改 訂 履 歴

版番号 改訂日 改 訂 概 要 承認

第 01版 2007/01/08 新規作成 専務理事

第 02版 2007/12/13 全面改訂（改訂部分は下線にて表示） 専務理事

第 03版 2008/03/13 一部改訂及び 7.6の一部削除、関連文書の全面

削除（改訂部分は下線にて表示）

専務理事

第 04版 2008/04/22 一次審査の指摘による部分改訂（改訂部分は

下線にて表示）

専務理事

第 05版 2008/06/09

二次審査の指摘による部分改訂（改訂部分は下

線にて表示）

専務理事

第 06版 2009/01/30

5･5･2 経営管理責任者、6･2･2 力量、認識及び教

育･訓練、8･2･2内部監査、8･3不適合福祉サービ

スの管理の一部改定及び、付表の追加･一部改訂

専務理事

第 07版 2009/12/1

規格要求事項 JISQ9001：2008(ISO9001:2008)への

移行による改訂

専務理事

第 08版 2010/12/1 サーベイランス審査及び内部監査の指摘による部

分改訂

理事長

第 09版 2012/3/2 再認証審査指摘による部分訂正 理事長

第 10版 2013/4/１ 7.3 設計・開発を個別サービス計画・策定に改正し

それに伴い 7.3.1から 7.3.7まで改定

法人本部住所変更に伴う変更

理事長

第 11版 2013/12/12 7.5 福祉サービス計画、8.2.2 内部監査の一部改正

に伴う改訂 理事長

第 12版 2014/12/11 8.2.3 プロセスの監視及び測定、8.2.4福祉サービ

スの監視及び測定 理事長

第 13版 2016/10/31 ＩＳＯ９００１：２０１５品質マネジメントシス

テム改訂に伴う本経営マニュアルの全面改訂

理事長

第 14版 2016/12/19 第 13版改定後の内部監査及び理事会等による協議

の結果一部改訂

理事長

第 15版 2018/5/31 サーベイランス審査の指摘による部分の改訂

理事長

目 次

目次

1． 総則 1/52～4/52

2． 経営方針の策定について 5/52～6/52

3． 経営計画の策定について 7/52～8/52

4． 経営報告の作成について 9/52～10/52

5． 組織機構（会議・委員会編成）及び事務分掌について 11/52～12/52

6． 法人・施設 経営会議（マネジメントレビュー）について 13/52～14/52

7. 内部監査について 15/52～16/52

8． サービス提供に係る適合性の測定について 17/52～18/52

9． 利用者苦情(要望）処理体制について 19/52～20/52

10． 利用者（家族）満足度について 21/52～22/52

11. 業務委託業者・取引業者について 23/52～24/52

12. その他の利害関係者について 25/52～26/52

13. 利用者との施設利用契約について 27/52～28/52

14. 個別サービス計画の策定について 29/52～30/52

15． 個別サービス計画の管理について 31/52～32/52

16. 介護・支援サービスの提供について 33/52～34/52

17. 各種業務マニュアルの運用と管理について 35/52～36/52

18. 利用者等の預かり金品の管理について 37/52～38/52

19. 人材教育について 39/52～40/52

20. 人事管理について 41/52～42/52

21. 労働環境（職員満足度含む）について 43/52～44/52

22． 事故発生の対応について 45/52～46/52

23. リスク管理と業務改善について 47/52～48/52

24. 建物・設備・機器等の管理について 49/52～50/52

25. 文書・情報等の管理について 51/52～52/52

1. 目 的

当法人は、社会福祉事業に関連する業務を、品質マネジメントシステム規格ＪＩＳＱ９０

０１：２０１５（ＩＳＯ９００１：２０１５）に準拠し実施する。

当法人は、品質マネジメントシステムの構築、実施、維持により医療療護・介護療護・老

人養護・老人介護・介護予防支援・訪問介護・居宅介護・通所介護・障害者支援・地域生活

支援の各サービス（以下、福祉サービスという）の一貫した提供と、顧客要求事項及び関連

法令・規制要求事項を満たし、顧客満足を実現し続けることを目的とする。

また、本マニュアルは上記目的を遂行するために策定、管理維持する。その際に下記の点

について留意するものとする。

・職員及び利害関係者にわかりやすい表現であること。

・職員が事業進捗管理や教育訓練等に活用できるものであること。

・法人既存の規程、要綱、マニュアル等と整合性がとれていること。

2． 適用範囲等について

この品質マネジメントシステムは、当法人の遂行する福祉サービス事業に適用する。

3． 適用規格

(1) 適用規格

ＪＩＳＱ９００１：２０１５（ＩＳＯ９００１：２０１５） 品質マネジメントシステム

－要求事項

(2) 引用規格

ＪＩＳＱ９０００：２０１５（ＩＳＯ９０００：２０１５） 品質マネジメントシステム

－基本及び用語

4． 用語及び定義

本マニュアルに関する用語の定義はＪＩＳＱ９０００：２０１５（ＩＳＯ９０００：２０

１５）で規定している定義を適用する。そのほか当法人特有に用いる用語の定義は当法人諸

規程に規定している定義を適用し、また医療、介護、障害者支援等に係る用語は関係法令に

定義しているものを適用する。

1/52

5． 経営マニュアルの概要

ＪＩＳＱ９００１：２０１５（ＩＳＯ９００１：２０１５） 品質マネジメントシステム

はプロセスアプローチを原則として、様々な要求事項が存在する。当法人の経営やサービ

ス提供においてもプロセスアプローチを推進するなかで、様々な取り組みや業務を行うこ

ととなる。本経営マニュアルはより理解しやすいものを目指すため、当法人の取り組みや

業務を項目ごとにまとめ、密接に関わりを持つ要求事項との関係性を明確にすることとし

た。各項目には項目名、説明文、フロー図等、役割分担表、該当する主な要求事項、文書・

情報の管理を記載しまとめた。なお、役割分担表における担当職責は経営施設によっては

異なる場合がある。

6． 経営マニュアル項目分類体系

2/52

分類体系 項 目

目的・定義・概要 １・総則

経営管理

２・経営方針の策定について

３・経営計画の策定について

４・経営報告の作成について

５・組織機構（会議・委員会編成）及び事務分掌について

６・法人・施設 経営会議（マネジメントレビュー）について

７・内部監査について

利害関係者ニーズの

把握管理

８・サービス提供に係る適合性の測定について

９・利用者苦情(要望）処理体制について

10・利用者（家族）満足度について

11・業務委託業者・取引業者について

12・その他の利害関係者について

サービス管理

13・利用者との施設利用契約について

14・個別サービス計画の策定について

15・個別サービス計画の管理について

16・介護・支援サービスの提供について

17・各種業務マニュアルの運用と管理について

18・利用者等の預かり金品の管理について

人材管理

19・人材教育について

20・人事管理について

21・労働環境（職員満足度含む）について

業務・リスク管理

22・事故発生の対応について

23・リスク管理と業務改善について

24・建物・設備・機器等の管理について

25・文書・情報等の管理について

要求事項と経営マニュアル項目の関係一覧表（ＮＯ1）

3/52

ＪＩＳ Ｑ 9001：2015

要求事項 当法人経営マニュアル項目

１・適用範囲 1．総則

２・引用規格 1．総則

３・用語及び定義 1．総則

４・組織

4.1 組織及びその状況の理解 2．経営方針の策定について

3．経営計画の策定について

4．経営報告の作成について

4.2 利害関係者のニーズ及び期待の理解 8． サービス提供に係る適合性の測定について

9． 利用者苦情（要望）処理体制について

10. 利用者（家族）満足度について

11. 業務委託業者、購入業者について

12．その他の利害関係者について

4.3 品質マネジメントシステムの適用範囲 1．総則

4.4 品質マネジメントシステム及びそのプロセス 1．総則

５・リーダーシップ

5.1リーダーシップ及びコミットメント

5.1.1 一般

2．経営方針の策定について

3．経営計画の策定について

4．経営報告の作成について

5．組織機構（会議・委員会編成）及び事務分掌について

6．法人・施設 経営会議（マネジメントレビュー）について

5.1.2 顧客重視 2．経営方針の策定について

3．経営計画の策定について

4．経営報告の作成について

5.2 方針

5.2.1 品質方針の確立

5.2.2 品質方針の伝達

2．経営方針の策定について

5.3 組織の役割、責任及び権限 5．組織機構（会議・委員会編成）及び事務分掌について

６・計画

6.1 リスク及び機会への取り組み 23.リスク管理と業務改善について

6.2.品質目標及びそれを達成するための計画策定 3．経営計画の策定について

4．経営報告の作成について

6.3 変更の計画 6．法人・施設 経営会議（マネジメントレビュー）について

７・支援

7.1 資源

7.1.1 一般

7.1.2 人々

19．人材教育について

7.1.3 インフラストラクチャー 24．建物・設備・機器等の管理について

7.1.4 プロセスの運用に関する環境 21．労働環境（職員満足度含む）について

7.1.5 監視及び測定のための資源 8． サービス提供に係る適合性の測定について

7.1.6 組織の知識 17．各種業務マニュアルの運用と管理について

7.2 力量 19．人材教育について

20. 人事管理について

7.3 認識 2．経営方針の策定について

3．経営計画の策定について

19．人材教育について

20. 人事管理について

17．各種業務マニュアルの運用と管理

7.4 コミュニケーション 5． 組織機構（会議・委員会編成）及び事務分掌について

12・その他の利害関係者について

要求事項と経営マニュアル項目の関係一覧表（ＮＯ２）

4/52

ＪＩＳ Ｑ 9001：2015 要求事項

当法人経営マニュアル項目

7.5 文書化した情報

7.5.1一般

7.5.2作成及び更新

7.5.3.文書化した情報の管理

17. 各種業務マニュアルの運用と管理

25. 文書・情報等の管理について

８・運用

8.1 運用の計画及び管理

8.2 製品及びサービスに関する要求事項

8.2.1 顧客とのコミュニケーション

8.2.2 製品及びサービスに関する要求事項の明確化

8.2.3 製品及びサービスに関する要求事項のレビュー

8.2.4 製品及びサービスに関する要求事項の変更

13. 利用者との施設利用契約について

16. 介護・支援サービスの提供について

8.3 製品及びサービスも設計・開発 14・個別サービス計画の策定について

15・個別サービス計画の管理について

8.4 外部から提供されるプロセス、製品及びサービス

管理

11. 業務委託業者、購入業者について

8.5 製造及びサービス提供

8.5.1 製造及びサービス提供の管理

7． 内部監査について

8． サービス提供に係る適合性の測定について

16. 介護・支援サービスの提供について

17．各種業務マニュアルの運用と管理について

8.5.2 識別及びトレーサビリティ

25．文書・情報等の管理について

8.5.3 顧客又は外部提供者の所有物 11． 業務委託業者・取引業者について

18． 利用者等の預かり金品の管理について

8.5.4 保存 25． 文書・情報等の管理について

8.5.5 引渡し後の活動 9． 利用者苦情(要望）処理体制について

15. 個別サービス計画の管理について

16. 介護・支援サービスの提供について

8.6 製造及びサービスのリリース 8． サービス提供に係る適合性の測定について

8.7 不適切なアウトプットの管理 6． 法人・施設 経営会議（マネジメントレビュー）について

22． 事故発生の対応について

９･パフォーマンス評価

9.1 監視、測定、分析及び評価

9.1.1 一般

9.1.2 顧客満足

10． 利用者（家族）満足度について

9.1.3 分析及び評価 4． 経営報告の作成について

9． 利用者苦情（要望）処理体制について

10． 利用者（家族）満足度について

11． 業務委託業者、購入業者について

9.2 内部監査 7． 内部監査について

9.3 マネジメントレビュー 6． 法人・施設 経営会議（マネジメントレビュー）について

１０ 改善

10.1 改善

10.1 一般

10.2 不適合及び是正処置

9． 利用者苦情（要望）処理体制について

22. 事故発生の対応について

10.3 継続的改善 3． 経営計画の策定について

4． 経営報告の作成について

6． 法人・施設 経営会議（マネジメントレビュー）について

経営方針策定の要点

※経営方針は経営計画前文に明記するため、策定管理手順等は「3・経営計画の策定について」と同様とする。

5/52

理事長並びに経営管理責任者は経営方針を確立し、実施し、維持しなくてはならない。策定及び管理維持については下記の点に留意すること。

・法人を取り巻く環境と内部及び外部の課題を明確にすること。

・法人の経営活動目的に対して適切であり、戦略的な方向性(中期計画の策定)

を支援するものであること。

・経営目標設定のための枠組みを与えるものであること。

・要求事項（ニーズ）と継続的改善の意志に深く関わりを持つこと。

・理事長、経営管理責任者等が各部下職員へ周知伝達すること。

経営方針の策定について２

法人の取り巻く環境を明確にする。

法人内部外部の課題を明確にする。

戦略的方向性（中期計画の策定）を支援する。

経営目標設定の枠組みを与える。

要求事項と継続的改善に深く関わりを持つ。

役割分担表

該当する主な要求事項

4.1 組織及びその状況の理解

5.1.1 リーダーシップ及びコミットメント

5.1.2 顧客重視

5.2.1 品質方針の確立

5.2.2 品質方針の伝達

7.3 認識

10.3 継続的改善

文書・情報の管理について

経営方針は文書化された情報として管理維持し、職員の周知に活用すること。管理の方法

等については法人庶務規程による。

6/52

項目 具体的内容

理事長

経営管理責任者

管理職

役職者

部門長

一般職

施設経営方針の策定 経営方針策定の要点を踏まえ、

策定し、理事長承認を得る。 - ◎ ○ - - -

法人経営方針の策定 施設経営方針と「経営方針策定

の要点」を踏まえて法人経営方

針を策定する。

◎ ○ - - - -

理事会、評議員会提案準備 理事長承認後の法人経営方針、

施設経営方針を理事会、評議員

会へ提案の準備をする。

- ◎ ○ - - -

理事会、評議員会提案 理事会、評議員会にて経営方針

内容を提案し承認を得る。 ◎ ○ - - - -

経営計画の見直し 法人・施設それぞれの経営計画

の見直しのとき、経営方針に基

づき経営計画が進捗している

か確認する。

- - ◎ ○ - -

法人・施設経営計画の承認

（3月理事会・評議員会）

経営計画上半期レビュー

（11月法人経営会議)

年度反省と次年度施設経営計画原案提案

（2月経営会議）

次年度法人経営計画原案提案

（3月経営会議）

本部法人監事監査終了後理事長承認

（3月理事会評議員会資料作成前）

経営計画策定手順

7/52

経営計画策定

理事会評議員会説明

経営計画実行

レビュー後の実行と施設ＷＴの活

動施設経営計画の理事長協議と法人ＷＴの活動

法人経営計画の理事長

協議

理事会、評議員会説明準備

経営計画の策定について３

当法人の経営方針に則り経営目標を設定し、その目標達成に向けてどのように行動すべきかを明確にするために、経営計画を策定する。経営計画の策定及び維持管理は下記の点について留意する。

・法人の状況を示した経営方針と融合していること。

・測定可能であること。

・適用される要求事項を考慮に入れること。

・福祉サービスの適合並びに顧客満足の向上に関連すること。

・経営会議等で監視する機会をもつこと。

・理事長、経営管理責任者等が各部下職員へ周知伝達すること。

・必要に応じて更新し、継続的改善をすること。

４・経営報告の策

定についてへ

役割分担表

該当する主な要求事項

4.1 組織及びその状況の理解

5.1 リーダーシップ及びコミットメント

5.1.2 顧客重視

6.2 品質目標及びそれに達成するための計画策定

7.3 認識

10.3 継続的改善

文書・情報の管理について

経営計画は文書化された情報として管理維持し、職員の周知に活用すること。管理の方法

等については法人庶務規程による。

8/52

項目 具体的内容

理事長

経営管理責任者

管理職

役職者

部門長

一般職

理事会、評議員会提案 理事会、評議員会にて経営計画

内容を提案し承認を得る。 ◎ ○ - - - -

経営計画の実行 経営目標達成のために計画を

遂行する。 - - - ◎ ○ ○

経営計画の見直し 法人・施設それぞれの経営計画

を見直し、理事長に報告し承認

を得る。

- - ◎ ○ - -

施設経営計画ＷＴの活動 施設経営計画の評価と反省を

行い、次年度の施設経営計画の

原案を作成し、理事長と協議す

る。

- ◎ ○ ○ - -

法人経営計画ＷＴの活動 法人経営計画の評価と反省を

行い、次年度法人経営計画の原

案を作成し、理事長と協議す

る。

- ◎ ○ - - -

理事会、評議員会提案準備 理事長承認後の法人経営計画、

施設経営計画を理事会、評議員

会の提案準備をする。

- ◎ ○ -

- -

経営報告策定手順

9/52

経営報告の作成について４

当法人は策定した経営計画が適切に実行され、経営目標が達成されたか、達成されていなければその要因は何かを評価分析する。主な評価視点は下記のとおりとする。

・計画が効果的に実行されたか。

・数値目標等と数値結果を比較し評価したか。

・実行できなかった計画は課題として捉え、代替えの計画や次年度計画の取り組みがなされているか。

・委託業者が係るような業務も評価しているか。

※また、理事長、経営管理責任者等は各部下職員へ評価結果について伝達する。

※（ ）の数字は品質マネジメントシステム要求事項番号

年度経営反省（2月経営会議）

経営報告策定組織、手順等の協議

（4月経営会議）

経営報告原案理事長報告（5月経営会議）

5月法人監事内部監査後理事長承認

法人・施設経営報告の承認（６月理事会・評議員会）

経営報告の反省を踏まえ次年度経営計画の実行（３・経営計画の策定についてへ）

役割分担表

該当する主な要求事項

4.1 組織及びその状況の理解

5.1 リーダーシップ及びコミットメント

5.1.2 顧客重視

6.2 品質目標及びそれを達成するための計画策定

9． パフォーマンス評価

9.1.3 分析及び評価

10.3 継続的改善

文書・情報の管理について

経営報告も経営計画と同様に文書化された情報として管理維持し、職員の周知に活用する

こと。管理の方法等については法人庶務規程による。

10/52

項目 具体的内容

理事長

経営管理責任者

管理職

役職者

部門長

一般職

年度経営の反省 次年度経営計画を策定する際

に今年度の状況について振り

返り反省をする。

- - ◎ ○ ○ -

経営報告策定組織、手順の

協議

経営報告を策定するにあたり、

その組織づくりと手順につい

て協議し、実行する。

- ◎ ○ - - -

経営計画報告原案の作成 計画実施の目標に対する評価、

数値目標との比較による評価

を実施し、原案を作成する。

- - ◎ ○ ○ -

法人監事内部監査の実施

と理事長承認

5 月定例法人監事内部監査時に

経営報告内容を監査し、その

後、理事長へ承認を得る。

- ◎ ○ - - -

理事会、評議員会の報告承

認

理事会、評議員会の報告により

承認を得る。 ◎ ○ - - - -

次年度経営計画の実行 経営報告の反省を踏まえて次

年度の経営計画を実行する - - - ◎ ○ ○

組織機構概要

法人全体の組織機構については真宗協会組織図に明記

11/52

組織機構（会議・委員会編成）及び事務分掌について５

当法人は経営方針及び経営計画を確実、効果的かつ適正に実行するために組織機構編成等を行い、自主的に経営基盤の強化を図ることとする。理事長及び経営管理責任者は組織を編成し、それぞれの組織における役割、責任権限を明確にする。組織編成及び組織の運営については下記の点に留意する。

・組織編成については組織内に周知すること。

・編成された組織は活動計画を立案した後活動を開始し、その内容についてレビューすること。

・経営施設等においては必要に応じて委託業者等外部利害関係者との会議（もしくは委員会、協議会等）を設置すること。

・編成された組織での協議内容及び結果については理事長または経営管理責任者に報告すること。

•会議編成については年度経営計画に明記する。

•法人内に内部コミュニケーションを目的とした委員会を編成し、年度経営計画に明記する。

•内部コミュニケーションを目的とした委員会は委員会計画を立案し、理事長に承認を得た後、活動する。

•役割分担は事務分掌にて明記し、理事長に承認を得る。

法人本部組織

•会議・委員会編成については年度経営計画に明記する。

•必要に応じて、委託業者等外部利害関係者との会議（もしくは委員会、協議会等）を設置する。

•経営施設単独の組織図を作成し、理事長に承認を得る。

•役割分担は事務分掌にて明記し、理事長に承認を得る。

経営施設組織

役割分担表

該当する主な要求事項

5.1 リーダーシップ及びコミットメント

5.3 組織の役割、責任及び権限

7.4 コミュニケーション

文書・情報の管理について

法人全体組織図、法人事務分掌は庶務規程に明記する。法人内部コミュニケーションに必

要な委員会の計画書は法人本部が書面にて管理する。報告書は各委員会が書面にて管理す

る。 経営施設の組織図、事務分掌については原本を経営施設にて管理する。副本(写し)を

理事長承認用として経営施設が法人本部に提出し法人本部が管理する。

12/52

項目 具体的内容

理事長

経営管理責任者

管理職

役職者

部門長

一般職

法人会議委員会編成 次年度経営計画時に必要な会

議及び内部コミュニケーショ

ンに必要な委員会を編成する。

◎ ○ - - - -

法人本部事務分掌の作成 法人本部業務の役割分担を示

すため、事務分掌を作成し、周

知する。

◎ ○ - - - -

法人会議委員会の運営と

活動

法人内で設置された会議、委員

会を運営活動し、必要に応じて

レビューする。

- ◎ ○ - - -

経営施設会議委員会編成 次年度経営計画時に必要な会

議・委員会及び内部コミュニケ

ーションに必要な会議等を編

成する。

- ◎ ○ - - -

経営施設事務分掌の作成 経営施設業務の役割分担を示

すため、事務分掌を作成し、周

知する。

- ◎ ○ - - -

経営施設会議委員会の運

営と活動

経営施設内で設置された会議、

委員会を運営し、必要に応じて

レビューする。

- - ◎ ○ ○ -

年度途中の組織の変更

各事務分掌、会議委員会編成に

変更が生じた場合は再度理事

長に承認を得て、周知する。

- ◎ ○ - - -

マネジネントレビュー実施例

13/52

当法人は経営方針及び経営計画を確実、効果的かつ適正に実行するために「法人経営会議」「施設経営会議」を開催しマネジメントレビューを実施する。 マネジメントレビューは次の事項を考慮して計画し、実施することとす

る。 マネジメントレビューのインプット ①前回までのマネジメントレビューの結果とった処置の状況 ②品質マネジメントシステムに関連する外部及び内部の課題の変化 ③次に示す傾向を含めた品質マネジメントシステムのパフォーマンス及び有効性に関する情報

・顧客満足及び利害関係者からのフィードバック ・品質目標が満たされている程度 ・プロセスのパフォーマンス並びにサービスの適合 ・不適合及び是正処置 ・監視及び測定の結果 ・監査結果 ・外部提供者のパフォーマンス ④資源の妥当性 ⑤リスク及び機会への取り組みの有効性 ⑥改善の機会 マネジメントレビューのアウトプット ①改善の機会 ②品質マネジメントシステムのあらゆる変更の必要性 ③資源の必要性

法人・施設 経営会議（マネジメントレビュー）について６

インプット例

・制度改正通知

・予想外の災害発生

・利用者の重度化

・経営計画進捗確認

・新型ＰＣウイルス発生

・行政監査結果

・地域企業からの協力依頼

マネジメントレビューの

実施

アウトプット例

・新規法人体制の構築

・災害対策規程の更新

・重度対応ＧＨ設置計画

・計画された業務の実施

・セキュリティーソフト更新

・指摘内容是正処置

・新規事業計画立案

役割分担表

※上記役割分担表は法人経営会議をイメージしており、施設の場合は上記理事長の役割は

施設長が担い、経営管理責任者の役割は管理職が担う場合が多い。

該当する主な要求事項

5.1.1 リーダーシップ及びコミットメント

6.3 変更の計画

8.7 不適切なアウトプットの管理

9.3 マネジメントレビュー

10.3 継続的改善

文書・情報の管理について

「法人経営会議録」「施設経営会議録」については文書化された情報として管理する。管

理の方法については法人庶務規程に基づく。

14/52

項目 具体的内容

理事長

経営管理責任者

管理職

役職者

部門長

一般職

インプット情報の収集と

報告

次年度経営計画時に必要な会

議及び内部コミュニケーショ

ンに必要な委員会を編成する。

- ◎ ○ - - -

アウトプットの決定 インプット情報・報告によるア

ウトプットの決定。

◎ ○ - - - -

アウトプットの実施 決定されたアウトプットの

実施。

- ◎ ○ - - -

アウトプットの実施の評

価と報告（新インプット情

報の収集と報告）

実施されたアウトプットの評

価と報告（新インプット情報の

収集と報告）

- ◎ ○ - - -

マネジメントレビュー一

連の記録の作成

法人経営会議または施設経営

会議の記録にマネジメントレ

ビュー一連の活動を記録する。

- ◎ ○ - - -

監査計画書作成の要点

・北海道指導監査実施方針に基づく視点を取り入れる。

・１年間を通して全部門の監査を実施する計画とする。

・監査手順を明確にし、指摘に対する処置報告を記録することとする。

監査実施の流れ

15/52

内部監査について７

当法人は経営方針及び経営計画を確実かつ適正に実行し、利用者個人の尊厳を保持しつつ福祉サービスを提供していることを確かめるため、内部監査を実施する。内部監査は理事長が任命したものが行うものとする。実施内容等については監査計画書に明記し、それに基づき実施する。

監査調整会議にて監査項目等の確認（前回指摘事項確認含む）

法人経営会議にて監査調整会議内容周知

監査の実施

監査員講評及び

指摘事項の報告

監査講評の情報共有と指摘事項の是正と再発防止策の検討

是正処置等及び再発防止策の報告と実施（次回監査冒頭に報告）

役割分担表

該当する主な要求事項

8.5.1 製品及びサービス提供の管理

9.2 内部監査

文書・情報の管理について

監査計画書、監査調整会議報告書、監査報告書については管理しなくてはいけない。管理

方法は法人庶務規程による。監査講評の情報共有は法人内部コミュニケーションツールを

活用する。

16/52

項目 具体的内容

理事長

経営管理責任者

管理職

役職者

部門長・一般職

内部監査員

監査調整会議の実施 監査調整会議を企画実施し、監

査内容の確認、監査日程、監査

リーダーを決定する。

- ◎ - - - -

法人経営会議における監

査調整会議実施内容の周

知

法人経営会議にて監査調整会

議で協議決定された内容につ

いて伝達し、会議出席者はその

内容を各施設職員に周知する。

- ◎ ○ - - -

監査の実施 監査計画に定められ、監査調整

会議にて決定された監査項目

について監査を実施する。

- ○ - - - ◎

監査講評と指摘事項につ

いて

監査実施結果に基づく講評と

指摘事項等を該当施設に通知

する。

- - - - - ◎

監査講評の情報共有と是

正処置等、再発防止策の検

討

監査を受審した職員は監査講

評を他施設と共有し、指摘があ

った場合は是正処置等及び再

発防止策を検討する。

- - ◎ ○ - -

是正処置等、及び再発防止

策の報告と実施

是正処置等及び再発防止策を

経営管理責任者に報告し承認

を得る。その後是正処置等及び

再発防止策を実施し、その状況

を次回監査に報告する

- - ◎ ○ ○ -

法令・要望と経営方針及び法令順守に向けた取り組みの関係図

※取り組みは他にもあるが、それらについては理事長、施設

長、管理職等が必要に応じて推進する。

17/52

監視機能

法令／要望

当法人の経営事業は公共性が高く、国及び地方公共団体等（以下、行政等と示す）から示される法令通知とおりの経営が求められる。これはある意味、行政等の期待やニーズに対して、当法人がそれを満たす必要があると捉えることができ、利用者の期待やニーズに対する考え方と同様であるといえる。そのようなことから、行政も密接に関係する利害関係者であるといえ、通知される法令・規制等を順守しなければならない。 また、当法人のサービスの適合性を把握し、その結果が妥当で信頼できるも

のであることを証明するのは利用者の評価と行政監査等結果であるといえる。 そのようなことから当法人のサービス提供に係る妥当性の確認は利用者満足

度調査等の結果と行政監査等の結果によるものとする。

経営方針 経営計画

法令等が求めるものを

ニーズとしてとらえ課

題化する。

内部監査

組織・インフラ・

規程等の整備

人材教育・研修

サービス提供に係る適合性の測定について８

役割分担表

法令等が求めるものをニーズや期待として捉え、それに応えるための課題を経営方針・経営計画に盛り込むなどして取り組むこと。また、当法人において法令や規制の順守を証明することは当法人のサービスの適合性と妥当性を証明していることであり、その意味も含め法令順守の取り組みは重要といえる。

該当する主な要求事項

4.2 利害関係者のニーズ及び期待の理解

7.1.5 監視及び測定のための資源

8.5.1 製造及びサービス提供の管理

8.6 製造及びサービスのリリース

文書・情報の管理について

行政監査結果通知及び利用者満足度調査結果関係書類は管理しなくてはいけない。管理方

法は法人庶務規程による。

18/52

項目 具体的内容

理事長

経営管理責任者

管理職

役職者

部門長・一般職

内部監査員

法令等が求めるものの

課題化

法改正が通知された場合、その

対応や課題について明確にし、

経営方針、経営計画に盛り込む

- ◎ ○ - - -

行政監査の受審

行政監査を通じてサービス提

供等に係る妥当性の確認を行

い、指摘がある場合は改善に努

める。

- ◎ ○ ○ - -

利用者要求事項の明確化

利用者（家族）の要求事項を明

確にし、満足度向上に向けて取

り組む

- ◎ ○ ○ - -

利用者満足度の測定

利用者（家族）満足度調査を実

施し、サービスの評価測定に努

める。

10・利用者（家族）満足度に

ついて参照

苦情解決システムにおける法人・施設業務実施の流れ

・必要に応じて理事長、苦情解決第三者委員に報告すると共に年 1回定期報告会を実施する。

・その他内容によっては北海道福祉サービス運営適正化委員会、行政担当部局が立会、確認

等のかかわりを持つこと。

19/52

利用者苦情（要望）処理体制について９

当法人は当法人施設利用者の権利擁護の観点から提供するサービスを利用者が適切に利用することができる支援体制を整えることを目的とし、苦情受付体制を構築する。詳細については「利用者苦情解決」規程に定めるものとする。

苦情受付担当者が受付苦情解決対応責任者へ報告

事実関係の調査と対応策の協議

対応案について苦情解決対応責任者の承認を得る

利用者・家族への報告及び協議

対応策の周知及び実施

対応について

振り返り

苦情申し立て

役割分担表

項目 具体的内容 理事長

苦情解決対応責

任者

管理職・役職者

苦情受付担当者

苦情受付担当者が対応

苦情解決責任者へ報告

する。

苦情受付担当者が苦情を受付け、苦

情内容を苦情解決対応責任者へ報告

する。

○ - ○ ◎

事実関係の調査と対応

策を協議

苦情内容の事実確認を行い、対応策

を協議する。

- - ◎ ○

苦情解決対応責任者の

承認

対応策を苦情解決対応責任者が承認

する。

- ◎ ○ -

利用者・家族への報告

承認された対応策を利用者・家族へ

報告し、必要に応じて協議する

（必要に応じ施設内掲示することが

ある）

- - ○ ◎

対応策の周知・実施

承認された対応策を職員に周知し、

実施する。

- - ◎ ○

対応について振り返り

実施された対応について振り返り、

必要に応じて再度協議する。

- - ◎ ○

※ 苦情解決対応責任者＝経営管理責任者

該当する主な要求事項

4.2 利害関係者のニーズ及び期待の理解

8.5.5 法令・規制の順守について

9.1.3 分析及び評価

10.2 不適合及び是正処置

文書・情報の管理について

苦情に係る記録の管理については利用者苦情解決規程及び法人庶務規程に基づき管理する。

20/52

利用者（家族）満足度調査の流れについて

21/52

利用者（家族）満足度について10

当法人は利用者満足度向上を重視した経営を維持するため、定期的に利用者満足度調査を実施する。実施回数や実施内容については経営施設の各経営管理責任者が定めることとする。また、実施結果や内容について各経営施設にて協議し、更なるサービスの向上につなげるものとする。

利用者・家族

への調査

調査の実施・集約

調査結果の検討

調査結果の報告

サービスの実施

振り返り

役割分担表

項目 具体的内容 理事長

経営管理責任者

管理職

役職者

部門長

一般職

調査の実施・集約

利用者調査を企画実施し、集約作業

を行う。

- - - ◎ 〇 〇

調査結果の検討

調査結果に基づき課題を検証し、対

応策を検討する。

- - - ◎ 〇 〇

検討結果の報告

調査結果及び検討された内容を利

用者・家族に報告する。（施設内掲

示に替えることもある）

- - - ◎ 〇 〇

サービスの実施

検証結果、対応策に基づいたサービ

スを実施する。

- - - ◎ 〇 〇

振り返り

実施されたサービスを振り返り修

正点があれば修正する。さらに修正

されたサービスが満足度を高めた

ものか確認するため、次の調査項目

に反映させる。

- - - ◎ 〇 〇

該当する主な要求事項

4.2 利害関係者のニーズ及び期待の理解

9.1.2 顧客満足

9.1.3 分析及び評価

文書・情報の管理について

利用者満足度調査の実施と結果報告については起案書等にて経営管理責任者の承認を受

け管理するものとする。

22/52

業務委託業者選定評価及び業務実施の流れ

23/52

当法人は顧客満足を実現し続けるため欠かせない存在である業務委託業者、物品購入取引業者（以下取引業者）のニーズと期待を検討し、経営計画の策定及び実行に努めることとする。

当法人は業務委託業者と取引業者が提供するサービスや製品が顧客満足

を満たし続けるものであるかを確認しなくてはならない。確認の基準、方式、程度は理事長及び経営管理責任者が定める。 サービス提供に密接に関係する業務委託業者に限っては選定時に選定根拠を明確にし、起案書等に記録するものとする。また、適切な文書管理を図るため取引業者一覧を作成し、起案書契約書等のファィルの冒頭にそれを添付する。業務委託業者の現状を把握するため必要に応じて業務委託業者との協議の場を設定することとする。 業務委託業者、取引業者の所有物が当法人経営施設内等にある場合は、そ

の管理に十分注意を払う。

業務委託業者・取引業者について11

選定業者の

承認

委託業務等実施

業務内容等協議

協議に基づく変更等

業者の評価・選定

役割分担表

該当する主な要求事項

4.2 利害関係者のニーズ及び期待の理解

8.4 外部から提供されるプロセス、製品及びサービス管理

8.5.3 顧客又は外部提供者の所有物

9.1.3 分析及び評価

文書・情報の管理について

業者の明示した書類等（取引業者一覧など）、委託業者等との協議報告書等については管

理すること。管理方法は法人庶務規程による。

24/52

項目 具体的内容

理事長

経営管理責任者

管理職

役職者

部門長・

一般職

経営計画への反映 経営計画立案時に業務委託業

者及び取引業者のニーズや力

量などを確認し、必要に応じて

経営計画に盛り込む

- ◎ ○ - - -

選定業者の承認 管理職、役職者、部門長等から

提案された選定業者について

承認する。

- ◎ - - - -

業者の評価・選定 業者の評価・選定基準を明確に

し、選定業者を経営管理責任者

に提案する

- - ○ ○ ◎ -

業務内容の確認

（変更含む）

業務委託業者に業務及び取引

業者の納品について確認する。

変更が生じた場合もその内容

について確認する

- - - - ◎ ○

業務内容協議・報告 業務委託業者に業務を委託す

る場合、必要に応じて業者と協

議の場を設けその業務内容に

ついて確認協議検討する。また

その内容を経営管理責任者に

報告する。

- - ○ ○ ◎ -

施設利用者以外の利害関係者とニーズ・期待の把握方法

経営方針・経営計画に盛り込んだ後の対応は「3・経営計画の策定について」 「4・経営報告の作成について」に基づく。

25/52

その他の利害関係者について12

当法人はより良いサービスを継続的に提供していく上で、「密接に関連する利害関係者」のニーズと期待を把握し、それらを理解した上で経営方針や経営計画の立案に努めることとする。本マニュアルで施設利用者（家族含む）以外に利害関係者としてとらえているものとして、行政、業務委託業者・取引業者、職員がそれにあたる。これらのニーズ及び状況の把握は本マニュアル中の該当項目に基づき行うものとする。また、地域についてもある意味利害関係者といえるため、必要に応じてニーズを明確にし、経営方針や経営計画に反映する。また、取り巻く環境の変化によりその他の利害関係者が生じてくる可能性があるため、その環境に応じて利害関係者を明確にして対応する。

•ニーズ・期待の把握（8・サービス提供に係る適合性の測定）

行 政

•ニーズ・期待の把握（11・業務委託業者・取引業者ついて）

業務委託業者

取引業者

•ニーズ・期待の把握（21・労働環境(職員満足度含む)について）

職 員

•ニーズ・期待の把握理事長、経営管理責任者の判断により

必要に応じて行う。地域その他

経営方針・経営計画に反映

役割分担表

※上記役割分担表は経営施設の経営計画等を策定することを示しているが、法人全体の経

営方針、経営計画の決定については実務的に理事長が大きなかかわりをもち、また施設内

では承認業務を中心に行う経営管理責任者が法人全体の部分については実務的な役割を

担うためその内容は◎で示した。

該当する主な要求事項

4.2 利害関係者のニーズ及び期待の理解

7.4 コミュニケーション

文書・情報の管理について

地域その他の利害関係者のニーズ・期待に関することは必要に応じて経営方針、経営計画

に反映されるため、管理についてはそれらと同様とする。

26/52

項目 具体的内容

理事長

経営管理責任者

管理職

役職者

部門長

一般職

地域その他の利害関係者の

ニーズ・期待の反映の決定

地域その他の利害関係者の

ニーズ・期待を経営方針、経

営計画等に反映することを

決定する。

◎ ◎ ○ - - -

その他の利害関係者の決定。 マネジメントシステムに影

響するその他の利害関係者

を決定し、理事長もしくは経

営管理責任者に提案する。

- - ◎ ○ ○ -

地域その他の利害関係者の

ニーズ・期待の把握

地域その他の利害関係者の

ニーズ・期待を分析把握し、

経営計画に反映させる。

- ◎ ◎ ○ ○ -

その他の利害関係者とのコ

ミュニケーション

その他の利害関係者とコミ

ュニケーションを図り、より

よいサービス提供に努める

◎ ○ ○ -

施設利用契約の流れ

27/52

当法人は「利用契約書」「施設サービス利用説明書」「重要事項説明書」「個別サービス計画（ケアプラン、診療計画書、個別支援計画）」等にてサービス提供に関連する要求事項を明確にした上で利用者との契約を締結するものとする。 また、「要覧」「ホームページ」「広報誌」を活用し、当法人の情報を

利用者に開示し、効果的なコミュニケーションを図るものとする。

相談受付

施設紹介・施設見学

契約内容説明・重要事項説明

個別サービス計画説明・同意

契約締結

ホームページ・要覧によるコミュニケーション

利用者との施設利用契約について13

役割分担表

該当する主な要求事項

8.2 製品及びサービスに関する要求事項

文書・情報の管理について

利用契約書」「施設サービス利用説明書」「重要事項説明書」「個別サービス計画（ケア

プラン、診療計画書、個別支援計画）」は文書化された情報として管理する。管理の詳細

は法人庶務規程による。また、相談受付をした際は「利用相談記録」等を作成し、同様に

管理する。

28/52

項目 具体的内容

理事長

経営管理責任者

管理職

役職者

部門長

一般職

相談受付 利用相談者に対して施設

利用についての相談を受

け付ける。

- - - - - ◎

施設紹介・施設見学 利用相談者に対して利用

施設を紹介し、必要に応

じて見学する。

- - - - - ◎

契約内容説明

重要事項説明

施設の契約内容、重要事

項を説明する。 - - - ○ ○ ◎

個別サービス計画説明

同意

個別サービス計画を説明

し、同意を得る。

- - - ○ ○ ◎

個別サービス計画の策定の流れ

29/52

個別サービス計画の策定について14

当法人は利用者のサービス提供を確実に行うため「ケアプラン」「診療計画書」「個別支援計画」（以下個別サービス計画）を策定する。なお「栄養ケアマネジメント」「リハビリ計画」等の付随するサービス計画は個別サービス計画に包括するものとする。

個別サービス計画の策定は理事長又は経営管理責任者が任命したものが行う（本マニュアルではサービス計画策定責任者と記す）ものとする。

策定の概ねの流れは下図のとおりとするが、詳細については各経営施設において「個別サービス計画・策定業務マニュアル」等を作成し、それに基づき策定する。

事前面談

アセスメント

個別サービス計画

原案策定

サービス担当者

会議による協議

本人・家族

説明と同意

経営管理責任者

の承認

（15 経営管理責任者承認へ）

計画

の策定

役割分担表

該当する主な要求事項

8.3 製品及びサービスの設計・開発

文書・情報の管理について

作成された「ケアプラン」「診療計画書」「個別支援計画」その他付随するサービス計

画は文書化された情報として管理する。また、サービス担当者会議の記録も同様に管理

する。管理の詳細は法人庶務規程に基づく。

30/52

項目 具体的内容

理事長

経営管理責任者

管理職

役職者・部門長

一般職

サービス計画策定責

任者

事前面談・アセスメント

利用者の把握、サービス内容を具体

的に抽出する。 - - - - 〇 ◎

個別サービス原案

計画

本人・家族の意向を踏まえたサービ

ス計画を策定する。 - - - - 〇 ◎

サービス担当者会

議による協議

計画されたサービス内容を実施し、

多職種の担当者が修正等を目的と

して協議を行う。

- - - 〇 〇 ◎

本人家族の説明と

同意

サービス担当者会議で協議された

サービス計画を本人、家族へ説明し

同意を得る。

- - - ○ ○ ◎

経営管理責任者の

承認

本人、家族から同意を得た計画につ

いて承認する。 - ◎ ○ - - -

個別サービス計画の管理の流れ

31/52

個別サービス計画の管理について15

当法人は利用者が経営施設利用期間中において、個別サービス計画に基づく介護支援サービスが継続的かつ適切に実施されることを確実にするため、個別サービス計画の修正見直し等を行い管理することとする。

個別サービス計画の管理は理事長又は経営管理責任者が任命したものが行う（本マニュアルではサービス計画策定責任者と記す）ものとする。

管理の概ねの流れは下図のとおりとするが、詳細については各経営施設において「個別サービス計画・策定業務マニュアル」等を作成し、それに基づき管理する。

（14より）経営管理

責任者の承認

サービスの

実施

モニタリング

サービス担当者会議

個別サービス計画の原案を

作成

本人・家族説明と同意

計画

の管理

役割分担表

該当する主な要求事項

8.3 製品及びサービスの設計・開発

8.5.5 引渡し後の活動

文書・情報の管理について

本人・家族から同意を得た「ケアプラン」「診療計画書」「個別支援計画」その他付随

するサービス計画は文書化された情報として管理する。また、サービス担当者会議の記

録も同様に管理する。管理の詳細は法人庶務規程に基づく。

32/52

項目 具体的内容

理事長

経営管理責任者

管理職

役職者・部門長

一般職

サービス計画策定責

任者

経営管理責任者の承認 本人、家族から同意を得た計画に

ついて承認する。 - ◎ ○ - - -

サービスの実施

承認されたサービス計画に基づ

き、各専門職がサービスを提供す

る。

- - - ○ ◎ -

モニタリング 実施したサービスの妥当性を確

認、検証する。 - - - - ○ ◎

サービス担当者会議

制度に求められた期間及び利用者

の状態の変化に伴い開催し、モニ

タリングの結果に基づき計画の見

直しについて協議する。

- - - - 〇 ◎

個別サービス計画の

作成と修正

サービス担当者会議で協議された

内容を反映し、修正計画の原案を

作成する。

- - - ○ - ◎

本人家族の説明と同

意

サービス担当者会議で協議された

作成された修正計画の原案を本

人、家族へ説明し同意を得る

- - - ○ - ◎

介護・支援サービスの提供について16

個別サービス計画の見直しの流れ

33/52

役割分担表

当法人は個別サービス計画に基づきサービスを提供する上で、そのサービス実施状況を管理する。管理の定義は以下のとおりとする。

１・サービス提供に係る記録が作成されている。

２・個別サービス計画に掲げられている目標が職員間で共有できている。

３・サービス提供に係る記録等を監査等で示すことができる。

４・提供するサービスが見直しできる状態になっている。（下図参照）

５・サービス提供に必要な設備備品等が整っている。

６・サービス提供に必要な人員、有資格者が配置されている。

７・計画とサービスの内容の妥当性について確認ができる状態である。

８・ヒューマンエラー等の防止が取り組まれている。

サービス

の実施

サービス

提供

記録

情報収集

分析

ケース会議等にて協議

サービス提供の見直し

項目 具体的内容

理事長

経営管理責任者

管理職

役職者

部門長

一般職

サービス提供 個別サービス計画に基づくサー

ビスを提供する。 - - - - ◎ ○

サービスの提供

の記録

サービス提供を実施した内容を

記録する。（ケース記録） - - - - ◎ ○

情報収集・分析 記録されたサービス実施内容を

収集・分析する。 - - - - ◎ ○

ケース会議にて

協議

ケース会議等にてサービス提供

内容を見直し、協議する。 - - - - ◎ ○

サービス提供の見直し

見直したサービスを提供し、必要

に応じて個別サービス計画の見

直しに反映させる。

- - - - ◎ ○

該当する主な要求事項

8.5.1 製造及びサービス提供管理

8.5.5 引渡し後の活動

文書・情報の管理について

ケース記録及びケース会議録等については文書化された情報として管理する。管理の

詳細は法人庶務規程に基づく

34/52

各種業務マニュアルの運用と管理について17

マニュアルの効果とねらい

マニュアルの管理について

・いつ、何の目的で、だれの承認を得て作成（更新）されたマニュアルであ

るか明確にし、必要に応じ見直しすることとする。

35/52

役割分担表

当法人はより良いサービスを継続的に提供するためにサービスの提供方法及び業務全般について標準化を図る。具体的な取り組みとして手順書、マニュアルの策定、運用と管理を適切に行うこととする。 なお、当法人のサービス提供の性質上、利用者の個別性を重視尊重した

うえで手順書やマニュアルを活用する。

•退職によるノウハウの断絶を防ぐ

•経営方針に沿わない個人化された業務を防ぐ。

個人知を共有知に

•過去の良いノウハウを暗黙化から形式化にする。

•形式化することによりムリ、ムダ、ムラがなくなる。暗黙知を形式知に

•業務の流れが全体として管理されるため、組織全体の方向性が明確になる。

•業務の流れが全体として管理されるため、組織全体の問題点が明確になる。

部分最適を全体最適に

該当する主な要求事項

7.1.6 組織の智識

7.3 認識

7.5 文書化した情報

8.5.1 製造及びサービス提供の管理

文書・情報の管理について

・文書化されたマニュアルは法人庶務規程に基づき管理する。

36/52

項目 具体的内容

理事長

経営管理責任者

管理職

役職者

部門長

一般職

マニュアルの策定 業務上、必要なマニュアルを

策定する。 - - - ◎ ◎ ○

マニュアルの承認 策定（更新）されたマニュアル

の内容を確認し、承認する。 - ◎ ◎ ◎ ○ ○

マニュアルの見直し

策定されているマニュアルを

見直し、必要に応じて更新し、

承認を受ける。

- - - ◎ ◎ ○

マニュアルの管理

当該部門における現状策定さ

れているマニュアルを把握

し、管理する。

- - - ◎ ○

利用者等の預かり金品の管理について18

利用者等の預かり金品の管理のポイント

取引業者・委託業者等の所有物について

・当法人の現状から考えると委託業者の個人情報が該当すると思われる。

それらに関してはその委託業者を所管する役職者もしくは部門長等が適

切に管理する。もしくは委託業者の管理状況を把握する。

37/52

役割分担表

当法人の施設利用者、取引業者・委託業者等の所有物について当法人での管理が求められた場合には、適切に管理する。特に施設利用者の預かり金品は行政指導の重点項目であるため規程マニュアルを定めるなどして適切に管理する。 施設利用者、取引業者・委託業者等の所有物が紛失もしくは損傷した場

合には本マニュアル 22の「事故発生の対応について」に基づき対処する。

•各経営施設において預かり金会計責任者を選任する。

•各経営施設において預かり金会計出納職員を選任する。

•各経営施設に於いて預かり金管理規程等を作成する。管理体制

•預かり証や委任状の取りかわしの義務。

•個人別台帳等の作成

•出納状況の明確化

•収支状況の定期報告義務

•退所時の取扱いの明確化

管理業務

•監査計画にて預かり金品の管理に係る項目を入れる。

•法人監事監査にて預かり金品の管理に係る監査を実施する。

管理状況

確認

該当する主な要求事項

8.5.3 顧客又は外部提供者の所有物

文書・情報の管理について

・各施設預かり金管理規程

・その他預かり金管理に係る各種書類

38/52

項目 具体的内容

理事長

経営管理責任者

管理職

役職者

部門長

一般職

内部監査員

預かり金会計責任者等

の任命

預かり金会計責任者及び預

かり金出納職員を選任し、任

命する。

◎ ○ - - - - -

預かり金品管理規程等

の制定

預かり金品管理規程等を制

定し、関係職員に周知する。

- ◎ ○ ○ - - -

預かり金品管理規程に

基づく業務手続き

預かり金管理規程に則りそ

の業務を実践する。

- - - - ◎ ○ -

預かり金品管理状況の

監査

預かり金品の管理状況につ

いて監査する - - - - - - ◎

取引業者・委託業者の

所有物（個人情報）の管

理

取引業者・委託業者の所有

物、特に個人情報について必

要に応じて適切に管理する。

- - - ◎ ○ - -

人 材 教 育 に つ い て19

研修計画立案実施のサイクル

39/52

当法人はより良いサービスを継続的に提供していく上で、職員に対して適切な教育訓練を行うため、毎年度研修計画を立案し、実行する。それらの教育訓練の結果については「復命書」「研修報告書」等に記録し管理する。また、その教育訓練の結果による能力、力量の維持向上については当法人が規定する人事考課制度に基づき評価する。

（要求事項 7.2 該当項目）

b.適切な教育、訓練又は経験に基づいて、それらの人々が力量を備えていることを確実にする。⇒ 研修計画立案と実施

C.該当する場合には、必ず、必要な力量を身に付けるための処置をとりとった処置の有効性を評価する ⇒ 人事考課制度

d.力量の証拠として適切な文書化された情報を保持する ⇒復命書、研修報告書、人事考課評定書類

•研修計画に基づく実施（復命書等の作成含む）

•人事考課評定とフィードバック

•各経営施設において職員研修計画の立案

•見直す2つの視点①研修計画自体の見直し②職員個々の研修受講内容の見直し

研修計画と個別研修内容の見直し

研修計画立案

研修実施人事考課評定

役割分担表

該当する主な要求事項

7.1.2 人々

7.2 力量

7.3 認識

文書・情報の管理について

以下の書類について管理する。管理方法は法人庶務規程による

・年度研修計画

・復命書、研修報告書、その他それに類する書類

・人事考課評定書類

40/52

項目 具体的内容

理事長

経営管理責任者

管理職

役職者

部門長

全職員

研修計画の立案 各経営施設に於いて研修

計画を立案する。 - - ◎ ○ - -

研修の実施 研修計画に基づく研修を

実施する。

- - - - - ◎

人事考課評定と

フィードバック

研修結果及びその成果と

その後の業務に取り組む

姿勢等について人事考課

評定を行いフィードバッ

クする。

- ◎ ○ ○ ○ -

研修計画の見直し

次年度研修計画立案に向

けてその内容を見直す

- - ◎ ○ - -

職員個々の受講内容の見直し

職員個々が現在まで受講

した研修が適切であった

か、今後どのような研修

の受講が必要か検討する

- - ◎ ○ - -

職務等級・人事評定基準の明確化

職位等級と職務内容 給与規程別表「各等級の職務内容」により等級、職

層、職位それに係る職務内容を明確にする

役職・職種・資格内容 庶務規程にて職種、役職、それに係る資格要件等を

明確にする。

人事評定方法 人事考課規程にて人事評定方法を明確にする。

職員が求められる認識

41/52

人 事 管 理 に つ い て20

当法人は策定した経営計画が適切に実行され、円滑な法人運営がなされることを目指すため、求められる能力、技量、資格を明確にする。また、職員個々に以下の内容の認識を持たせ業務にあたらせることとする。 ①法人経営方針 ②法人経営計画 ③施設経営計画 ④法人庶務規程（役職、資格要件） ⑤法人給与規程（各等級の職務内容） ⑥業務遂行にあたり必須な資格

法人経営方針

貢献するための職員個々の目標

法人経営計画・施設経営計画

職員に求められる行動・能力（各種規程に明記）

職員の日常業務及び行動

役割分担表

該当する主な要求事項

7.2 力量

7.3認識

文書・情報の管理について

「職務等級・人事評定基準の明確化」の項目に記載されている「職位等級と職務内容」は

法人給与規程にて管理し、「役職・職種・資格内容」は法人庶務規程にて管理する。また

「人事評定方法」は法人人事考課規程にて管理する。

職員個々の資格は入職時の履歴書に明記し、資格証等添付の上管理する。入職以降取得し

た資格も履歴書に添付し管理する。役職、等級は「職員発令記録等記録表」に明記し、履

歴書綴に管理する。

人事考課評定は情報管理システムにて管理し、評定結果を集計したものを紙媒体で管理す

る。詳細については法人庶務規程による。

42/52

項目 具体的内容

理事長

経営管理責任者

管理職

役職者

部門長

一般職

職務等級・人事評定基準の

明確化

規程等を整備し、職務等級・

人事評定基準を明確にする。

またその内容について職員

に周知する。

◎ ○ - - - -

人事考課評定 人事考課規程に則り人事考

課評定と対象職員へフィー

ドバックをする。

- - ◎ ○ ○ -

職員個々の目標設定 法人経営計画、施設経営計画

の推進に貢献するため職員

個々が目標を設定し、管理す

る。

- - ◎ ○ ○ ○

労働環境の確認や分析する上での主な要因

・各経営施設は経営計画に掲げるなどして、労働環境の整備や分析に努める。

そのほかに所管する委員会を設置し、法人の総合的な労働環境の分析等や改

善を行う。

・労働環境の分析、改善内容の協議や報告は法人や各施設にて編成する会議等

で行う。

・各経営施設において職員満足度調査を必要に応じて実施する。

43/52

労働環境（職員満足度含む）について21

当法人はより良いサービスを継続的に提供するため職員の労働環境を整備する。また、労働環境について職員がどのように感じているか確認するため職員満足度調査等を必要に応じて実施する。

心理的要因

・有給消化率の向上

・ストレスチェック体制 など

物理的要因

・定期健康診断の実施

・介護軽減器具の導入など

社会的要因

・ワークライフバランス

・男女平等の雇用環境構築

・障害者雇用の推進 など

役割分担表

該当する主な要求事項

7.1.4 プロセスの運用に関する環境

文書・情報の管理について

以下の書類は管理保管する。

・労働環境改善目標は経営計画に盛り込まれているため「3．経営計画の策定について」

による。

・所管委員会報告書

・職員満足度調査結果の記録（必要に応じて作成されたもの）

44/52

項目 具体的内容

理事長

経営管理責任者

管理職

役職者

部門長

所管委員会

労働環境改善目標の設定 労働環境課題について把握

し、経営計画に盛り込むなど

して対応する。

- ◎ ○ - - -

所管委員会の設置 法人全体の労働環境を分析

改善することを目的とした

委員会を設置する。

◎ ○ - - - -

所管委員会の活動 法人経営計画に盛り込まれ

た労働環境改善に対する目

標の進捗状況を把握し、改善

の推進に努める。

- - - - - ◎

職員満足度調査の実施 必要に応じて職員満足度調

査を実施する。

- - ◎ ○ - -

事故発生時の対応手順

45/52

事故発生の対応について22

事故発生に対する処理

事故状況の

報告

事故の

原因分析

再発防止策の協議及び家族への説明

再発防止策の実施

振り返り

当法人において利用者に対し不適切な対応や事故が発生した場合は、その原因の除去や再発防止に努めるなどの処置をとるものとする。事故発生の内容、原因、処置内容、再発防止策等は文書化された情報として管理すること。苦情に関しては本マニュアル９の「利用者苦情（要望）処理体制について」に基づき対応する。

事故への

対応

役割分担表

該当する主な要求事項

8.7 不適切なアウトプットの管理

10.2 不適合及び是正処置

文書・情報の管理について

事故報告書等については文書化された情報として管理する。管理方法については法人庶務

規程に基づく

46/52

項目 具体的内容

理

事

長

経営管理責任者

管理職

役職者

部門長及びリーダー

一般職

事故発生・処理 事故発生後の処理を行う。

・家族、行政等へ第一報

・経営管理責任者の判断により理事

長へ報告

- ◎ ○ ○ ○ ○

事故状況の報告 施設内関係部署に対する事故状況の

報告を行う。 - - ◎ ○ - -

事故の原因分析 事故発生の原因を明確にする。 - - - ◎ ○ -

再発防止策の協議及

び家族への説明

事故の再発防止策（是正処置）の内

容を協議、検討する。また、事故原

因及び再発防止策について、家族へ

説明する。

- - - ◎ ○ -

再発防止策の実施 再発防止策を実施する。

（行政へ一連の報告） - - ◎ ○ - -

振り返り 再発防止策(是正処置)の振り返りを

行う。 - - ◎ ○ ○ ○

リスク管理と業務改善について23

主なリスク管理項目と対応

項 目 対 応

法人（施設）経営に関するリスク

法人（施設）経営のリスクを経営計画に明

記し、その計画進捗に係るリスクについ

ては月 1 回の法人経営会議、上半期レビ

ューにて確認し対応する。

利用者のサービス提供に関する

リスク

サービス担当者会議、ケース会議におい

て利用者の個別的なリスクを確認し対応

する。そのほか日々考えられるリスクは

ヒヤリハット報告書等により確認し対応

する。

労働者（環境）に関するリスク

各施設所管する委員会等で労働状況につ

いて確認し対応する。職員個々の事案に

ついては人事考課フィードバック面接等

で確認し対応する。

設備等に関するリスク

法定点検をはじめとした各種点検におい

てリスクを確認し対応する。

・その他取組むべきリスクの対応は法人（施設）経営会議、法人及び各施設の所管する委員会にて確認し対応する。

業務改善（改善の機会）について

・業務改善については各種会議、委員会にて提案し計画実行するほか、業務

改善提案書等を経営管理責任者又は部門長に提出し、承認された場合計画

実行することとする。

47/52

当法人は経営計画の推進や利用者へのサービス提供を確実かつ適正に実行するために起こり得る不具合の発生を未然に防止することを目的とした「リスクへの取り組み」を行う。また、業務改善を取り組む機会を設定し、経営計画の効果的実行や利用者サービスの向上を目指すこととする。

役割分担表

該当する主な要求事項

6.1 リスク及び機会への取り組み

文書・情報の管理について

取組むべきリスクの対応について協議された内容の会議録、委員会報告書等は法人庶務規

程に基づき管理する。業務改善提案書等については法人各経営施設において必要に応じて

管理する。

48/52

項目 具体的内容

経営管理責任者

管理職

役職者

部門長及びリーダー

一般職

法人（施設）経営に関するリスク

3．経営計画の策定について

6．法人経営会議（マネジメントレビュー）について等

による

利用者のサービス提供に関するリスク

15・個別サービス計画の管理について

16・介護・支援サービスの提供について等による

労働者（環境）に関するリスク

21・労働環境（職員満足度含む）について等による

設備等に関するリスク 24・建物・設備・機器等の管理について等による

その他のリスクについて

その他取組むべきリスク

の対応は法人（施設）経

営会議、法人及び各施設

の所管委員会にて確認し

対応する。

- - ◎ ○

○

業務改善（改善の機会）について

各種会議、委員会にて業務

改善協議、その他職員が個

別に業務改善提案書を提出

し、承認された場合は計画

を実行する。

- - ◎ ○ ○

建物設備・機器等の種別と点検内容等について

・法定点検とは建築確認、消防設備点検、車検等を指す。

・施設基準とは社会福祉法、医療法等に基づく施設基準を指す。

・専門家による点検とは法定ではないが当法人の運営上重要なものについて専

門的見地から確認を要するものをいう。

・管理書類については 10万円以上のものは固定資産台帳に明記する。それ以外

のものは必要に応じて作成する。

・固定資産管理台帳等の「等」には点検結果書類が含まれる。法定点検結果書

類は管理する。

・施設基準における点検結果書類は行政監査結果通知がそれにあたる。（７法

令・規制の順守について参照）

49/52

種 別 点検内容 施設基準 管理書類

１・建 物 法定点検 あり 固定資産管理台帳等

２・機械及び装置 法定点検 一部あり 固定資産管理台帳等

３・車両運搬具 法定点検 なし 固定資産管理台帳等

４・器具及び備品 法定点検 一部あり 固定資産管理台帳等

５・ソフトウェア 専門家による点検 なし 固定資産管理台帳等

６・そ の 他 法定または専門的見地 一部あり 任意書類等

当法人はより良いサービスを継続的に提供するために管理が必要な建物設備、機器等を明確にし、維持するものとする。適切な設置稼働の判断基準は法定によるものと専門業者の見地によるものとするが、利用者の苦情要望によるものも判断基準の一つとしてとらえる。施設利用者からの苦情要望による建物設備・機器等の改善は「9．利用者苦情（要望）処理体制について」に基づき対応する。

建物・設備・機器等について24

役割分担表

該当する主な要求事項

7.1.3 インフラストラクチャー

文書・情報の管理について

以下の書類は管理保管する。

・法定点検書類

・固定資産管理台帳

・インターネットに接続されているパソコンの管理書類

・行政監査結果通知書類（8.法令・規制の順守について参照）

・任意管理・点検書類（必要に応じて）

50/52

項目 具体的内容

理事長

経営管理責任者

管理職

役職者

部門長

一般職

建物設備・機器等の法定点検 建物設備・機器等の法定点検

を依頼し、点検結果に基づき

修正等の対応をする。

- - - - ◎ ○

ソフトウェアに関する専門

家による点検

インターネットに接続され

ているパソコンを把握し、そ

れらにウィルスソフトが適

切にインストールされてい

るか専門業者に確認を依頼

する。その後確認結果に基づ

き対応する。

- - ◎ ○ ○ -

任意管理・点検書類の作成管

理

固定資産台帳記載以外の設

備、機器以外で必要なものに

対して管理・点検書類を作成

し、管理する。

- - - - ◎ ○

施設基準に係る事項 行政監査等で施設基準に欠

ける部分が指摘された場合

それらに対して対応する。

- ◎ ○ ○ - -

記録の種別と対応する規程

※上記は利用者サービスの記録を中心にまとめたものであるが、その他、利用者と取り交わしている契約書等、法人経営に係る重要な文書、記録（経営計画、決算書、財務諸表 等）、行政許認可・通知文書等については庶務規程をはじめとした関連する規程に基づき適切に記録または管理する。

51/52

種 別 庶務規程 個人情報管理規程等

１・ケース記録等

（紙媒体） 規程を順守し管理 規程を順守し管理

２・サービス提供に関

連する会議等

（ケース会議録等）

（紙媒体）

規程を順守し管理 記載内容によっては規程に

配慮し管理

３・パソコン内の個人

情報（電子媒体）

規程に明記はないが

責任権限、保存場所の

明確化等一部読み替

えて運用する。

規程を順守し管理

当法人はサービス提供結果の管理を確実にするために「ケース記録」「個別支援記録」「診療録」等を作成し記録する。記録を作成する際はサービスの提供状況が個別に識別され、追跡しやすいものとする。 その他サービス提供に関連する会議（ケース会議等）委員会等の記録に

おいても適切に管理するものとする。 これら記録した情報には紙媒体のものと電子媒体のものがあり、原則紙

媒体のものが記録の原本となるが、記録の作成過程で管理されている電子媒体の情報は法人個人情報管理規程等に基づき管理するものとする。

文書・情報等の管理について25

役割分担表

該当する主な要求事項

7.5 文書化した情報

8.5.2 識別及びトレーサビリティー

8.5.4 保存

文書・情報の管理について

本項目は当法人の文書化された情報管理全般を示すため、ここでは詳細の表記をしない。

52/52

項目 具体的内容

理事長

経営管理責任者

管理職

役職者

部門長

一般職

ケース記録等の作成 ケース記録」「個別支援記録」

「診療録」等を作成し記録す

る。

- - - - - ◎

サービス提供に関連する会

議録（ケース会議等）の作

成

サービス提供に関連する会

議録（ケース会議等）を作成

する。

- - - - ◎ ○

各種記録の管理

各種記録の保管場所を明確

にして適切に管理する。 - - - ◎ ○ -

パソコン内の個人情報管理

について

個人情報の取扱い、個人情報

が入力されているパソコン

使用方法、パスワード設定等

を指導し、適切なパソコン管

理を職員に周知する。

- - ◎ ○ - -

その他の書類の管理

庶務規程をはじめとした関

連規程に基づき記録または

管理する。 ◎ ○