Кормлениенедоношенных детейbreastfed.info/wp-content/uploads/2015/04/BF_Preterm.pdf · 1250 гр 12 6 мл/кг 8 мл/кг 9 мл/кг 11 мл/кг 12 мл/кг

Кормление недоношенныхдетей

Виктория Нестерова IBCLC

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

1. Классификация новорожденных2. Грудное молоко и грудное вскармливание – почему оно важно для таких малышей3. Трудности кормления недоношенных детей4. Сцеживание – когда и как5. Как их кормят. Как они учатся сосать грудь.6. Что еще важно. Тепловая защита. Контакт кожа к коже. Метод кенгуру

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

Классификация новорожденных

По сроку гестации

•Недоношенные (preterm) – гестационный возраст от полных 22-х до 37 недель

•Доношенные (term) – 37-42 недели

•Переношенные >42 недель

По весу

•НМТ (низкая масса тела) (LBW low birth weight) – 1500-2499 г

•ОНМТ очень низкая масса тела(VLBW very low birth weight) – 1000-1499 г

•ЭНМТ – экстремально низкая масса тела (ELBW extremely low birth weight) 500-999 г

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

Вес может не соответствовать возрасту

• Маленькие к гестационномувозрасту (ЗВУР)

• SGA small for gestational age

• Соответствующие гестационному возрасту

• AGA appropriate for gestational age

• Большие к гестационномувозрасту

• LGA large for gestational age

wikipedia.org

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLCЦель энтерального вскармливания

• прибавка в массе тела 1-2% в день или 15 г/кг/сут,

• увеличения окружности головы на 0,5-1,0 см в неделю,

• рост – 1,0-1,5 см в неделю;

• стимуляция интестинальной функции (плод абсорбирует 500 мл амниотической жидкости в III триместре).

• Развитие ЖКТ и его целостность

• Избегать осложнений парентерального питания.

Maternal & Infant Health Project - MIHP

Трудности кормления маловесных детей

Нужно много калорий для роста

– В нейтральной термальной среде маловесному ребенку на поддержку минимальных функций организма нужно 75 ккал/кг/день

– в течение стабилизационного периода необходимо 140 ккал/кг/день

Объем желудка очень маленький: ±20 мл/кг

Часто незрелые кишечник, печень и почки

– Материнское молоко – наилучшая пища для ребенка

Часто незрелый сосательный рефлекс

– Зрелый сосательный рефлекс и хорошая координация сосания, глотания и дыхания полностью развиваются к 34-35 неделям гестации.

– Способность кормиться из чашки/ложки развиваются к 30-32 неделям гестации.

– Маловесного ребенка, рожденного до 30 недели гестации обычно кормят через зонд.

WHO, 2003Alain Dabadie,1999

Викто

рия Н

ест

ерова I

BCLC


4 основных вопроса, связанных с началом кормления недоношенных детей

Чем?

Когда?

Сколько?

Как?

Викто

рия Н

ест

ерова I

BCLC


Искусственное вскармливание опасно для ребенка

• Больше диареи, больше запоров.

• Больше респираторных заболеваний, больше пневмонии

• Больше отитов

• Больше инфекций мочевыводящих путей

• Дети чаще болеют. Чаще нужна госпитализация

• Дети медленнее выздоравливают

• Госпитализация дольше

• Больше СВДС

• Больше хронических заболеваний в будущем

• Затрудняет налаживание связи между матерью и

ребенком

• Негативное влияние на умственное развитие

Викто

рия Н

ест

ерова I

BCLC


Опасность искусственного вскармливания для недоношенного ребенка

↑ Некротизирующий энтероколит

↑ Сепсис

↑ Менингит

↑ Другие тяжелые инфекции

↑ Ретинопатия недоношенных

Отрицательное влияние на психомоторное и умственное развитие

Викто

рия Н

ест

ерова I

BCLC


Проблемы для матери, ассоциированные с искусственным вскармливанием

• Выше риск послеродовых кровотечений

• Раньше возвращается фертильность

• Выше риск анемии

• Сложнее сбросить вес

• Меньше контакта с ребенком.

• Выше риск рака груди

• Выше риск рака яичников и эндометрия

• Выше риск рака щитовидной железы и пищевода

• Выше риск развития диабета II типа

• Выше риск сердечного приступа, инсульта, высокого

кровяного давления, высокого уровня холестерина, и

заболеваний сердечно-сосудистой системы

Викто

рия Н

ест

ерова I

BCLC


Защита через грудное молоко постоянно обновляется

Мать контактирует с ребенком: ухаживает за ним, целует, нюхает, прижимает к себе…

Мать вдыхает и поглощает патогены с кожи ребенка Активируются В-

лимфоциты кишечной и легочной лимфоидной ткани матери

Активированные лимфоциты мигрируют в грудь и начинают секретироватьобновленные антителав грудное молоко

Ребенок получает обновленную защиту

Каждое кормление грудью – это близкий контакт матери и ребенка В

икто

рия Н

ест

ерова I

BCLC


Зависимость частоты некротизирующего энтероколита от

метода кормления

Метод кормления Случаи НЭКПропорция

ИГВ 1.2 % 3/253

ИГВ + смесь 2.5 %11/437

Только Смесь 7.2 % 17/236

«Среди детей, рожденных в сроке более 30 недель гестации, при искусственном вскармливании некротизирующий энтероколит (НЭ)

встречался в 20 раз чаще

Lucas & Cole, Lancet 1990;336:1519

CPQCC Nutrition Toolkit Nutritional Support of the VLBW Infant (Rev. 2008)

Статистическое сравнение:Смесь против Смесь + ИГВ p < .005

Смесь против ИГВ p < .001

Викто

рия Н

ест

ерова I

BCLC


Смесь и ретинопатия недоношенных среди детей с экстремально низкой массой тела

(ДЭНМТ)

145 ДЭНМТ (<1500г Январь 1992 - Февраль 1993)

Случаи ретинопатии недоношенных

– ГМ 37.3% p<0.005– Смесь 63.8%

Случаи ретинопатии недоношенных при выписке

– ГМ 22.3%p<0.0007

– Смесь 53.4%

Многосторонний регрессивный анализ:– Методы кормления связаны со случаями ретинопатии и ее

сложностью– Взаимосвязь с долей смеси в питании ребенка– Даже маленький объем (<20%) грудного молока имеет

защитные свойства

Hylander et al. J Perinatol 2001; 21:356-362


Викто

рия Н

ест

ерова I

BCLC


Грудное молоко и дальнейшее развитие недоношенного ребенка с

ЭНМТ

Каждые

+10 мл/кг в сутки

грудного молока

=

+0.53 пункта к индексу умственного развития ШБ

+0.63 пункта к индексу психомоторного развития ШБ

+0.82 пункта к индексу шкалы поведения ребенка

- 6% риска повторной госпитализации в возрасте до 1 года

Во время выхаживания В 18 месяцев

Vohr BR, Poindexter BB, Dusick AM, et al. Beneficial effects of breast milk in the neonatal intensive care unit on the developmental outcome of extremely low birth weight infants at 18 months of age. Pediatrics. 2006 Jul;118(1):e115-23

Vohr BR, Poindexter BB, Dusick AM, et al. Persistent beneficial effects of breast milk ingested in the neonatal intensive care unit on outcomes of extremely low birth weight infants at 30 months of age.

Pediatrics. 2007 Oct;120(4):e953-9.

+0.59 пункта к индексу умственного развития ШБ

+0.56 пункта к индексу психомоторного развития ШБ

+0.99 пункта к индексу шкалы поведения ребенка

- 5% риска повторной госпитализации в возрасте до 30 мес

В 30 месяцев

Викто

рия Н

ест

ерова I

BCLC


Смесь и дальнейшее развитие недоношенного ребенка

Смесь

=- 8.3 пункта IQ

(p = 0.0001)

Во время выхаживания В 7.5 – 8 лет

Lucas, A., "Breast Milk and Subsequent Intelligence Quotient in Children Born Preterm". Lancet

1992;339:261-62

Викто

рия Н

ест

ерова I

BCLC


Когда начинать кормление (1)

Начинаем вскармливание в первые 3 дня жизни и достигаем полного энтеральноговскармливания к 2-3 неделям

– В первые 24 часа начало грудного вскармливания высвобождает энтеральныегормоны, которые оказывают трофический эффект на кишечную стенку

Отсутствуют симптомы:

– избыточной секреции из ротовой полости

– рвоты

– при отсасывании содержимого желудка нет примеси желчи

Отсутствие вздутия живота, нормальная перистальтика кишечника при аускультации

ЧД менее 60/мин для орального вскармливания, и менее 80/мин для зондового, тахипное увеличивает риск аспирации

Викто

рия Н

ест

ерова I

BCLC


Как выбрать метод кормления?

Наблюдайте за ребенком, с тем, чтобы определить:

– Его способность сосать

– Закашливается/поперхивается при сосании

– Наличие срыгивания и рвоты во время или после кормления

Гестационный возраст является лучшим показателем для определения способности ребенка сосать, чем его вес

– Начиная с 32 недель дети могут начать сосать грудь, но им трудно координировать сосание и глотание.

У них часто не хватает сил сосать долго и высасывать все необходимое молоко

Практически все дети в возрасте 35-36 недель могут сосать, координировать сосание и дыхание и высасывать все необходимое молоко

Викто

рия Н

ест

ерова I

BCLC


Методы кормления маловесных детей

меньше 30 недель, либо ребенок болен

– Кормление через зонд

30-32 недели

– Возможно ГВ, обычно сочетается с альтернативным методом кормления грудным молоком из чашечки/ложечки

34-35 недель

– Возможно кормить непосредственно грудью

WHO, 2003

Викто

рия Н

ест

ерова I

BCLC


Минимальное энтеральное питание (1)

Минимальное энтеральное питание назначается не с целью обеспечения калоража, а для:– становления и поддержания нормального функционирования

кишечной стенки

– предотвращения атрофии слизистой

– активизации моторики кишечника и предотвращения застойных явлений в ЖКТ

– предупреждения возникновения НЭК

– как дополнение парентерального вскармливания

Преимущества

– Позволяет быстрее достичь полного энетрльного вскармливиания

– Уменьшает частоту

• холестаза

• нозокомиальных инфекций

– Уменьшает продолжительность госпитализации

Викто

рия Н

ест

ерова I

BCLC


Должно начинаться в пределах 12-48 ч после рождения ребенка

Материнским грудным молоком

Через назогастральный зонд

Руководствоваться необходимо массой тела и гестационным возрастом

Первоначальный объем – 0,1 -24 мл/кг/сутки

Увеличение объема – в зависимости от переносимости

Предпочтение отдается болюсному введению.

Минимальное энтеральное питание (2)

Викто

рия Н

ест

ерова I

BCLC


Для детей с ЭНМТ (меньше 1000 г, 28 недель)

Вариант начала

– № 1: начинают с 10-20 мл/кг/сут каждые 2 часа

– № 2: начинают с 0,5-2 мл каждые 6 часов, потом – каждые 4 часа, затем –каждые 2 часа

У детей с риском развития НЭК: не более 20 мл/кг/день

При использовании непрерывного введения скорость введения 0,5-1 мл/кг/час

Викто

рия Н

ест

ерова I

BCLC


Большой объем молока + Маленькие возможности желудка = Проблема

Для ребенка весом меньше, чем 1200/1400 г

– 12 раз в день, каждые 2 часа

Для ребенка весом больше, чем 1750 г

– 8 раз в день, каждые 3 часа

Объем молока может увеличиваться от 10-30 мл/кг/сутки

Решение Проблемы =Частое кормление малыми порциями


Количество молока, необходимое ребенку, в зависимости от веса и возраста

Вес День жизни 1 2 3 4 5 14

мл/кг/день 50 60 70 80 100 180

1000 г

мл/на 1 кормление 4 5 6-7 7-8 9-10 15

кол-во кормлений в день 12 12 12 12 12 12

1500 г

мл/на 1 кормление 6 7-8 8-9 10 12-13 22-23


2000 г

мл/на 1 кормление 12-13 15 17-18 20 25 45


Следите за адекватным набором веса:− Нижний предел не должен быть менее 15 г/кг/день более 3 дней

Викто

рия Н

ест

ерова I

BCLC


Ориентировочное количество молока необходимое на одно кормление в зависимости от веса при

рождении и возраста ребенка

Вес при

рождении

Количество

кормлений

1-й день 2-й день 3-й день 4-й день 5-й день 6-13-й день 14-й день

1000 гр 12

5 мл/кг 7 мл/кг 8 мл/кг 9 мл/кг 10 мл/кг 11-16 мл/кг 17 мл/кг

1250 гр 12


1500 гр 8


1750 гр 8


2000 гр 8


Викто

рия Н

ест

ерова I

BCLC

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

Заднее грудное молоко

• Заднее грудное молоко более жирное = больше калорий (но не больше белка)

Сбор заднего грудного молока и кормление ребенка

• Заранее приготовьте 2 стеклянные емкости для сбора молока

• В емкость №1 соберите молоко первых двух минут сцеживания

• Сохраните “первое” молоко в морозильнике для дальнейшего использования

• Оставшееся в груди молоко, т.е. “заднее” молоко с высоким содержанием жиров сцедите в емкость №2

• При кормлении ребенка в первую очередь дайте молоко из емкости №2 и докормите, в случае необходимости, молоком из емкости №1

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

Фортификация грудного молока

• Цель: обогатить материнское молоко белком, витаминами и минеральными элементами для стимуляции роста

• Нет единой схемы.

• Показания:• Замедление темпов роста менее 15 г/кг/сут после 2-4 недель кормления

грудным молоком, который усваивает полный объем кормления у детей• Возрастом менее 34 недель

• Весом менее 1500 г

• На полном парентеральном питании более 2-х недель

Витамины и минеральные вещества для недоношенного ребенка

• Железо

• С 2-8 недели до 12 месяцев

2 мг/кг/день

• Витамин D

• С конца 1 недели до 12 месяцев:

400 Ед

• Витамин A

• В грудном молоке достаточно витамина А

• Глубоко недоношенным детям с мт < 1500 г и наличием дыхательных расстройств назначают 5000 МЕ витамина А с первых суток жизни в/м 3 р/неделю в течение 1 месяца. После достижения 75% суточного объема энтерального питания –ентерально.

WHO, 2003

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

Когда начать сцеживать молоко?

Если очевидно, что грудное вскармливание откладывается – чем раньше, тем лучше В первые же сутки после родовОптимально – в течение первых 6 часовпосле родов. Руками в первые 3 дня – эффективнееМолокоотсос – массировать грудь во время сцеживания

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

http://breastfed.info/tag/milk-expression/

http://breastfed.info/tag/druzhni-do-ditini/

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

Рефлекс выделения молока – ключ к эффективному сцеживанию

• Приложить к груди теплый компресс или принять теплый душ

• Выпить что-то теплое: воду, чай

• Стимулировать соски

• Легко помассировать грудь перед сцеживанием и несколько раз во время сцеживания, если поток молока ослабевает.

• Попросить кого-нибудь сделать легкий массаж спины

Посоветуйте матери:

Удобно устроиться в комнате, где нет посторонних людей. Постараться устроить ребенка «кожа-к-коже» к своему телу (если это

невозможно, тогда можно сцеживаться рядом с ребенком, смотреть на его фотографию, слушать запись его голоса)

Мать сцеживает молоко в палате интенсивной

терапии (Житомирский Центр Матери и Ребенка)

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLCСцеживание не должно доставлять боль!

Боль возможна из-за того, что:

• Мать слишком сильно давит и сжимает грудь

• Ее пальцы скользят по коже во время сцеживания

• Мать сдавливает сам сосок

При сцеживании молокоотсосом:

• Установлена слишком сильная тяга

• Молокоотсос создает постоянный, а не прерывистый уровень вакуума.

• Центр воронки молокоотсоса не совпадает с центром соска

• Внутренний диаметр воронки молокоотсоса слишком мал для соска матери

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

Длительность сцеживания

• В течение 1-2 минут сцеживания молоко будет выделяться по каплям, после - молока прибудет больше из-за рефлекса окситоцина.

• Сцеживать одну грудь необходимо, по крайней мере, 3-5 минут (до уменьшения потока молока)

• После этого нужно перейти на другую грудь

• После того, как поток молока из второй груди ослабеет, надо вернуться к первой и так далее.

Мать может менять руки при сцеживании по мере их уставания

Чтобы эффективно сцедить молоко, понадобится не менее 20-30 минут

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLCКак часто сцеживать?

• Для установления лактации, чтобы кормить маловесного и больного новорожденного:

• начать сцеживать молозиво на первый день после родов, как можно раньше

• ритм сцеживаний: обе груди каждые 3 часа, днем и ночью (8 раз/ сутки)

• Для поддержании лактации, если ребенок не берет грудь:

• сцеживать обе груди каждые 3 часа, включая ночные сцеживания

• Если через несколько недель сцеживания кажется, что количество молока уменьшается:

• очень часто сцеживайте молоко в течение нескольких дней (каждые 2 часа и даже чаще – каждый час)

• по крайней мере, каждые 3 часа ночью

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLCОбъемы сцеженного молока к двум

неделям• 750+ мл в день - супер

• 500 мл в день – адекватный объем

• <350 мл в день – риск снижения

Руководство по хранению сцеженного молока для недоношенных детей

Метод

Комнатная температура4 часа (как можно быстрее поставьте

молоко в холодильник)

Холодильник 48 часов

Размороженное молоко в холодильнике

24 часа

Отделение холодильника для заморозки (холодильник с 1-й

дверью) Не рекомендуется

Морозильная камера с 2-мя дверцами (не на дверце)

3 месяца

Глубокая заморозка 6 месяцем


Транспортировка грудного молока: изолированный кулер с пакетами льда

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLCПомощь с грудным вскармливанием:

приоритеты

1. Накормить ребенка

2. Сохранить молоко

3. Решить проблему

например:

• сохранить навыки сосания

• научить ребенка сосать грудь

Выбранный метод докорма не должен вызывать стресс у ребенка и ухудшать его состояние

Методы кормления маловесных детей

• меньше 30 недель, либо ребенок болен• Кормление через зонд

• 30-32 недели• Возможно ГВ, обычно сочетается с

альтернативным методом кормления грудным молоком из чашечки/ложечки

• 34-35 недель• Возможно кормить непосредственно грудью

WHO, 2003

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLCКормление через зонд

• Больше вероятность, что дети будут на грудном вскармливании при выписке, чем при кормлении из бутылки

Использовать, когда ребенок не может получать питание из чашки, например, из-за недоношенности или тяжелого состояния

Техника кормления через зонд (1)Используется при кормлении детей с экстремально низкой массой тела

•Введение зонда• Выберите тонкий катетер для питания

новорожденных • Отмерьте расстояние от кончика носа

до нижнего кончика уха, а затем от уха до желудка

• Отметьте расстояние на катетере • Аккуратно введите катетер в желудок

через нос • Проверьте правильность введения

зонда путем: • Аспирации некоторого

содержимого желудка, либо• Нагнетания воздуха (1-2 мл) в

желудок и прослушивания через стетоскоп

• Зонд может оставаться в желудке максимум 3 дня

WHO, 2003

© 2009 Children's Memorial Hospital

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

Техника кормления через зонд (2)• Используйте молозиво или сцеженное

молоко

• При кормлении через зонд:• Мать держит шприц в 5-10 см над ребенком. Молоко стекает по трубочке под действием силы тяжести• Стимулируйте сосательный рефлекс ребенка • Поощряйте контакт кожа-к-коже матери и ребенка

• Кормите медленно 10-15 мин • Болюсные кормления по 10-15 мин считаются близкими к «физиологическому кормлению»

• Начните кормление из чашечки, когда появится возможность

• Метод продолжительного энтерального введения молока требует постоянного мониторинга за переносимостью питания ребенком

WHO, 2003Premji S et al, 2004

Photo

court

esy

Lis

ichansk

Sity H

osp

ital

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

«Непитательное сосание» при кормлении через зонд

• Способствует развитию сосательных навыков

• Улучшает пищеварение

• Прибавки ↑• Более спокойный ребенок

• Непитательное сосание грудиулучшает выработку молока и грудное вскармливание после выписки

Опорожненная сцеживанием грудь

Jan Riordan, Breastfeeding and Human Lactation, 2005 Photo Zhitomyr Oblast Hospital

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLCКормление ребенка из ложки

– Ребенка – в полувертикальное положение

– Запеленать ручки ребенка, чтобы он не толкнул случайно ложку и не разлил молоко.

– Прикоснитесь к губам ребенка ложкой, чтобы молоко смочило губки

– Не лейте молоко в рот ребенка

– Позвольте ребенку самому «лакать» молоко и глотать

– Ребенок прекратит есть, когда он закроет рот и не будет проявлять интерес к кормлению

Jan Riordan, Breastfeeding and Human Lactation, 2005

Техника кормления из чашки

• Отмерьте необходимое количество молока

• Ребенка – в полувертикальное положение

• Запеленать ручки ребенка, чтобы он не толкнул случайно чашку или ложку и не разлил молоко.

• Прикоснитесь к губам ребенка чашечкой

• Не лейте молоко в рот ребенка

• Позвольте ребенку самому «лакать» молоко и глотать

• Ребенок прекратит есть, когда он закроет рот и не будет проявлять интерес к кормлению

WHO EURO, 2002BMJ, 2004

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

Кормление ребенка из шприца без иглы или пипетки

Photo

courte

sy Z

hito

mir p

erin

ata

l centre

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

Пальцевое кормление•Рекомендуется экспертами для ребенка, который не может сосать грудь (альтернатива чашке)

•Исследование: повышение процента грудного вскармливания при выписке с 44% до 71% при переходе на этот метод (вместо бутылки) для докорма недоношенных детей.Oddy WH, Glenn K. Implementing the Baby Friendly Hospital Initiative: the role of finger feeding. Breastfeed Rev. 2003 Mar;11(1):5-10.

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

Кормление из бутылки

• При кормлении из бутылки дети часто на время перестают дышать во время серий сосательных движений

• Температура тела ребенка ниже

• Кровь менее насыщенна кислородом

• Больше случаев апноэ• Ребенок не может

контролировать объемкормления

Jan Riordan, Breastfeeding and Human Lactation, 2005

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

Мне хорошо!

• Руки и ноги расслаблены

• Глаза открыты, выглядит активным

• Лицо расслаблено, не напряжено

• Реагирует на голос или звуки

• Плавный переход между состояниямисна и бодрствования

• Плавные движения

• Хмурится, если пытается на чем-то сконцентрироваться

• Кожа равномерно розовая

• Смотрит на то, что его заинтересовало

• Улыбается

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

Не торопись!

• Зевает

• Икает

• Чихает

• Вскидывается

• Внезапно вытягивает руки и/или ноги

• Выгибает спину

• Выталкивающие движения языком

• Отводит взгляд

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

Остановись!

• Плач

• Резкое изменение состояния (плакал-уснул)

• Ребенок обмяк

• Изменение цвета кожи (бледная, красная, пятна)

• Изменения в ритме дыхания и сердцебиения

• Падение насыщения кислородом

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

Фазы прогресса

•Начало прикладываний к груди

•Ищет. Единичные сосательные движения. Короткие циклы сосания. Длинные паузы. Присасывается на короткое время. Молоко получает не всегда

•Более длинные циклы сосания. Удерживает грудь дольше, получает больше (по разному. Выбор стратегии перевода на СГВ – дневной объем или постепенное уменьшение объемов докорма.

•Больше высасывает, иногда ощутимые объемы

•Незрелый паттерн сосания – короткие циклы сосаний, длинные паузы. Разные объемы высасывает. Возможно ИГВ. Полусвободное вскармливание. Минимальное количество кормлений в день

•Зрелый паттерн сосания, длительные циклы сосания. Энергичное ритмичное сосание. ИГВ по требованию

Catherine Watson Genna Supporting Sucking Skills In Breastfeeding Infants

Кормление грудью маловесного ребенка (1)

• Проверьте признаки готовности к грудному вскармливанию:

• Ребенок в состоянии координировать дыхание, сосание и глотание

• Ребенок клинически стабилен (нет серьезных расстройств с дыханием)

• Ребенок может сосать, эпизоды апноэ и брадикардии возникают редко

• Явные признаки готовности к прикладыванию к груди

• Кормление грудью маловесного ребенка требует терпения и отдачи потому что такой ребенок:

• Сосет с небольшими интервалами и затем отдыхает

• Может заснуть у груди

• Может делать частые перерывы: кормлениядлительные по времени

• Не всегда просыпается на кормление

WHO EURO, 2002

Фото Киев Охмaдет

Кормление грудью маловесного ребенка (2)

• Убедите мать в том, что она сможет кормить своего малыша грудью

• Помогите ей с прикладыванием и удобной позицией при ГВ

• Активно консультируйте мать по следующим практикам:

• Начале ГВ в течение 1-2 часов после родов

• Кормление ребенка каждые 2-3 часа

• Следует будить ребенка на кормление каждые 2-3 часа

• Необходимо дольше держать ребенка у груди

• Позволять ребенку делать большие паузы и кормить более медленно

• Не останавливать грудные кормления, если ребенок все еще пытается сосать грудь

• Сцеживать немного молока перед прикладыванием, в случае, если необходимо увеличить поток молока

• Кормить ребенка задним молоком, если ребенок не набирает вес.

WHO, 2003

Фото Киев Охмадет


Метод кенгуру – помогает на всех этапах

Фото Киев ОхмадетФото Киев Охмадет

Фото Житомир


Правильное прикладывание – важно!

Фото Киев ОхмадетФото Киев Охмадет

Викто

рия Н

ест

ерова I

BCLC

h

ttp:/

/bre

ast

fed.info

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

Слабые мышцы щек – как помочь?

Поддержка подбородка и щек ребенка (DanCer hand)

ABM Clinical Protocol #16: Breastfeeding the Hypotonic Infant ABM Protocols

Накладка - временно

Швеция:

Возраст 7 дней Вес 1475 г.

33 + 0

Прописан суточный объем 230 мл

10:00 25 ml зонд

10:30 10 ml Грудь



13.00 20 ml Грудь



16:00 25 ml чашка





24:00 15 ml чашка

02:00 25 ml зонд



Kerstin Hedberg Nyqvist, RN, PhD,

Kangaroo Mother Care Aspects on neonatal care and breastfeeding beyond your imagination

UK UNICEF Baby Friendly Initiative Annual ConferenceBornmouth November 26, 2009

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

h

ttp

://b

reas

tfed

.info

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLCОхмадет, Киев: как переходят на грудное

вскармливание1. Зонд

2. Зонд + прикладывание

3. Объем высосанного молока = 50% потребности ребенка: зонд вынимают

4. 2-3 дня - наблюдение за весом и состоянием ребенка, частые прикладывания

Вес не идет или падает

Восстанавливается набор веса

Грудное вскармливание по требованию

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

Общие рекомендации для метода кенгуру

• Исключительно грудное вскармливание или почти ИГВ непосредственно из груди матери – всегда, когда возможно.

• Кормить регулярно, днем и ночью (прикладывать в среднем каждые 90 мин. днем икаждые 120 мин ночью2).

• Грудное молоко можно давать через зонд или из чашки • Начинать кормть через зонд в ПИТ так рано, как это возможно.

• Цель – набор веса 15 г/кг/день.

• Поощрять мать сцеживаться и сохранять сцеженное молоко.

• Если набор веса недостаточный, можно дополнительно давать смесь повышенной калорийности (если она есть в наличии), не мешая грудному вскармливанию.

1- International Network of Kangaroo Mother Care , Biennial Workshop ,October 12-15, 2006

2- KANGAROO MOTHER CARE PRACTICAL RULES N.Charpak, Z.Figueroa.KagarooFoundation,Bogota,Colombia

3- kangaroo mother care, A practical guide, World Health Organization 2003.

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLCВлияние метода кенгуру: уровни

доказательствФизиологические эффекты

Положительное влияние на стабильность

сердцебиения

A

Положительное влияние на стабильность

дыхания

A

Сатурация A

Десатурации B

Апноэ – не ухудшает/снижение частоты

апноэ

А/В

Поддержание нормальной температуры А

Снижение уровня кортизола В

Увеличение набора веса А

Уменьшение числа инфекций А

Нормализация уровня сахара в крови С

Поведенческие

Улучшение сна ребенка А

Меньше кричит А

Обезболивающий эффект А

Грудное вскармливание

Увеличивается выработка молока А

Больше ИГВ А

Увеличивается длительность кормления А

Инициация грудного вскармливания А

Нейроповеденческие

Улучшение общего развития А

Выше баллы умственного и моторного

развития

А

Быстрее созревание мозга С

Психосоциальные

Тревожность матери/отца снижается А/С

Удовлетворенность матери/отца повышается А/С

Лучше связь с матерью/отцом А/С

Больше позитивных взаимодействий с

матерью/отцом

А/С

Уровень А и В – необходимо немедленно внедрять для улучшения исходов, не требует дальнейших исследований.

Адаптировано из Susan M. Ludington-Hoe et al., A Clinical Guideline for Implementation of Kangaroo Care With Premature Infants of 30 or More Weeks’ Postmenstrual AgeAdvances in Neonatal Care • Vol. 8, No. 3S • pp. S3-S23

Нейтральная тепловая среда

• Среда, в которой маловесный ребенок не должен бороться за поддержание температуры тела и тратить на это калории

• Теплое помещение, от 26ºC до 30ºC, в зависимости от веса ребенка

• Инкубатор 32ºC до 35ºC

• Ребенок одет в подходящую одежду и шапочку

фото: ОХМАТДЕТ

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

Конвекция Испарение

Проводимость

Пути потери тепла новорожденным

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

Что такое гипотермия?

• 36,5-37,5ºC = Норма

• <36, 5ºС = Гипотермия

WHO, 1997WHO, 2006

36,4-36,0ºСХолодовой стресс/

Легкая гипотермия

Начинайте согревать ребенка

35,9-32ºСГипотермия средней

тяжести

Опасность!!!

Ниже 32ºС Тяжелая гипотермия

Тяжелые осложнения,

риск смерти

Срочно необходима квалифицированная

помощь

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

Обеспечение тепловой цепочки

• Теплое помещение: 26-28°C

• Ребенок в носочках и в шапочке

• Ребенок на груди у матери

• Мать с ребенком накрыты одеялом

• Обеспечить теплую и безопасную транспортировку при необходимости

• Начать грудное вскармливаниефото: Житомирский ЦОЗМД

фото: ОХМАТДЕТ

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

Как согреть маловесного ребенка

• Контакт «кожа к коже»

• Кроватка с подогревом

• Источник лучистого тепла

• Инкубатор

фото: Житомирский ЦОЗМД, 2006 г. Во время

отключения электроэнергии в городе

Богданчика (вес 1000г) согревает мама.

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

Согревание ребенка с гипотермией (1)

• Тяжелей, чем предотвратить гипотермию

• При гипотермии от 35°C до 36,5°C

• Контакт «кожа к коже»

• Теплое помещение, теплая постель

• Инкубатор

• Согревайте ребенка, пока его температура не придет в норму, проверяйте каждые 15-30 мин

Фото: роддом г.Никополь

фото: Никополь

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

Согревание ребенка с гипотермией (2)

• При гипотермии <35°C

• Быстро согрейте, увеличивая температуру ребенка на 1°C/час

• Используйте матрац с подогревом с датчиком температуры, выставленным на 37-38°C

• Способствуйте раннему началу грудного вскармливания, чтобы удовлетворить растущие потребности в жидкости и калориях

• Необходим запас кислорода, так как увеличивается его потребление

Фото: Житомирский перинатальный центр

фото: Житомирский ЦОЗМД

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

Оденьте ребенка надлежащим образом

Ребенок должен находиться в сухости и тепле

• Поощряйте мать

• Одевать ребенка в теплую, свободную, мягкую одежду

• Накройте голову ребенка - 25% тепла теряется через кожу головы

• Накройте ребенка одеялом

WHO, 1997

фото: Житомирский ЦОЗМД

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

Некоторые полезные ресурсы

• Академия медицины грудного вскармливания bfmed.org

• Nutritional Support of the VLBW Infant Toolkit https://www.cpqcc.org

• Kangaroo mother care: a practical guide who.int

• SPIN (Supporting Premature Infant Nutrition) health.ucsd.edu

• KellyMom.com : Breastfeeding your Premature Infant www.kellymom.com

• Буклеты Проекта Здоровье Матери и Ребенка по МК http://breastfed.info/kmc/

Ви

кто

ри

я Н

есте

ро

ва IB

CLC

http://www.kellymom.com/

Documents

Кормлениенедоношенных детейbreastfed.info/wp-content/uploads/2015/04/BF_Preterm.pdf · 1250 гр 12 6 мл/кг 8 мл/кг 9 мл/кг 11 мл/кг 12 мл/кг