Ambos fetos en P. cefálica: 40 %
Distocias de presentación (parto)
Una complicación excepcional es el engatillamiento y enganche de las dos cabezas (no dx hasta el expulsivo).
Uno de los dos fetos está en P. podálica: 50 %
1° gemelo en P. cefálica y 2° en P. podálica: 28 %
Arteria umbilical única (3-4 veces más frecuente)
Patología del cordón umbilical
Inserción velamentosa del cordón (6-9 veces más).
Prolapso de cordón, accidentes por entrelazamiento de los cordones umbilicales en placentaciones monoamnióticas (muerte fetal en 50 %)
Manejo Anteparto
Evaluación del crecimiento fetal
Prevención de la incompetencia cervical y del trabajo de parto prematuroDeterminación de la vía del parto más conveniente
Evaluación del crecimiento fetal
Evaluación con ecografías seriadas después de las 16 ss.
A partir de la semana 35° la circulación uteroplacentaria no alcanza a suplir los nutrientes necesarios para el complejo desarrollo de los fetos.
Dependiendo de los hallazgos, con el monitoreo de FCF y el perfil biofísico, será necesario interrumpir el embarazo.
Atención del PartoAtención del Parto Establecimiento de Salud de III Nivel. Profesionales experimentados. Monitoreo electrónico de la FCF ambos fetos. Después parto 1er gemelo: ecografía para
determinar presentación del 2do. Si el 2do gemelo está en P. Podálica o S.
Transversa: intentar versión externa. Valorar experiencia del Obstetra. Cesárea en presentación distócica del 1er gemelo. Prevención hemorragia postparto: ocitocina o
prostaglandinas.