( 101 – 1) كشوری ارزیابی مقدماتی فرم آماری
شتي درماني كرمانشاهدانشگاه/دانشكده علوم پزشكي و خدمات بهدا
دانش آموز شهري فصل زمستان 29سال استان كرمانشاهمركز بهداشت
سال( 11تا 11)گروه سنی متوسطه دوم /دانش آموزان دوره متوسطه اول پزشکغير ارزیابی نتایج (101 – 1فرم )
سجن
و ی
صيلتح
ه پای
وز آم
ش دان
ل ك
ادعد
ت
تتح
ز مو
آش
داند
داتع
ش
وشپ
ده ش
نهعای
ز ممو
آش
داند
داتع
ینتا ج
كسوا
ياس
ني
نو
ف
هده
روگ
ییاب
رزج ا
تاین
اختلالات قد
به سن اختلالات نمایه توده بدنی
(BMI)
اختلال
دهان و دندان جلدی
یشک
پزوان
رل
لاخت
ه اک ب
کومش
ی
ارفت
رو
د(دی
ل لا
خت)ا
ی نای
بيل
لاخت
ه اک ب
کومش
ی وای
شنش
اه)ك
ی وای
شنل
لاخت
ه اک ب
کومش
)
بيماری نيازمند مراقبت ویژه
ک صد
3 تر
كمو
ک صد
11 تر
يشو ب
ک صد
5 تر
كمو
ک صد
ن بي
55
و 15
ک صد
15تر
يشو ب
سر ش
شپو
ک رش
سری
چلك
دهسي
پون
دادن
د دا
تع
دهسي
پون
دادن
ی را
داد
را اف
ادعد
ت
ده ش
دهشي
كن
دادن
د دا
تع
دهشي
كن
دادن
ی را
داد
را اف
ادعد
ت
ده ش
پرن
دا ان
ادعد
ت
افاد
عدت
ده ش
پرن
دادن
ی را
داد
را
بته
مله
لثی
رادا
د را
افاد
عدت
م(ور
مت(
تیاب
د
عصر
یوق
عری
قلبی
های
اريم
ب
سمآ
ی فيل
موه
یسم
الات
ولط ا
وسمت
ره دو
ل او
يهپا
تردخ
9333
9333
3552
صخي
تش مشکوک
96 96 202 934 232 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 222 2 0 0 0 0 0 0
بيمار/ اختلال0 0 0 0 0 0 0 4349 969
490 449 922 239 0 32 0 0 2 4 3 2 0 0
يهول
ت اما
دا اق
درمان سرپایی0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
توصيه یا مشاوره94 96 202 934 232 0 0 993 933 32 62 440 299 0 33
224 2 2 4 3 2 0 0
ارجاع96 93 202 932 232 0 0 0 933 0 0 0 0 0 33
222 2 2 4 3 2 0 0
عجا
اره
يج تائيد بيماری نت
30 46 46 229 402 0 0 0 922 0 0 0 0 0 32 200 2 2 4 3 2 0 0
0 0 0 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 43 42 6 4 سالم
0 0 0 0 0 0 0 42 0 0 0 0 0 0 229 0 0 0 424 200 404 24 34 بدون جواب
تعداد موارد پيگيری و مراقبت
33 0 0 0 0 0 922 0 0 0 204 340 439 92 93 شده209 2 2 4 3 2 0 0
سرپ
1027
1
1027
1
3303
صخي
تش مشکوک
93 93 442 206 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33
66 9 0 0 0 0 0 0
بيمار/ اختلال0 0 0 0 0 0 0 4224 342 93 34 494 44 4 33 0 0 4 4 3 0 0 0
يهول
ت اما
دا 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 درمان سرپایی اق
0 0 0 3 4 4 9 69 33 4 49 46 94 29 322 430 0 0 22 206 442 92 92 توصيه یا مشاوره
0 0 0 3 0 4 3 43 33 4 0 0 0 0 339 0 0 0 22 466 449 90 94 ارجاع
عجا
اره
يج 0 0 0 3 0 4 2 93 33 4 0 0 0 0 929 0 0 0 24 99 36 22 42 تائيد بيماری نت
0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 39 43 49 0 سالم
0 0 0 0 0 0 3 39 0 0 0 0 0 0 422 0 0 0 92 404 92 29 29 بدون جواب
مراقبت تعداد موارد پيگيری و
0 0 0 2 0 4 2 93 33 4 0 0 0 0 999 0 0 0 93 432 22 32 23 شده
الهه جهاندیده: نام ونام خانوادگی ومهر مسئول واحد الهام فتاحینام ونام خانوادگی تکميل كننده فرم : 1/2/13: یخ تکميل تار
بهداشتي درماني كرمانشاهدانشگاه/دانشكده علوم پزشكي و خدمات
دانش آموز شهري فصل زمستان 29 سال ستان كرمانشاهمركز بهداشت ا
سال( 11تا 11سنی )گروه متوسطه دوم / دانش آموزان دوره متوسطه اول معاینات پزشک نتایج (101 – 1فرم )
يیل
صح
ه تپاي
ه/ور
د
جنس
وزآم
ش دان
ل د ك
داتع
شوش
ت پتح
وز آم
ش دان
د دا
تع
ده ش
نهعاي
ز ممو
ش آدان
د دا
تع
يياب
رزج ا
تاين
ينم
آ
الگ
سر ي
چلك
ید روئ
تیي
رگبز
شمچ
يین
و بق
حل و
ش گو
ترا
فقن
توس
امند
ا
ل حا
طي
رگبز
بدي ك
رگبز
ق رو
عب و
قل
نهسی
ه س
قف
يهر
يسل
نام ت
هااب
ن(را
سر پ
)دضه
بیول
نزم
عد
يیو
كل
لوكو
سايي
ژ
يوژ
رولنو
وغ بل
ندرو
ن خو
ار ش
ر فپ
هاي
اریم
/ بت
لالاخت
ر اساي
ول ا
طهوس
متره
دول
اويه
پا
ر خت
د 9
333
93
33
34
19
صخی
شت
01 4 1 0 4 0 4 4 0 4 01 4 4 4 4 1 01 04 4 4 04 مشكوك
3 4 1 0 4 4 4 4 4 4 5 4 4 1 4 1 5 1 4 4 01 بیمار/ اختلال
4 4 4 0 4 4 4 4 4 4 5 4 4 0 4 1 3 1 4 4 7 تحت درمان
یهاول
ت ما
دااق
3 4 1 0 4 4 4 4 4 4 5 4 4 4 4 1 1 1 4 4 13 درمان سرپايي
ارجاع به مراكز
تخصصي11 4 4 1 03 4 4 0 4 4 07 4 0 4 4 0 4 0 1 4 00
رجه ا
یجنت
يص
صخ
ز تراك
ه مع ب
ا
3 4 1 0 4 4 4 4 4 4 0 4 4 0 4 4 1 4 4 4 03 تايید بیماري
3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 4 4 4 4 4 0 0 4 4 5 فاقد مشكل
نما
درت
حت
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 4 4 4 5 سرپايي
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 بستري
1 4 4 4 4 0 4 4 0 4 1 4 4 4 4 4 1 0 4 4 1 بدون جواب
7 4 1 0 4 4 4 4 4 4 01 4 4 0 4 1 04 1 4 4 12 ثبت روند پیگیري و مراقبت
الهه جهانديدهنام و امضاء مسئول واحد: الهام فتاحی ضاء تكمیل كننده: نام و ام 2/9/29: تاريخ
اهبهداشتي درماني كرمانشدانشگاه/دانشكده علوم پزشكي و خدمات
دانش آموز شهري فصل زمستان 29سال ستان كرمانشاهمركز بهداشت ا
سال( 11تا 11سنی متوسطه دوم )گروه / وزان دوره متوسطه اولدانش آم معاینات پزشک نتایج (101 – 1فرم )
يیل
صح
ه تپاي
ه/ور
د
سجن
وزآم
ش دان
ل د ك
داتع
شوش
ت پتح
وز آم
ش دان
د دا
تع
ده ش
نهعاي
ز ممو
ش آدان
د دا
تع
يياب
رزج ا
تاين
ينم
آ
الگ
سر ي
چلك
ید روئ
تیي
رگبز
شمچ
يین
و بق
حل و
ش گو
ترا
فقن
توس
امند
ا
ل حا
طي
رگبز
بدي ك
رگبز
ق رو
عب و
قل
نهسی
ه س
قف
يهر
يسل
نام ت
هااب
ن(را
سر پ
)دضه
بیول
نزم
عد
يیو
كلي وژ
وليك
سا
يوژ
رولنو
وغ بل
ندرو
ن خو
ار ش
ر فپ
هاي
اریم
/ بت
لالاخت
ر اساي
ول ا
طهوس
متره
دول
اويه
پا
سرپ
1027
1
1027
1
3388
صخی
شت
00 0 0 3 3 0 4 4 3 0 1 1 4 0 1 1 34 1 1 4 04 مشكوك
04 4 4 4 0 4 4 4 3 0 3 4 4 4 0 0 05 5 1 4 11 بیمار/ اختلال
4 4 4 4 0 4 4 4 1 4 4 4 4 4 4 1 0 0 1 4 1 تحت درمان
یهاول
ت ما
دااق
1 4 4 4 0 4 4 4 1 4 4 4 4 4 4 3 3 0 1 4 11 درمان سرپايي
ارجاع به مراكز
تخصصي05 4 1 1 33 7 1 0 4 1 0 0 0 4 4 0 3 3 0 0 03
يص
صخ
ز تراك
ه مع ب
جا ار
جهتی
ن
1 4 4 0 1 4 4 4 3 4 0 4 4 4 4 5 14 0 1 4 1 تايید بیماري
4 4 4 4 0 4 4 4 4 0 1 4 4 4 0 4 0 3 4 4 4 فاقد مشكل
تتح
ن
مادر
1 4 4 4 0 4 4 4 0 4 0 4 4 4 4 1 00 0 4 4 7 سرپايي
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 بستري
00 0 0 1 4 0 4 4 0 4 0 1 4 0 0 1 01 0 4 4 7 بدون جواب
1 4 4 0 3 4 4 4 3 0 3 4 4 4 0 7 11 7 1 4 17 ثبت روند پیگیري و مراقبت
الهه جهانديدهنام و امضاء مسئول واحد: الهام فتاحی نام و امضاء تكمیل كننده: 2/9/29: تاريخ
( 101 – 1ارزیابی مقدماتی فرم آماری كشوری )
شتي درماني كرمانشاهدانشگاه/دانشكده علوم پزشكي و خدمات بهدا
دانش آموز روستايي زمستانفصل 29سال استان كرمانشاهمركز بهداشت
سال( 11تا 11)گروه سنی متوسطه دوم /دانش آموزان دوره متوسطه اول پزشکغير ارزیابی نتایج (101 – 1فرم )
سجن
و ی
صيلتح
ه پای
وز آم
ش دان
ل ك
ادعد
ت
شوش
ت پتح
ز مو
آش
داند
داتع
ده ش
نهعای
ز ممو
آش
داند
داتع
ینتا ج
كسوا
ياس
ني
نو
ف
هده
روگ
ییاب
رزج ا
تاین
اختلالات قد
به سن اختلالات نمایه توده بدنی
(BMI)
اختلال
دهان و دندان جلدی
یشک
پزوان
رل
لاخت
ه اک ب
کومش
ی
ارفت
رو
خته ا
ک بکو
مشد(
دیل
لاخت
)ای
نای بي
للا
ی( وای
شنش
اه)ك
ی وای
شنل
لاخت
ه اک ب
کومش
بيماری نيازمند مراقبت ویژه
ک صد
3 تر
كمو
ک صد
11 تر
يشو ب
ک صد
5 تر
كمو
ک صد
ن بي
55
و 15
ک صد
15تر
يشو ب
سر ش
شپو
ک رش
سری
چلك
دهسي
پون
دادن
د دا
تع
دهسي
پون
دادن
ی را
داد
را اف
ادعد
ت
شده
يدكش
ن دا
دند
داتع
ه
دهشي
كن
دادن
ی را
داد
را اف
ادعد
ت
ده ش
پرن
دا ان
ادعد
ت
ده ش
پرن
دادن
ی را
داد
را اف
ادعد
ت
بته
مله
لثی
رادا
د را
افاد
عدت
م(ور
مت(
تیاب
د
عصر
یوق
عری
قلبی
های
اريم
ب
سمآ
ی فيل
موه
یسم
الات
ولط ا
وسمت
ره دو
ل او
يهپا
تردخ
2010
2010
307
صخي
تش 0 0 0 0 0 0 4 46 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 29 6 9 9 مشکوک
0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 9 2 40 43 32 442 0 0 0 0 0 0 0 بيمار/ اختلال
يهول
ت اما
دا درمان سرپایی اق
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 4 44 0 4 4 4 4 4 90 409 0 0 2 4 4 0 3 توصيه یا مشاوره
0 0 0 0 0 0 0 44 0 4 0 0 0 0 90 0 0 0 2 9 2 0 2 ارجاع
عجا
اره
يج 0 0 0 0 0 0 0 49 0 4 0 0 0 0 39 0 0 0 3 3 9 0 4 تائيد بيماری نت
0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 3 3 0 4 سالم
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 بدون جواب
تعداد موارد پيگيری و مراقبت
0 0 0 0 0 0 0 44 0 0 0 0 0 0 39 0 0 0 2 4 4 0 3 شده
سرپ
2835
2835
447
صخي
تش 0 0 0 0 0 0 9 43 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 22 44 6 2 مشکوک
بيمار/ اختلال0 0 0 0 0 0 0 433 29 23 43 3 9 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0
امقد
ايه
ولت ا
ا 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 درمان سرپایی
0 0 0 0 4 4 9 43 0 0 0 0 4 4 33 42 0 0 3 22 44 6 2 توصيه یا مشاوره
0 0 0 0 4 4 9 43 0 0 0 0 0 0 33 0 0 0 3 44 43 2 2 ارجاع
عجا
اره
يج 0 0 0 0 0 0 4 9 0 0 0 0 0 0 90 0 0 0 9 3 9 3 2 تائيد بيماری نت
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 2 2 4 0 سالم
0 0 0 0 4 4 3 2 0 0 0 0 0 0 43 0 0 0 0 4 2 4 3 بدون جواب
تعداد موارد پيگيری و مراقبت
0 0 0 0 0 0 9 42 0 0 0 0 0 0 90 0 0 0 3 49 40 9 2 شده
دهالهه جهاندی: نام ونام خانوادگی ومهر مسئول واحد الهام فتاحینام ونام خانوادگی تکميل كننده فرم : 1/2/13یخ تکميل : تار
بهداشتي درماني كرمانشاهدانشگاه/دانشكده علوم پزشكي و خدمات
دانش آموز روستايي فصل زمستان 29سال ستان كرمانشاهمركز بهداشت ا
سال( 11تا 11سنی متوسطه دوم )گروه / دانش آموزان دوره متوسطه اول معاینات پزشک نتایج (101 – 1فرم )
يیل
صح
ه تپاي
ه/ور
د
سجن
وزآم
ش دان
ل د ك
داتع
شوش
ت پتح
وز آم
ش دان
د دا
تع
ده ش
نهعاي
ز ممو
ش آدان
د دا
تع
نتي
يابرز
ج ااي
ينم
آ
الگ
سر ي
چلك
ید روئ
تیي
رگبز
شمچ
يین
و بق
حل و
ش گو
ترا
فقن
توس
امند
ا
ل حا
طي
رگبز
بدي ك
رگبز
ق رو
عب و
قل
نهسی
ه س
قف
يهر
يسل
نام ت
هااب
ن(را
سر پ
)دضه
بیول
نزم
عد
يیو
كلي وژ
وليك
سا
يوژ
رولنو
وغ بل
ندرو
ن خو
ار ش
ر فپ
هاي
اریم
/ بت
لالاخت
ر اساي
ول ا
طهوس
متره
دول
اويه
پا
ر خت
د 2
010
2010
372
صخی
شت
مشكوك9 0 0 4 9 4 0 0 0 0 3 0 4 0 0 2 0 0 0 0 3
بیمار/ اختلال2 0 0 4 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 4 4 0 0 2 تحت درمان
یهاول
ت ما
دااق
0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 درمان سرپايي
ارجاع به مراكز
3 0 0 0 0 4 0 0 4 0 2 0 0 0 0 2 9 4 0 0 2 تخصصي
يص
صخ
ز تراك
ه مع ب
جا ار
جهتی
ن
تايید بیماري2 0 0 4 2 4 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 فاقد مشكل
نما
درت
حت
سرپايي2 0 0 4 2 4 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 بستري
بدون جواب0 0 0 0 2 4 0 0 0 0 2 0 0 0 0 4 0 0 0 0 3
ثبت روند پیگیري و مراقبت2 0 0 4 2 4 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0
الهه جهانديدهنام و امضاء مسئول واحد: الهام فتاحی نام و امضاء تكمیل كننده: 2/9/29: تاريخ
بهداشتي درماني كرمانشاهدانشگاه/دانشكده علوم پزشكي و خدمات
دانش آموز روستايي فصل زمستان 29سال ستان كرمانشاهمركز بهداشت ا
سال( 11تا 11سنی متوسطه دوم )گروه / دانش آموزان دوره متوسطه اول معاینات پزشک نتایج (101 – 1فرم )
يیل
صح
ه تپاي
ه/ور
د
سجن
وزآم
ش دان
ل د ك
داتع
شوش
ت پتح
وز آم
ش دان
د دا
تع
ده ش
نهعاي
ز ممو
ش آدان
د دا
تع
يياب
رزج ا
تاين
ينم
آ
الگ
سر ي
چلك
ید روئ
تیي
رگبز
شمچ
يین
و بق
حل و
ش گو
ترا
فقن
توس
امند
ا
ل حا
طي
رگبز
بدي ك
رگبز
ق رو
عب و
قل
نهسی
ه س
قف
يهر
يسل
نام ت
هااب
ضه بی
ولنز
م عد
ن(را
سر پ
)د
يیو
كلي وژ
وليك
سا
يوژ
رولنو
وغ بل
ندرو
ن خو
ار ش
ر فپ
هاي
اریم
/ بت
لالاخت
ر اساي
ول ا
طهوس
متره
دول
اويه
پا
سرپ
2835
2835
530
صخی
شت
مشكوك4 0 0 4 43 3 4 4 4 0 4 0 4 0 0 4 0 2 0 0 9
تلالبیمار/ اخ9 0 0 4 3 3 0 0 4 0 4 0 4 0 0 4 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 4 0 0 4 0 4 0 4 0 0 4 9 4 0 0 9 تحت درمان
یهاول
ت ما
دااق
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 3 0 0 0 9 درمان سرپايي
ارجاع به مراكز
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 3 9 0 0 0 4 تخصصي
يص
صخ
ز تراك
ه مع ب
جا ار
جهتی
ن
تايید بیماري4 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 فاقد مشكل
نما
درت
حت
سرپايي4 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 بستري
بدون جواب0 0 0 0 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
ثبت روند پیگیري و مراقبت4 0 0 0 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
الهه جهانديدهنام و امضاء مسئول واحد: الهام فتاحی ام و امضاء تكمیل كننده: ن 2/9/29: تاريخ
( 101 – 1ارزیابی مقدماتی فرم آماری كشوری )
شتي درماني كرمانشاهدانشگاه/دانشكده علوم پزشكي و خدمات بهدا
دانش آموز شهري فصل زمستان 29سال استان كرمانشاهمركز بهداشت
سال( 11تا 11)گروه سنی متوسطه دوم /دانش آموزان دوره متوسطه اول پزشکغير ارزیابی نتایج (101 – 1فرم )
سجن
و ی
صيلتح
ه پای
وز آم
ش دان
ل ك
ادعد
ت
شوش
ت پتح
ز مو
آش
داند
داتع
ده ش
نهعای
ز ممو
آش
داند
داتع
ینتا ج
كسوا
ياس
ني
نو
ف
هده
روگ
ییاب
رزج ا
تاین
اختلالات قد
به سن اختلالات نمایه توده بدنی
(BMI)
اختلال
دهان و دندان جلدی
یشک
پزوان
رل
لاخت
ه اک ب
کومش
ی
ارفت
رو
د(دی
ل لا
خت)ا
ی نای
بيل
لاخت
ه اک ب
کومش
ی( وای
شنش
اه)ك
ی وای
شنل
لاخت
ه اک ب
کومش
بيماری نيازمند مراقبت ویژه
ک صد
3 كم
و تر
ک صد
11 تر
يشو ب
ک صد
5 تر
كمو
ک صد
ن بي
55
و 15
ک صد
15تر
يشو ب
سر ش
شپو
ک رش
سری
چلك
دهسي
پون
دادن
د دا
تع
دهسي
پون
دادن
ی را
داد
را اف
ادعد
ت
ده ش
دهشي
كن
دادن
د دا
تع
دهشي
كن
دادن
ی را
داد
را اف
ادعد
ت
ده ش
پرن
دا ان
ادعد
ت
ده ش
پرن
دادن
ی را
داد
را اف
ادعد
ت
مله
لثی
رادا
د را
افاد
عدت
بته
م(ور
مت(
تیاب
د
عصر
یوق
عری
قلبی
های
اريم
ب
سمآ
ی فيل
موه
یسم
الات
وم د
طهوس
متره
دول
اويه
پا
تردخ
1164
0
1154
8
5652
صخي
تش مشکوک
442 42 493 939 246 9 0 0 0 0 0 0 0 0 33 399 3 0 0 0 0 0 0
0 0 3 9 0 9 0 0 32 3 233 364 22 49 4042 2342 0 4 0 0 0 0 0 بيمار/ اختلال
يهول
ت اما
دا اق
درمان سرپایی0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
توصيه یا مشاوره444 44 499 939 246 4 0 993 4042 39 36 23 299 3 32
333 2 9 0 9 3 0 0
ارجاع440 44 434 924 244 4 0 0 4042 0 0 0 0 3 33
399 9 9 0 9 3 0 0
عجا
اره
يج تائيد بيماری نت
22 93 400 233 440 4 0 0 402 0 0 0 0 3 32 242 2 9 0 9 3 0 0
0 0 0 0 0 0 0 39 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 44 4 9 2 سالم
0 0 0 0 0 0 0 43 0 0 0 0 0 0 423 0 0 0 49 42 23 2 44 بدون جواب
قبت تعداد موارد پيگيری و مرا
32 3 0 0 0 0 269 0 0 4 209 909 439 22 400 شده344 2 9 0 9 3 0 0
سرپ
1121
7
1110
2
3132
صخي
تش مشکوک
33 424 422 444 63 0 0 0 0 0 0 0 0 0 42 464 9 0 0 0 0 0 0
بيمار/ اختلال0 0 0 0 0 0 0 4099 603
424 44 449 96 2 42 0 0 0 0 9 3 0 0
ت ما
دااق
يهول
ا 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 درمان سرپایی
توصيه یا مشاوره33 424 422 444 63 0 0 466 604 22 92 32 99 2 42
464 9 0 0 9 3 0 0
ارجاع33 444 422 443 63 0 0 0 604 0 0 0 0 2 42
443 9 0 0 9 3 0 0
عجا
اره
يجریتائيد بيما نت
29 39 92 33 33 0 0 0 232 0 0 0 0 3 42 490 3 0 0 9 3 0 0
0 0 0 0 0 0 0 40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 9 2 0 سالم
0 0 0 0 0 0 4 99 0 9 0 0 0 0 66 0 0 0 24 46 99 24 24 بدون جواب
تعداد موارد پيگيری و مراقبت
42 3 0 0 0 0 962 0 0 0 99 63 49 402 39 شده433 3 0 0 9 3 0 0
الهه جهاندیده: ونام خانوادگی ومهر مسئول واحدنام الهام فتاحینام ونام خانوادگی تکميل كننده فرم : 1/2/13یخ تکميل : تار
بهداشتي درماني كرمانشاهدانشگاه/دانشكده علوم پزشكي و خدمات
دانش آموز شهري فصل زمستان 29سال ستان كرمانشاهمركز بهداشت ا
سال( 11تا 11سنی متوسطه دوم )گروه / دانش آموزان دوره متوسطه اول معاینات پزشک نتایج (101 – 1فرم )
يیل
صح
ه تپاي
ه/ور
د
سجن
وزآم
ش دان
ل د ك
داتع
وزآم
ش دان
د دا
تع
شوش
ت پتح
ده ش
نهعاي
ز ممو
ش آدان
د دا
تع
يياب
رزج ا
تاين
ينم
آ
الگ
سر ي
چلك
ید روئ
تیي
رگبز
شمچ
يین
و بق
حل و
ش گو
ترا
فقن
توس
امند
ا
ل حا
طي
رگبز
بدي ك
رگبز
ق رو
عب و
قل
نهسی
ه س
قف
يهر
يسل
نام ت
هااب
ن(را
سر پ
)دضه
بیول
نزم
عد
يیو
كلي وژ
وليك
سا
يوژ
رولنو
وغ بل
ندرو
ن خو
ار ش
ر فپ
سايها
ي ار
یم/ ب
تلالا
ختر ا
وم د
طهوس
متره
دول
اويه
پا
ر خت
د 1
164
0
1159
4
5545
صخی
شت
مشكوك239 0 0 40 43 4 3 9 0 0 34 0 0 0 0 43 0 3 3 3 93
بیمار/ اختلال92 0 0 9 2 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 2 0 3 0 0 24
6 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 6 9 0 0 9 تحت درمان
یهاول
ت ما
دااق
29 0 0 3 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 9 0 0 429 درمان سرپايي
ارجاع به مراكز
36 3 3 3 0 44 0 0 0 0 34 0 0 9 3 4 60 29 0 0 69 تخصصي
يص
صخ
ز تراك
ه مع ب
جا ار
جهتی
ن
يتايید بیمار22 0 0 4 43 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 3 0 2 4 0 9
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 0 0 0 0 0 32 44 0 0 9 فاقد مشكل
نما
درت
حت
سرپايي4 0 0 9 44 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 بستري
بدون جواب99 0 0 94 24 3 3 9 0 0 23 0 0 0 0 4 0 4 2 9 29
ثبت روند پیگیري و مراقبت442 0 0 49 32 0 0 0 0 0 42 0 0 0 0 2 0 2 4 0 42
الهه جهانديدهنام و امضاء مسئول واحد: الهام فتاحی نام و امضاء تكمیل كننده: 2/9/29: تاريخ
بهداشتي درماني كرمانشاهدانشگاه/دانشكده علوم پزشكي و خدمات
دانش آموز شهري فصل زمستان 29سال ستان كرمانشاهمركز بهداشت ا
سال( 11تا 11سنی متوسطه دوم )گروه / اول دانش آموزان دوره متوسطه معاینات پزشک نتایج (101 – 1فرم )
يیل
صح
ه تپاي
ه/ور
د
سجن
وزآم
ش دان
ل د ك
داتع
شوش
ت پتح
وز آم
ش دان
د دا
تع
ده ش
نهعاي
ز ممو
ش آدان
د دا
تع
يياب
رزج ا
تاين
ينم
آ
الگ
سر ي
چلك
ید روئ
تیي
رگبز
شمچ
يین
و بق
حل و
ش گو
ترا
فقن
توس
امند
ا
ل حا
طي
رگبز
بدي ك
رگبز
ق رو
عب و
قل
نهسی
ه س
قف
يهر
يسل
نام ت
هااب
ن(را
سر پ
)دضه
بیول
نزم
عد
يیو
كلي وژ
وليك
سا
يوژ
رولنو
وغ بل
ندرو
ن خو
ار ش
ر فپ
هاي
اریم
/ بت
لالاخت
ر اساي
وم د
طهوس
متره
دول
اويه
پا
سرپ
1121
7
1126
3
3346
صخی
شت
مشكوك96 0 0 4 24 2 4 0 3 0 43 0 3 0 0 3 0 4 3 0 2
بیمار/ اختلال33 0 0 3 4 2 4 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 3 0 0 43
0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 4 4 4 0 0 0 42 تحت درمان
یهاول
ت ما
دااق
0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 4 3 9 0 0 0 34 درمان سرپايي
ارجاع به مراكز تخصصي26 0 0 43 23 6 4 0 3 0 43 0 9 0 0 3 0 9 3 0 2
يص
صخ
ز تراك
ه مع ب
جا ار
جهتی
ن
تايید بیماري42 0 0 0 2 4 4 0 0 0 4 0 4 0 0 4 0 0 0 0 2
3 0 0 3 0 0 0 0 0 0 3 0 3 0 0 3 0 4 0 0 2 فاقد مشكل
نما
درت
حت
سرپايي42 0 0 0 2 4 4 0 0 0 4 0 4 0 0 4 0 0 0 0 2
3 0 0 3 0 0 0 0 0 0 3 0 3 0 0 3 0 4 0 0 2 بستري
بدون جواب2 0 0 3 43 3 0 0 0 0 4 0 2 0 0 2 0 4 3 0 0
ثبت روند پیگیري و مراقبت36 0 0 4 42 2 4 0 3 0 2 0 9 0 0 4 0 3 0 0 2
الهه جهانديدهضاء مسئول واحد: نام و ام الهام فتاحی نام و امضاء تكمیل كننده: 2/9/29 : تاريخ
( 101 – 1ارزیابی مقدماتی فرم آماری كشوری )
شتي درماني كرمانشاهدانشگاه/دانشكده علوم پزشكي و خدمات بهدا
دانش آموز روستايي فصل زمستان 29سال استان كرمانشاهمركز بهداشت
سال( 11تا 11)گروه سنی متوسطه دوم /دانش آموزان دوره متوسطه اول پزشکغير ارزیابی نتایج (101 – 1فرم )
ج و
یصيل
تحه
پایس
نوز
آمش
دانل
كاد
عد ت
شوش
ت پتح
ز مو
آش
داند
داتع
ده ش
نهعای
ز ممو
آش
داند
داتع
ینتا ج
كسوا
ياس
ني
نو
ف
هده
روگ
ییاب
رزج ا
تاین
اختلالات قد
به سن اختلالات نمایه توده بدنی
(BMI)
اختلال
دهان و دندان جلدی
یشک
پزوان
رل
لاخت
ه اک ب
کومش
ی
ارفت
رو
لاخت
)ای
نای بي
للا
خته ا
ک بکو
مشد(
دیل
ی( وای
شنش
اه)ك
ی وای
شنل
لاخت
ه اک ب
کومش
بيماری نيازمند مراقبت ویژه
ک صد
3 تر
كمو
ک صد
11 تر
يشو ب
ک صد
5 تر
كمو
ک صد
ن بي
55
و 15
ک صد
15تر
يشو ب
سر ش
شپو
ک رش
سری
چلك
دهسي
پون
دادن
د دا
تع
دهسي
پون
دادن
ی را
داد
را اف
ادعد
ت
ده ش
دهشي
كن
دادن
د دا
تع
ار د
ادفر
د ادا
تعده
شي ك
ندا
دنی
ا
ده ش
پرن
دا ان
ادعد
ت
ده ش
پرن
دادن
ی را
داد
را اف
ادعد
ت
بته
مله
لثی
رادا
د را
افاد
عدت
م(ور
مت(
تیاب
د
عصر
یوق
عری
قلبی
های
اريم
ب
سمآ
ی فيل
موه
یسم
الات
وم د
طوس
متره
دول
اويه
پا
تردخ
1259
1259
279
صخي
تش 0 0 0 0 0 0 4 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 4 3 42 6 2 6 مشکوک
0 0 0 0 0 0 0 0 3 4 40 46 9 6 99 42 0 0 0 0 0 0 0 بيمار/ اختلال
يهول
ت اما
دا درمان سرپایی اق
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 4 2 3 4 4 2 3 0 33 94 0 0 3 42 6 3 6 توصيه یا مشاوره
0 0 0 0 0 0 4 2 3 4 0 0 0 0 33 0 0 0 3 43 6 2 2 ارجاع
عجا
اره
يج 0 0 0 0 0 0 4 2 3 4 0 0 0 0 29 0 0 0 2 44 2 2 0 تائيد بيماری نت
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 4 4 2 0 2 سالم
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 2 3 0 9 بدون جواب
پيگيری و مراقبت تعداد موارد
0 0 0 0 0 0 4 2 3 4 0 0 0 0 29 0 0 0 3 49 9 3 2 شده
سرپ
1725
1725
300
صخي
تش 0 0 0 0 0 0 0 42 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 44 43 4 46 مشکوک
بيمار/ اختلال0 0 0 0 0 0 0 443 62 40 4 4 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
يهول
ت اما
دایدرمان سرپای اق 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 4 2 4 40 92 33 0 0 3 44 43 4 46 توصيه یا مشاوره
0 0 0 0 0 0 0 42 0 0 0 0 0 0 92 0 0 0 3 44 9 4 46 ارجاع
عجا
اره
يج 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 30 0 0 0 3 9 2 4 3 تائيد بيماری نت
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 سالم
0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 32 0 0 0 0 3 44 0 49 بدون جواب
تعداد موارد پيگيری و مراقبت
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 0 0 0 3 9 2 4 3 شده
الهه جهاندیده: نام ونام خانوادگی ومهر مسئول واحد الهام فتاحینام ونام خانوادگی تکميل كننده فرم : 1/2/13یخ تکميل : تار
بهداشتي درماني كرمانشاهدانشكده علوم پزشكي و خدمات دانشگاه/
دانش آموز روستايي فصل زمستان 29سال ستان كرمانشاهمركز بهداشت ا
سال( 11تا 11سنی متوسطه دوم )گروه / دانش آموزان دوره متوسطه اول معاینات پزشک نتایج (101 – 1فرم )
يیل
صح
ه تپاي
ه/ور
د
سجن
وزآم
ش دان
ل د ك
داتع
شوش
ت پتح
وز آم
ش دان
د دا
تع
ده ش
نهعاي
ز ممو
ش آدان
د دا
تع
يياب
رزج ا
تاين
نمآ
ي
الگ
سر ي
چلك
ید روئ
تیي
رگبز
شمچ
يین
و بق
حل و
ش گو
ترا
فقن
توس
امند
ا
ل حا
طي
رگبز
بدي ك
رگبز
ق رو
عب و
قل
نهسی
ه س
قف
يهر
يسل
نام ت
هااب
ن(را
سر پ
)دضه
بیول
نزم
عد
يیو
كلي وژ
وليك
سا
يوژ
رولنو
وغ بل
ندرو
ن خو
ار ش
ر فپ
هاي
اریم
/ بت
لالاخت
ر اساي
وم د
ه سط
توه م
ور د
ل او
يه پا
ر خت
د 1
259
1259
575
صخی
شت
مشكوك9 0 0 2 9 2 0 0 0 0 2 0 4 0 0 4 0 0 0 0 3
بیمار/ اختلال9 0 0 4 4 4 0 0 0 0 4 0 4 0 0 4 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 4 0 0 4 0 4 0 0 0 0 4 4 4 0 0 3 تحت درمان
قدا
یهاول
ت ما
ا
0 0 0 0 0 4 0 0 4 0 4 0 0 0 0 4 4 4 0 0 3 درمان سرپايي
ارجاع به مراكز
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 4 0 4 0 0 3 تخصصي
يص
صخ
ز تراك
ه مع ب
جا ار
جهتی
ن
تايید بیماري3 0 0 4 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 فاقد مشكل
نما
درت
حت
سرپايي3 0 0 4 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 بستري
بدون جواب0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
ثبت روند پیگیري و مراقبت3 0 0 4 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
الهه جهانديدهنام و امضاء مسئول واحد: الهام فتاحی نام و امضاء تكمیل كننده: 2/9/29: تاريخ
بهداشتي درماني كرمانشاهدانشگاه/دانشكده علوم پزشكي و خدمات
دانش آموز روستايي فصل زمستان 29سال ستان كرمانشاهمركز بهداشت ا
سال( 11تا 11سنی متوسطه دوم )گروه / دانش آموزان دوره متوسطه اول معاینات پزشک نتایج (101 – 1فرم )
ه پاي
ه/ور
دي
یلص
حت
سجن
وزآم
ش دان
ل د ك
داتع
شوش
ت پتح
وز آم
ش دان
د دا
تع
ده ش
نهعاي
ز ممو
ش آدان
د دا
تع
يياب
رزج ا
تاين
ينم
آ
الگ
سر ي
چلك
ید روئ
تیي
رگبز
شمچ
يین
و بق
حل و
ش گو
ترا
فقن
توس
امند
ا
ل حا
طي
رگبز
بدي ك
رگبز
ق رو
عب و
قل
نهسی
ه س
قف
يهر
يسل
نام ت
هااب
ن(را
سر پ
)دضه
بیول
نزم
عد
یوكل
يي وژ
وليك
سا
يوژ
رولنو
وغ بل
ندرو
ن خو
ار ش
ر فپ
هاي
اریم
/ بت
لالاخت
ر اساي
وم د
ه سط
توه م
ور د
ل او
يه پا
سرپ
1725
1725
364
صخی
شت
مشكوك3 0 0 0 43 4 0 0 0 0 4 0 4 0 0 0 0 4 0 0 4
بیمار/ اختلال3 0 0 0 3 0 0 0 0 0 4 0 4 0 0 0 0 4 0 0 0
0 0 0 4 0 0 0 0 4 0 4 0 0 0 0 0 3 0 0 0 3 تحت درمان
یهاول
ت ما
دااق
4 0 0 4 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 4 4 0 0 0 3 درمان سرپايي
ارجاع به مراكز
0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 4 0 0 0 2 تخصصي
ع بجا
ارجه
تین
يص
صخ
ز تراك
ه م
تايید بیماري2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 فاقد مشكل
نما
درت
حت
سرپايي0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 بستري
بدون جواب0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ثبت روند پیگیري و مراقبت0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
الهه جهانديدهنام و امضاء مسئول واحد: الهام فتاحی ل كننده: نام و امضاء تكمی 2/9/29: تاريخ