12

&’ˇ(˝˛)*+,-.)/ -01 2345)67892:; 括 表 明治 大正 昭和 平成 原因となった 交通,労災,その他の事故,戦傷,戦災,疾病・外傷名 疾病,先天性,その他(

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: &’ˇ(˝˛)*+,-.)/ -01 2345)67892:; 括 表 明治 大正 昭和 平成 原因となった 交通,労災,その他の事故,戦傷,戦災,疾病・外傷名 疾病,先天性,その他(

� � � � � �

Page 2: &’ˇ(˝˛)*+,-.)/ -01 2345)67892:; 括 表 明治 大正 昭和 平成 原因となった 交通,労災,その他の事故,戦傷,戦災,疾病・外傷名 疾病,先天性,その他(

� � � � � � � � � � � � ������������������������� � � � � � � � � � � � � � � � �������������������� � � � � � � � � � � �� � � � ����� � � � � � � � ������������������������ ������ ������� ������� ������������ ������ �������������������� � � � � � � ��� ����������������������������������������������������������������������������� ������������������������������� ����������������������������������� ������������������������ ������������������������������������ ��������������������� ���������������������������������� ����������������������������������� ����������������������������������� ���������������������������������������� ���������������������������������� ����������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������� �������������������������������� ������������������������������ ���������������������������������� ������������������������������������������������������� ������������������������������������ ������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������� ������������� �������������������� �������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������� ������������������ ������������������������������������ ���������������������������������� ��������������������������������� ���������������������������������� ���������������������������������� ��������������������������������������� ��������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������� �������������������������������������������������������������������������� ����������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

������������������������������������������� ��������������������������������� �������������������������������� ��������������������������������� ��������������������������������� �������������������������������������� �������������������������������� ������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������ ���������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ����������� ���������������������������������������� �������������������������������� ��������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������� �������������������������������������� ���������������������� ����������������������� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ������������������

�� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � ��� ����������

Page 3: &’ˇ(˝˛)*+,-.)/ -01 2345)67892:; 括 表 明治 大正 昭和 平成 原因となった 交通,労災,その他の事故,戦傷,戦災,疾病・外傷名 疾病,先天性,その他(

������������ �

������������������

������������������ !

�� "#$%

� &'�(��)*+,-.�)/�-01 2345)67892:;<&'�(=>���

?@A7BCD=EFCG<H=IJ=5>�67;KLMDNOA<��APQ?RSB

CD=E;TU<V�WXY=Z[?D\]^_=D=EFCH72`ab<cdefg

h9&'�ijRk�?h9&'�gl8bD<V�WXY=Z[=mXno;&

'�=pqgr@BCH7gsab�tu?v9H7;mXEFCH72Tw<Rk�

=IJ=�tu;<Vx=yzA{|?}MTUTa~x�gw8bv9D=EFCH72

� )��g�uBC5��BC6�7;<�=�G��7DZ[BCmXnG��b�

T8D=EF����C789��EFab<��g�~ab�pqG��=D=g��

�CD=E;T8H72

� ���g�C�tu;<�=��g��b<�=pq? uBCH7GmX7TC

�d*¡¢£�¤:3¥gv9H72

¦~��=§�$%=¨©;ª7Mb�0¤3«=(gl8b¬�­�~D=EFC®�<

�¯=�pq= ugl8b;<�=�d?°±Mb²³7´��Cµ¶?tuBCH72

H=IJ<·¸¹º»?v9H7gsab���G¼½BC7¾¿­�C7À;<ÁÂB

C7¾¿­�C�=�qE�=�?tuMb&'�(ÃÄ?ÅÆM<K}7F��Ç

³TxÈgÉʵgsabËtu?v9H72

Ì &'�= ug³~ab;<!A�µ=ÍÎg®®��L<)��gÏÐC�?Í

BC7t���C(;<)=Ñf7MbÒ�ÓabÔMÕÖT8H72Tw<&'×X=

�GØ�®g!A�µgÙÚBCIJ;<&'�7MbtuBCH7;dzE;T8=

E<H=�gl8b;<�Û�= ugÜÝTNÞ?ÍBCyß*H=IJ=�Û�g

;àáijâãäå?\]2:=Éæ?ç�<ÇèTÒ�Ó8?v9H72

é ê¶=�;<ël=ìE;)=Ñf7T�T8G<ê¶=�Gíl3«îïBCIJ

o;ê¶=�Gð¶3«=�7îïBCIJ;<)=Ñf7TCD=EFCH72

ð �=pqGØ�®gÃÄgñò­�b8CD=7óTCIJg;<)��ôõ=���%=

�ugsCÉÊgsabËtu?v9H72ö³T|÷TUH=øÊ?ùìúûM~7À;<

)��üõ��%=�ugsCÃÄýþ��µ=Ã�gs��tu=Çö�g��CH72

�� §�$%

*��:

� �l3«=�GîïBCIJ=Ò�Ó8

�l3«=�GîïBCIJ=�µ¶;<�gs�tuBC2

�1�

Page 4: &’ˇ(˝˛)*+,-.)/ -01 2345)67892:; 括 表 明治 大正 昭和 平成 原因となった 交通,労災,その他の事故,戦傷,戦災,疾病・外傷名 疾病,先天性,その他(

� �������

� �� ������������������������������������

!����"

� �����#�

$ ����������%��&� !'(����)*�������+��,-.

�/��"

0 ����#��12

34��56�75���,����8����*)4�56�475�9����

���:;���8�<=>:;����?@ �8�/A��=�<=/��"B?

C�56�75+DE-��������F������G+HI/��"

>2�B

����

J�5��K���+DL.� M� ��%�� N

O PQR�ST U� ��%�� U

� � VV

�W����������VV/X����������HI/X�-Y����

�N/X�"

J�5+PQR?CDL.� M� ��%�� N

Z[Z

� � � � � � � �

V\ �

VV ] V̂

N ] V_

U ] `

� ] M

� �

� �

M �

U �

a �

` �

� � � � � �

� �

� �

M �

U �

a �

` �

N �

V\

VV

N

U

_bc

Page 5: &’ˇ(˝˛)*+,-.)/ -01 2345)67892:; 括 表 明治 大正 昭和 平成 原因となった 交通,労災,その他の事故,戦傷,戦災,疾病・外傷名 疾病,先天性,その他(

総 括 表明治大正昭和平成

原因となった 交通,労災,その他の事故,戦傷,戦災,

疾病・外傷名 疾病,先天性,その他(           )

障害固定または障害確定(推定) 年 月 日

上記の通り診断する。併せて以下の意見を付す。

年 月 日

科 医師氏名 (印)

身体障害者福祉法第15条第3項の意見〔障害程度についても参考意見を記入〕

障害の程度は,身体障害者福祉法別表に掲げる障害に

・ 該当する (        級 相当)

注意 障害名には現在起こっている障害,例えば両眼失明,両耳ろう,右上下肢麻痺,心臓機能障害等を記入し,原因となった疾病

には,角膜混濁,先天性難聴,脳卒中,僧帽弁膜狭窄等原因となった疾患名を記入してください。

歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については,「歯科医師による診断書・意見書」(別様式)を添付してください。

障害区分や等級決定のため,地方社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分についてお問い合わせする場合があります。

身体障害者診断書・意見書(                 障害用)

男 ・ 女歳氏 名 月年 )(生日

④ 参考となる経過・現症 (エックス線写真及び検査所見を含む。)

疾病,外傷発生年月日

住 所

障害名(部位を明記)

場所

3.

2.

診 療 担 当 科 名

該当しない

1.

所 在 地

年 月 日

病院又は診療所の名称

⑤ 総合所見

〔将来再認定  要・不要 〕

⑥ その他参考となる合併症状

〔再認定の時期   年   月〕

Page 6: &’ˇ(˝˛)*+,-.)/ -01 2345)67892:; 括 表 明治 大正 昭和 平成 原因となった 交通,労災,その他の事故,戦傷,戦災,疾病・外傷名 疾病,先天性,その他(

����

������� �� ����� ��������

� �� � �� � �

� �� � �� � �

� � ��

��������������� !"#�$%���"&'� !()����

���� !*

���+�,-./0� �� ����� ��

� 12��3456

� 789:$%�;<9:$%=>?@A/9:$%�BCDEFG�H�12IJ+K

L@ F*

� MN9:$%�O�9:$%�PQ�@GH�12IJ+KL@GR@E,S F"�

�ST�UVWXYZ[\] 0��DEFG�MN=>O��9:$%�@GBC12

^_`Y� /�MNa�O��bc�$%�@G12^!0��^!*

� de$%�78f;<9:$%"BC^!����H�12IJ+KL@GR@E,S

F*

�ST�dghij�kklmn��de$%���������78f;<9:�op

�q���r��$%"BC^!���H�������s��^!*

� r��$%�������+ktu�@�v�n��$%�wxDyz{|G����+

}2^!*

q ��D~z12R�!$%��"�@/��+./�1)-�!0�DEFG���I�

�������4�+�FG�D2)!0��^!*

�u�

Page 7: &’ˇ(˝˛)*+,-.)/ -01 2345)67892:; 括 表 明治 大正 昭和 平成 原因となった 交通,労災,その他の事故,戦傷,戦災,疾病・外傷名 疾病,先天性,その他(

����

���

� � � �

����

�������������������

�� !�"#$%&'()*+��,�

-*�./0$%1�23�4563�7

89:;

<�=>?@�A3����BC����.

A3�����D%&'()*+�-*�%

EF�GH#$IJ��KLM-*LNO

P�7%QR�ST�UV$M13:;

W�XY�25Z[7\-*L]^_ST

`aD%Z[��aIJ#$2V:;

b�cde`�25fg=hi��:j%

klmn�VMoplmL]5%�q�

r�lmBCs"t�uvwx%y#V

z{7n5%|_}5�~�an��:

j�����7n^_ST%fg=hi

an�KL]1:j��9L���:;

��W���b������#_�����

�25%|_}5�()L]5%����

��.���~��n�ST%���]�

�L#$��IJ��KLM-*:;

��������UV$M%�����,

�-*�.�J��}aM]�%���45

63KL7��an�;

�_% ¡¢�UV$�£h7¤¥#%¦

§7¦¨�%©ª�]ª«:j%¬*��7

­®��L¯°a}�23]STM%IJ�

�@L]�D�L±²jP�;

W�=>�³.´µ��������. !

#]VKLM89aM]�%������

¶·L¸¹º»)¼½�¾=�¿À.Á^

_�����ÂÃÄ�´Å:j%ÆVÇÈ

�ÉV$(Ê�ËÌ7ÍÎL]�23]S

T.Ï}%IJÐÑ�TÒ��­®��¬

*��7n�STM%IJa}�-*�M

n�;

b�fgian�]#�::OjÓ% ¡¢

�UV$�£h7¤¥#$V��anPÔ%

9�¬*����EFÕ%­®��2^$

¯J��KL789an�;

W���b����ÖjÓ%X×��ØÙ

ÚÛÜ�ÉV$M%ÝÞ¬*�Yß����

�&'()¼à�\*]~�7n�7%K�

¡�á.D^$����LIJ��KLM8

9aM]V;

_â#%"t-¼ã�äÖÕå+æR`�

~�7IJÐÑ�TÒ#%­®��D�an

�ST�M%���an�:�:�::Oj

Ó%9���¬*���L#$IJ��KL

M-*an�;

Page 8: &’ˇ(˝˛)*+,-.)/ -01 2345)67892:; 括 表 明治 大正 昭和 平成 原因となった 交通,労災,その他の事故,戦傷,戦災,疾病・外傷名 疾病,先天性,その他(

���

� � � �

���� �������������

����� !"�#�$%&'����

("!)*+#,-.+��/0!&"12

3����4�5%�����6"!�78

9:;%��<=>?@A#BC1�DE

�F5)���5G�DE#H�%12

IJ�K%L%��<=;M��$%&

'�N�O�%12PQD5�����4

�5%RS�6"!��K)K)TUVW

V"!)C0�"�XYZ[;M�\!�

�.+��$%]^#_`aC+�2b

c����4�5%�����6"!�

d�ef%TUVPghib%gEj_�

��("!����<=%k�#lm

���no#�Xpq�����������

�/0C+�*�1C�*%&'�r�.+

!"��*s5H�2

\1\�#C�789:>tuv�$��

�<=>?@A#Bw���)Hx�*%&

'�yz�("!�����4�5H !)

���lm5H�2

ef#w�q�TUW[\{\"���4

�%|}A%��;�("!����<=#

e~q���q���1CBC1�DE��

���&x��%�����#���lmA

#H�*�W����

� �����%��W\J�5�

� ��%������W�J���

� ��q� �O��¡¢\£�;M5�

����O�*��lm5H�2

IJ�*%&'�����WO�L���

XY�Z[M�\!��O�¤¥��¦�§

�¨%

� ���4�5H�*�W©ª��ef#

TUVWV1�"�

� ���4�5�����W¥O�DE��

�xH0�Z[;M5��\!6¦�

�$%«,¬�­®"%�"&'�"�+%

��%���6"!)¯°#¤¥5H�2

�6����%±²�­®"�("!��

�³´��µ��<=%���%­x®"�

("!�P¶· ¹̧n�º»̧¼ �½¹¾¿ÀÁ

ÂbWÃÄ.+J"2

d���<=>?@A#Bw�yz�6"!

�����%��W¥.�"DE)Hx£

Page 9: &’ˇ(˝˛)*+,-.)/ -01 2345)67892:; 括 表 明治 大正 昭和 平成 原因となった 交通,労災,その他の事故,戦傷,戦災,疾病・外傷名 疾病,先天性,その他(

���

� � � �

���� ����������

���������� !"#$%&

��'��()���*+,&�*-

./+0��1��234��5678

��9:4;<=>()?��&@

ABCD?()EF�G�HI�*

J?()EF�5J*&KL"MJ8�

��N#�"�234���� ��

��?OP�@?�Q�RS�TU*-

V/WX"��1YHC�� ���?C

DZ[6\]������^_`�@

?�Q&��"a�78��?*-

b/c_()defg��hi�j"&�"

kl�mnho�pq���rhs*J

?tuvw�O��@?�Q�x$y

QTU*-

��za78��N**,J{���"

��#���|6\�&}������

��1YHW�~�[]�&@���

�x$yQ��"���#�-

./��|�?���N&�CD?����

�N?������CD"5~��+

J&�0���234��78���"#

�-234���4��{�N���&�

��*JvwC���� `���]

��za78�()?EF[N}���

� ���?��[]���"��&xy

��RSJ8�-

^_`����?���#}� (

)EF"#�EF !]���"za78�

���6\]���[a����-

�/����$()EF� !"�����

"za78���

./��4?� ���()�#���

�/� `&t���$()EF" !]

���"za78��� Z

mn��J]rhs?��� ?pq"

�g`�#$c_()defg¡�¢Z?

£¤���]�N?�#8¥g?¦§��

tu[¨©]���"�U�-

^_`��rhsª«��}¬­®"

5~�#$*�q¯°±²³´µ"¶·�

#�&@�g¸h¹�gº¯�»¼�&�

��"½¾�&�"¿g4"&ÀN�Á

Dpq�¹�Â���ÃÄ�&@?q¯°±

��}�C`�mn�pq������

tu¨©?¦§�]����a���&�-

Page 10: &’ˇ(˝˛)*+,-.)/ -01 2345)67892:; 括 表 明治 大正 昭和 平成 原因となった 交通,労災,その他の事故,戦傷,戦災,疾病・外傷名 疾病,先天性,その他(

����

� � � �

��� ��������������

���� !"#$%&'()*+,-�

./0�123� 4%56�7%�89

��:;<=>?@A6BC;<=>?@A

�DE>?�&'()FG�>?�H$#

(2A��IA�J�(7$�)�'IA

6K#*+LM4%56(N=89

��EO�>?3/4%DE>?�&')P

�Q-RST�H$#()UO�VWX7

YZ[6\]�^_#2A�`a%&'�

b%�)c�def[ghijKkli�

^_#UO'm4%no89

p�

q*Urst@A UOu� Pp@A @A

q*vwrxtyA UOy� UOu� UOu�

z*vw{>t|A UOI� UOI�

q}vw~>tuA UO���� UO���� �A

z�vw{>t�A UO�� UO�� UO��

� � > ?t|A UOI� UOI� UOI�

UO'�� ����� ����� ���

� 5�&')���FG�>?���'�

UO(����gb%�)UO'm�Pp�^

Zq�Q(@A UOu�67Z)UO'�

����g�'IA6K#��4%�8)b%

$(Q-RST�i3�QRST6�QR

STg�"�"VWX�UO'mK)@�

�>?�'�UO��3._#�'@A6

4%�89

���������v4%� ��()

�����%�����*�o2��4%.

�gbZ)�->?�*+��� �*+�

/0�1�J�3�\%.�g(7$9

�"�"�>?2A�UO3'�4%56

�^Z)*+��>?�3��Kk�gIA

6K#��4%56(N=gb%9

Q-RST�vK#()FG�vw�*U

2�<=>?�UO3)� >?�¡�>?

2�UO6¢£���'m4%�g(7¤)

¥¦6K#§�Q)�Q)-¨©b%$(

§�Q<=)ª«<=©�li�VgVWX

�UO'mK)!¬�­�>?�b%&'�

()��>?�UO6'm4%56g'�U

O3�\%56�®¯gb%9

UO'm4%°�VW6Z[6\�±²li

3p³4%6)¥¦X����^´�µ¶¬")

5��p�&'(@A�®¯6µ¶¬"%9

'�UO VWUO > ? l i

��>?

�·>?

¸ >?

¹º<=>?

»¼½¾¿½�KÀ¤<=>?

�QRST

�QRST

¥¦Á­ -¨RST

�Q<=>?

ª«<=>?

:;<=>?

BC;<=>?

ÂÃÄ<=>?

Å´5´Æ(ÇÈ<=>?

²È<=>?

ÉÊ<=>? ËÌÍ�

�����

���

���

�����

���

���������

�����������

���

������������

Page 11: &’ˇ(˝˛)*+,-.)/ -01 2345)67892:; 括 表 明治 大正 昭和 平成 原因となった 交通,労災,その他の事故,戦傷,戦災,疾病・外傷名 疾病,先天性,その他(

����

� � � �

������ ��������� ��

������������ !�"#$%

&'(�#��#�)

�*�+�,-� !�"�.�/#0

1�)

���23456789:;���<.���

=����>?�@ABCD&EF�G

E;HI�JK�LM��N�O�P&&

<Q���#�+RSR�TU VWXI

YN�#Z[\<�,-��]^_K�`

�N�abQ�IYc�\�]��)

d����P�]e<,- fgh�I

�'(`#d���)

*i\���Vjk�lmnm��o-p

qrs��tuv =w�x2y�z2�e

{�Z2 ��-pqr�x|�'(`��

P�k"qr�&^�&}�'(` fgO

�b�&'(�R*�)

��� �����~2���7��

�������<.&��<^�.�JK�

:;��a�O�aN�O�*} ��d�

JK� !�"#$%&'(�R�)

\�\<#��+��" ����Z�

�}�R�b���<X����/7���

��<. ]^�+RSR��u�N��;

<���� ��O�P&&<�)

<=�������JK��������

���� =����������q�aO

�<.\��_ �^�e$%#d�)

��R��� =��b�@ABCD&G

E;H� ¡�" ¢\�4£¤#d�,-

��¥Z¦� �§�¨F©ª «¬a­�

O���y�N��;&<�*}�@Aa®

¯O�<.��_<°±#$%�d^�4£

¤���_K�`�TUabQ�IYc�O

�P&�01��<�)

�*�GE;H�JK&���²���a

³Ob��dQ�ª´�N�&��(��P

Ra��JK�N��Vµ&O�P&�01

��<�)\*#Q��GE;H�JK �

����@Ar¶ ]Q�·¸w�R�¹º

b�&\�'(�R*�)

\�\<#������» ]Q���@

Ar¶a¼�*}�@A53#½¾ ¿Àa

Á(��y��»aÂÃÄÅ�<.�@A�

Page 12: &’ˇ(˝˛)*+,-.)/ -01 2345)67892:; 括 表 明治 大正 昭和 平成 原因となった 交通,労災,その他の事故,戦傷,戦災,疾病・外傷名 疾病,先天性,その他(

����

� � � �

����� �������������

������������� !"�#$

%&�!�'()*+,-."��/0

12!34�56*78�.�9:!;</

�9=)�>?)*@ABC���DEFG

�HIBJKLM�78�.�N�DEFG

�HIBC��OPBQRN#CSP�T�0

�UV/<� WL�XY�'()*

������#��.�Z[\]̂ _`BS

P��ab�c�de*��Bf4<&�g

hi�jP����.�klmn�HI

opqrstjP���uv�wx�yz{|

}~���̂ s���]��BSP��x�#

N�L"�0