Астма

Науч.сор.Др.Јагода Стојковиќ

Товарот на астмата• Астмата е една од најчестите хронични

болести во светот, со околу 300 милиони афектирани индивидуи.

• Таа е клинички синдром кој афектира 20 милион Американци и брои 12,7 милиони лекарски визити годишно. Една третина од афектираните се деца со возраст под 18 години.

Дефиниција• Астмата е хроничнo заболување, што

вклучува воспаление и стеснување на бронхите, или дишните патишта, а тоа резултира со тешкотии при дишењето.

• Инфламираните дишни патишта стануваат многу чувствителни и реагираат на одредени супстанци наречени алергени (тригери)кои предизвикуваат појавата на астматичен напад.

Фактори кои влијаат на развој на астмата и нејзина клиничка експресија

Фактори од домаќинот Фактори од надворешната средина

гени алергени во затворен просторатопија алергени во отворен просторхиперреактивност на иританси на работното местодишните патиштапол тутунскиот чадобезност респираторни инфекции

диети

Тригери(Предизвикувачите на астма) - Алергени

инхалаторни• Полен од сезонски растенија и дрвја

• Домашна прашина (dermatophagoides) , домашни миленичиња, мувли и делови од инсекти

нутритивни• храна- јајца, риба , ореви, кикирики, соја , кравјо млеко,

јагоди

• латекс

• адитиви

Предизвикувачи на астма - иританси

• респираторни инфекции

• ГЕРБ

• промена на времето

• Напор/вежбање

• Емоционална / хормонални фактори

• одредени лекови (антибиотици, нестероидните аналгетици)

• Чад , парфеми , дезодоранси, бои, детергенти

Астма и пушењето

• Неколку студии укажуваат на тоа дека возрасните и тинејџерите кои пушат имаат поголем ризик да развиат астма. Постојат силни докази за инкриминирање и на пасивното пушење.

• Деца кои живеаат со луѓе кои пушат имаат поголеми шанси да добијат астма рано во животот.

фенотипови на астма

• Екстринзична или алергиска форма на астма, 90% од сите случаи на астма.Таа вообичаено започнува во детството и често настапува ремисија, но кај случаите што се во ремисија може да се појави подоцна.

• Интринзична или не-алергиска астма, се развива во текот на зрелоста и е присутна во 10% од сите случаи. Оваа состојба обично се јавува по респираторна инфекција, и е потешка за третирање.

СимптомиСекој пациент со астма ќе ги искуси сите симптоми а нивната тежина може да варира зависно од индивидуата, дури и кај една индивидуа симптомите може да вераираат со текот на времето.

• краток здив (breathlessness, dyspnea)

• стегање во градите

• свирење во градите

• отежнато дишење

• постојана кашлица сува или со искашлување на густ, леплив искашлок

Дали е ова астма?• Рекурентни епизоди на визинг.• Проблематична ноќна кашлица.• Кашлица или визинг по напор.• Кашлица, визинг или стегање во градите по

експозиција на алергени или загадувачи во воздухот.

• Настинки кои се симнуваат во грдаите и на кои им треба повеќе од 10 дена да се исчистат.

Клинички карактеристики кои ја зголемуваат веројатноста за астма• Повеќе од еден од овие симптоми: визинг, краток здив, стегање во градите,

кашлица; особекно ако:-симптомите се влошуваат ноќе и рано наутро-симптомите ги провоцира напор, вежбање, експозиција на алергени или студен воздух

• Историја на атопија• Фамилијарна историја на астма и/или атопија• Дифузен наод на визинг кој се слуша на аускултација• Низок FEV1 или PEF кој не се објаснува со друга причина (анамнестички или

со сериска спирометрија)• Периферна еозинофилија која не се објаснува со друга причина

Клинички карактеристики кои ја намалуваат веројатноста за астма-општа слабост, лесна зашематеност, периферно трнење-хронична продуктивна кашлица во отсуство на визинг или диспнеа-постојано нормален физикален наод на градите кога има симптоми-нарушување на гласот-само симптоми на настинка-сигнификантна историја на пушење (>20 pack/years)-срцева болест-нормална PEF или спирометрија кога пациентот има симптоми

Како е класифицирана астмата?

Националната Програна за Едукација и Превенција на САД ја класифицира астмата во четири категории, одредени според симптомите на пациентите и нивните белодробни функционални тестови:

• Интермитентна• Блага перзистентна• Средно тешка перзистентна• Тешка перзистентна

Блага интермитентна (до два напади неделно, ноќни напади не повеќе од два месечно, без симптоми помеѓу нападите)

Блага перзистентна (напади повеќе од два во неделата, но не секој ден, ноќни напади повеќе од два во месецот,но тие не се доволно јаки да ја пореметат активноста)

Средно тешка перзистентна (дневни напади, најмалку два во текот на неделата, а ноќни повеќе од еден во текот на една недела, бараат риливер и ја пореметуваат активноста)

Тешка перзистентна (чести,тешки напади, континуирани дневни симптоми и чести ноќни симптоми, лимитираност на дневната активност, честа потреба од риливер)

(Status asthmaticus)

• или акутен напад на астма, се јавува по епизода на изложеност на алергени или после инфекција на горните респираторни патишта.

• Доколку состојбата кај пациентот трае повеќе од 24 часа и нема одговор на вообичаените лекови се нарекува (status asthmaticus). Ова може да биде опасно по животот на пациентот, при што некогаш захтева и механичка вентилација.

• За време на ваков акутен напад на астма, мора да се бара итна медицинска помош.

Кога пациентот треба да се јави на итна медицинска помош:

• Кога е премногу без здив за да оди или да зборува.

• Усните и ноктите се помодрени. • Kога на аускултација имаме “silent chest”.

• Користењето на инхалатор со риливер не помага.

Дијагноза

За да се дијагностицира астма, треба да се земе историја на болеста и да се направи физикален преглед.

Функционалните тестови на белите дробови ( ФБТ )(спирометрија, bodypletizmografija, DLCO)РТГ на белите дробови и параназалните синуси тестови за потврдувње на алергија

Други крвни тестови за одредување на нивото на неспецифичен и специфичен ИгЕ кои се присутни во зголемени количини во текот алергиските заболувања

Бронхпровокативни тестови (метахолонски, ацетилхолински хистамински тест).тестови за да се исклучи други состојби како што се гастроезофагеален рефлукс или опструктивна ноќна апнејада се направи ЕКГ, се препорачува и бронолошко иследиување

ЛекувањеИзборот на третманот зависи од:• Нивото на контролата на астмата• Современиот третман• Фармаколошките потреби и можности на

различни форми на асматскиот третман• Економските можности• Културните претпоставки и различните

здравствени системи

Избегнување на тригери• Прв чекор во контрола на астмата е да се

идентифицираат и избегнат тригерите. Ова може да значи останување во домот кога присуството на алергени е високо, илииндексот на смогот е висок, употреба на специјална постелина, да се избегне контакт со дефматофагоидес.

• Се препорачува употреба на вакум клинер во домот.

Медицински третман на астмаЛековите за долгорочна контрола на астмата (контролери) вклучуваат:• Инхалаторни кортикостероиди• Инхалаторни долгоделувачки бета-2 агонист • Леукотриен антагонисти, • Теофилин, • Кромолин,• Омализумаб (анти-IgE),• долгоделувачи мускарински антагонисит

Лекови за брзо олеснување (риливри) се:• Инхалаторни кратко делувачки бета-2 агонист• Краткоделувачки мускарински антагонисти

Состојби кои водат до слаба контрола на астмата:• Неточна дијагноза на астмата• Коморбидни состојби со слични симптоми-обструкција на горните дишни патишта(vocal cord disfunction), трахеална стеноза• Хиповентилациски синдром• Риносинуситис• Гастроесофагеален рефлукс • Бронхиектазии Неконтролирани агравирачки фактори• експозиција на алергени (миленици), • професионална астма лекови(β-бликери, • нестероидни антиинфламаторни лекови и др.) • неадхерентност кон третманот

Менаџмент на астмата и програми на превенција, цели на долгорочен менаџмент• Постигнување и одржување на контрола на

симптомите• Одржување на нормалната активност,

вклучувајќи и вежбање• Одржување на белодробната функција

приближно до нормалната колку е можно• Превенција на астма егзацербациите • Избегнување на адверзивните ефекти од

лековите за астма• Превенција на смртноста од астма

Откривање и намалување на експозицијата на ризични фактори• Намалување на експозицијата на алергени во

домот• Избегнување на чадот од тутунот• Избегнување на емисиите од автомобилите• Откривање на иритансите во работното место• Да се истражи улогата на инфекциите во

развојот на астмата особено кај децата и младите

Вакцинации против грипот• се препорачува кога и кај останатата

популација, со цел да се превенираат егзацербациите

Алерген-специфична имуниотерапија

• Ако не може да се избегнат некои од алергените кои предизвикуваат напади на астма, може да се препорача имунотерапија. Тоа може да доведе до десензитизација и може да ги намали симптомите на астма. Ова мора да се одвива под строга контрола на алерголог.

• Најголем бенефит од овој вид на терапија има кај алергискиот ринит.

• Кај астмата ефектот е лимитиран. Оваа терапија се вклучува пред се кога инхалаторните кортикостероиди се покажале неефикасни во контролата на астмата.

Брзо олеснување при астматичен напад

• Дури и со употреба на долгоделувачки лекови, симптомите на астмата понекогаш се влошуваат. Кога тоа се случи, ќе треба друг тип на инхалатор за да се обезбеди брзо олеснување. Краткоделувачките бета-2 агонисти се најчестиот избор. Овие инхалатори доведуваат до брзо релаксирање на контрахираните мускули околу дишните патишта и враќање на протокот на воздух во белите дробови. Повеќето напади на астма одговараат на овој лек и ја елиминираат потребата за посетата на болница.

Користење на пикфлоуметар

Да се утврди дали астма е под контрола , пациентте се обучуваат да користат пикфлоу-метар. Промени во резултатот ги предупредуваат пациентите дека напад на астма може да се случи наскоро.

Причини за резистенција на астмата на терапија• Погрешна дијагноза• Слаба адхерентност на терапија • Неидентифицирани фактори на егзацербации• Нестабилна астма (ноќна астма, пре-

менструална астма, brittle astma) • Кортикостероидно резистентна астма• Кортикостероидно зависна астма

Акционен план за астма

Поголемиот дел од луѓето со астма се во можност да ја задржат болеста под контрола. Клучот е да имаат активна улога во развојот на стратегија за третманот. Потребно е со својот лекар да се развие акционен план за астмата. Со овој план ќе се идентификуваат предизвикувачите, се прави список со дневни лекови, и што да се прави кога ќе настапат влошувања. Со следење на планот (или прилагодување по потреба) , може да се елиминира повеќето од симптомите.

Егзацербациите на астмата• Егзацербациите (влошувањата) на астмата се

епзоди на прогресивно влошување на диспнеата, кашлицата, визингот и стегањето во градите.

• Тие се карактеризираат со пад на експираторниот проток, што се мери и мониторира со одредување на белодорбната функција (FEV1 или PEF).

• Тешките егзацербации се потенцијално животнозагрозувачки, и бараaт интензивен третман.

Третман на егзацербациите на астматаПримарна терапија:• Репетитивна администрација на

краткоделувачки инхалаторни бета-агонисти.

• Рано вклучување на системски гликокортикостероиди.

• Суплементација со кислород.• Внимателно да се мониторира одговорот на

третманот со сериско мерење на белодробната функција.

Карактеристики кои се асоцирани со зголемен ризик од несакани настани во иднина:• Слаба клиничка контрола• Чести егзацербации во предходната година• Било кога прием во единица за интензивна

нега заради астма• Низок FEV1, пушењето, потребата од

високи дози на лекови, присутнои коморбидитети