Regenerasi Jaringan Periodontium Setelah Perawatan

Periodontal

Posted by Romido AlbetWednesday, January 2, 20131 komentar

PENDAHULUAN

Tujuan utama perawatan periodontal bukan hanya menghentikan

penyakit periodontal, tetapi juga dapat meramalkan regenerasi

jaringan periodontium pada sisi yang mengalami kerusakan.

Regenerasi yang diharapkan antara lain terbentuknya sementum,

ligamentum periodontal dan tulang alveolar. Proses regenerasi

jaringan, perbaikan jaringan, pembentukan perlekatan baru,

merupakan aspek yang terdapat pada proses penyembuhan setelah

perawatan periodontal. Regenerasi jaringan periodontium merupakan

proses fisiologis yang terus berlanjut.

Beberapa istilah perlu dibedakan dalam hubungannya dengan proses

penyembuhan dan regenerasi jaringan, antara lain reattachment atau

perlekatan kembali, new attachment atau perlekatan baru, adaptasi

epitel. Akhir-akhir ini prosedur perawatan periodontal dengan guided

tissue regeneration banyak dilakukan. Perawatan periodontal dengan

"GTR" diharapkan dapat mencegah kehilangan jaringan penyangga

pada batas tertentu.

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN

Tujuan perawatan periodontal tidak hanya bermaksud menghentikan

penyakit periodontal, tetapi juga menggantikan bagian jaringan

penyangga yang mengalami kerusakan.

Keberhasilan perawatan periodontal sangat bergantung kepada

kesempurnaan dalam menghilangkan keradangan gingiva, perdarahan

gingiva, mengurangi kedalaman poket, menghentikan proses infeksi,

menghentikan pembentukan pus, menghentikan kerusakan jaringan

lunak dan tulang, mengurangi kegoyangan gigi, memperbaiki fungsi

oklusi, memperbaiki jaringan yang mengalami kerusakan, mencegah

rekurensi penyakit, serta mengurangi hilangnya gigi-geligi(2). Proses

penyembuhan pada dasarnya sama untuk setiap jenis perawatan.

Proses regenerasi jaringan, perbaikan jaringan, pembentukan

perlekatan baru merupakan aspek yang terdapat pada penyembuhan

setelab perawatan periodontal.

Beberapa istilah perlu dibedakan dalam hubungannya dengan proses

penyembuhan dan regenerasi jaringan periodontium. Istilah

reattachment atau perlekatan kembali digunakan untuk menerangkan

proses regenerasi struktur jaringan penyangga gigi setelah suatu

perawatan. Perlekatan kembali lebih ditujukan untuk menerangkan

adanya reunion jaringan ikat dengan akar gigi yang terpisah karena

adanya injury atau insisi(1). Keadaan tersebut misalnya: setelah suatu

tindakan bedah, trauma daerah sementum, fraktur gigi, atau

perawatan lesi periapikal(2).

Istilah new attachment atau perlekatan baru menerangkan proses

reunion jaringan ikat dengan permukaan akar gigi yang terbuka

karena proses patologis. Pada keadaan ini terjadi pembentukan serat

ligamentum baru yang tertanam pada sementum baru dan melekatnya

epitel gingiva pada permukaan akar gigi yang terbuka sebelumnya

karena proses penyakit.

Adaptasi epitel atau epithelial adaptation berbeda dengan perlekatan

baru. Pada keadaan ini epitel gingiva melekat ke permukaan akar gigi,

karena perawatan poket yang tidak sempurna sebelumnya. Probe

tidak dapat masuk ke dalam celah poket.

Menurut penelitian sulkus gingiva yang dalam ini dibatasi oleh epitel

yang panjang, tipis, tahan terhadap penyakit dan merupakan

perlekatan jaringan ikat sebenarnya(4). Tetapi Nyman dan kawan-

kawan menyatakan bahwa jaringan ikat gingiva tidak mempunyai

kemampuan untuk membentuk perlekatan jaringan ikat baru pada

permukaan gigi yang terbuka karena proses penyakit.

Proses penyembuhan dipengaruhi oleh faktor lokal dan sistemik.

Faktor lokal seperti kontaminasi mikroorganisme, oklusi merupakan

faktor yang sering menghambat penyembuhan jaringan.

Menghilangkan plak dan semua faktor yang mempermudah retensi

plak serta menghilangkan tekanan yang berlebihan, dapat

meningkatkan regenerasi tulang dan menghasilkan perlekatan

jaringan baru(2,6,7). Kelainan sistemik dapat mempengaruhi atau

menghambat penyembuhan jaringan setelah perawatan periodontal;

penyembuhan jaringan akan terhambat pada penderita dengan infeksi

menyeluruh, penderita Diabetes Meilitus, pada keadaan defisiensi

nutrisi tertentu, penderita dengan penyakit infeksi yangt melemahkan

tubuh.

Faktor hormonal juga berpengaruh; pemberian glukokortikoid seperti

kortison dapat menghalangi proses perbaikan jaringan, menekan

reaksi radang atau menghambat pertumbuhan fibrobias, pembentuk

kolagen dan sel endotel. Stres sistemik, pengangkatan kelenjar tiroid,

pemberian hormon testosteron, hormon adenokortikotropik dan

estrogen dalam dosis besar, akan menekan pembentukan jaringan

granulasi serta menghambat penyembuhan.

PENYEMBUHAN JARINGAN PERIODONTIUM

Perawatan bedah periodontal dilakukan dengan menghilangkan

jaringan lunak dan keras yang mengalami kerusakan karena proses

penyakit periodontal. Penyembuhan luka jaringan periodonsium

setelah tindakan bedah merupakan proses yang kompleks; setelah

insisi dan pengangkatan jaringan granulasi, maka permukaan gigi

akan diisi oleh 4 bentuk sel yang berbeda yaitu: sel epitel, sel yang

berasal dari jaringan ikat gingiva, sel tulang dan sel yang berasal dari

ligamentum peniodontal(8). Bila sel yang berasal dari oral epithelium

berproliferasi sepanjang perrnukaan akar sampai batas epitel poket,

maka yang terbentuk adalah long junctional epithelium atau epitel

penghubung yang panjang. Epitel ini dapat berproliferasi dengan

cepat ke arah apikal, dan menghalangi perlekatan jaringan ikat ke

sementum(7,9,10).Bila sel yang berasal dari jaringan ikat gingiva

berkumpul pada permukaan akar, maka sejenis jaringan ikat akan

melekat di antara jaringan lunak dan jaringan keras. Jika sel tulang

bermigrasi hingga berkontak dengan akar, maka akan terjadi resorbsi

permukaan akar gigi dan ankilosis(11). Keadaan yang paling ideal

adalah, jika sel dan ligamenturn periodontal berprolifereasi ke arah

korona, menutup permukaan akar yang terbuka.

Selama penyembuhan,, proliferasi sel epitel untuk mencapai setinggi

epitel poket sebelum tindakan bedah, adalah 1 minggu setelah

operasi(12). Migrasi epitel ini berfungsi sebagai barier pelindung agar

tidak terjadi resorbsi akar dan ankilosis.

Regenerasi adalah pertumbuhan serta pembelahan sel-sel baru dan

substansi interseluler yang membentuk jaringan baru. Regenerasi

terdiri dari fibroplasia, proliferasi endotel, deposisi dan substansi

dasar intersisial dan kolagen, epitelisasi dan pematangan jaringan

ikat. Regenerasi terjadi dari pertumbuhan jaringan dari jenis yang

sama atau prekursornya. Jaringan periodonsium, epitel gingiva

digantikan oleh epitel, Jaringan ikat di bawahnya serta ligamentum

periodontal digantikan oleh jaringan ikat. Tulang serta sementum

tidak digantikan oleh tulang dan sementum yang ada, tetapi oleh

jaringan ikat atau prekursornya(1,2). Bentuk penyembuhan yang

sering terjadi setelah tindakan bedah adalah pertumbuhan long

junctional epithelium atau epitel penghubung panjang dan perlekatan

jaringan ikat. Keadaan ini secara klinis menunjukkan hasil yang

memuaskan, tetapi proses regenerasi yang terjadi tidak menunjukkan

hasil yang memuaskan.

Regenerasi juga merupakan rekonstitusi perlekatan jaringan

periodontium termasuk perlekatan gingiva, sementum, ligamentum

periodontal, dan tulang alveolar yang mengelilingi gigi.

Regenerasi jaringan penodonsium merupakan proses fisiologis yang

terus berlanjut. Pada keadaan normal sel-sel baru dan jaringan

terbentuk secara tetap, menggantikan jaringan matang dan mati. Hal

ini terjadi karena aktivitas mitotik epitel gingiva dan jaringan ikat

ligamentum periodontal. Aktivitas ini berupa pembentukan tulang

baru serta deposisi terus menerus dan sementum.

Penelitian Gottlow dan kawan-kawan memisahkan pertumbuhan

jaringan granulasi yang berasal dari ligamentum periodontal dengan

permukaan akan gigi; epitel dan jaringan ikat gingiva dicegah untuk

berkontak dengan akar gigi selama penyembuhan. Hasilnya adalah

pembentukan sementum baru yang tertanam di antara serat-serat

kolagen pada permukaan akar yang telah terbuka sebelumnya(16). Di

sini terlihat bahwa jaringan granulasi yang berasal dari ligamentum

periodontal mempunyai kemampuan membentuk jaringan ikat baru.

Jadi regenerasi ligamentum periodontal merupakan kunci terjadinya

perlekatan baru, karena ligamentum periodontal merupakan

penghubung antara sementum dan tulang baru(16,17,18), ligamentum

periodontal juga mengandung sel yang dapat mensintesis dan

membentuk kembali ke tiga jenis jaringan ikat yang merupakan

bagian alveolar dan jaringan periodontium, serta mempunyai

kemampuan membentuk sementum baru.

Dengan adanya kemampuan ligamentum periodontal membentuk

jaringan ikat baru, tidak hanya migrasi epitel dentogingival saja yang

dapat dicegah pada saat penyembuhan;migrasi jaringan granulasi

yang berasal dari jaringan ikat gingiva juga dihambat berkontak

dengan permukaan akar selama penyembuhan. Hal ini dibuktikan

pada binatang percobaan monyet yang permukaan bukal gigi

kaninusnya diinsisi berbentuk U. Dilakukan flap mukopenosteal di

daerah korona hingga tulang alveolar terbuka, dan neseksi tulang

alveolar serta pengangkatan seluruh sementum seluas 3 mm ke arah

apeks hingga 2 mm dari tepi puncak tulang alveolar. Tujuannya agan

selama penyembuhan tidak terdapat gangguan yang berupa migrasi

epitelden-togingival. Untuk mencegah jaringan ikat gingiva berkontak

dengan permukaan akar selarna penyembuhan, dilakukan penutupan

fenestrasi daerah alveolar dengan filter millipore. Setelah 3 bulan

penyembuhan, secara histologis terlihat adanya pembentukan

perlekatan baru termasuk pembentukan sementum baru, perlekatan

jaringan fibrous dan tulang alveolar(19). Kemampuan iigamentum

periodontal untuk beregenerasi hanya terjadi jika sel epitel, sel tulang

dan sel jaringan ikat gingiva dicegah berkontak dengan akan selama

penyembuhan.

Setelah tindakan bedah regeneratif yang dilakukan pada binatang

percobaan dengan kerusakan daerah furkasi, regenerasi tulang

pertama kali terjadi di daerah yang paling dekat dengan permukaan

akar, diikuti daerah sentral interadikular. Ankilosis terjadi pada 24

area dan 39 sampel, serta mengenai daerah dengan kerusakan yang

luas. Seluruh sampel menunjukkan adanya penyembuhan berupa

perlekatan jaringan ikat yang mengelilingi daerah furkasi.

Perlekatan baru hanya akan terbentuk jika sel yang berasal dari

ligamentum periodontal mengisi daerah luka yang berdekatan dengan

permukaan akar(16). Jaringan granulasi yang berasal dari jaringan

periodontium lainnya seperti dari tulang alveolar atau dari jaringan

ikat gingiva, bila berkontak dengan permukaan akan selama

penyembuhan akan menghasilkan resorbsi akar daripada

pembentukan, perlekatan jaringan ikat baru(5,22). Kemampuan

ligamentum periodontal untuk beregenerasi dan membentuk

perlekatan baru, telah dibuktikan pada penderita dengan penyakit

periodontal lanjut disertai terbukanya permukaan akar.[...]

Penyembuhan Setelah Terapi Periodontal

Proses penyembuhan dasar terjadi sama antara setiap terapi periodontal yang

dilakukan. Proses ini terdiri dari pembuangan jaringan yang rusak dan

penggantian jaringan yang rusak akibat penyakit. Termasuk regenerasi dan

perbaikan struktur periodontal, tetapi tidak termasuk didalamnya kembalinya

perlekatan. Teknik untuk mendapatkan perlekatan ginggiva kembali dan

mengembalikan posisi tulang akan didiskusikan selanjutnya.

Regenerasi

Regenerasi adalah proses alamiah pembaharuan struktur, diproduksi oleh

pertumbuhan dan regenerasi sel baru dan substansi interseluler untuk

membentuk jaringan baru atau bagian-bagiannya. Regenerasi terjadi dari

pertumbuhan jaringan dengan tipe yang sama dengan jaringan yang hancur

atau dari precrusornya. Pada periodonsium, epitel ginggiva akan digantikan

dengan epitel, dan jaringan ikat dibawahnya dan ligament periodontal akan

digantikan dari jaringan ikat. Tulang dan sementum akan digantikan oleh jaringan

ikat, yang merupakan precursor dari keduanya. Sel jaringan ikat yang tidak

berdeferensiasi akan berkembang menjadi osteoblast dan sementoblast, yang

membentuk tulang dan sementum.

Regerasi jaringan periodontontal merupakan proses fisiologis yang berlangsung

secara terus-menerus. Pada keadaan normal, sel dan jaringan baru akan

menggantikan sel dan jaringan yang dewasa dan mati, menifestari dari

regenerasi ini antara lain dengan :

1. Aktivitas mitotik dari epitel ginggiva dan jaringan ikat dari ligament

periodontal.

2. Pembentukan tulang baru, dan

3. Deposisi berkelanjutan dari sementum.

Regenerasi tetap berlangsung bahkan pada saat terjadi penyakit periodontal.

Sebagian besar penyakit periodontal dan ginggiva adalah proses inflamasi kronis

dan terjadi perbaikan. Proses regenerasi merupakan bagian dari proses

penyembuhan, tetapi bagaimanapun bakteri dan produknya mengahalangi

proses regerasi termasuk juga produk inflamasi menghalangi sel baru yang

beregenarasi sehingga menghalangi proses penyembuhan.

Dengan menghilangkan bakteri plek dan mencegah pembentukan kembali,

perawatan periodontal telah menghilangkan penghalang bagi proses regenerasi

dan pasien akan lebih cepat penyembuhannya. Terjadi percepatan proses

penyembuhan pada periodontal segera setelah perawatan periodontal, tetapi

tidak ada perawatan lokal yang dapat meninisiasi proses regerasi, karena

proses ini adalah proses alamiah tubuh.

Perbaikan

Perbaikan secara sederhana mengembalikan kontinuitas margin ginggiva yang

rusak dan membentuk kembali sulkus ginggiva normal pada ketinggian sejajar

akar sebagai dasar poket yang sebelumnya ada. Proses ini, disebut “

penyembuhan dengan perlukaan”, menghentikan pengerusakan tulang tetapi

tidak menghasilkan perlekatan ginggiva atau ketinggian tulang. Pengembalian

jaringan periodontium yang rusak ini, melibatkan regenerasi dan mobilisasi epitel

dan sel jaringan ikat menuju daerah yang rusak, dan meningkatkan divisi mitotic

lokal untuk menyediakan jumlah sel yang dibutuhkan.

Untuk mengembalikan perlekatan pada ginggiva yang rusak atau perlekatan

apparatus kembali ke posisinya pada akar, terapi yang dilakukan harus

menyertakan bahan-bahan dan teknik yang tepat. Jika hal ini tidak dilakukan

atau tidak berhasil maka yang terjadi hanya perbaikan jaringan, yang melibatkan

regenerasi jaringan untuk membentuk kembali perlekatan apparatus, tetapi tidak

terjadi perlekatan kembali dari ginggiva atau terbentuknnya ketinggiantulang

yang baru. Sehingga kami menyebutnya Rekonstruksi jaringan periodontium

yang berarti perwatan yang dilakukan untuk mendapatkan perlekatan ginggiva

dan ketinggian tulang kembali.

Perlekatan Baru

Perlekatan Baru adalah melekatnya serat-serat jaringan periodontal yang baru

menjadi sementum baru dan perlekatan epitel ginggiva ke permukaan gigi

segera setelah diserang penyakit.

Perlekatan ginggiva ligamen periondontal pada daerah gigi yang hilang saat

preparasi gigi akan mengalami perlekatan kembali bukan perlekatan baru.

Perlekatan kembali digunakan untuk menjelaskan perbaikan didaerah akar yang

tidak terbentuk poket, seperti yang terjadi karena tindakan bedah atau trauma

pada sementum, fraktur akar, atau pada perawatan periodontal. Adaptasi epitel

dibedakan dari perlekatan baru, adaptasi epitel adalah aposisi tertutup dari

permukaan akar, dengan tidak bertambahnya perlekatan gingival fiber. Poket

tidak sepenuhnya berobterasi, walaupun akses probe tidak lagi dapat dilakukan.

Tetapi penelitian telah membuktikan, bahwa sulkaus yang dibatasi oleh epitel

yang panjang dan tipis ini, dapat menahan penyakit seperti perlekatan jaringan

ikat yang sebenarnya. Tidak adanya perdarahan dan sekresi saat probing, tidak

adanya tanda-tanda keradangan secara klinis, tidak adanya plak yang tampak

dipermukaan akar memberikan anggapan bahwa sulkus yang dalam berada

dalam keadaan tidak aktif dan tidakakan menyebabkan kehilangan perlekatan

lebih lanjut. Dalam kondisi ini, kedalaman poket 4-5 mm sesudah perawatan

dapat diterima.

REKONSTRUKSI PERIODONTAL

Seperti telah kita diskusikan, bahwa kita mengguankan istilah rekonstruksi

periodontal untuk mewakili perawatan yang mampu menghasilkan regenerasi sel

dan fiber, dan remodeling struktur periodontal yang hilang, yang terlihat dalam

bentuk :

1. Tercapainya level perlekatan

2. Terbentuknya serat ligament periodontal yang baru

3. Posisi tulang alveolar yang secara siknifikan lebih kearah koronal jika

dibandingkan sebelum perawatan.

Teknik untuk mendapatkan hasil ini telah menjadi tujuan dan impian perawatan

periodontal yang ideal selama berabad-abad. Sejak 1970 an penelitian yang

dilakukan telah mendekatkan kita pada hasil yang ideal. Melcher menyatakan

bahwa regenerasi ligament periodontal adalah kunci keberhasilan dari

rekonstruksi periodontal, karena ia menyediakan penghubung antara tulang

alveolar dengan sementum, dan karena regenerasi ligament periodontal

mengandung sel-sel yang dapat membentuk dan melakukan remodeling ketiga

jaringan ikat alveolar yang merupakan bagian dari periodonsium.

Selama tahap penyembuhan poket periodontal, daerah tersebut di invasi oleh

sel-sel dari empat sumber yang berbeda : epitel oral, jaringan ikat ginggiva,

tulang dan ligament periodontal.

Hasil akhir dari penyembuhan poket periodontal tergantung pada urutan tahapan

yang terjadi selama penyembuhan. Jika epitel berproliferasi sepanjang

permukaan gigi sebelum jaringan lain tiba, hasilnya akan menjadi jaringan epitel

pipih. Jika jaringan dari jaringan ikat ginggiva yang pertama mengisi daerah itu,

maka yang terbentuk adalah jaringan fiber parallel terhadap permukaan gigi dan

remodeling tulang alveolar tanpa adanya perlekatan ke sementum. Jika sel

tulang yang dating lebih dulu, maka yang terbentuk adalah resopsi akar dan

ankilosis. Yang terakhir, hanya jika sel-sel dari ligament periodontal berproliferasi

kearah koronal barulah akan terbentuk ligament periodontal dan sementum yang

baru.