สำหรับพยาบาล - thaineuroinfo.com · 11. General nursing assessment and monitoring in acute ischemic stroke 19 12. สายสมร บริสุทธิ์,

สำหรบพยาบาลสำหรบพยาบาล

Assessment & monitoring in stroke FAst trAck



สำหรบพยาบาล

(1)

คำนำ

โรคหลอดเลอดสมองเปนโรคทางระบบประสาททพบไดบอย ในแตละปจะมผปวย

ภาวะสมองขาดเลอดในระยะเฉยบพลนมารกษาในโรงพยาบาลเปนจำนวนมาก หากไดรบการ

รกษาไมทนทวงทอาจทำใหผปวยเสยชวต และผทรอดชวตสวนใหญมกมความพการหลงเหลออย

ปจจบนการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบอดตนเฉยบพลนไดพฒนาไปอยางตอเนอง

วธทไดรบการยอมรบในปจจบนวธหนงไดแก การรกษาดวยยาฉดละลายลมเลอดทาง

หลอดเลอดดำเปนการรกษาทไดมาตรฐานและไดผลคอนขางดแตมขอจำกดดานเวลาตองวนจฉย

และเรมใหยาภายใน3ชวโมงหลงจากเกดอาการจะสามารถลดอตราความพการได

สถาบนประสาทวทยาในฐานะทเปนสถาบนเฉพาะทางโรคระบบประสาท ไดตระหนกถง

ความสำคญของปญหาดงกลาว จงไดจดอบรมวชาการดานโรคหลอดเลอดสมองแกพยาบาลใน

หนวยงานเครอขายวชาการโรคหลอดเลอดสมอง ทง15 แหง รวมถงหนวยงานอนทเกยวของ

และไดรวมจดทำ แนวทางการประเมนผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบอดตนเฉยบพลนทไดรบ

การรกษาดวยการฉดยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดำ(strokefasttrack)เพอใหพยาบาลท

ดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองใชเปนแนวทางในการคดกรอง ประเมนโดยเรมตงแตหอง

ฉกเฉน/หอผปวยหนก/strokeunitการดแลขณะใหยาหลงใหยาจนกระทงการเตรยมความ

พรอมเพอใหผปวยไดรบการดแลตอเนองทบาน สำหรบพยาบาลทจะนำแนวทางการประเมน

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบอดตนเฉยบพลนทไดรบการรกษาดวยการฉดยาละลายลมเลอด

ทางหลอดเลอดดำฉบบนไปใชขนอยกบดลยพนจของทมและแพทยผรกษาและบรบทของแตละ

หนวยงาน

24เมษายน2552

คณะผจดทำ

(2)

สารบญ

หนา

1.บทนำ1

2.แนวทางการคดกรองและประเมนผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

ทหองฉกเฉนและเกณฑพจารณาผปวยเขาStrokeFastTrack

ระววรรณ พสฐพงศธร, สภาพนรตน คำหอม, เอองพร เผาเจรญ

3

3.แนวทางการประเมนผปวยทางระบบประสาท(NeurologicalAssessment)

ชมรมพยาบาลโรคระบบประสาทแหงประเทศไทย

5

4.แผนภมท1แนวทางการคดกรองและประเมนผปวยทสงสยมอาการ

โรคหลอดเลอดสมองภายใน3ชวโมง

ดวงเดอน เฟอยม

7

5.ขอบงชและขอหามในการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบอดตน

ดวยการฉดยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดำ

สถาบนประสาทวทยา, สายสมร บรสทธ, สภาพนรตน คำหอม

8

6.การบรหารยาฉดละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดำ

(RecombinantHumanTissue-typePlasminogenActivator:rt-PA)


11

7.แผนภมท2Monitoringandcareduringandafterthrombolytictreatment


15

8.การดแลผปวยภายใน24ชวโมงแรกหลงใหยาฉดละลายลมเลอด

ทางหลอดเหลอดดำ

สายสมร บรสทธ

16

9.การดแลผปวยภายหลงใหยา24ชวโมงไปแลว

สายสมร บรสทธ

17

(3)

สารบญ (ตอ)

หนา

10.Assessment&MonitoringinAcuteStroke

สภาพนรตน คำหอม, เอองพร เผาเจรญ

18

11.Generalnursingassessmentandmonitoringinacuteischemicstroke 19

12.GeneralmanagementofAcuteIschemicStroke

สายสมร บรสทธ, สภาพนรตน คำหอม, ดวงเดอน เฟอยม, เอองพร เผาเจรญ

20

13.Complicationsinacutestroke


21

14.เอกสารอางอง22

15.ภาคผนวก

-ขอควรระวงในการเตรยมยา24

-ขอควรจำในการใชยาrt-PA24

-ตวอยางPrasatNeurologicalInstitute:Thrombolysischecklist 25

-ตวอยางPrasatNeurologicalInstituteNIHSSScoreSheet 27

-ตวอยางPrasatNeurologicalInstituteTheModifiedRankinScale 29

-ตวอยางTheBarthelIndexofActivityDailyLiving 30

-ตวอยางPrasatNeurologicalInstituteDoctor ,sOrderSheet 32

-ตวอยางหนงสอแสดงความยนยอมฉดยาละลายลมเลอดrt-PA 33

(4)

1

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •


บทนำ

โรคหลอดเลอดสมอง เปนภาวะทมความผดปกตของระบบประสาทและ

หลอดเลอด อาจเกดจากหลอดเลอดตบอดตนหรอแตก ทำใหสมองบางสวนหรอ

ทงหมดทำงานผดปกต ซงสมองเปนอวยวะททนตอการขาดเลอดไดในเวลาทจำกด

ดงนนการรกษาผปวยทสมองขาดเลอดเวลาจงเปนสงสำคญเพอใหเลอดกลบไปเลยง

สมองสวนทขาดเลอดใหเรวทสดการไดรบการรกษาเรวจะทำใหผปวยมโอกาสฟนตว

ไดเรว ปจจบนการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบอดตนเฉยบพลนได

พฒนาไปอยางตอเนอง วธทไดรบการยอมรบในปจจบนวธหนงไดแกการรกษาดวย

ยาฉดละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดำ เปนการรกษาทไดมาตรฐานและไดรบการ

ยอมรบไดผลคอนขางด แตมขอจำกดดานเวลาตองวนจฉยและเรมใหยาภายใน3

ชวโมงหลงจากเกดอาการและตองมความพรอมทงดานสถานพยาบาลและบคลากร

3

โดยเฉพาะพยาบาลเปนบคคลแรกทรบผปวยเขาสกระบวนการรกษา ซงบทบาทของ

พยาบาลเรมตงแตการคดกรองผปวยทหองฉกเฉนการประเมนปญหาตดตามความ

กาวหนาของปญหาและตดตามผลการรกษาพยาบาลทผปวยไดรบเพอชวยใหผปวย

ไดรบการรกษาอยางรวดเรวและถกตอง สถาบนประสาทวทยาจงไดจดทำโครงการ

พฒนาเครอขายวชาการโรคหลอดเลอดสมอง โดยจดอบรมวชาการดานโรคหลอดเลอด

สมองสำหรบพยาบาลแกหนวยงานเครอขายวชาการโรคหลอดเลอดสมอง ทง15

แหง รวมถงหนวยงานทเกยวของและไดรวมกนจดทำคมอแนวทางการประเมน

และการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบอดตนเฉยบพลน(strokefasttrack)

2

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •

สำหรบ

พยาบาล

ขน เพอใหการพยาบาลไดสอดคลองกบแนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดสมองตบ

อดตนเฉยบพลนดวยการฉดยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดำ โดยเรมตงแต

แผนกผปวยนอกหรอหองฉกเฉน/Strokeunit/หอผปวยหนก จนกระทงการเตรยม

ความพรอมเพอใหผปวยไดรบการดแลตอเนองทบาน โดยคณะผจดทำหวงเปน

อยางยงวาจะชวยใหพยาบาลทดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบอดตนเฉยบพลน

สามารถประเมนผปวยและใหการพยาบาลไดถกตองตามมาตรฐาน ดงนนสถาน

พยาบาลตางๆ จงควรมการเตรยมความพรอมในดานบคลากรทางการพยาบาลใน

การดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

3

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •

สำหรบ

พยาบาล

แนวทางการคดกรองและประเมนผปวยโรคหลอดเลอดสมองทหองฉกเฉนและเกณฑพจารณาผปวยเขาStrokeFastTrack 4, 7

กจกรรมการพยาบาล

1. จดใหมพยาบาล / เจาหนาทคดกรอง / เวรเปล เคลอนยายผปวยเขาส

หองฉกเฉน

2. ประเมนสภาพผปวยทวไป ซกประวต สงตรวจทางหองปฏบตการและ

ตรวจพเศษซกประวตและพจารณาเกณฑผปวยเขาโครงการStrokefasttrack

•อาการของโรคหลอดเลอดสมอง(ตามแผนภมท1หนา7)

•เวลาทเรมมอาการตองไมเกน3ชวโมง

•ชงนำหนก

3. ตรวจรางกาย ประเมนสญญาณชพ ระดบความรสกตวและอาการแสดงทาง

ระบบประสาท

4. รายงานแพทยประสาทวทยา/อายรแพทย เพอยนยนการเขาโครงการStroke

fast track แพทยเมอไดรบรายงานตองมาดผปวยทนทเพอสงการรกษาเบองตน ตรวจ

รางกาย ประเมนอาการทางระบบประสาท ระยะเวลาทเกดอาการ ระดบความรนแรง

ของโรค(NIHSS ดภาคผนวกหนา27) ประเมนขอบงชและขอหามในการใหยาละลาย

ลมเลอดทางหลอดเลอดดำ(ดหนา8)รวมถงตองอธบายผลดและอาการขางเคยงของยา

ใหผปวยและญาตทราบโดยละเอยดพรอมทงใหเซนยนยอมไวเปนหลกฐาน

5. เจาะเลอดตรวจCoagulogram,BS,CBC,platletcount,Electrolyte,BUN,Cr,

6. OnNSSlockไวเพอใหยาrt-PA

7. เปดเสนดวย0.9%NSS1000ccv80cc/hr

4

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •

สำหรบ

พยาบาล

8. สงผปวยตรวจCT.brain ทนทเพอวนจฉยโรคและแยกภาวะสมองขาดเลอด

และภาวะเลอดออกในสมอง

9. แจงStrokeunit/ICUเพอเตรยมความพรอมในการใหยา

ควรจดเตรยมชด Lab และอปกรณตางๆ ใหพรอม

5

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •

สำหรบ

พยาบาล

แนวทางการประเมนผปวยทางระบบประสาท(NeurologicalAssessment)5

กจกรรมทางการพยาบาล

1.ประเมนระดบการเปลยนแปลงของความรสกตว

1.1โดยใชGlasgowcomascale(GCS)คะแนนรวมสงสด15คะแนน

การลมตา(eyeopening)

-ลมตาไดเอง 4คะแนน

-ลมตาเมอเรยก 3คะแนน

-ลมตาเมอรสกเจบปวด 2คะแนน

-ไมลมตาเลย 1คะแนน

การตอบสนองตอการเรยกหรอการพด(verbal)

-พดคยไดไมสบสน 5คะแนน

-พดคยไดแตสบสน 4คะแนน

-พดเปนคำๆ 3คะแนน

-สงเสยงไมเปนคำพด 2คะแนน

-ไมออกเสยงเลย 1คะแนน

การเคลอนไหวทดทสด(movement)

-ทำตามคำสงได 6คะแนน

-ทราบตำแหนงทเจบ 5คะแนน

-ชกแขนขาหนเมอเจบ 4คะแนน

-แขนงอผดปกต 3คะแนน

-แขนเหยยดผดปกต 2คะแนน

-ไมเคลอนไหวเลย 1คะแนน

6

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •

สำหรบ

พยาบาล

1.2ขนาดรมานตาและปฏกรยาตอแสง

มปฏกรยาตอแสงไฟฉาย (บนทกตวยอB=brisk)

มปฏกรยาตอแสงไฟฉายชา(บนทกตวยอS=sluggish)

ไมมปฏกรยาตอแสงไฟฉาย(บนทกตวยอN=noreaction)

ตาปด (บนทกตวยอC=close)

1.3กำลงของแขนขา(motorpower)

แขน กำลงปกต ❒ขวา❒ซาย

ยกแขนตานแรงไดไมนาน ❒ขวา❒ซาย

ขยบไดตามแนวราบ ❒ขวา❒ซาย

กระดกนวได ❒ขวา❒ซาย

ไมมการเคลอนไหว ❒ขวา❒ซาย

ขากำลงปกต ❒ขวา❒ซาย

ยกขาตานแรงไดไมนาน ❒ขวา❒ซาย

ขยบไดตามแนวราบ ❒ขวา❒ซาย

กระดกนวได ❒ขวา❒ซาย

ไมมการเคลอนไหว ❒ขวา❒ซาย

1.4Vitalsigns

- อณหภมรางกาย(บนทกตวยอT=temperature)

- ชพจร(บนทกตวยอP=pulse)

- อตราการหายใจ(บนทกตวยอR=respiratory)

- ความดนโลหต(บนทกตวยอBP=bloodpressure)

ถาSBP>185-220mmHgDBP>110-140mmHg

วดซำทก5นาท×2ครงตดตอกนถายงสงใหรายงานแพทยทนท

7

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •

สำหรบ

พยาบาล

แผนภมท1แนวทางการคดกรองและประเมนผปวยทสงสยมอาการโรคหลอดเลอดสมองภายใน3ชวโมง2

การคดกรองท OPD/ER ผปวยทมอาการสงสยโรคหลอดเลอดสมองภายใน 3 ชม.

พยาบาลซกประวต/ประเมนอาการและตดตอ

แพทยดวน

อาการของโรคหลอดเลอดสมอง •แขนขาชาออนแรงขางใดขางหนงทนท•พดไมชดพดไมไดหรอฟงไมเขาใจทนท•เดนเซเวยนศรษะทนท•ตามองเหนภาพซอนหรอมดมวขางใดขางหนงทนท•ปวดศรษะรนแรงชนดไมเคยเปนมากอนหรอ Act FAST (Face, Arm, Speech, Time)

ตดตอสงตรวจCTbrain

ตดตอICUหรอSU

แพทย/พยาบาล-ตรวจสอบขอบงช/ขอหามในการใหยา-ประเมนNIHSS-ขอความยนยอมการใหยาจากผปวย/ญาต-ตดตอประสาทศลยแพทยกอนใหยา-สามารถใหยาrt-PAไดทER/ICU/SU

กรณศกยภาพไมพรอมให

สงตอโรงพยาบาลทมศกยภาพสง

กวาตามบรบทของแตละหนวยงาน

ผลCTbrain

พบเลอดออกในสมอง สงปรกษาแผนกศลยกรรม

ประสาทดวนเพอเขาClinicalpathwayของหนวยงานไมพบเลอดออกในสมอง

Check:V/S,N/S,GCSandbasiclifesupport,blood

examination:Coagulogram,Electrolyte,CBC,FBS,

BUN,Cr,OnNSSlock,On0.9%NSS1000ccvein

ดแผนภมท 2 หนา 15

8

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •


ขอบงชและขอหามในการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ

อดตนดวยการฉดยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดำ6,7

ขอบงช

1.ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหลอดเลอดสมองตบอดตนภายใน3ชวโมง

2.อายมากกวา18ป

3.มอาการทางระบบประสาททสามารถวดไดโดยใชNIHSS

4.ผลCTbrainscanเบองตนไมพบเลอดออก

5. ผปวยหรอญาตเขาใจประโยชนหรอโทษทจะเกดจากการรกษาและยนยอมใหการรกษา

โดยการฉดยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดำ

ขอหาม

1. มอาการของโรคหลอดเลอดสมองตบอดตนทไมทราบเวลาทเรมเปนอยางชดเจนหรอ

มอาการภายหลงตนนอน

2. มอาการของโรคเลอดออกใตชนเยอหมสมอง(subarachnoidhemorrhage)

3.มอาการทางระบบประสาททดขนอยางรวดเรว หรอมอาการอยางเดยวและไมรนแรง

(NIHSS<4)

4.มอาการทางระบบประสาทอยางรนแรง(NIHSS>25)

5.มอาการชกเมอเรมมอาการของโรคหลอดเลอดสมองตบอดตนครงน

6.ความดนโลหตในชวงกอนใหการรกษาสง(SBP≥185mmHg,DBP≥110mmHg)

7.มประวตเลอดออกในสมองมากอน

8.มประวตเปนโรคหลอดเลอดสมองหรอมการบาดเจบทศรษะรนแรงภายใน3เดอน

9

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •


9.ไดรบยาตานการแขงตวของเกลดเลอด เชนheparin หรอwarfarin ภายใน48

ชวโมงหรอมคาPartial-thromboplastintime ผดปกต หรอมคาProthrombin

time มากกวา15 วนาท หรอ มคา Internationalnormalized ratio (INR)

มากกวา1.7

10.มปรมาณเกลดเลอดตำกวา100,000/mm

11.มHematocritนอยกวา25%

12.มประวตไดรบการผาตดใหญภายใน14วน

13.มเลอดออกในทางเดนอาหารหรอทางเดนปสสาวะภายใน21วน

14. มระดบนำตาลในเลอดตำกวา50mg/dl(2.7mmol/L) หรอสงกวา400mg/dl

(22.2mmol/L)คำนวณไดจากbloodglucose1mg/dl=0.05551mmol/L

15.มประวตMyocardialinfarctionภายใน3เดอน

16.มการเจาะหลอดเลอดแดงในตำแหนงทไมสามารถหามเลอดไดหรอไดรบการเจาะ

ไขสนหลงภายใน7วน

17.พบเลอดออกหรอมการบาดเจบกระดกหกทพบไดจากการตรวจรางกาย

18.ผลCTbrain พบเนอสมองตายมากกวา1 กลบ(hypodensity>1/3cerebral

hemisphere) หรอพบการเปลยนแปลงในระยะแรกของหลอดเลอดสมองตบ

ขนาดใหญเชนพบสมองบวมmasseffect

10

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •


Treatment

• Weight(kg):__×0.9mg=__mg.

• Give10%bolusover1minute__mg.(ml)

• Giveremaining90%constantinfusionover60minutes__mg.(ml)

• Totalmaximumdose90mg.

M.D.PhysicianSignature………………………………….

Date………../…………./………….Time……………….

Nursingmanagement&checklistprioronrt-PA8

• Timeofstrokeonset:<180min ❒ done

• CheckHeadCT-completed ❒ done

• CheckLab-completed ❒ done

• Physicianordersetcompleted ❒ done

• Contraindicationchecklistcompleted ❒ done

• PatientandFamilyConsentcompleted ❒ done

• Notifyneurosurgeon ❒ done

SignatureofInchargenurse………………

Date……/……/……Time………………..

11

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •


การบรหารยาฉดละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดำ(Recombinant Human tissue - type plasminogen activatoR:rt-PA)2, 8

rt-PAAdministrationGuide

12

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •


13

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •


Firstinsertcannulasintovialsofsterilewater(ภาพโดยสภลกษณนอใสRN)

Nextinsertcannulasintovialscontainingrt-PA

Turnconnectedvialsupsidedowntoemptysterilewaterintort-PAvials

14

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •


Mixrt-PAsolutionbygentlyagitatingvialsDo not shake

InitiatetreatmentwithI.V.bolusdoseof10%over1minutes

I.Vinfusionover60minutesadministrationpassiblebyeithergravityinfusionorinfusionpumpdosageadjustmentmaybenecessaryinpatientswithimpairedhepaticfunction

15

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •


แผนภมท2monitoRing and caRe duRing and afteR tHRombolytic tReatment 2

ObserveComplicationaftertakingdrug48hrs.Treatment&Nursingcare“CPG”forischemicstroke/Strokefasttrackcaremapandprotocol

NO YES

-Conscious-Headache-AcuteHypertention>185/110mmHg-Nausia&VomitingIf Hemorrhage is suspected 1.Stopinfusionofthethrombolyticdrug2.RepeatCBC,platelet,coagulogram3.CTbrainstat4.Prepareforadministrationof6to8FFP5.Notifyneurosurgeon

SUNurses:Closemonitoringforstrokefasttrackcaremapandprotocol

-Strokefasttrackcaremap-Thrombolysischecklist-Consentfrom-Doctor,sordersheet-NIHSSscoresheet,mRS,Barthelindex,V/S,N/S

RepeatCTbrainin24hrs.postintravenousthrombolyticdrugsorprogressivestroke

Complication

16

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •


การดแลผปวยภายใน24ชวโมงแรก

หลงใหยาฉดละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดำ2,8

การดแลชวงนสำคญมากเพราะอาจมการเปลยนแปลงทางระบบประสาท ม

โอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการไดรบยาฉดละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดำ

พยาบาลผดแลตองมความรมประสบการณในการประเมนผปวย

การประเมนทสำคญไดแก

1. ขณะใหยาประเมนสญญาณชพและอาการแสดงทางระบบประสาททก

15นาทX2ชวโมงตอไปทก30นาทX6ชวโมงและทก1ชวโมงจนครบ24ชวโมง

และความดนโลหตตอง<180/110mmHg

2. ประเมนNIHSS

3. ประเมนอาการและอาการแสดงทสงสยวามเลอดออกในสมองเชน

•อาการทางระบบประสาททเลวลงอยางฉบพลน

•ปวดศรษะ

•ความดนโลหตสง>180/110mmHgอยางฉบพลน

•คลนไสอาเจยน

ภาวะแทรกซอน

1. การมเลอดออกบรเวณผวของรางกาย โดยมากมกเกดจากการเจาะเลอด

หรอบรเวณทหลอดเลอดมการฉกขาด

2. การมเลอดออกภายในรางกาย ในกระเพาะอาหารและลำไสหรอทางเดน

ปสสาวะและระบบสบพนธ

3. การมเลอดออกในสมอง

อาการแพยา

อาจมอาการแพยาโดยเฉพาะอาการบวมทปากและลน(orolingualangioedema)

17

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •


การดแลผปวยภายหลงใหยา24ชวโมงไปแลว8

• Drugs:Antiplatelet,Anticoagulant,Statin

• Generalhygieneandskincare

• ADL(ActivityofDailyLiving)

• Earlyeducationwithholisticapproach

-Riskfactorofstroke

-Preventionofrecurrentstroke

-Dischargeplanning

-Followup

18

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •


assessment & monitoRing in acute stRoke7

ผปวยทมอาการของโรคสมองขาดเลอดในระยะเฉยบพลนหลงไดรบการประเมน

และการรกษาในเบองตนควรรบไวในโรงพยาบาลทกราย

1. เพอใหการรกษาในระยะเฉยบพลนและตอเนอง

2. เพอสงเกตอาการ ปองกนและรกษาภาวะแทรกซอนทเกดขนไดอยาง

ทนทวงท

3. เพอสบคนหาสาเหตของโรคอนจะนำไปสการวางแผนการรกษาในระยะยาว

4. เพอฟนฟสมรรถภาพทงดานรางกายและจตใจของผปวย

การดแลรกษาผปวยควรทำโดยทมสหวชาชพ ปฏบตตามclinicalpractice

guideline และcaremap ควรมการประชมปรกษาปญหาผปวย ทบทวนองคความร

และงานวจยทเกยวกบโรคหลอดเลอดสมองอยางตอเนอง รวมถงมการใหความรและ

เตรยมความพรอมในการจำหนายผปวยเพอใหผปวยไดรบการดแลตอเนอง

19

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •


geneRal nuRsing assessment and monitoRing

in acute iscHemic stRoke2, 8, 9

•Orientationtounit

•Assessmentandearlydetectionpatientonadmission

•Physicalexamination

•Observeand recordvital signs, neurological signsandbasic

lifesupport

•NIHstrokescale

•modifiedRankinscale

•Barthelindex

•Gagreflex

•ICPmonitorisadvisedinseverecases(largevessels)

•Immediatelyfollowdoctor ,sorder

•Closemonitoringandprompttreatment

•Swallowingevaluation

•Preventofcomplication

•Rehabilitation

•Psychosocialsupport

•Patient&familyeducation(familyinvolvement)

•Dischargeplanning

20

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •


geneRal management of acute iscHemic stRoke2, 8

•Airway,Breathing,Circulation(oxygensaturation95%)

•IVfluid(0.9%NSS)

•Bedrest(ifBP>185/110mmHg)Avoidantihypertensive(nosublingual

Nifedipine)

•Treatmentoffever(<38๐c)

•Plasmaglucosecontrol(<180mg%)

•Monitoringofprogressivestroke

•Managementofimpairments/disabilities

•Preventionofcomplications

•Preventionofrecurrentstroke

21

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •


ภาวะแทรกซอนในผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลน(Complicationsinacutestroke)

1. ความดนในกะโหลกศรษะสง(increaseintracranialpressure)จากการม

เลอดออกในสมองสมองสมองบวมและการขยายตวของหลอดเลอดสมอง

2. สมองบวม(brainedema)กรณทมinfarctionขนาดใหญอาจเกดภาวะ

สมองบวมไดมกจะเกดหลง24-48 ชวโมง รกษาปองกนโดยการใหสารนำทางหลอด

เลอดดำดวยความระมดระวง และถาเกดภาวะสมองบวมควรพจารณาใหmanitol และ

hyperventrilationในกรณทเปนcerebellarinfarctionขนาดใหญเมอสมองมการบวม

อาจกดbrainstemทำใหผปวยเสยชวตได

3. การมเลอดออกซำในบรเวณทม infarction อยเดม (hemorrhagic

transformation) พบในinfarction ขนาดใหญ ถาเกดhemorrhagictransformation

แลวทำใหมการเลอนของสมองใหรกษาพยาบาลเชนเดยวกบการมสมองบวมและจะตอง

หยดการใหanticoagulantทนท

4. อาการชก(siezure) อาจพบไดตงแตเรมเกดstroke จากเซลลสมองถก

กระตน สญญาณสอประสาทถกรบกวนเนองจากสมองขาดออกซเจน และมภาวะความดน

ในกะโหลกศรษะสง

5. ภาวะปอดอกเสบจากการสำลก (aspirationpneumonia) เนองจากม

ความผดปกตของการกลนและมการคงของเสมหะในปอด

6. ภาวะตดเชอระบบทางเดนปสสาวะ(urinarytractinfection)

7. การเกดลมเลอดthrombusอดตน(venousthrombosis)

8. ภาวะเสน เลอดทปอดอดตนโดยกอนเลอดท แข งหรอฟองอากาศ

(pulmonaryembolism)

9. อาการของโรคเปลยนแปลงไปในทางทเลวลง(progressivestroke)

10. เกดแผลกดทบ(pressuresore)ในระยะacutephaseอาจเกดไดนอย

22

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •


เอกสารอางอง

1. กงแกว ปาจารย. บรรณาธการ. การฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมอง.

พมพครงท1. กรงเทพฯ: งานตำราวารสารและสงพมพสถานเทคโนโลย

การศกษาแพทยศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลย

มหดล,2547.

2. ดวงเดอน เฟอยม.Assessment and monitoring in acute stroke & Stoke fast

track in PNI.เอกสารประกอบการบรรยาย

3. นจศร ชาญณรงค . การดแลรกษาภาวะสมองขาดเลอดในระยะเฉยบพลน.

กรงเทพฯ:โรงพมพจฬาลงกรณมหาวทยาลย,2550.

4. ระววรรณ พสฐพงศธร. กระบวนการดแลผปวย Stroke fast track ในหองฉกเฉน.

เอกสารประกอบการประชมวชาการพยาบาลเครอขายโรคหลอดเลอด

สมอง,2552.

5. สถาบนประสาทวทยา ชมรมพยาบาลโรคระบบประสาทแหงประเทศไทย.

แนวทางการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมองสำหรบพยาบาลทวไป.

ฉบบปรบปรงครงท1,2550.

6. สถาบนประสาทวทยา. แนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดสมองตบอดตนดวยการ

ฉดยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดำ.2549.

7. สภาพนรตนคำหอม.Stoke fast track and monitoring.เอกสารประกอบการประชม

วชาการพยาบาลเครอขายโรคหลอดเลอดสมอง,2552.

23

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •


เอกสารอางอง

8. สายสมร บรสทธ. Assessment and monitoring in Stoke fast track. เอกสาร

ประกอบการประชมวชาการพยาบาลเครอขายโรคหลอดเลอดมอง,2552.

9. เอองพร เผาเจรญ. Stroke fast track assessment and monitoring. เอกสาร

ประกอบการประชมวชาการพยาบาลเครอขายโรคหลอดเลอดสมอง,2552.

10.AdamsHPJr,BrottTG,CrowellRM,etall.Guidelines for the management of

patient with acute ischemic stroke.Astatementforhealthcare

professionalfromaspecialwritinggroupoftheStrokeCouncil.

AmericanHeartAssociation.Stroke1994;25:1901-14.

11.AdamsHP,AdamsRJ,BrottT,etal.Guidelines for the early management of

patient with ischemic stroke:ascientificstatementfromtheStroke

CouncilofAmericanAssociation.Stroke.2003;34:1056-83.

12.JKendall. Thrombolysis for acute ischemic stroke:anewchallengefor

emergencymedicine.Emerg.Med.J.,August1,2008;25(8):471-475.

13.T.J.Ingall. Intravenous Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke:TimeIsPrime

Stroke,June1,2009;40(6):2264-2265.

14.TheNationalInstituteofNeurologicalDisorderandStrokert-PAStrokestudy

group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.

NEnglJMed1995;333:1581-7.

24

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •


ขอควรระวงในการเตรยมยา

♦rt-PAทเตรยมแลวทำใหเจอจางไดอกดวยนำเกลอปราศจากเชอทมความ

เขมขนเทากบพลาสมา(sterilephysiologicalsalinesolution0.9%)จนได

ความเขมขนเจอจางไมตำกวา0.2มก./มล.

♦ไมควรเจอจางrt-PAดวยนำกลนหรอสารละลายทมสวนผสมของ

คารโบไฮเดรตเชนDextrose

♦หามผสมrt-PAรวมกบยาอนๆไมวาจะในขวดเดยวกนหรอใหทางสายIVเดยวกน

♦ควรเกบยาผงแหงไวในทไมโดนแสงสวางและอณหภมไมเกน30C

♦นำยาทเตรยมเสรจแลวสามารถเกบในตเยนทอณหภม2C-8Cไดนาน24

ชวโมงถาเกบทอณหภม<30Cเกบไดนาน8ชวโมง

♦เกบยาในทปลอดภย

♦Checkexpiredate

♦ประสานงานกบเภสชกร

ขอควรจำในการใชยาrt-PA:EmergencyStrokeTreatment

♦rt-PAavailableforpatientswithischemicstroke

♦rt-PAdoesnotsavelives

♦rt-PAdoesdecreaseriskofdisabilityifgivenwithin3hoursofstrokeonset

♦rt-PAmaycausedangerousbleedingifgivenafter3hoursortoa

personwithaverylargestroke

ภาคผนวก

25

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •


ภาคผนวก

……

Prasat Neurological iNstitute

thrombolysis check list 6

Name…………………..Age………………..........HN…………………AN……………………

Date:……/………./…….Attendingstaff………….…………………………………………..

Timesymptomonset………………rt-PAgiven…………………NIHSS…………..………

INCLUSION criteria (must all be YES)

•Age18yearsorolder ❒Yes❒ No

•Timeofonsetwellestablishedtobelessthan3hours ❒Yes❒ No

•Clinicaldiagnosisofischemicstrokecausing

ameasurableneurologicaldeficit ❒ Yes❒ No

•CTwithouthemorrhageorsignificantedema ❒ Yes❒ No

EXCLUSION criteria (must all be No)

•SBP>185orDBP>110 ❒ Yes❒ No

•Symptomsrapidlyimprovingorminorsymptoms(NIHSS=0-4)❒ Yes❒No

•Comaorsevereobtundation(orNIHSS>25) ❒Yes❒ No

•Seizureatonset ❒ Yes❒ No

•Symptomsofsubarachnoidhemorrhage

(diffuseheadache,stiffnessofneck) ❒ Yes❒ No

•Priorstrokeorheadtraumawithin3months ❒ Yes❒ No

•Majorsurgerywithin14days ❒ Yes❒ No

26

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •


EXCLUSION criteria (must all be No) (ตอ)

•Priorintracranialhemorrhage ❒ Yes❒ No

•GIhemorrhageorurinarytracthemorrhagewithin21days❒ Yes❒No

•ArterialpunctureatanoncompressiblesiteorLPwithin7days ❒Yes❒ No

•RecentMyocardialinfarction ❒ Yes❒ No

•Patientsreceivingheparinwithin48hrs.andwithanelevatedPTT ❒ Yes❒ No

•PT>15orINR>1.7 ❒ Yes❒ No

•Plateletcount<100,000 ❒ Yes❒ No

•Plasmaglucose<50or>400 ❒ Yes❒ No

•Hematocrit<25% ❒ Yes❒ No

•Pregnant(Note:menstruationisNOTacontraindication) ❒ Yes❒ No

27

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •


Prasat Neurological Institute NIHSS SCORE SHEET2

Patientname……………………………HN….......…………….AN…….....…………….

Unit……………Date……/……../……Date/Timeofstrokeonset……..............……….

stroketype……………..........…………Examiner…………......……………………....………

SCORE DESCRIPTIONDATE / SCORE

1a.LevelofConsciousness: 0=Alertandresponsive

1=Responsetominorstimulation

2=Responsetopainfulstimulation

3=Reflexmotororunresponsive

1b.Questions:Askedthe

patientisthemonthandage

0=Bothquestionscorrectly.

1=Onequestioncorrectly.

2=Neitherquestioncorrectly.

1c.LOCCommands:Open

andclosetheeyesandthen

togripandreleasehand.

0=Performsbothtaskscorrectly.

1=Performsonetaskcorrectly.

2=Performsneithertaskcorrectly.

2.BestGaze:horizontalonly

eyemovementswillbetested

voluntaryordoll ,s

0=Novisualloss

1=Partialgazeparesis

2=Forceddeviation,ortotalgazeparesis

3.Visualfields:

Fieldsofgoodeye

0=Novisualloss.

1=Partialhemianopia.

2=Completehemianopia.

3=Bilateralhemianopia

R/L

4.FacialPalsy:Ask-oruse

pantomimetoencouragethe

patienttoshowteethorraise

eyebrowsandcloseeyes

0=Normalsymmetricalmovements

1=Minorparalysis(NLF)

2=Partialparalysis(UMN)

3=Completeparalysis(U&LMN)

R/L

28

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •



5.MotorArm:outstretched90degrees(ifsitting)or45degrees(ifsupine).Driftisscoredifthearmfallsbefore10seconds.

0=Nodrift1=Drift2=Someeffort3=Noeffortagainstgravitylimbfalls4=NomovementatallX=Unabletoassess(amputation)

R

L

6.MotorLeg:raiselegto30degrees(supine)Driftisscoredifthelegfallsbefore5seconds

0=Nodrift.1=Drift.2=Someeffort3=Noeffortagainstgravity4=NomovementatallX=Unabletoassess(amputation)

R

L

7.LimbAtaxia:fingertonoseorheeltoshin

0=Noataxia1=Ataxiainupperorlowerext2=Ataxiainupper&lowerextX=Unabletoassess(amputation)

R/L

8.Sensory:Onlystrokerelatedloss

0=Normal1=Mildtomoderatesensoryloss2=Severetototalsensoryloss.Coma

R/L

9.BestLanguage:Nameobject,readsentenceswriting

0=Noaphasia1=Mildtomoderateaphasia2=Severeaphasia3=Mute,globalaphasia

10.Dysarthria: 0=Normal.1=Mildtomoderatedysarthria:slurred2=Severedysarthria:unintelligibleormuteX=Intubated

11.Extinction/Neglectsimultaneoustouchvisualfiledtest

0=Normality.1=Neglecttodoublesimultaneousstimulationinanymodality2=Bothneglect

TotalScore

29

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •


Prasat Neurological Institute The MODIFIED RANKIN SCALE2

ชอ……………………………..........…..นามสกล……………......…………..อาย………ป

HN……………../…......………AN………………../………....…..Unit…….……...........……


0 Nosymptomsatall.

1 Nosignificantdisabilitydespitesymptoms;ableto

carryoutallusualdutiesandactivities.

2 Slightdisability;unabletocarryoutallprevious

activities,butabletolookafterownaffairswithout

assistance.

3 Moderatedisability;requiringsomehelp,butable

towalkwithoutassistance.

4 Moderatelyseveredisability;unabletowalk

withoutassistanceandunabletoattendtoown

bodilyneedswithoutassistance.

5 Severedisability;bedridden,incontinentand

requiringconstantnursingcareandattention.

6 Dead.

TOTAL

Signs

30

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •

สำหรบ

พยาบาล

Prasat Neurological Institute / The Barthel Index of Activity Daily Living2

PatientName……………….HN……....…/……....AN…..…/……..Ward……......………...

Activity - ScoreDate / Time

1.Feeding0=unable5=needshelpcutting,spreadingbutter,etc.10=independentiffoodprovided

2.Transfers0=completelybedridden,Useofchairnotpossible5=Abletositbutneedmajorhelp(1-2people)totransfer10=Minorhelp(verbalorphysical)totransfer 15=Independent,includinglockingwheelchairandliftingfootrest

3.Grooming0=Needstohelpwithpersonalcare5=Independentwashesface/combshair/brushesteeth/shaving

4.ToiletUse0=Dependent5=Needssomehelp,butcandosomethingalone10=Independent(onandoff,dressing,wiping)

5.Bathing0=Needstohelp5=Independent(orinshower)

6.Mobility0=Sitonwheelchairbutcanpropelit5=Independentinwheelchair,includingcornersetcfor50yards10=Walkswithhelpofoneperson(verbalorphysical)for50yards15=Independentbutmayuseanyaid

31

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •

สำหรบ

พยาบาล

Activity - ScoreDate / Time

7.Stairs

0=Unable

5=Needshelp(verbal,physical)

10=Independentupanddown,butmayuseanyaid

8.Dressing

0=Dependent

5=Needshelpbutcandoabouthalfunaided

10=Independentincludingbuttons,zippersandlaces

9.Bowels

0=Incontinent(orneedstobegivenenemas)

5=Occasionalaccident(1×week),orneedhelpforenemaorsuppository

10=Continentabletouseenemaorsuppositoryifnecessary

10.Bladder

0=Incontinent,orcatheterizedandunabletomanagealone

5=Occasionalaccident

10=Continent(>7days),orabletomanagecollectingdeviceifused

Total(0-100)

Remark Total(0-100):Interpretationofscore

0-20 Veryseveritydisability

25-45 Severitydisability

50-70 Moderatelydisability

75-95 Mildlydisability

100 Physicallyindependent,butnotnecessaryorsociallyindependent

32

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •


PRASAT NEUROLOGICAL INSTITUTE DOCTOR ,S ORDER SHEET2, 5

ORDERFORONEDAY ORDERFORCONTINUATION

Prioronrt-PACheckNIHSS,V/S,N/Sandbasiclifesupport,bloodexaminationCoagulogram,CBC,FBSElectrolyte,BUN,Crstooloccultblood,(bloodclot1tube,onNSSlock,on0.9%NSS)-CTbrainnoncontrast-rt-PA……mgIVbolusin1minutethenrt-PA…mgIVdripin60minute-CheckV/S,N/S,NIHSSafterinfusion

-q15minfor2hrs.thenq30minfor6hrs.thenq60minuntil24hrs.

-IfSBP>185or<110mmHgDBP>110or<60mmHg

-ifBPoutofrangespleasenotifydoctorWithin24hrs.afteronrt-PAinfusionavoid-insertionofFoleycatheter-insertionofNGtubewithin-centralvenousaccess,arterialpuncture&intramuscularinjection-NootherAntithrombolyticadministrationwithin24hrs(includingNSAIDs)-CTbrainnoncontrastpostonrt-PAwithin24hrs.If intracranial hemorrhage is suspected1.Stopinfusionofthethrombolyticdrug.2.RepeatCBC,platelet,INR,PTT,PT,3.EmergencyCTbrain4.Consultneurosurgeon5.CrossmatchingforFFP6to8units

-NPOexceptmedicationsfor24hrs.-IVfluidasappropriate-Bedrest-Recordl/O-Medicationconsider1.H

2 receptorblocker/Proton

pumpinhibitor2.AntihypertensivedrugsifBP>185/110mmHg(ดหนา8แนวทางการรกษาโรค หลอดเลอดสมองตบอดตนดวยการฉดยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดำ)

Date Date

33

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •


หนงสอแสดงความยนยอมฉดยาละลายลมเลอด rt- PA ทางหลอดเลอดดำ 6

ในผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ กลมงานประสาทวทยา สถาบนประสาทวทยา วนท .................................เดอน.................................................พ.ศ.......................................

การรกษาโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนเฉยบพลน การใหยาละลายลมเลอดทาง

หลอดเลอดดำเปนการรกษามาตรฐานทใชในการรกษาผปวย โดยมโอกาสทจะใชยาภายใน3ชวโมง

นบตงแตเรมมอาการจนถงเรมใหยา ทางกลมงานประสาทวทยา ขอชแจงประโยชนและภาวะแทรกซอน

ทอาจเกดขนจากการฉดยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดำดงน

ประโยชนทไดรบ จากการศกษาพบวาผปวยทไดยาละลายลมเลอด31-50% จะมอาการ

ดขนภายหลงไดรบยา24 ชวโมง และมอาการเกอบเปนปกตทเวลา3 เดอน หลงไดรบยาเทยบกบ

กลมทไมไดใหยาจะมอาการดขนหลง24ชวโมงหรอมอาการเกอบปกตท3 เดอน เพยงแค20-

30%

ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนจากการศกษาพบวาผปวยมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนอนๆ

ไดแก ภาวะเลอดออกในสมองได 6.4% รวมถงภาวะแทรกซอนอนๆ ไดแก ภาวะเลอดออก

ทรางกายสวนอนๆ การแพยา แตอยางไรกตามการคดเลอกสภาวะผปวยทเหมาะสม กจะสามารถ

ชวยลดโอกาสเกดภาวะแทรกซอนได

หนงสอแสดงความยนยอมฉบบน ขาพเจา....................................................ผปวย

หรอผอนญาต* (มความสมพนธกบผปวยเปน...........................................................ของผปวย

ชอ….......................................) HN .........................AN…………..ไดอานและตรวจสอบ

ดโดยละเอยดถถวนแลว

❒ ขอยนยอมใหฉดยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดำ หากมเหตสดวสยอนเกด

จากภาวะแทรกซอน ขาพเจาจะไมถอสาเปนความผดของกลมงานประสาทวทยา สถาบน

ประสาทวทยาและจะไมเรยกรองหรอฟองรองเพอดำเนนคดกบบคลากรและสวนราชการ

ตนสงกดของสถาบนประสาทวทยาแตอยางใดพรอมกนนไดลงลายมอชอไวเปนหลกฐานสำคญ

❒ไมยนยอมใหฉดยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดำ

ลงชอ.........................................................ผยนยอม*/ผไมยนยอม*

(.......................................................)

ลงชอ....................................................พยาน(.........................................................)

ลงชอ................................................….พยาน(.........................................................)

34

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •


ขอขอบคณผเขารวมประชมวชาการ Stroke Nurseโครงการพฒนาเครอขายวชาการโรคหลอดเลอดสมองณ โรงแรมแกรนดทาวเวอรอนน พญาไท กรงเทพฯ วนท 24 เมษายน 2552

1. น.ส.สวสามานะจตประเสรฐ บรษทBoehringerIngelheim

2. น.ส.กฤตยาวชานศวกล บรษทBoehringerIngelheim

3. น.ส.กรกชวรรธนเศรณ บรษทBoehringerIngelheim

4. นางสภาพนรตนคำหอม รพ.จฬาลงกรณ

5. น.ส.เอองพรเผาเจรญ รพ.จฬาลงกรณ

6. นางจตพรแกวสข รพ.ชลบร

7. น.ส.ดวงพรจนทรศร รพ.ชลบร

8. น.ส.ชลตาโปยไธสง รพ.ชลบร

9. พ.ต.อ.หญงกาญจนาคมวชาชาญ รพ.ตำรวจ

10. พ.ต.อ.หญงสชาตาคำเขยว รพ.ตำรวจ

11. พ.ต.ท.หญงดวงมณมนธาตผลน รพ.ตำรวจ

12. พ.ต.ท.หญงศรสภาพทกษวรรตน รพ.ตำรวจ

13. น.ส.กมลวลยชนชม รพ.ธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

14. น.ส.นตยาจำปาหอม รพ.ธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

15. น.ส.ศรพรวเศษธร รพ.ธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

16. นางละเอยดทำเพยร รพ.นาน

17. น.ส.อญชลขนทลา รพ.บำรงราษฎร

18. น.ส.กวนทพยพฒนชนชาตศร รพ.บำรงราษฎร

19. น.ส.กรรณการเอยมคำจนทร รพ.บำรงราษฎร

20. น.ส.ปญญศาถอคณ รพ.บำรงราษฎร

21. น.ส.ธนฎฐาลอวงคประยร รพ.บำรงราษฎร

22. นางกาญจนาแกวผา รพ.ประสาทเชยงใหม

35

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •


23. นางมนตจนทรววฒนวทวส รพ.ประสาทเชยงใหม

24. นางอรสาเฮงบรบรณ รพ.พญาไท1

25. นางศรญญาบญโญ รพ.พระนงเกลา

26. นางปญณดาวงษศร รพ.พระนงเกลา

27. นางชชญาภาบญโยประการ รพ.พระปกเกลา

28. น.ส.ธนยพฒนโกเนตรสวรรณ รพ.พระปกเกลา

29. นางฤทยเรองโรจน รพ.พระปกเกลา

30. น.ส.นตยาโรจนทนกร รพ.มหาราชนครราชสมา

31. นางวนดาประดจจกราพล รพ.มหาราชนครราชสมา

32. นางรตนาแกลมกระโทก รพ.มหาราชนครราชสมา

33. น.ส.จารวรรณปรมนตร รพ.รามาธบด

34. น.ส.ศรกญญาแสงจนทร รพ.รามาธบด

35. น.ส.ศวาพรศรสข รพ.วชยยทธ

36. นางปยาภรณทองประดษฐ รพ.วชยยทธ

37. น.ส.พชชาหอตระกล รพ.วชยยทธ

38. น.ส.สรกญญาวงชย รพ.วชยยทธ

39. นางจราภรณมหนน รพ.เวชธาน

40. น.ส.พชรนทรอวนไตร รพ.ศรนครนทรขอนแกน

41. นางมณเฑยรบญโต รพ.ศรนครนทรขอนแกน

42. น.ส.สรภาสายแกว รพ.สมตเวชศรนครนทร

43. น.ส.วรยาเกดแปลงทอง รพ.สมตเวชศรนครนทร

44. น.ส.วไลวรรณออมสน รพ.สมตเวชศรนครนทร

45. น.ส.อรณรตนนเทศก รพ.สรรพสทธประสงคอบลราชธาน

46. น.ส.ฤทยสมลกษณ รพ.สรรพสทธประสงคอบลราชธาน

47. น.ส.วไลวรรณแสงธรรม รพ.สระบร

36

• A

sses

smen

t &

mo

rnito

rin

g in

str

oke

FAst t

rAck •


48. น.ส.วไลวรรณวงคเจรญ รพ.สระบร

49. น.ส.สวดพรหมรตนะ รพ.สระบร

50. น.ส.ประภสสรสาธพนธ รพ.สนแพทย

51. น.ส.กมลวรรณพานชวฒนา รพ.สนแพทย

52. นางเตอนใจภกดพรหม รพ.สราษฎรธาน

53. น.ส.จตตมานวลศร รพ.สราษฎรธาน

54. น.ส.ศรสดานวลเศษ รพ.สราษฎรธาน

55. นางสาวดวงพรเทพมณ วทยาลยแพทยศาสตรกรงเทพมหานคร

และวชรพยาบาล

56. น.ส.ปทาพรภญโญศร วทยาลยแพทยศาสตรกรงเทพมหานคร

และวชรพยาบาล

57. นางวจตราเชาวพานนท สถาบนประสาทวทยา

58. นางสายสมรบรสทธ สถาบนประสาทวทยา

59. นางศตพรโสดานาค สถาบนประสาทวทยา

60. น.ส.วทญญาศรทองสข สถาบนประสาทวทยา

61. นางพชรธยานวฒกตตสน สถาบนประสาทวทยา

62. น.ส.กฤษณศรคม สถาบนประสาทวทยา

63. นางดวงเดอนเฟอยม สถาบนประสาทวทยา

64. นางระววรรณพสฐพงศธร สถาบนประสาทวทยา

สำหรบพยาบาลสำหรบพยาบาล



Documents

สำหรับพยาบาล - thaineuroinfo.com · 11. General nursing assessment and monitoring in acute ischemic stroke 19 12. สายสมร บริสุทธิ์,