) 1 ( یروشك یرامآ مرف یتامدقم ...health.thums.ac.ir/sites/health/files/files/page/attachments/نمونه فرم... · ) 1 – ( یروشك یرامآ مرف یتامدقم

( 101 – 1) كشوری ارزیابی مقدماتی فرم آماری

شتي درماني كرمانشاهدانشگاه/دانشكده علوم پزشكي و خدمات بهدا

دانش آموز شهري فصل زمستان 29سال استان كرمانشاهمركز بهداشت

سال( 11تا 11)گروه سنی متوسطه دوم /دانش آموزان دوره متوسطه اول پزشکغير ارزیابی نتایج (101 – 1فرم )

سجن

و ی

صيلتح

ه پای

وز آم

ش دان

ل ك

ادعد

ت

تتح

ز مو

آش

داند

داتع

ش

وشپ

ده ش

نهعای

ز ممو

آش

داند

داتع

ینتا ج

كسوا

ياس

ني

نو

ف

هده

روگ

ییاب

رزج ا

تاین

اختلالات قد

به سن اختلالات نمایه توده بدنی

(BMI)

اختلال

دهان و دندان جلدی

یشک

پزوان

رل

لاخت

ه اک ب

کومش

ی

ارفت

رو

د(دی

ل لا

خت)ا

ی نای

بيل

لاخت

ه اک ب

کومش

ی وای

شنش

اه)ك

ی وای

شنل

لاخت

ه اک ب

کومش

)

بيماری نيازمند مراقبت ویژه

ک صد

3 تر

كمو

ک صد

11 تر

يشو ب

ک صد

5 تر

كمو

ک صد

ن بي

55

و 15

ک صد

15تر

يشو ب

سر ش

شپو

ک رش

سری

چلك

دهسي

پون

دادن

د دا

تع

دهسي

پون

دادن

ی را

داد

را اف

ادعد

ت

ده ش

دهشي

كن

دادن

د دا

تع

دهشي

كن

دادن

ی را

داد

را اف

ادعد

ت

ده ش

پرن

دا ان

ادعد

ت

افاد

عدت

ده ش

پرن

دادن

ی را

داد

را

بته

مله

لثی

رادا

د را

افاد

عدت

م(ور

مت(

تیاب

د

عصر

یوق

عری

قلبی

های

اريم

ب

سمآ

ی فيل

موه

یسم

الات

ولط ا

وسمت

ره دو

ل او

يهپا

تردخ

9333

9333

3552

صخي

تش مشکوک

96 96 202 934 232 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 222 2 0 0 0 0 0 0

بيمار/ اختلال0 0 0 0 0 0 0 4349 969

490 449 922 239 0 32 0 0 2 4 3 2 0 0

يهول

ت اما

دا اق

درمان سرپایی0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

توصيه یا مشاوره94 96 202 934 232 0 0 993 933 32 62 440 299 0 33

224 2 2 4 3 2 0 0

ارجاع96 93 202 932 232 0 0 0 933 0 0 0 0 0 33

222 2 2 4 3 2 0 0

عجا

اره

يج تائيد بيماری نت

30 46 46 229 402 0 0 0 922 0 0 0 0 0 32 200 2 2 4 3 2 0 0

0 0 0 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 43 42 6 4 سالم

0 0 0 0 0 0 0 42 0 0 0 0 0 0 229 0 0 0 424 200 404 24 34 بدون جواب

تعداد موارد پيگيری و مراقبت

33 0 0 0 0 0 922 0 0 0 204 340 439 92 93 شده209 2 2 4 3 2 0 0

سرپ

1027

1

1027

1

3303

صخي

تش مشکوک

93 93 442 206 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33

66 9 0 0 0 0 0 0

بيمار/ اختلال0 0 0 0 0 0 0 4224 342 93 34 494 44 4 33 0 0 4 4 3 0 0 0

يهول

ت اما

دا 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 درمان سرپایی اق

0 0 0 3 4 4 9 69 33 4 49 46 94 29 322 430 0 0 22 206 442 92 92 توصيه یا مشاوره

0 0 0 3 0 4 3 43 33 4 0 0 0 0 339 0 0 0 22 466 449 90 94 ارجاع

عجا

اره

يج 0 0 0 3 0 4 2 93 33 4 0 0 0 0 929 0 0 0 24 99 36 22 42 تائيد بيماری نت

0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 39 43 49 0 سالم

0 0 0 0 0 0 3 39 0 0 0 0 0 0 422 0 0 0 92 404 92 29 29 بدون جواب

مراقبت تعداد موارد پيگيری و

0 0 0 2 0 4 2 93 33 4 0 0 0 0 999 0 0 0 93 432 22 32 23 شده

الهه جهاندیده: نام ونام خانوادگی ومهر مسئول واحد الهام فتاحینام ونام خانوادگی تکميل كننده فرم : 1/2/13: یخ تکميل تار

بهداشتي درماني كرمانشاهدانشگاه/دانشكده علوم پزشكي و خدمات

دانش آموز شهري فصل زمستان 29 سال ستان كرمانشاهمركز بهداشت ا

سال( 11تا 11سنی )گروه متوسطه دوم / دانش آموزان دوره متوسطه اول معاینات پزشک نتایج (101 – 1فرم )

يیل

صح

ه تپاي

ه/ور

د

جنس

وزآم

ش دان

ل د ك

داتع

شوش

ت پتح

وز آم

ش دان

د دا

تع

ده ش

نهعاي

ز ممو

ش آدان

د دا

تع

يياب

رزج ا

تاين

ينم

آ

الگ

سر ي

چلك

ید روئ

تیي

رگبز

شمچ

يین

و بق

حل و

ش گو

ترا

فقن

توس

امند

ا

ل حا

طي

رگبز

بدي ك

رگبز

ق رو

عب و

قل

نهسی

ه س

قف

يهر

يسل

نام ت

هااب

ن(را

سر پ

)دضه

بیول

نزم

عد

يیو

كل

لوكو

سايي

ژ

يوژ

رولنو

وغ بل

ندرو

ن خو

ار ش

ر فپ

هاي

اریم

/ بت

لالاخت

ر اساي

ول ا

طهوس

متره

دول

اويه

پا

ر خت

د 9

333

93

33

34

19

صخی

شت

01 4 1 0 4 0 4 4 0 4 01 4 4 4 4 1 01 04 4 4 04 مشكوك

3 4 1 0 4 4 4 4 4 4 5 4 4 1 4 1 5 1 4 4 01 بیمار/ اختلال

4 4 4 0 4 4 4 4 4 4 5 4 4 0 4 1 3 1 4 4 7 تحت درمان

یهاول

ت ما

دااق

3 4 1 0 4 4 4 4 4 4 5 4 4 4 4 1 1 1 4 4 13 درمان سرپايي

ارجاع به مراكز

تخصصي11 4 4 1 03 4 4 0 4 4 07 4 0 4 4 0 4 0 1 4 00

رجه ا

یجنت

يص

صخ

ز تراك

ه مع ب

ا

3 4 1 0 4 4 4 4 4 4 0 4 4 0 4 4 1 4 4 4 03 تايید بیماري

3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 4 4 4 4 4 0 0 4 4 5 فاقد مشكل

نما

درت

حت

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 4 4 4 5 سرپايي

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 بستري

1 4 4 4 4 0 4 4 0 4 1 4 4 4 4 4 1 0 4 4 1 بدون جواب

7 4 1 0 4 4 4 4 4 4 01 4 4 0 4 1 04 1 4 4 12 ثبت روند پیگیري و مراقبت

الهه جهانديدهنام و امضاء مسئول واحد: الهام فتاحی ضاء تكمیل كننده: نام و ام 2/9/29: تاريخ

اهبهداشتي درماني كرمانشدانشگاه/دانشكده علوم پزشكي و خدمات

دانش آموز شهري فصل زمستان 29سال ستان كرمانشاهمركز بهداشت ا

سال( 11تا 11سنی متوسطه دوم )گروه / وزان دوره متوسطه اولدانش آم معاینات پزشک نتایج (101 – 1فرم )

يیل

صح

ه تپاي

ه/ور

د

سجن

وزآم

ش دان

ل د ك

داتع

شوش

ت پتح

وز آم

ش دان

د دا

تع

ده ش

نهعاي

ز ممو

ش آدان

د دا

تع

يياب

رزج ا

تاين

ينم

آ

الگ

سر ي

چلك

ید روئ

تیي

رگبز

شمچ

يین

و بق

حل و

ش گو

ترا

فقن

توس

امند

ا

ل حا

طي

رگبز

بدي ك

رگبز

ق رو

عب و

قل

نهسی

ه س

قف

يهر

يسل

نام ت

هااب

ن(را

سر پ

)دضه

بیول

نزم

عد

يیو

كلي وژ

وليك

سا

يوژ

رولنو

وغ بل

ندرو

ن خو

ار ش

ر فپ

هاي

اریم

/ بت

لالاخت

ر اساي

ول ا

طهوس

متره

دول

اويه

پا

سرپ

1027

1

1027

1

3388

صخی

شت

00 0 0 3 3 0 4 4 3 0 1 1 4 0 1 1 34 1 1 4 04 مشكوك

04 4 4 4 0 4 4 4 3 0 3 4 4 4 0 0 05 5 1 4 11 بیمار/ اختلال

4 4 4 4 0 4 4 4 1 4 4 4 4 4 4 1 0 0 1 4 1 تحت درمان

یهاول

ت ما

دااق

1 4 4 4 0 4 4 4 1 4 4 4 4 4 4 3 3 0 1 4 11 درمان سرپايي


تخصصي05 4 1 1 33 7 1 0 4 1 0 0 0 4 4 0 3 3 0 0 03

يص

صخ

ز تراك

ه مع ب

جا ار

جهتی

ن

1 4 4 0 1 4 4 4 3 4 0 4 4 4 4 5 14 0 1 4 1 تايید بیماري

4 4 4 4 0 4 4 4 4 0 1 4 4 4 0 4 0 3 4 4 4 فاقد مشكل

تتح

ن

مادر

1 4 4 4 0 4 4 4 0 4 0 4 4 4 4 1 00 0 4 4 7 سرپايي

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 بستري

00 0 0 1 4 0 4 4 0 4 0 1 4 0 0 1 01 0 4 4 7 بدون جواب

1 4 4 0 3 4 4 4 3 0 3 4 4 4 0 7 11 7 1 4 17 ثبت روند پیگیري و مراقبت

الهه جهانديدهنام و امضاء مسئول واحد: الهام فتاحی نام و امضاء تكمیل كننده: 2/9/29: تاريخ

( 101 – 1ارزیابی مقدماتی فرم آماری كشوری )


دانش آموز روستايي زمستانفصل 29سال استان كرمانشاهمركز بهداشت


سجن

و ی

صيلتح

ه پای

وز آم

ش دان

ل ك

ادعد

ت

شوش

ت پتح

ز مو

آش

داند

داتع

ده ش

نهعای

ز ممو

آش

داند

داتع

ینتا ج

كسوا

ياس

ني

نو

ف

هده

روگ

ییاب

رزج ا

تاین



(BMI)

اختلال


یشک

پزوان

رل

لاخت

ه اک ب

کومش

ی

ارفت

رو

خته ا

ک بکو

مشد(

دیل

لاخت

)ای

نای بي

للا

ی( وای

شنش

اه)ك

ی وای

شنل

لاخت

ه اک ب

کومش


ک صد

3 تر

كمو

ک صد

11 تر

يشو ب

ک صد

5 تر

كمو

ک صد

ن بي

55

و 15

ک صد

15تر

يشو ب

سر ش

شپو

ک رش

سری

چلك

دهسي

پون

دادن

د دا

تع

دهسي

پون

دادن

ی را

داد

را اف

ادعد

ت

شده

يدكش

ن دا

دند

داتع

ه

دهشي

كن

دادن

ی را

داد

را اف

ادعد

ت

ده ش

پرن

دا ان

ادعد

ت

ده ش

پرن

دادن

ی را

داد

را اف

ادعد

ت

بته

مله

لثی

رادا

د را

افاد

عدت

م(ور

مت(

تیاب

د

عصر

یوق

عری

قلبی

های

اريم

ب

سمآ

ی فيل

موه

یسم

الات

ولط ا

وسمت

ره دو

ل او

يهپا

تردخ

2010

2010

307

صخي

تش 0 0 0 0 0 0 4 46 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 29 6 9 9 مشکوک

0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 9 2 40 43 32 442 0 0 0 0 0 0 0 بيمار/ اختلال

يهول

ت اما

دا درمان سرپایی اق

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 4 44 0 4 4 4 4 4 90 409 0 0 2 4 4 0 3 توصيه یا مشاوره

0 0 0 0 0 0 0 44 0 4 0 0 0 0 90 0 0 0 2 9 2 0 2 ارجاع

عجا

اره


0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 3 3 0 4 سالم

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 بدون جواب


0 0 0 0 0 0 0 44 0 0 0 0 0 0 39 0 0 0 2 4 4 0 3 شده

سرپ

2835

2835

447

صخي

تش 0 0 0 0 0 0 9 43 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 22 44 6 2 مشکوک

بيمار/ اختلال0 0 0 0 0 0 0 433 29 23 43 3 9 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0

امقد

ايه

ولت ا

ا 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 درمان سرپایی

0 0 0 0 4 4 9 43 0 0 0 0 4 4 33 42 0 0 3 22 44 6 2 توصيه یا مشاوره

0 0 0 0 4 4 9 43 0 0 0 0 0 0 33 0 0 0 3 44 43 2 2 ارجاع

عجا

اره


0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 2 2 4 0 سالم

0 0 0 0 4 4 3 2 0 0 0 0 0 0 43 0 0 0 0 4 2 4 3 بدون جواب


0 0 0 0 0 0 9 42 0 0 0 0 0 0 90 0 0 0 3 49 40 9 2 شده

دهالهه جهاندی: نام ونام خانوادگی ومهر مسئول واحد الهام فتاحینام ونام خانوادگی تکميل كننده فرم : 1/2/13یخ تکميل : تار


دانش آموز روستايي فصل زمستان 29سال ستان كرمانشاهمركز بهداشت ا

سال( 11تا 11سنی متوسطه دوم )گروه / دانش آموزان دوره متوسطه اول معاینات پزشک نتایج (101 – 1فرم )

يیل

صح

ه تپاي

ه/ور

د

سجن

وزآم

ش دان

ل د ك

داتع

شوش

ت پتح

وز آم

ش دان

د دا

تع

ده ش

نهعاي

ز ممو

ش آدان

د دا

تع

نتي

يابرز

ج ااي

ينم

آ

الگ

سر ي

چلك

ید روئ

تیي

رگبز

شمچ

يین

و بق

حل و

ش گو

ترا

فقن

توس

امند

ا

ل حا

طي

رگبز

بدي ك

رگبز

ق رو

عب و

قل

نهسی

ه س

قف

يهر

يسل

نام ت

هااب

ن(را

سر پ

)دضه

بیول

نزم

عد

يیو

كلي وژ

وليك

سا

يوژ

رولنو

وغ بل

ندرو

ن خو

ار ش

ر فپ

هاي

اریم

/ بت

لالاخت

ر اساي

ول ا

طهوس

متره

دول

اويه

پا

ر خت

د 2

010

2010

372

صخی

شت

مشكوك9 0 0 4 9 4 0 0 0 0 3 0 4 0 0 2 0 0 0 0 3

بیمار/ اختلال2 0 0 4 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 4 4 0 0 2 تحت درمان

یهاول

ت ما

دااق

0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 درمان سرپايي


3 0 0 0 0 4 0 0 4 0 2 0 0 0 0 2 9 4 0 0 2 تخصصي

يص

صخ

ز تراك

ه مع ب

جا ار

جهتی

ن

تايید بیماري2 0 0 4 2 4 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 فاقد مشكل

نما

درت

حت

سرپايي2 0 0 4 2 4 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 بستري

بدون جواب0 0 0 0 2 4 0 0 0 0 2 0 0 0 0 4 0 0 0 0 3

ثبت روند پیگیري و مراقبت2 0 0 4 2 4 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0





يیل

صح

ه تپاي

ه/ور

د

سجن

وزآم

ش دان

ل د ك

داتع

شوش

ت پتح

وز آم

ش دان

د دا

تع

ده ش

نهعاي

ز ممو

ش آدان

د دا

تع

يياب

رزج ا

تاين

ينم

آ

الگ

سر ي

چلك

ید روئ

تیي

رگبز

شمچ

يین

و بق

حل و

ش گو

ترا

فقن

توس

امند

ا

ل حا

طي

رگبز

بدي ك

رگبز

ق رو

عب و

قل

نهسی

ه س

قف

يهر

يسل

نام ت

هااب

ضه بی

ولنز

م عد

ن(را

سر پ

)د

يیو

كلي وژ

وليك

سا

يوژ

رولنو

وغ بل

ندرو

ن خو

ار ش

ر فپ

هاي

اریم

/ بت

لالاخت

ر اساي

ول ا

طهوس

متره

دول

اويه

پا

سرپ

2835

2835

530

صخی

شت

مشكوك4 0 0 4 43 3 4 4 4 0 4 0 4 0 0 4 0 2 0 0 9

تلالبیمار/ اخ9 0 0 4 3 3 0 0 4 0 4 0 4 0 0 4 0 0 0 0 4

0 0 0 0 0 4 0 0 4 0 4 0 4 0 0 4 9 4 0 0 9 تحت درمان

یهاول

ت ما

دااق

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 3 0 0 0 9 درمان سرپايي


3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 3 9 0 0 0 4 تخصصي

يص

صخ

ز تراك

ه مع ب

جا ار

جهتی

ن

تايید بیماري4 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 فاقد مشكل

نما

درت

حت

سرپايي4 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 بستري

بدون جواب0 0 0 0 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3


الهه جهانديدهنام و امضاء مسئول واحد: الهام فتاحی ام و امضاء تكمیل كننده: ن 2/9/29: تاريخ



دانش آموز شهري فصل زمستان 29سال استان كرمانشاهمركز بهداشت


سجن

و ی

صيلتح

ه پای

وز آم

ش دان

ل ك

ادعد

ت

شوش

ت پتح

ز مو

آش

داند

داتع

ده ش

نهعای

ز ممو

آش

داند

داتع

ینتا ج

كسوا

ياس

ني

نو

ف

هده

روگ

ییاب

رزج ا

تاین



(BMI)

اختلال


یشک

پزوان

رل

لاخت

ه اک ب

کومش

ی

ارفت

رو

د(دی

ل لا

خت)ا

ی نای

بيل

لاخت

ه اک ب

کومش

ی( وای

شنش

اه)ك

ی وای

شنل

لاخت

ه اک ب

کومش


ک صد

3 كم

و تر

ک صد

11 تر

يشو ب

ک صد

5 تر

كمو

ک صد

ن بي

55

و 15

ک صد

15تر

يشو ب

سر ش

شپو

ک رش

سری

چلك

دهسي

پون

دادن

د دا

تع

دهسي

پون

دادن

ی را

داد

را اف

ادعد

ت

ده ش

دهشي

كن

دادن

د دا

تع

دهشي

كن

دادن

ی را

داد

را اف

ادعد

ت

ده ش

پرن

دا ان

ادعد

ت

ده ش

پرن

دادن

ی را

داد

را اف

ادعد

ت

مله

لثی

رادا

د را

افاد

عدت

بته

م(ور

مت(

تیاب

د

عصر

یوق

عری

قلبی

های

اريم

ب

سمآ

ی فيل

موه

یسم

الات

وم د

طهوس

متره

دول

اويه

پا

تردخ

1164

0

1154

8

5652

صخي

تش مشکوک

442 42 493 939 246 9 0 0 0 0 0 0 0 0 33 399 3 0 0 0 0 0 0

0 0 3 9 0 9 0 0 32 3 233 364 22 49 4042 2342 0 4 0 0 0 0 0 بيمار/ اختلال

يهول

ت اما

دا اق

درمان سرپایی0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

توصيه یا مشاوره444 44 499 939 246 4 0 993 4042 39 36 23 299 3 32

333 2 9 0 9 3 0 0

ارجاع440 44 434 924 244 4 0 0 4042 0 0 0 0 3 33

399 9 9 0 9 3 0 0

عجا

اره

يج تائيد بيماری نت

22 93 400 233 440 4 0 0 402 0 0 0 0 3 32 242 2 9 0 9 3 0 0

0 0 0 0 0 0 0 39 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 44 4 9 2 سالم

0 0 0 0 0 0 0 43 0 0 0 0 0 0 423 0 0 0 49 42 23 2 44 بدون جواب

قبت تعداد موارد پيگيری و مرا

32 3 0 0 0 0 269 0 0 4 209 909 439 22 400 شده344 2 9 0 9 3 0 0

سرپ

1121

7

1110

2

3132

صخي

تش مشکوک

33 424 422 444 63 0 0 0 0 0 0 0 0 0 42 464 9 0 0 0 0 0 0

بيمار/ اختلال0 0 0 0 0 0 0 4099 603

424 44 449 96 2 42 0 0 0 0 9 3 0 0

ت ما

دااق

يهول

ا 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 درمان سرپایی

توصيه یا مشاوره33 424 422 444 63 0 0 466 604 22 92 32 99 2 42

464 9 0 0 9 3 0 0

ارجاع33 444 422 443 63 0 0 0 604 0 0 0 0 2 42

443 9 0 0 9 3 0 0

عجا

اره

يجریتائيد بيما نت

29 39 92 33 33 0 0 0 232 0 0 0 0 3 42 490 3 0 0 9 3 0 0

0 0 0 0 0 0 0 40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 9 2 0 سالم

0 0 0 0 0 0 4 99 0 9 0 0 0 0 66 0 0 0 24 46 99 24 24 بدون جواب


42 3 0 0 0 0 962 0 0 0 99 63 49 402 39 شده433 3 0 0 9 3 0 0

الهه جهاندیده: ونام خانوادگی ومهر مسئول واحدنام الهام فتاحینام ونام خانوادگی تکميل كننده فرم : 1/2/13یخ تکميل : تار




يیل

صح

ه تپاي

ه/ور

د

سجن

وزآم

ش دان

ل د ك

داتع

وزآم

ش دان

د دا

تع

شوش

ت پتح

ده ش

نهعاي

ز ممو

ش آدان

د دا

تع

يياب

رزج ا

تاين

ينم

آ

الگ

سر ي

چلك

ید روئ

تیي

رگبز

شمچ

يین

و بق

حل و

ش گو

ترا

فقن

توس

امند

ا

ل حا

طي

رگبز

بدي ك

رگبز

ق رو

عب و

قل

نهسی

ه س

قف

يهر

يسل

نام ت

هااب

ن(را

سر پ

)دضه

بیول

نزم

عد

يیو

كلي وژ

وليك

سا

يوژ

رولنو

وغ بل

ندرو

ن خو

ار ش

ر فپ

سايها

ي ار

یم/ ب

تلالا

ختر ا

وم د

طهوس

متره

دول

اويه

پا

ر خت

د 1

164

0

1159

4

5545

صخی

شت

مشكوك239 0 0 40 43 4 3 9 0 0 34 0 0 0 0 43 0 3 3 3 93

بیمار/ اختلال92 0 0 9 2 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 2 0 3 0 0 24

6 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 6 9 0 0 9 تحت درمان

یهاول

ت ما

دااق

29 0 0 3 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 9 0 0 429 درمان سرپايي


36 3 3 3 0 44 0 0 0 0 34 0 0 9 3 4 60 29 0 0 69 تخصصي

يص

صخ

ز تراك

ه مع ب

جا ار

جهتی

ن

يتايید بیمار22 0 0 4 43 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 3 0 2 4 0 9

9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 0 0 0 0 0 32 44 0 0 9 فاقد مشكل

نما

درت

حت

سرپايي4 0 0 9 44 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 بستري

بدون جواب99 0 0 94 24 3 3 9 0 0 23 0 0 0 0 4 0 4 2 9 29





سال( 11تا 11سنی متوسطه دوم )گروه / اول دانش آموزان دوره متوسطه معاینات پزشک نتایج (101 – 1فرم )

يیل

صح

ه تپاي

ه/ور

د

سجن

وزآم

ش دان

ل د ك

داتع

شوش

ت پتح

وز آم

ش دان

د دا

تع

ده ش

نهعاي

ز ممو

ش آدان

د دا

تع

يياب

رزج ا

تاين

ينم

آ

الگ

سر ي

چلك

ید روئ

تیي

رگبز

شمچ

يین

و بق

حل و

ش گو

ترا

فقن

توس

امند

ا

ل حا

طي

رگبز

بدي ك

رگبز

ق رو

عب و

قل

نهسی

ه س

قف

يهر

يسل

نام ت

هااب

ن(را

سر پ

)دضه

بیول

نزم

عد

يیو

كلي وژ

وليك

سا

يوژ

رولنو

وغ بل

ندرو

ن خو

ار ش

ر فپ

هاي

اریم

/ بت

لالاخت

ر اساي

وم د

طهوس

متره

دول

اويه

پا

سرپ

1121

7

1126

3

3346

صخی

شت

مشكوك96 0 0 4 24 2 4 0 3 0 43 0 3 0 0 3 0 4 3 0 2

بیمار/ اختلال33 0 0 3 4 2 4 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 3 0 0 43

0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 4 4 4 0 0 0 42 تحت درمان

یهاول

ت ما

دااق

0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 4 3 9 0 0 0 34 درمان سرپايي

ارجاع به مراكز تخصصي26 0 0 43 23 6 4 0 3 0 43 0 9 0 0 3 0 9 3 0 2

يص

صخ

ز تراك

ه مع ب

جا ار

جهتی

ن

تايید بیماري42 0 0 0 2 4 4 0 0 0 4 0 4 0 0 4 0 0 0 0 2

3 0 0 3 0 0 0 0 0 0 3 0 3 0 0 3 0 4 0 0 2 فاقد مشكل

نما

درت

حت

سرپايي42 0 0 0 2 4 4 0 0 0 4 0 4 0 0 4 0 0 0 0 2

3 0 0 3 0 0 0 0 0 0 3 0 3 0 0 3 0 4 0 0 2 بستري

بدون جواب2 0 0 3 43 3 0 0 0 0 4 0 2 0 0 2 0 4 3 0 0


الهه جهانديدهضاء مسئول واحد: نام و ام الهام فتاحی نام و امضاء تكمیل كننده: 2/9/29 : تاريخ



دانش آموز روستايي فصل زمستان 29سال استان كرمانشاهمركز بهداشت


ج و

یصيل

تحه

پایس

نوز

آمش

دانل

كاد

عد ت

شوش

ت پتح

ز مو

آش

داند

داتع

ده ش

نهعای

ز ممو

آش

داند

داتع

ینتا ج

كسوا

ياس

ني

نو

ف

هده

روگ

ییاب

رزج ا

تاین



(BMI)

اختلال


یشک

پزوان

رل

لاخت

ه اک ب

کومش

ی

ارفت

رو

لاخت

)ای

نای بي

للا

خته ا

ک بکو

مشد(

دیل

ی( وای

شنش

اه)ك

ی وای

شنل

لاخت

ه اک ب

کومش


ک صد

3 تر

كمو

ک صد

11 تر

يشو ب

ک صد

5 تر

كمو

ک صد

ن بي

55

و 15

ک صد

15تر

يشو ب

سر ش

شپو

ک رش

سری

چلك

دهسي

پون

دادن

د دا

تع

دهسي

پون

دادن

ی را

داد

را اف

ادعد

ت

ده ش

دهشي

كن

دادن

د دا

تع

ار د

ادفر

د ادا

تعده

شي ك

ندا

دنی

ا

ده ش

پرن

دا ان

ادعد

ت

ده ش

پرن

دادن

ی را

داد

را اف

ادعد

ت

بته

مله

لثی

رادا

د را

افاد

عدت

م(ور

مت(

تیاب

د

عصر

یوق

عری

قلبی

های

اريم

ب

سمآ

ی فيل

موه

یسم

الات

وم د

طوس

متره

دول

اويه

پا

تردخ

1259

1259

279

صخي

تش 0 0 0 0 0 0 4 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 4 3 42 6 2 6 مشکوک

0 0 0 0 0 0 0 0 3 4 40 46 9 6 99 42 0 0 0 0 0 0 0 بيمار/ اختلال

يهول

ت اما

دا درمان سرپایی اق

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 4 2 3 4 4 2 3 0 33 94 0 0 3 42 6 3 6 توصيه یا مشاوره

0 0 0 0 0 0 4 2 3 4 0 0 0 0 33 0 0 0 3 43 6 2 2 ارجاع

عجا

اره


0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 4 4 2 0 2 سالم

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 2 3 0 9 بدون جواب

پيگيری و مراقبت تعداد موارد

0 0 0 0 0 0 4 2 3 4 0 0 0 0 29 0 0 0 3 49 9 3 2 شده

سرپ

1725

1725

300

صخي

تش 0 0 0 0 0 0 0 42 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 44 43 4 46 مشکوک

بيمار/ اختلال0 0 0 0 0 0 0 443 62 40 4 4 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

يهول

ت اما

دایدرمان سرپای اق 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 4 2 4 40 92 33 0 0 3 44 43 4 46 توصيه یا مشاوره

0 0 0 0 0 0 0 42 0 0 0 0 0 0 92 0 0 0 3 44 9 4 46 ارجاع

عجا

اره


0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 سالم

0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 32 0 0 0 0 3 44 0 49 بدون جواب


0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 0 0 0 3 9 2 4 3 شده

الهه جهاندیده: نام ونام خانوادگی ومهر مسئول واحد الهام فتاحینام ونام خانوادگی تکميل كننده فرم : 1/2/13یخ تکميل : تار

بهداشتي درماني كرمانشاهدانشكده علوم پزشكي و خدمات دانشگاه/



يیل

صح

ه تپاي

ه/ور

د

سجن

وزآم

ش دان

ل د ك

داتع

شوش

ت پتح

وز آم

ش دان

د دا

تع

ده ش

نهعاي

ز ممو

ش آدان

د دا

تع

يياب

رزج ا

تاين

نمآ

ي

الگ

سر ي

چلك

ید روئ

تیي

رگبز

شمچ

يین

و بق

حل و

ش گو

ترا

فقن

توس

امند

ا

ل حا

طي

رگبز

بدي ك

رگبز

ق رو

عب و

قل

نهسی

ه س

قف

يهر

يسل

نام ت

هااب

ن(را

سر پ

)دضه

بیول

نزم

عد

يیو

كلي وژ

وليك

سا

يوژ

رولنو

وغ بل

ندرو

ن خو

ار ش

ر فپ

هاي

اریم

/ بت

لالاخت

ر اساي

وم د

ه سط

توه م

ور د

ل او

يه پا

ر خت

د 1

259

1259

575

صخی

شت

مشكوك9 0 0 2 9 2 0 0 0 0 2 0 4 0 0 4 0 0 0 0 3

بیمار/ اختلال9 0 0 4 4 4 0 0 0 0 4 0 4 0 0 4 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 4 0 0 4 0 4 0 0 0 0 4 4 4 0 0 3 تحت درمان

قدا

یهاول

ت ما

ا

0 0 0 0 0 4 0 0 4 0 4 0 0 0 0 4 4 4 0 0 3 درمان سرپايي


3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 4 0 4 0 0 3 تخصصي

يص

صخ

ز تراك

ه مع ب

جا ار

جهتی

ن

تايید بیماري3 0 0 4 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 فاقد مشكل

نما

درت

حت

سرپايي3 0 0 4 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 بستري

بدون جواب0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3






ه پاي

ه/ور

دي

یلص

حت

سجن

وزآم

ش دان

ل د ك

داتع

شوش

ت پتح

وز آم

ش دان

د دا

تع

ده ش

نهعاي

ز ممو

ش آدان

د دا

تع

يياب

رزج ا

تاين

ينم

آ

الگ

سر ي

چلك

ید روئ

تیي

رگبز

شمچ

يین

و بق

حل و

ش گو

ترا

فقن

توس

امند

ا

ل حا

طي

رگبز

بدي ك

رگبز

ق رو

عب و

قل

نهسی

ه س

قف

يهر

يسل

نام ت

هااب

ن(را

سر پ

)دضه

بیول

نزم

عد

یوكل

يي وژ

وليك

سا

يوژ

رولنو

وغ بل

ندرو

ن خو

ار ش

ر فپ

هاي

اریم

/ بت

لالاخت

ر اساي

وم د

ه سط

توه م

ور د

ل او

يه پا

سرپ

1725

1725

364

صخی

شت

مشكوك3 0 0 0 43 4 0 0 0 0 4 0 4 0 0 0 0 4 0 0 4

بیمار/ اختلال3 0 0 0 3 0 0 0 0 0 4 0 4 0 0 0 0 4 0 0 0

0 0 0 4 0 0 0 0 4 0 4 0 0 0 0 0 3 0 0 0 3 تحت درمان

یهاول

ت ما

دااق

4 0 0 4 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 4 4 0 0 0 3 درمان سرپايي


0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 4 0 0 0 2 تخصصي

ع بجا

ارجه

تین

يص

صخ

ز تراك

ه م

تايید بیماري2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 فاقد مشكل

نما

درت

حت

سرپايي0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 بستري

بدون جواب0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


الهه جهانديدهنام و امضاء مسئول واحد: الهام فتاحی ل كننده: نام و امضاء تكمی 2/9/29: تاريخ

Documents

) 1 ( یروشك یرامآ مرف یتامدقم ...health.thums.ac.ir/sites/health/files/files/page/attachments/نمونه فرم... · ) 1 – ( یروشك یرامآ مرف یتامدقم