static.livemedia.gr...(15-30 gr pos: αποβολ 15-20 mmol %+ από νερο) διααρας, Sπομαγνησιαιμα, επασβεσώσεις FDA: γκριση Rο 2015 ,

ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΚΑΛΙΟΥ ΣΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ

Ελένη Α. Φράγκου, Νεφρολόγος

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ


1. ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΚΑΛΙΟΥ

2. ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΚΑΛΙΟΥ ΜΕΤΑΞΥ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟΥ – ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟΥ ΧΩΡΟΥ

3. ΑΠΟΒΟΛΗ ΚΑΛΙΟΥ ΜΕ ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΗ ΔΙΟΥΡΗΣΗ

4. ΑΠΟΒΟΛΗ ΚΑΛΙΟΥ ΑΠΟ ΤΟ ΕΝΤΕΡΟ

5. ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗ ΚΑΛΙΟΥ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

ΚΑΛΙΟ

• 50-55 mEq/kg ΣΒ

• Ενδοκυττάριο κατιόν

(3Na+/2K+ ATPase)

• Κυτταρική λειτουργία:

σύνθεση πρωτεϊνών, γλυκογόνου,

ενζύμων

• Μυϊκή και νευρική λειτουργία:

δυναμικό ηρεμίας κυτταρικής

μεμβράνης

ATPase

3Na+

2K+

[Na]+ = 145[K+]= 4

[Na+] = 30[K+] = 110

ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ ΚΑΛΙΟΥ

Pani A et al. Semin Dial 2014

ΠΑΛΙΡΡΟΙΑ ΚΑΛΙΟΥ

Abuelo JG. Semin Dial 2014

ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ

συχνότερη αιτία θανάτου σε ΧΝΝΤΣ υπό ΑΜΚ

25-49x σε σχέση με το γενικό πληθυσμό

x3 πριν την ΑΜΚ στο τριήμερο

x1.7 κατά τη διάρκεια της ΑΜΚ

x1.7 12 ώρες μετά την ΑΜΚ

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Υπερκαλιαιμία

Ταχεία μείωση της [K+]


ΕΙΣΑΓΩΓΗ









Sanghavi S et al. Semin Dial 2013

ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗ4700 mg/day Κ στον υγιή ενήλικα2000-3000 mg/d Κ σε ΧΝΝΤΣΦρούτα, λαχανικά (1 μερίδα = 400 mg)Κόψιμο, ξέπλυμα, βράσιμοΣαφές διαιτολόγιο

ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ ΣΥΜΠΥΚΝΩΜΕΝΩΝ ΕΡΥΘΡΩΝ

ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΩΝΠενικιλλίνη

2. ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΣΕ ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟ-ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟ ΧΩΡΟ

ATPase

3Na+

2K+

[Na]+ = 145[K+]= 4

[Na+] = 30[K+] = 110

ΑΝΑΣΤΟΛΗ Na+/K+/ATPaseΔιγοξίνη

ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΕΙΣΟΔΟΣ Κ+ ΣΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑΣΔ, b-bl

ΕΞΟΔΟΣ Κ+ ΑΠΟ ΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑΟξέωση, υπερωσμωτικότηταΤραύμα, Σ. Λύσης όγκου, Ραβδομυόλυση, Αιμόλυση

ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ !!


ATPase

3Na+

2K+

[Na]+ = 145[K+]= 4

[Na+] = 30[K+] = 110






ATPase

3Na+

2K+

[Na]+ = 145[K+]= 4

[Na+] = 30[K+] = 110






ATPase

3Na+

2K+

[Na]+ = 145[K+]= 4

[Na+] = 30[K+] = 110





K+

H+

Δ[H+]


ATPase

3Na+

2K+

[Na]+ = 145[K+]= 4

[Na+] = 30[K+] = 110





K+

Δ Posm

K+

H2O


ATPase

3Na+

2K+

[Na]+ = 145[K+]= 4

[Na+] = 30[K+] = 110





K+

K+

K+

3. ΑΠΟΒΟΛΗ ΚΑΛΙΟΥ ΜΕ ΤΗΝ ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΗ ΔΙΟΥΡΗΣΗ

3. ΑΠΟΒΟΛΗ ΚΑΛΙΟΥ ΜΕ ΤΗΝ ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΗ ΔΙΟΥΡΗΣΗ

3Na+

2K+

ALDO

Na+

K+

ΑΘΡΟΙΣΤΙΚΟ ΣΩΛΗΝΑΡΙΟ

ATPase

ACEi, ARB

Ανταγωνιστές ALDO

ΗπαρίνηNSAIDs

COX2i

TMP

Πενταμιδίνη

Παρά την αυξημένη συχνότητα ΚΑ και ΣΝ και, παρά τις συστάσεις των KDOQI, μόνο το 25-50% των ασθενών με ΧΝΝΤΣ λαμβάνουν ACEi ή ARBs (Kru)


Α. KAYEXALATE, SODIUM POLYSTERENE SULFONATE, SPS

Ρητίνη ανταλλαγής κατιόντων

Σκόνη

15-30 g: μείωση Κ+ κατά 0.7-1.1 mEq/L σε 4-6h

Περισσότερο αποτελεσματικό στο ορθό

Μόνο ή με σορβιτόλη 33%

Διόγκωση σε επαφή με το νερό

Απόφραξη, νέκρωση, διάτρηση εντέρου

FDA 2009: ΟΧΙ ΜΕ ΣΟΡΒΙΤΟΛΗ 70%

ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

ΩΣΤΕ ΝΑ ΑΠΟΔΕΙΧΘΕΙ Η ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΤΟΥ


Β. PATIROMER

Μη απορροφούμενο συνθετικό πολυμερές

Σφαιρίδια 100μm με ασβέστιο

Δε διογκώνεται σε επαφή με το νερό

Δοσοεξαρτώμενη μείωση καλίου

(15-30 gr pos: αποβολή 15-20 mmol Κ+ από έντερο)

ΓΕΣ διαταραχές, υπομαγνησιαιμία, επασβεστώσεις

FDA: έγκριση το 2015, 8.4 gr Ο with food

Η ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΤΟΥ ΕΧΕΙ ΑΠΟΔΕΙΧΘΕΙ

ΣΕ ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΠΟΛΥΚΕΝΤΡΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ


Γ. SODIUM ZIRCONIUM CYCLOSILICATE (ZS-9)

• Ερευνητικό σκεύασμα

• Κρύσταλλος με λειτουργία «καναλιού»

• Δέσμευση Κ σε όλο το ΓΕΣ

• Άμεση δράση

• Δοσοεξαρτώμενη μείωση K

• ΓΕΣ διαταραχές (ήπιες)

• Απόδοση Νa+ - Οίδημα

Stavros et al. PlosOne 2014



• Κινητική του καλίου κατά τη διάρκεια και μετά την ΑΜΚ

• Παράγοντες που συσχετίζονται με το διάλυμα αιμοκάθαρσης

Συγκέντρωση καλίου πριν την ΑΜΚ και διάλυμα χαμηλό σε κάλιο

«Κανόνας του 7»

Profiling Καλίου

Acetate-free Biofiltration with Potassium Profiled Dialysate

Διάλυμα υψηλής συγκέντρωσης γλυκόζης

Διάλυμα υψηλής συγκέντρωσης HCO3-

• Παράγοντες ανεξάρτητοι από το διάλυμα αιμοκάθαρσης

Υπερδιήθηση

Άσκηση κατά την ΑΜΚ



(από την οπτική του ασθενούς)

Agar et al. Hemodial Intern 2014



(από την οπτική του φίλτρου)

Blumberg et al. NDT 1997

Δ[Κ+] = K+Q - K+

D

40-120 mmol/L Κ+ ανά συνεδρία

Στάδιο 1: ταχεία μείωσηΣτάδιο 2: επιβραδυνόμενη μείωσηΣτάδιο 3: plateauΣτάδιο 4: rebound

“Electrical Disequilibrium Syndrome”Radaelli et al 1996Αρρυθμία και αιφνίδιος θάνατος


• Συγκέντρωση καλίου πριν την ΑΜΚ και διάλυμα χαμηλού καλίου

Kovesdy et al. Clin JASN 2007


• Συγκέντρωση καλίου πριν την ΑΜΚ και διάλυμα χαμηλού καλίου

Kovesdy et al. Clin JASN 2007

Αυξημένη Δ[Κ+] = K+Q - K+

D

Κ0 – Κ1

risk SCA x2 ανεξάρτητα από ΚQ

επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής >f

Όμως:Κ0 – Κ1 σε ασθενείς που δε συμμορφώνονται

Μειονεκτήματα σχεδιασμού μελετών


• Ο «κανόνας του 7»

Εναλλαγή στην KD στο διάλυμα ανάλογα με την ΚQ ώστε KD+KQ = 7

Ιδιαίτερα αρρυθμιογόνος σε υπερκαλαιμικούς ασθενείς

ΔΕ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΤΑΙ!!

Moledina et al. Semin Dial 2014


• Profiling καλίου - τεχνική της κινητικής καλίου

Radaelli et al. Kidn Int 1996

“Electrical disequilibrium Syndrome”Διάλυμα υψηλής [Κ+] στην αρχή

1.5 mEq/L < KQ

Προοδευτικά μείωση [K+] 2.5 mEq/L στο τέλος

Στόχος Δ[Κ+] = σταθερή<2 mEq/L


• Profiling καλίου - τεχνική της κινητικής καλίου

Ciandrini et al. Artif Organs 2009


• Acetate-free Biofiltration with Potassium Profiled Dialysate (AFB-K)

Munoz et al. Technical problems in patients on hemodialysis, 2011

Hemodiafiltration techniqueΔιάλυμα χωρίς οξικά ή HCO3

-

Post-dilution έγχυση NaHCO3

Αιμοδυναμική σταθερότηταΠαραγωγή κυτοκινών

ΑγγειοδιαστολήΑρνητική ινότροπος δράση


• Acetate-free Biofiltration with Potassium Profiled Dialysate (AFB-K)

Munoz et al. Technical problems in patients on hemodialysis, 2011

Hemodiafiltration techniqueΔιάλυμα χωρίς οξικά ή HCO3

-

Post-dilution έγχυση NaHCO3

Profiling K+

2 σάκοι (με και χωρίς Κ+)Διάλυμα υψηλής [Κ+] στην αρχή

Προοδευτικά μείωση [K+]

Αιμοδυναμική σταθερότηταΕξατομίκευση συνταγογράφησης


• Διάλυμα υψηλής συγκέντρωσης γλυκόζης

Απουσία ινσουλίνης:Αύξηση ωσμωτικότηταςΑύξηση Δ[Κ+] = K+

Q - K+D τις πρώτες

ώρες

Παρουσία ινσουλίνης:Μετακίνηση καλίου στον ενδοκυττάριο χώρο

ATPase

3Na+

2K+

[Na]+ = 145[K+]= 4

[Na+] = 30[K+] = 110

Η2ΟK+


• Διάλυμα υψηλής συγκέντρωσης HCO3-

Heguilen et al. NDT 2005


• Διάλυμα υψηλής συγκέντρωσης HCO3-

Heguilen et al. NDT 2005


• Υπερδιήθηση


• Υπερδιήθηση

Blumberg et al. NDT 1997


• Άσκηση κατά την ΑΜΚ

Βηματισμός 5-20 min, 10 min ξεκούραση, Στόχος 60 min άσκηση

Kong et al. NDT 1999

Αύξηση απομάκρυνσης Κ+ και μείωση rebound

ATPase

3Na+

2K+

[Na]+ = 145[K+]= 4

[Na+] = 30[K+] = 110


ΕΙΣΑΓΩΓΗ









Οι κατευθυντήριες οδηγίες KDOQI προτείνουν

• περιορισμό της διαιτητικής πρόσληψης καλίου στα 2000-3000 mg ημερησίως

• συνήθη συγκέντρωση K+ στο διάλυμα 2 mmol/L

• συγκεντρώσεις Κ+ στο διάλυμα 0 ή 1 mmol/L θα πρέπει να αποφεύγονται

• αύξηση της διάρκειας της ΑΜΚ για μείωση του καλίου

• χορήγηση ACEi ή ARB

Νεότερα δεσμευτικά του καλίου είναι το patiromer και το ZS-9.

Chan CT et al. Kidn Intern 2013

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ

Documents

static.livemedia.gr...(15-30 gr pos: αποβολ 15-20 mmol %+ από νερο) διααρας, Sπομαγνησιαιμα, επασβεσώσεις FDA: γκριση Rο 2015 ,