44 J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

A Man Presented with Acute Ischemic Stroke Coexisting with Convexity Subarachnoid Hemorrhage: A Case Report

นพ. วรตม สทธคนง, พ.บ., ว.ว. ประสาทวทยาผศ. พญ. สรรตน สวชรงกร, พ.บ., ว.ว. ประสาทวทยาศ. พญ. ดษยา รตนากร, พ.บ., ว.ว. ประสาทวทยานพ. เจษฎา เขยนดวงจนทร, พ.บ., ว.ว. ประสาทวทยาหนวยประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบดมหาวทยาลยมหดล

Varuth Sudthikanueng, M.D.Sureerat Suwatcharangkoon, M.D.Disya Ratanakorn, M.D.Jesada Keandoungchun, M.D.Division of Neurology, Departmentof Medicine, Faculty of Medicine,Ramathibodi Hospital,Mahidol University

Corresponding author:Jesada Keandoungchun, M.D.Division of Neurology, Departmentof Medicine, Faculty of Medicine,Ramathibodi Hospital, Mahidol University270 Rama VI Road, Ratchatewi,Bangkok, Thailand 10400

Abstract We reported an uncommon case of acute ischemic stroke with

coexisting subarachnoid hemorrhage (SAH) in a 59-year-old man who

presented with abrupt onset of right hemisensori-motor deficit without

headache or prior head injury. Brain imaging study revealed acute infarcts

of left middle cerebral artery (MCA) territory involving left middle

frontal gyrus, left corona radiata and left posterior temporal lobe, SAH

along left cerebral hemispheric sulci and gyri, and focal short segmen-

tal severe stenosis of left proximal part of MCA. Possible intracranial

artery dissection with convexity SAH was diagnosed after vascular

studies to exclude other differential diagnoses, such as central nervous

system vasculitis (CNS vasculitis), reversible cerebral vasoconstriction

syndrome (RCVS). (J Thai Stroke Soc. 2017; 16 (1): 44-49.)

Keywords: intracranial arterial dissection, ischemic stroke, convexity

subarachnoid hemorrhage

45J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

บทน�า ภาวะintracranialarterydissectionพบไดนอย

ไมทราบอบตการณชดเจน โดยสวนมากมรายงาน

เปน case series จากทางฝงเอเชย จะพบในผปวย

เพศชายมากกวาผหญงกลมอายเฉลยประมาณ50.4ป

(47-61ป)ต�าแหนงทเกดโรคสามารถพบไดทงanterior

และ posterior circulation โดยในผใหญจะพบการเกด

โรคท posterior circulation มากกวา โดยเฉพาะท

ต�าแหนงV4segmentของvertebralarteryและท�าให

เกด subarachnoid hemorrhage (SAH) ไดประมาณ

54% ทงนผ ปวยทมภาวะ SAH รวมดวยมกมอาย

มากกวาผปวยกลมทไมมSAHรวมและสวนมากมกพบ

SAHใกลกบบรเวณทมการฉกขาดของผนงหลอดเลอด1

ทางคณะผนพนธไดรายงานผปวยทไดรบการวนจฉย

โรคเปน possible MCA dissection รวมกบการเกด

convexitySAHในต�าแหนงทเกดไดไมบอยในผปวยทม

intracranialarterydissection

รายงานผปวย ผปวยชายไทยอาย 59 ป อาชพชางแกะสลก

มาโรงพยาบาลดวยอาการส�าคญคอออนแรงรวมกบ

อาการชาซกขวามา3วนโดยผปวยมอาการออนแรงและ

ชาแขนขาซกขวาฉบพลนขณะก�าลงท�างาน รวมกบม

อาการปากเบยวและพดไมชดรวมดวยแตยงสามารถเดน

และชวยเหลอตนเองไดผปวยสงเกตวาอาการไมดขนจง

มาโรงพยาบาลผปวยปฏเสธโรคประจ�าตวไมมไขไมม

ประวตไดรบอบตเหต ไมมอาการปวดศรษะ ปฏเสธ

ประวตการใชยาและสารเสพตดยกเวนสบบหรวนละครง

ซองมาประมาณ20ปตรวจรางกายแรกรบสญญาณชพ

ไมมไข ความดนโลหต148/82 มลลเมตรปรอท ชพจร

72ครงตอนาทตรวจรางกายทวไปรวมถงระบบหวใจและ

หลอดเลอดอยในเกณฑปกต ตรวจรางกายทางระบบ

ประสาทalert,co-operative,goodorientedtotime,

placeandperson,intactlanguage,nofrontalrelease

signs;cranialnerves:pupil3mmindiameter,both

reactivetolight,fullextraocularmusclesmovement,

no nystagmus, intact visual field by confrontation

test,normalfundoscopicexamination,normalfacial

sensation, right facial palsy (uppermotor neuron

type),mildspasticdysarthria,equalpalatalelevation

withoutuvuladeviation,nodeviatedtongue,normal

muscletone,MedicalResearchCouncilgradeIV+

andIIintherightupperextremity,gradeIV+inthe

rightlowerextremity,andgradeVintheleftupper

and lower extremities; intact pinprick sensation;

normoreflexiaall;Babinski’ssignnegative;normal

cerebellarsigns,nostiffnessofneck

ผลตรวจทางหองปฏบตการ complete blood

count:hemoglobin16g/dL,hematocrit46.6%,white

bloodcellcount10,470cells/mm3,neutrophils52%,

lymphocytes 29%, platelet 268,000/mm3; fasting

bloodsugar75mg%,HbA1C5.23%;cholesterol208

mg/dL,triglyceride184mg/dL,HDL27mg/dL,LDL

151mg/dL; creatinine, normal liver function tests

andcoagulogram(prothrombintime11.8seconds

(s), activated partial thromboplastin time 27.5 s,

thrombintime10.3s),erythrocytesedimentrate20

mm/hr,VDRL:non-reactive,anti-HIV:negative;chest

X-ray,normalelectrocardiogram

Non-contrastcomputedtomography(NCCT)

scanพบill-definedhypodenselesionatleftcorona

radiataandleftexternalborderzonebetweenMCA

and posterior cerebral artery (PCA), well-defined

hypodense lesion at anterior limb of left internal

capsuleandSAHalongleftfrontalsulciandtemporal

sulci with adjacent brain swelling (Figure. 1),

computedtomographyangiography(CTA)พบfocal

short segmental severe stenosis at proximalM1

segmentofleftMCA

ในระหวางการรอตรวจเพมเตมผ ปวยไดรบ

การรกษาตามมาตรฐานการไดรบเขารกษาตวในacute

stroke unit สงเกตตดตามอาการ ควบคมความดน

โลหตใหอยในชวงประมาณ 140/90mmHg, cardiac

monitoringไมพบภาวะหวใจเตนผดจงหวะโดยผปวย

มอาการทางระบบประสาทคงท ไมมไข ไมปวดศรษะ

นอกจากนไดใหยาลดไขมนกลม statin (atorvastatin

40mg/day)

46 JThaiStrokeSoc.Volume16(1),2017

Figure. 1: Non-contrast Computed Tomography (NCCT) of the brain showed ill-defined hypodense lesions at left corona radiata and left MCA-PCA border zone, well-defined hypodense lesion at anterior limb of left internal capsule and SAH along left frontal sulci and temporal sulci with adjacent brain swelling

Figure. 2: MRI of the brain figure 2A: diffusion-weighted imaging (DWI), figure 2B: fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR), figure 2C: Susceptibility weighted imaging (SWI) revealed restricted diffusion lesions of left MCA territory involving left middle frontal gyrus, left corona radiata and left posterior temporal lobe, old infarcts at left basal ganglia and left internal capsule and minimal SAH along left cerebral hemispheric sulci and gyri

47J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

ผลmagneticresonanceimaging(MRI)พบ

restricteddiffusionofleftMCAterritoryinvolvingleft

middle frontal gyrus, left corona radiata and left

posterior temporal lobe, old infarcts at left basal

ganglia and left internal capsule และ minimal

SAHalongleftcerebralhemisphericsulciandgyri

(Figure. 2); magnetic resonance angiography

พบshortsegmentalseverestenosisatleftproximal

M1partofMCA

Carotidandvertebralduplexultrasonography

พบminimalplaqueatrightcommoncarotidartery

(CCA),moderateheterogeneousmainlyhypoechoic

plaqueatleftbifurcationwithoutcausingsignificant

stenotic flow, probable right subclavian steal

phenomenon; transcranialDoppler ultrasoundพบ

severe stenosis of left proximal M1-MCA และ

echocardiogram, electrocardiography และ chest

X-rayอยในเกณฑปกต

ผ ป วยได รบการท�า digital subtraction

angiography (DSA) 6 วนหลงจากมารบการรกษาตว

ทโรงพยาบาลพบผลดงน 70% stenosis of left

proximalM1-MCA,leptomeningealcollateralsatleft

parieto-occipital region from distal PCA and left

frontal lobefromdistal leftanteriorcerebralartery

(ACA),noextracranialcollateralsdetected,presence

offetaloriginofrightPCAandhypoplasiaofright

A1-ACA(Figure. 3)

วจารณและทบทวนวรรณกรรม จากประวตตรวจรางกายและการตรวจทางหอง

ปฏบตการและรงสวทยาแรกรบคอNCCTพบวาผปวย

มsulcalหรอconvexitySAHรวมกบมacuteinfarction

บรเวณ left MCA-PCA external border zone and

internal border-zone area ซงจากลกษณะทพบทง

acuteinfarctรวมกบSAHท�าใหนกถงการวนจฉยแยก

โรคคอvasculitis,reversiblecerebralvasoconstriction

syndrome (RCVS)และ intracranialdissection โดย

จากประวตของผปวยไมพบอาการรวมทพบไดบอยใน

ผปวยทเปนvasculitisทงprimaryและsecondaryเชน

headache, fever, night sweats, weight loss,

anorexiaหรออาการอนๆของsystemicautoimmune

diseases2ผปวยโดยในกลมนมกจะม typical imaging

finding คอ multifocal segmental narrowing and

areasoflocalizeddilatationorbeading2,3สวนRCVS

ผปวยมกมอาการปวดศรษะโดยเฉพาะ thunderclap

headache เปนอาการรวมถง 95-100% อาการอนๆ

ทอาจพบรวมไดคอ focal neurological deficit,

seizures การตรวจทางรงสจะพบลกษณะจ�าเพาะคอม

segmental narrowing and dilatation (string of

beads) ของหลอดเลอดแดงในสมองอยางนอย 1 เสน4

ผปวยรายนจงไดรบการตรวจเพมเตมเพอวนจฉยแยก

โรคดงกลาวโดยการท�า MRI เพอหารอยโรคและเหต

และการท�าangiogramซงเปนgoldstandardมความไว

และความจ�าเพาะสงกวาCTAสวนภาวะอนทคดถงนอย

มากในผปวยรายนเชน cerebral amyloid angiopathy

Figure. 3: Conventional angiography revealed short-segmented severe stenosis of left proximal M1-MCA

48 J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

(CAA)ซงโรคดงกลาวสามารถท�าใหเกดcorticalSAH

ได5,6 แต CAAทท�าใหเกด intracranial hemorrhage

นน มกพบในผ ปวยอายมากกวา 60-70 ปขนไป7,8

นอกจากนในผ ปวยรายนไมพบม cortical (lobar)

microbleeds,lobarintracerebralhemorrhage,white

matter hyperintensitiesทต�าแหนงอนรวมถงในผปวย

CAAมกพบลกษณะของacuteinfarctเปนแบบsmall

vesseldiseaseมากกวา

จากผลการตรวจทงหมดทกลาวมาขางตน

สาเหตของ acute ischemic stroke รวมกบ SAH ใน

ผปวยรายนไมเขากบvasculitis,RCVS,CAAจงสงสย

ภาวะ intracranial dissection มากทสดโดยสาเหต

การเกด intracranial dissection นาจะเกดจากการท

MCAซงเปนintraduralarteriesมลกษณะทางกายวภาค

ทแตกตางไปจากผนงหลอดเลอดในสวนอนกลาวคอใน

intraduralarteriesจะไมมelasticfibersในชนtunica

media,มadventitiaทบาง,และไมมexternalelastic

lamina ซงจากโครงสรางดงกลาวเชอวาท�าใหเกด

sub-adventitialdissectionและSAHไดงายต�าแหนง

ของเสนเลอดทพบ intracranial dissection ไดบอยใน

anterior circulation คอ ในสวน intrapetrous portion

ของinternalcarotidartery(ICA)ขนไปสวนposterior

circulation จะเรมตงแต V4 segment ของ vertebral

arteryปจจยเสยงตอการเกดโรคintracranialdissection

นนยงไมมขอมลชดเจนตางจาก cervical dissection

ทพบความสมพนธกบภาวะตางๆ เชน hypertension,

cervico-cerebral trauma, genetics, fibromuscular

dysplasia1

หลงจากการเกด intracranial dissection

จะท�าใหมภาวะแทรกซอนตามมาคอการเกดสมองขาด

เลอด(cerebralischemia)มรายงานประมาณ30-78%

ซงอาจท�าใหเกดทง hemodynamic disturbance,

occlusionofperforatingarteriesbymuralhematoma,

thromboembolism และ/หรอ SAHซงพบไดประมาณ

50-60%ตามทไดกลาวมาขางตนทงสองภาวะสามารถ

พบรวมกนไดอาการแสดงเชนheadache(80%),focal

neurologicaldeficits1

การตรวจทางรงสวทยา ทจะชวยวนจฉยภาวะ

intracranialdissectionไดแกการพบmuralhematoma,

intimal flap, double lumen รวมไปถง sign อนๆท

อาจพบไดอกเชนaneurysmaldilatation,segmental

stenosis or occlusion จงควรจะตองสง arterial wall

andlumenimagingเพอการวนฉย1

ต�าแหนงทเกดlocalSAHในผปวยintracranial

dissection มกตรงกบบรเวณทม dissection ของ

เสนเลอด ตางจากในผปวยรายนทเกด remote SAH

บรเวณของ cortical surface (sulcal/convexitySAH)

ซงอย หางจากต�าแหนงทคาดวาเกด proximal M1

segment MCA dissection อยางไรกตาม พบวาม

รายงานการเกดconvexitySAHไดประมาณ7%ของ

ผปวย intracranial dissection จากรายงานผปวย

พบวาในผปวยกลมนทงหมดเกดในanteriorcirculation

dissection และ 83% มอาการปวดศรษะรวมดวย

แตไมใชลกษณะ thunderclap headache และม 33%

ทมต�าแหนง infarct และ SAH เปนคนละต�าแหนงกน

กลาวคอพบเลอดออกในต�าแหนงของ cerebral sulci

โดยไมมเลอดทbasalcisterns,ventricles,orSylvian

และinterhemisphericfissures9

สวนสาเหตของการเกดremoteconvexitySAH

ในผปวยintracranialdissectionอาจจะเกดจากmultiple

หรอtandemintracranialdissectionsจากการทมlatent

vulnerability ของ artery ต�าแหนงหรอเสนอนๆ9สวน

การรกษายงไมมแนวทางการรกษาชดเจนเนองจากเปน

โรคทพบไดนอยมากพบมขอมลการใชheparin,aspirin,

cilostazolอยบางในรายงานฉบบดงกลาว9

ในผปวยรายน หลงจากไดรบการตรวจ DSA

ผปวยมอาการคงทจงไดเรมยาcilostazol100mg/day

(10 วนหลงจากเรมมอาการ) และไดนดตรวจตดตาม

อาการเปนระยะอาการออนแรงและพดไมชดของผปวย

คอยๆดขนจนกลบมาเปนปกตไมมภาวะแทรกซอนใดๆ

ผปวยไดรบการท�าMRI (vesselwall study) 4 เดอน

หลงจากมอาการ พบม slight decrease degree of

stenosisof leftM1-MCA,eccentricwall thickening

andmultifocalsmoothwallenhancementatstenotic

segment, no evidence of intraluminal flap or

intraluminal hematoma เนองจากการตรวจดงกลาว

49J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

ไดท�าหลงจากวนทผ ปวยมอาการประมาณ 4 เดอน

จงอาจท�าใหไมพบลกษณะทบงชชดเจนไดวาสาเหต

เกดจากintracranialdissection

สรป ภาวะ convexity SAH เปนภาวะทพบไดนอย

ในผปวย intracranial artery dissectionการวนจฉยม

ความจ�าเปนตองท�าvascularหรอvesselwallimaging

เพอวนจฉยแยกโรคจากโรคอนๆเชนvasculitis,RCVS

อยางไรกตาม การตรวจดงกลาวเพอหาหลกฐานของ

muralhematoma,intimalflap,doublelumenควรได

รบการท�าในชวงเวลาทเหมาะสมเพอเพมโอกาสและ

ความแมนย�าในการยนยนการวนจฉย

References1. Debette S., Compter A., Labeyrie MA., et al.

Epidemiology, pathophysiology, diagnosis, and

management of intracranial artery dissection. Lancet

Neurol. 2015 Jun;14(6):640-54.

2. Jooseph F.G., Scolding N.J. Cerebral vasculitis:

A practical approach. Pract Neurol. 2002 May;2:

80-93.

3. Wengenroth M., Jacobi C., Wildemann B. Cerebral

vasculitis. In: Hähnel S, ed. Inflammatory Diseases

of the Brain, Medical Radiology. Diagnostic

Imaging. Berlin, Heidelberg:Springer-Verlag;

2013;19-38.

4. Ducros A. Reversible cerebral vasoconstriction

syndrome. Lancet Neurol. 2012 Oct;11(10):906-17.

5. Panicker J.N., Nagaraja D., Chickabasaviah Y.T.

Cerebral amyloid angiopathy: a clinicopathological

study of three cases. Ann Indian Acad Neurol. 2010

Jul-Sep;13(3):216-20.

6. Katoh M., Yoshino M., Asaoka M., et al. A restricted

subarachnoid hemorrhage in the cortical sulcus in

cerebral amyloid angiopathy: could it be a warning

sign? Surg Neurol. 2007 Oct;68(4):457-60.

7. Petridis A.K., Barth H., Buhl R., et al. Outcome of

cerebral amyloid angiopathic brain haemorrhage.

Acta Neurochir (Wien). 2008 Sep;150(9):889-95.

8. Mastaglia F.L., Byrnes M.L., Johnsen R.D., Kakulas

B.A. Prevalence of cerebral vascular amyloid-beta

deposition and stroke in an aging Australian

population: a postmortem study. J Clin Neurosci.

2003 Mar;10(2):186-9.

9. Fukuma K., Ihara M., Tanaka T., et al. Intracranial

cerebral artery dissection of anterior circulation as

a cause of convexity subarachnoid hemorrhage.

Cerebrovasc Dis. 2015;40(1-2):45-51.

บทคดยอผนพนธไดรายงานการเกดภาวะ acute ischemic stroke รวมกบม convexity subarachnoid

hemorrhage (SAH) ในผปวยชายอาย 59 ป ซงมาดวยอาการออนแรงและชาแขนขาซกขวาเฉยบพลน

ผปวยไมมอาการปวดศรษะหรออบตเหตทางศรษะ การตรวจภาพทางรงสพบม acute ischemic lesion

ตรงบรเวณทเลยงโดยเสนเลอดleftmiddlecerebralartery(MCA)territoryรวมกบมSAHบรเวณleft

cerebral hemispheric sulci and gyri และพบfocal short segmental severe stenosis of left

proximalpartofMCAผปวยรายนไดรบการวนจฉยเปนacuteischemicstrokewithSAHจากpossible

intracranialarterydissectionรวมกนกบการเกดconvexitySAHภายหลงจากการตรวจทางหลอดเลอด

สมองเพมเตมเพอวนจฉยแยกโรคทท�าใหอาจมอาการคลายคลงกน อาทเชนcentral nervous system

vasculitis(CNSvasculitis),reversiblecerebralvasoconstrictionsyndrome(RCVS).