Стратешка рамка на Х.Е.Р.А 2009-2013

Х.Е.Р.А. – Асоцијација за здравствена едукација и истражување

СТРАТЕШКА РАМКА 2009 - 2013

Стратешка рамка 2009 - 2013

1

СОДРЖИНА ВОВЕД ...................................................................................3 КРАТКА ИСТОРИЈА ЗА Х.Е.Р.А. ....................................................4 ВИЗИЈА ...................................................................................7 ВРЕДНОСТИ .............................................................................7 МИСИЈА ..................................................................................7 ПОЛИТИЧКО ОПКРУЖУВАЊЕ И СЕКСУАЛНОТО И РЕПРОДУКТИВНО ЗДРАВЈЕ И ПРАВА ВО РЕПУБЛИКА МАКЕДОНИЈА ......8 УЛОГАТА И ЕКСПЕРТИЗАТА НА Х.Е.Р.А. ВО УНАПРЕДУВАЊЕ НА СЕКСУАЛНОТО И РЕПРОДУКТИВНО ЗДРАВЈЕ ПРАВА........................14 АБОРТУС................................................................................16 ХИВ/СИДА...............................................................................21 АДОЛЕСЕЦЕНТИ ......................................................................25 ПРИСТАП .............................................................................. 28 ЗАСТАПУВАЊЕ ....................................................................... 33


2

ВОВЕД Стратешката рамка за периодот од 2009 – 2013 е прв пишан документ на Х.Е.Р.А. – Асоцијација за здравствена едукација и истражување со цел да обединат и структурираат нашите разбирања, улога и искуствата од минатото и визија за иднината во промоција и унапредување на сексуалното и репродуктивно здравје и права (СРЗР) во Република Македонија. Основите на стратешката рамка беа поставени за време на тридневната работилница за Стратешко Планирање на ХЕРА која се одржа во месец Февруари 2009 со поддршка и во консултација со Меѓународната Федерација за Планирано Родителство. Нашата визија ги дефинира сексуалните и репродуктивните права како највисоки вредности на човековите права кои се основа за здравје, слобода и благосостојба на секоја поединец без разлика на својот статус во општеството. Х.Е.Р.А. ги постави следниве пет приоритетни области на кои ќе работи во наредните четири години:

• Абортус – за да се обезбеди гаранција за правото на жената за избор, пристап до безбеден и легален абортус и зголемена стапка на користење на контрацепција

• Адолесценти и Млади – за да младите бидат свесни за своите сексуални и репродуктивни права и имаат пристап до сеопфатни информации, едукација и услуги за унапредување на своето сексуално и репродуктивно здравје

• ХИВ/СИДА – за да се одржи ниска стапка на ХИВ/СИДА во земјата согласно Националната Стратегија за ХИВ/СИДА 2007 - 2011 и обезбеди целосна заштита на правата на лицата инфицирани и погодени од ХИВ инфекцијата

• Пристап – за да сите имаат вистински информации и знаења за своето сексуално и репродуктивно здравје и достапност до најразлични услуги како целосно би ги остарувале своите здравствени, социјални, сексуални и репродуктивни права

• Застапување – за да националните политики, законските регулативи и програмите кои се во интерес на сексуалното и репродуктивното здравје и права целосно одговараат на различните потреби на сите луѓе и ги заштитуваат нивните права до највисоки стандарди

Оваа стратешка рамка ќе биде водечки принцип на ХЕРА во остварување на својата мисија и цели со цврста заложба и активизам на сите нејзини членови и волонтери. Разбирајќи ја потребата од партнерство ХЕРА ги повикува сите организаци, владини и невладини, медиуми, приватни институции, мрежи, коалиции и нефорамлни групи на граѓани и поединци кои делат слични вредности и цели заедно да ни се придружат во преточување на нашата визија во реалност.


3

КРАТКА ИСТОРИЈА ЗА Х.Е.Р.А. Х.Е.Р.А. – Асоцијација за здравствена едукација и истражување е формирана во Јануари 2000 година како иницијатива на група од 6 млади волонтери - студенти и доктори по медицина. Основните цели кои тогаш се поставија пред организацијата се однесуваа на примарна превенција и едукација за ХИВ/СИДА, развивање на здрави животни стилови меѓу младите како и обезбедување пристап до третман и грижа на лицата кои живеат со ХИВ и нивните најблиски. Уште во своите почетоци ХЕРА ја препознава потребата од промовирање на концептот за сексуалното и репродуктивното здравjе и права кој набргу го интегрира во своите програми и активности како сеопфатен јавно-здравствен пристап во борбата против ХИВ/СИДА епидемијата втемелен на концептот на човековите права. Денес Х.Е.Р.А. е лидер организација меѓу граѓанскиот сектор која работи на промоција и унапредување на сексуалното и репродуктивно здравје и права, особено во делот на обезбедување на директни услуги преку нејзините сервисни центри и теренската работа. Тековно се спроведуваат повеќе програми преку кои нејзините корисници, особено младите и вулнерабилните групи, вклучувајќи ги лицата со низок-социоекономски статус, Ромите, Лицата кои живеат со ХИВ/СИДА, мажите кои имаат секс со мажи, сексуалните работници имаат пристап до сеопфатни информации, сексуална едукација и бесплатни и доверливи здравствени и социјални услуги. Во последниве неколку години ХЕРА силно работи на градење на капацитети меѓу граѓанскиот сектор, образовните и здравствените институции за промовирање на концептот на сексуалното и репродуктивно здравје и права. Покрај обезбедувањето на директни услуги, градењето на капацитетите на релевантните институции и организации и воопшто подигањето на општата свеста меѓу граѓаните ХЕРА силно се залага и лобира и за подобрување на националните политики и закони со цел постигнување на највисоки стандарди за сексуалното и репродуктивното здравје и права. Историски преглед на позначајни резултати: 2000 – Отворена СОС телефонската линија за превенција од ХИВ/СИДА и Сексуално Преносливи Инфекции. Денес Инфо телефонската линија преставува јавен сервис чиишто услуги граѓаните може бесплатно да ги користат 2001 – Во соработка со Републичкиот завод за здравствена заштита промовирана пилот иницијатива за бесплатно, анонимно и доверливо ХИВ тестирање во Република Македонија која набргу е интегрирана како државна политика и стратегија и се спроведува во повеќе здравствени институции ширум земјата како дел од Националната превентивна Програма за ХИВ/СИДА 2001 – Отворен сервис за советување и тестирање за ХИВ/СИДА и пружање психосоцијална поддршка за лицата кои живеат со ХИВ/СИДА и нивните најблиски 2002 – Во рамки на Балканскиот проект Х.Е.Р.А. е избрана од страна на Meѓународната Федерација за Планирано Родителство како имплементатор на активностите и програмите за промовирање на сексуалното и репродуктивното здравје и права во Македонија


4

2002 – Одржан првиот Национален тренинг на тренери за врсничка едукација и сексуално и репродуктивно здравје. Денес Х.Е.Р.А е една од водечките граѓански организации кои работи на промовирање на моделот на врсничка едукација како концепт на неформално образование меѓу младите и адолесцентите. Х.Е.Р.А е активна членка и на Y-PEER мрежата. 2003 – Учество во изработка на првата Национална стратегија за ХИВ/СИДА 2003 – 2006 како член на националната мултисекторска комисија за ХИВ/СИДА и е директно вклучена во подготовките и развивањето на проектната апликација за Глобалниот Фонд за борба против ХИВ/СИДА, Маларија и Туберкулоза 2003 Дел од членовите на ХЕРА кои работеа на проекти фокусирани на ХИВ/СПИ превенција меѓу МСМ формираат посебно граѓанското здружение ЕГАЛ – Еднаквост меѓу мажи и жени со цел заштита на сексуалното здравје на ЛГБТ популацијата и намалување на хемофобијата во Македонија. Денес ЕГАЛ е една од водечките граѓански здруженија која работи на полето на ХИВ/СПИ превенција меѓу ЛГБТ заедницата и унапредување на сексуалното здравје и права. 2004 – ХЕРА е одговорна за спроведување на тригодишниот проект на Глобалниот Фонд за борба против ХИВ/СИДА, Маларија и Туберкулоза (2004 – 2007) во делот на следниве програми: превенција од ХИВ/СИДА меѓу младата популација на возраст од 15 до 24 години, превенција од ХИВ/СИДА меѓу мажите кои имаат секс со мажи (МСМ) и програмата за доброволно советување и тестирање за ХИВ и согласно обврските и целите на националната стратегија 2005 – Отворен првиот младински центар за сексуално и репродуктивно здравје “Сакам да знам“ во просториите на амбулантата Водно како заедничка иницијатива на ХЕРА и ЈЗУ Здравствен Дом Скопје и со поддршка од Министерството за здравство. Младинскиот центар нуди бесплатни и анонимни медицински и едукативни услуги за сите млади и адолесценти на возраст од 14 до 30 години 2005 – Во партнерство со Клиниката за инфективни болести и фебрилни состојби отворено Советувалиште за ХИВ/СИДА и дневен центар за лицата кои живеат со ХИВ/СИДА. Советувалиштето нуди бесплатно тестирање и советување за ХИВ/СИДА, психосоцијална поддршка на лицата кои живеат со ХИВ/СИДА и нивните најблиски и медицинска грижа и третман. 2006 – Отворен втор младински центар за сексуално и репродуктивно здравје “Сакам да знам“ во рамки на амбулантата Шуто Оризари во партнерство со ЈЗУ Здравствен Дом Скопје и Министерството за здравство 2006 – Х.Е.Р.А. станува асоцијативна членка на Меѓународната Федерација за Планирано Родителство една од водечките светски невладини организации кои работи на полето на сексуалното и репродуктивно здравје и права 2007 – Во соработка со Републичкиот завод за здравствена заштита и повеќе невладини организации започната е реализација на програмата за теренско ХИВ тестирање меѓу вулнерабилни и маргинализирани групи, вклучително млади, интравенски корисници на дроги, затвореници, мажи кои имаат секс со мажи и сексуални работници, со специјално опремено медицинско возило за ХИВ тестирање. 2007 – Учество во развивањето на втората национална стратегија за ХИВ/СИДА 2007 – 2011 2008 – ХЕРА е одговорна за спроведување на програмата за теренско ХИВ советување и тестирање меѓу вулнерабилни и маргинализирани групи во рамки на петгодишниот проект на Глобалниот Фонд за ХИВ/СИДА, Маларија и Туберкулоза (2008 – 2012) како дел од целите и обврските на националната стратегија


5

2008 – Учествува во експертската група од страна на Министерството за здравство за подготвување на анализата на политиките и програмите за контрацепција и абортус во Република Македонија 2008 – Учествува во подготовката на Превентивната програма за ХИВ/СИДА за 2009 година Членство во Национални тела и мрежи

• Националниот Координативен Механизам за Борба против ХИВ/СИДА и Туберкулоза • Националната Меѓуресорска Комисија за ХИВ/СИДА • Y-PEER Македонија • Македонска мрежа за намалување на штети • Коалиција за заштита на сексуалните и здравствените права нa маргинализираните

заедници

Членство во Меѓународни организации и мрежи

• Асоцијативна членка на Меѓународната Федерација за Планирано родителство – IPPF • Y-PEER Мрежа • Youth ASTRA Мрежа • Y-SAFE • Европска Група за Третман на ХИВ/СИДА • AIDS Action EUROPE


6

ВИЗИЈА ХЕРА се залага за свет во кој сексуалните и репродуктивните права се загарантирани и каде сите мажи, жени и млади се здрави и слободни, славејќи ја сексуалноста и различноста како појдовен животен принцип ВРЕДНОСТИ Х.Е.Р.А. верува дека сексуалните и репродуктивните права се неразделиви од човековите права и дека секоја индивидуа има право на сексуална слобода, идентитет и право на пристап до информации и услуги за сексуално и репродуктивно здравје Х.Е.Р.А. верува дека правото на избор е легитимна потреба на секоја индивидуа слободно да одлучува за свето тело, живот и сексуалното и репродуктивното здравје Х.Е.Р.А. смета дека сексуалното и репродуктивното здравје се неопходни за уживање на највисок стандард на ментална, физичка и социјална благосостојба Х.Е.Р.А. целосно ги препознава и почитува потребите и грижите на младите, вулнерабилните и маргинализираните групи, вклучувајќи ги и лицата кои живеат со ХИВ, поврзани со сексуалното и репродуктивно здравје и права и се залага за нивно остварување Х.Е.Р.А. е волонтерска организација која го поттикнува младинското учество во остварување на својата мисија и цели Х.Е.Р.А. верува дека унапредувањето на сексуалното и репродуктивно здравје и права може да се оствари само во заедничка соработка и заложба на сите релевантни чинители во државата, владини, невладини, граѓански организации и институции МИСИЈА Х.Е.Р.А. се стреми во остварување на основното човеково право на жените, мажите и младите да бидат правилно информирани и имаат соодветен пристап до квалитетни и доверливи услуги за да можат слободно да го остваруваат својот избор во однос на сексуалноста, превенцијата, грижата и третманот од сексуално преносливите инфекции и ХИВ, вклушувајќи и целосна заштита на правата на лицата кои живеат со ХИВ/СИДА и нивните најблиски, контрацепцијата, безбедниот и легален абортус, сексуалните и репродуктивните права.


7

ПОЛИТИЧКО ОПКРУЖУВАЊЕ И СЕКСУАЛНОТО И РЕПРОДУКТИВНО ЗДРАВЈЕ И ПРАВА ВО РЕПУБЛИКА МАКЕДОНИЈА 1. Демографски, витални и економски индикатори на Република Македонија Население на 31.12.2007: 2,045,177 Старосна структура: 0-14 (19,2%); 15-19 (7.9%); 20 – 59 (57,3%); 60 – 64 (4,3%); 65+ (11,2) Природен прираст: 2% Стапка на раѓања: 12 живородени/1,000 жители Стапка на општ морталитет: 9.1 Поделба по пол: 50.1% (машки) 49.9% (женски) Очекувано траење на животот при раѓање во години: 73,8 Жени во репродуктивен период (15 – 49 години): 51,8% Вкупна стапка на фертилитет: 1,5 Етнички состав: 61,1 (Македонци); 25,17 (Албанци); 3,95% (Турци); 2,66% (Роми); 1,78% (Срби); 0,84% (Босанци); 0,48% (Власи); 1,04% (останати) Религија: Православни (64.7%), Муслимани (33.3%), Останати Христијани (0.37%), останати и неодредени (1.63%) Популација под линија на сиромаштијата: 29,4% Стапка на невработеност: 34.9% (2007) Бруто-домашен производ - паритет на куповна способност: 17.35 милијарди долари Бруто-домашен производ - реална стапка на раст: 4% (2006) Бруто-домашен производ – по глава на жител: 8,400 долари (2007) GDP прераспределба по сектори: земјоделство (11.9%), индустрија (28.2%), стоки и услуги (59.9%) – 2007 Во последните декади во Р. Македонија, постои демографска транзиција во насока на интензивно стареење на населението и зголемување на учеството на делот на стари лица во вкупното население. Населението во Македонија е сé уште релативно младо со просечна возраст од 35.3 години (Попис, 2002 година), но бројот на стари лица расте. Сепак пропорцијата на стари во Македонија е значително помала, во споредба со растечкиот тренд на просекот во ЕУ и земјите на Централна и Источна Европа. Во Македонија се бележи силно опаѓање на стапките на дoенечка смртност, од 28.2 на 1000 живородени во 1991 година, на 11.5 на 1000 живородени во 2006 година (но, сé уште висока споредено со ЕУ просекот), особено на перинаталната смртност. Зголемувањето на просечната возраст на раѓање на првото дете, намалување на стапката на тоталниот фертилитет и намалување на специфичната стапка на фертилитет кај возрасната група од 15до19 години се основните карактеристики кои го отсликуваат репродуктивното однесување


8

на населението во Р.Македонија. Стапката на фертилитет изнесува 1.5. Исто така се бележи континуирано опаѓање на бројот на родени деца од една жена. Според возрасната структура на родилките во 2006 година 64,5% биле на возраст од 20 до 29 години. Застапеноста на малолетничките породувања и во 2006г. е на минатогодишното ниво од 7.2% со специфична стапка на фертилитет од 20,2 на 1000 жени од 15до19 години. Бројот на регистрираните живородени од мајки на возраст под 15 години во 2006 година изнесува 29. Иако постои тенденција за намалување на стапката на малолетнички породувања во Р.Македонија, таа сепак е значително повисока во однос на развиените земји во европскиот регион (Холандија -6,2, Швајцарија -5,5, Данска 8,1, Шведска 6,5). Стручната помош при породувањето е една од главните детерминанти на безбедното мајчинство како од аспект на здравјето на мајката така и од аспект на здравјето на новороденото. Во 2006 година од вкупниот број на живородени деца (22586), 99% од породувањата се извршени во здравствена установа, а само 0,75%, или 171 породување без никаква стручна помош. Перинаталната смртност претставува важен индикатор за квалитетот на антенаталната заштита и здравјето на мајката, како и квалитетот на акушерската здравствена заштита и заштитата на новороденото после породувањето. (26) Во 2006 година во Р.Македонија се регистрирани вкупно 201 мртвородени деца и 145 умрени новородени деца на возраст од 0до 6 дена со што е достигната стапка на перинатална смртност од 15,3 на 1000 живородени деца. Стапката на перинаталната смртност во 2006 година бележи пад во однос на 2005 година (16,8 ‰) и е најниска во изминатиот десетгодишен период. Во Македонија во изминатиот период бројот на регистрираните абортуси е во постојано опаѓање. Во 2006 година регистрирани се вкупно 6164 абортуси или 27,3 абортуса на 100 живородени. Стапката на регистрирани абортуси на 1000 жени на возраст од 15 до 44 години во 2006 година во Македонија изнесува 13,6. И покрај сомневањето за нецелосна регистрација на извршените абортуси, во Македонија стапката од 14,2 абортуси на 1000 жени од 15до 44 години е значително повисока во однос на земјите на ЕУ. 2. Актуелни политики за сексуално и репродуктивно здравје и права Во Република Македонија не постои организиран пристап преку една донесена стратегија која ќе ги опфати главните правци кон кои е потребно да се стреми државата, но и еден координативен механизам и еден систем за следење и проценка што ќе обезбеди организиран, синхронизиран и координиран настап во реализација на зацртаните активности, како и следење и проценка на резултатите. Министерството за здравство и Републичкиот завод за здравствена заштита укажуваат дека во основата на една ваква стратешка рамка треба да бидат сексуалните и репродуктивните права на човекот. Понатаму се посочува дека ваквата стратегија мора да се темели на интередисциплинарен и интерсекторски пристап, вклучувајќи го граѓанскиот сектор како


9

рамноправен партнер во спроведувањето на програмите, особено во промоција и заштита на сексуалните и здравствените права и подигање на јавната свест за овие права1. Република Македонија има ратификуван бројни меѓународни стратешко-развојни препораки и правни документи кои треба да придонесат во унапредувањето на сексуалното и репродуктивно здравје и права на Република Македонија, како што се особено Милениумските Развојни Цели, Конвенцијата за елиминирање на сите форми на дискриминација на жената, Програмата за Акција на Интернационалната Конференција за Популација и Развој, Универзалната декларација за човекови права, Конвенцијата за правата на детето, Европската социјална повелба и Меѓународниот договор за економски, социјални и културни права и многу други. Во Македонија се развиени низа меѓусекторски и мултидисциплинарни стратегии и акциони планови, како и други релевантни документи на Владата на Република Македонија кои се од особено значење за сексуалното и репродуктивното здравје вклучувајќи ги: Национален план за акција за човековите права Национален План за рамноправност на половите донесен во 2002 година, Национална програма за борба против трговија со луѓе Национална стратегија за млади Национална Стратегија за Ромите Национална стратегија за борба против семејно насилство Здравствена стратегија на Р. Македонија Национална стратегија за ХИВ/СИДА Национална Стратегија за ТБЦ Национална политика за ментално здравје Национален акционен план за превенција и рано откривање на ракот на дојка Национална стратегија за адолесцентно здравје Стратегија за Демографски Развој на Република Македонија 2008-2015

Дополнителен сегмент на политиките на Република Македонија за унапредување на сексуалното и репродуктивно се и во делот на вертикалните превентивни програми, што се донесуваат врз основа на Законот за здравствена заштита. Владата секоја година финансира околу 15 превентивни програми од Буџетот на Р. Македонија. Следните програми се од посебен интерес за подобрување на сексуалното и репродуктивно здравје во Република Македонија: Програма за активна здравствена заштита на мајка и дете:

1 Стратешка проценка на политиките, квалитетот и пристапот до Контрацепцијата и абортусот во Република Македонија, Министество за здравство, Републички завод за здравствена заштита и Фонд за Населени при Обединетите Нации (2007)


10

Активностите се наменети за промоција и подобрување на репродуктивното здравје кај жените, со посебен акцент на адолесцентната популација и жените во руралните подрачја, преку здравствено-воспитна дејност и совети за заштита од несакана бременост и безбедно сексуално однесување. (со опфат 10 % од жените во репродуктивниот период, околу 50,000 жени со просечно две посети по жена). Програма за рано откривање и спречување на болестите на репродуктивните органи кај жената: Спроведување на цервикален скрининг кај 20% од неосигурените жени на возраст од 19 до 65 години (12.800 жени), зголемување на свеста кај жените за навремено откривање и лекување на премалигните и малигните состојби со што ќе се намали стапката и смртноста од ова заболување. Осигурените жени имаат можност кај својот матичен гинеколог еднаш годишно да направат бесплатен ПАП тест. Програма за откривање и лекување на карцином на дојката: Во рамките на оваа програма 30.000 жени над 40 годишна возраст имаат можност да направат бесплатен ехо и мамографски преглед на дојка. Програма за заштита на населението од СИДА Опфаќа систем на програмски епидемиолошки испитувања и надзор; лабораториски испитувања; едукација на здравствените работници; здравствено-воспитна активност за целото население во Република Македонија, а особено за загрозените популациони групи. Во Република Македонија голем дел од програмите и активностите за превенција, третман и грижа за ХИВ/СИДА се поддржани од страна на Глобалниот Фонд за борба против ХИВ/СИДА, Маларија и Туберкулоза. Програмите се главно насочени кон ХИВ превенција меѓу маргинализираните и тешко-достапните групи, вклучувајќи ги интравенските корисници на дроги, мажите кои имаат секс со мажи, сексуалните работници и затворениците. Најголем дел од активностите се спроведуваат од страна на граѓанските организации Постојат и други превентивно здравствени програми кои во одредена мера се поврзани со сексуалното и репродуктивно здравје меѓу кои: 1. Програма за превентивна здравствена заштита 2. Програма за систематски прегледи на ученици и младина 3. Програма за здравствена заштита на неосигурени лица, и др. 3. Главни актери кои влијаат на унапредување на сексуалното и репродуктивното здравје во Република Македонија a) Владини институции Министерството за здравство и нејзините надлежни институции и оддели во најголема мера влијаат и ги креираат политиките за унапредување на сексуалното и репродуктивно здравје и ХИВ/СИДА во Република Македонија, вклучително:


11

- Сектор за Европска Интеграција при Министерство за здравство - Сектор за примарна и превентивна здравствена заштита - Републички завод за здравствена заштита - Завод за заштита на мајки и деца - Национален Координативен Механизам

Вредно е да се напомени и активната улога на Парламентарната комисија за еднаквост на мажите и жените кои во последниве години активно работи на креирање на политиките поврзани со семејното насилство и превентивните програми за спречување на карцином на дојката и рано откривање и спречување на болестите на репродуктивните органи кај жената. Од останатите Владини министерства може да се истакне и улогата на Министерството за труд и социјална политика која е исто така во одредена насока присутна во креирање на политиките поврзани со сексуалното и репродуктивното здравје, но пред се фокусирана на борбата против семејното насилство, трговијата со луѓе и политиките за демографски развој. Агенцијата за млади и спорт како владина агенција е особено важна за промоција на здравствената заштита и правата на младите која годишно финансира мали проекти на граѓанските организации со забележителни иницијативи за унапредување на сексуалното и репродуктивно здравје. Дополнително нејзината улога се огледува и во развиената Национална Стратегија за млади и Акциониот План кој беше реализирана во соработка со граѓанскиот сектор, вклучително и ХЕРА. Процесот на децентрализација и постепено преземање на обврските на локалната самоуправа самостојно да планира и спроведува програми за превентивна социјална и здравствена заштита е процес кој доста бавно се одвива и со до крај нераспознаени и неразјаснети улоги и обврски на општините. Сепак во изминатите години општините во рамки на своите програми подготвија одреден стратегии и акциони планови за унапредувањето на здравјето на своите граѓани. Она што е од интерес за сексуалното и репродуктивно здравје најмногу се однесува на усвоените стратегии за превенција на ХИВ кај поголем дел од општините но без нивна поголема поврзаност со други аспекти на сексуалното и репродуктивно здравје и права. б) Иницијативи на граѓанските организации Кога зборуваме за сексуалното и репродуктивното здравје и права и граѓанските организации еден од најдобрите примери и иницијативи за мулти-секторска соработка се однесува на програмите поврзани со ХИВ превенцијата и вулнерабилните и маргинализираните групи. Со поддршка на Глобалниот Фонд во реализација на превентивните активности за ХИВ мешу вулнерабилните и групите со висок ризик, вклучително сексуалните работници, интравенските корисници на дроги, машите кои имаат секс со мажи и затворениците, се вклучени околу 15 невладини организации кои делуваат на локално ниво на целата територија на земјата.


12

Во делот на борбата против семејното насилство, трговијата со луѓе и заштита на женските права и репродуктивното здравје особено значајна улога имаат женските организации, вклучително ЕСЕ, Акција Здруженска, Македонско женско лоби и СОЖМ како изградени и капацитативни организации кои работат на обезбедување на директни услуги но и во креирањето на политиките. Во делот на иницијативите на младинските организации и мрежи поврзани со сексуалното и репродуктивното здравје особено е значајна улогата на Y-PEER Македонија присутна во спроведување на обуки за врсничка едукација, промотивно-забавни активности и одбележување на Меѓународни денови за заштита на правата на младите и ХИВ/СИДА превенцијата. В) Агенции на Обединетите Нации Особено е значајна улога на одредени агенции на Обединетите Нации (УНФПА, УНИЦЕФ, УНАИДС и УНИФЕМ) во обезбедувањето на техничка поддршка на Владата и надлежните институции во креирањето и подобрувањето на политиките, стратегиите и програмите поврзани со сексуалното и репродуктивното здравје како и на одредени иницијативи на граѓанскиот сектор, и тоа во делот на ХИВ превенцијата, политиките за контрацепција и абортус и борбата против семејното насилство и демографскиот развој


13

УЛОГАТА И ЕКСПЕРТИЗАТА НА ХЕРА ВО ПРОМОЦИЈА И УНАПРЕДУВАЊЕ НА СЕКСУАЛНОТО И РЕПРОДУКТИВНО ЗДРАВЈЕ а) ХИВ/СИДА Х.Е.Р.А. е најмногу препознаена како организација која работи на превенција, грижа и третман за ХИВ/СИДА. Нејзината улога и експертиза се отсликува во следниве програми во кои има изградено сопствени капацитети и активно учествува во креирањето на политиките и програмите на национално ниво:

• Доверливо Советување и Тестирање за ХИВ преку градење на капацитети на граѓански организации и обезбедување на директни ХИВ сервиси, особено меѓу вулнерабилните и маргинализираните заедници

• Психо-социјална поддршка на лицата кои живеат со ХИВ и третман со антиретровирусна терапија

• Активен член на Националната Меѓуресорка група за ХИВ и Националниот Координативен Механизам

• Членка на Европската мрежа за третман за ХИВ б) Адолесценти и Млади Уште во своите почетоци ХЕРА се профилираше како младинска организација во кој силно го промовира моделот на врсничка едукација како еден од пристапите за превенција од ХИВ и унапредување на сексуалното и репродуктивното здравје. ХЕРА има изградено програма за врсничка едукација и човечки ресурси и во моментов активни се околу 15 тренери за врсничка едукација и повеќе од 50 врснички едукатори. ХЕРА е организација која ја формираше мрежата на Y-PEER во Македонија и денес е една од најактивните организации која учествува во развивањето на нејзините активности и имплементација. ХЕРА по покана од Министерството за Здравство учествуваше и во подготовка на Националната Стратегија за Адолесцентно здравје и Развој. в) Пристап Главно место во програмите на ХЕРА зазема обезбедувањето на директни сервиси за заштита на сексуалното и репродуктивно здравје и ХИВ/СИДА и промовирање на моделот на младински пријателски сервиси. Значајно е дека во моментов постојат три стационарни сервисни центри, од кои два младински центри кои се ориентирани за потребите на младите и се пријателски, и една теренска служба кои нудат бесплатни и доверливи услуги на сите, особено на вулнерабилните и маргинализираните заедници. Сите сервисни центри се поддржани од Министерството за здравство и се спроведуваат во партнерска соработка со државните здравствени институции, вклучувајќи ги Здравствен Дом Скопје, Клиника за инфективни болести и Републичкиот Завод за здравствена заштита. г) Абортус Во последниве две години ХЕРА интензивно работи на профилирање како организација која работи и на унапредување на сексуалното и репродуктивното здравје и права, особено во политиките и програмите за абортус и контрацепција. Како значаен придонес е учеството на ХЕРА во работната група на Министерството за здравство во спроведувањето на проценката за


14

програмите и политиките за контрацепција и абортус и подготвување на финалниот стратешки извештај. Голем дел од препораките во документот беа иницирани од страна на ХЕРА и се дел од овој стратешки документ. ХЕРА е активна членка на Коалицијата за заштита на сексуалните и здравствените права на маргинализираните заедници каде во изминатите години активно учествува во промоција и заштита на правото на избор за абортус. д) Застапување Покрај соработката со граѓанскиот сектор и со интернационалните организации, Х.Е.Р.А. се истакнува со успешните партнерства и искуствата со администрацијата на Министерството за здравство, Министерството за труд и социјална политика, Министерството за образование, како и со Републичкиот завод за здравствена заштита. Исто така Х.Е.Р.А. ја организираше и првата средба со пратениците од Македонското собрание во однос на застапување за ХИВ/СИДА преку која оствари неколку значајни контакти. Особена важност даваме и на остварените контакти со одредени странски дипломатски претставништва во земјата, особено со оние на земјите на Западна Европа, кои силно промотори и лобисти за човековите права. Во Изминатиов период Х.Е.Р.А. воспостави драгоцени контакти со локалната самоуправа во неколку градови низ земјата и помагаше во креирање на политиките за ХИВ превенција . Од особено значење е соработката со најголемата Ромска општина „Шуто Оризари“. Согласно Х.Е.Р.А. може да делува како посредник при директното застапувањето за целите на граѓанскиот сектор пред државните институции, за што веќе постигна одредени успеси при вметнувањето на граѓанскиот сектор како рамноправен партнер во Националната превентивна програма за ХИВ/СИДА.


15

АБОРТУС

Во изминатите десетина години бројот на регистрирани абортуси во земјата бележи нагло опаѓање. Во 2006 година се регистрирани вкупно 6.164 абортуси или 27.3 абортуси на 100 живородени. Како споредба во 1996 година се регистрирани 48.4 абортуси на 100 живородени со тренд на постојан намалување во наредните години кој во 2001 изнесува 34.4 абортуси на 100 живородени. Сепак бројот на регистрирани абортуси не ја рефлектира актуелната состојба на изведени абортуси во државата делумно заради недоследната регистрација и недостатоците на системот на државната здравствена статистика како и сомневањата дека во периодот по приватизацијата на примарната здравствена заштита и отворање на приватните гинеколошки ординации прекинот на несаканата бременост сè почесто се изведува и во приватните здравствени организации кои немаат законско право да се занимаваат со ваква дејност согласно законот за прекинување на бременоста. И покрај намалувањето на бројот на абортуси во Македонија стапката од 14,2 абортуси на 1000 жени од 15 до 44 години е се уште значително повисока во однос на земјите на ЕУ. Во Македонија не постојат статистички податоци за бројот на небезбедни абортуси изведени во државата, ниту податоци во однос на компликациите од небезбедните и илегални абортуси изведени во гинеколошките ординации. Постојат случаи на жени кои заради појава на компликации од изведените абортуси во гинеколошките ординации се препраќани во гинеколошко-акушерските болници но сепак во болниците не постои систем за евиденција или истиот не се практикува доследно со цел следење и контрола за обемот на нелегалните и небезбедни абортуси во државата. Методи за абортус • Прв триместар (до 12-тата гестациска недела од бременоста) – Механичка цервикална дилатација проследена со електрична вакуум аспирација и кирета (уште наречена “остра киретажа“) • Втор триместар (по 12-тата гестациска недела од бременоста) – Интраамнијална апликација на хипертоничен раствор на натриум хлорид Методите за абортус не се целосно во согласност на стандардите на Светската Здравствана Организација (СЗО) за безбеден абортус и квалитет на грижа. Така наречената “остра киретажа“ е широко применувана метода за абортус во гинеколошко-акушерските болници во првиот триместар кој сепак не е дел од стандардите на СЗО каде се препорачува употреба на мануелна вакуум аспирација која иако во 2002 година била иницирана и проследена со обуки ка здравствениот кадар во Клиниката за гинекологија и акушерство сепак до денес не се практикува. Парацервикалниот блок како локална анестезија според препораките на СЗО не се користи како метода за контрола на болката и општо прифатена и практикувана е општата (куса интравенска) анестезија. Понатаму голем број на гинеколози-акушери не се запознаени со методата на парацервикален блок или изразуваат сомневање дали е можно абортусот да се изведува во локална анестезија без притоа да се нанесе поголема траума за пациентите. Исто така не постои можност за жената да избере меѓу различни методи за абортус, имајќи го во прв ред фактот дека


16

медикаментозниот абортус не е сеуште регистриран во земјата иако неофицијално таблетите кои се користат за медикаментозниот абортус се присутни на “црниот“ пазар. Не постојат никакви индикации дека необучени здравствени работници ги изведуваат абортусите имајќи предвид дека само специјалистите гинеколози-акушери имаат законско право да прават абортуси а во текот на медицинското школување добиваат адекватна обука и пракса за стручна изведба. Генерално меѓу гинеколозите-акушери постои согласност за вклучување на стандардите и протоколите на СЗО за безбеден абортус иако повеќето меѓу нив сметаат дека постоечките методи се доволно задоволителни и безбедни. Забележително е недостатокот на мотивација за учење на нови методи и подобрување на знаењата и вештините кај оваа група здравствени работници. Советувањето за пред и по абортус не секогаш се почитува од страна на гинеколозите, особено во државните болници, а не постојат ниту протоколи за советување. Често пати советувањето не се третира како дел од услугата за абортус. Според законот за здравствено осигурување, прекинување на бременоста доколку не е медицинско индицирано не се покрива од основното здравствено осигурување и како последица на тоа сите трошоци се на терет на пациентот без разлика дали е или не здравствено осигурен. Не постојат никакви социјални или други критериуми кои ќе овозможат на одерени групи на пациенти одредени олеснување, парцијално или целосно ослободување од трошоците за абортус. Во рамки на дневните болници цента за абортус се движи меѓу 65 – 95$ додека во приватните клиники цента е доста повисока (170 – 185$). Правните аспекти за абортусот се содржани во законот за прекинување на бременоста донесен во 1972 со дополнување и измена на одредени членови од 1976 и 1995. Законот за прекинување на абортусот е прилично либерален бидејќи го препознава и правото на избор на жената самостојно да одлучи за својата бременост до 10-тата гестациска недела од бременоста. Законот ја дефинира прекинот на бременоста како специјална медицинска интервенција која може да се изведе на бремена жена и која доброволно ја прифаќа интервенцијата. Правото на избор може да биде ограничено само доколку постојат индиции дека животот на бремената жена е загрозен. Меѓутоа во текот на 2008 година се случија низа политички, религиозни и насилно конструирани обиди да се делегимитизират сексуалните и репродуктивните права, особено правото на жената слободно да одлучува за прекин на бременоста. Со појавата и интензивирањето на анти-абортус движењето во Македонија и преку користење на националистички и религиозни реторики силно беа осудени правата на избор на жената за абортус што значеше вистински напад и потцена на репродуктивните права на жените слободно да одлучуваат за своето здравје, живот и интегритет. Накратко можеме да ги забележиме следните случувања: • непотпишана, агресивна, постојана и пред се скапа постер кампања во две фази: првенствено со застрашувачки и монструозни слики од фетуси, а потоа емотивна кампања со која се слави животот преку претстави на мајка и бебе


17

• изјаснување на ставовите на македонската православна црква, преку колумни на челни претставници и обраќања за време на христијанските празници со кои нашата црква ги копира готовите модели на католичката црква осудувајќи ги жените на чедоморство • поддршка на кампањата од страна на интелектуалци претходно познати по своите либерални погледи на свет • владата отвора тендер за кампања за преставување на последиците од абортус • најава во медиумите за менување на постојаниот закон за прекинување на бременоста и воведување на рестриктивни политики за пристап до абортусот во Македонија • појава на невладина организација која јавно ги застапува ставовите на кампањата за укинување на абортусот поради зголемување на наталитетот и избегнување на гревот Иако стапката на абортусот во Р. Македонија е во постојано опаѓање статискиките и истражувањата сепак покажуваат дека и понатму абортусот во голема мера се практикува како една од непосакувани “методите“ за контрола на фертилитетот. Една од причините е секако недостатокот на свест и предрасудите кои постојат подеднакво и кај здрацвствените работници и кај крајните корисници за употреба на модерните контрацептиви, освен кондомот. Според податоцте на истражувањето на Државниот Завод за Статистика во 2007 година само 9,8% од жените во репродуктивен период 15 – 49 години користат модерна контрацепција за разлика од просечната стапка од над 70% на употреба на модерна контрацепција која е карактеристична за земјите од Западна Европа. Предизвици

• Интезивирање на анти-абортус движењето меѓу конзервативните политички групи, религиозни лидери и поединци-интелектуалци во државата

• Можни ограничување во законската регулатива за пристап до абортус како право на избор на жената

• Стандардите и протоколите на Светскат Здравствена Организација за безбеден абортус и квлаитет на грижа не се вклучени во практиките за изведување на абортус во државните здравтевни служби

• Ниска свест за употреба на модерна контрацепција, со исклучок на кондомот, и постоење на предрасуди и стереотипи за нивно користење

• Недостаток на политики и програми за зголемување на пристапноста до модерната контрацепција

• Медикаментозниот абортус не е регистриран во државата


18

ОПШТА ЦЕЛ: Гаранција на правото на жената за избор, обезбедување на пристап до безбеден и легален абортус и зголемена стапка на користење на контрацепција СТРАТЕШКИ ЦЕЛИ ГЛАВНИ СТРАТЕШКИ ИНТЕРВЕНЦИИ Стратешка цел 1 Да се обезбеди силна јавна и политичка заложба за правото на избор на жената за абортус како и пристапност до безбеден и легелан абортус

• Да се развие силно партнерство со граѓанскиот сектор, особено женските организации како заштитници на сексуалните и репродуктивни права • Да се лобира и застапува кај Владата, политичарите, парламентарците со цел и понатаму да се препознава правото на избор на жената за абортус како и пристапност до услуги за абортус • Да се изградат капацитети на волонетрите и персоналот на организацијата за застапување за правото за абортус и спротиставување на анти-абортус движењето и конзеравитвните групи во државата • Поголема видливост на организацијата во медиумите и подобрување на соработката и контактите со новнарите

Стратешка цел 2 Да се подобри пристапот до високо квалитетни услуги за абортус

• Да се застапува и лобира за подобрување на квалитетот за безбеден абортус во рамки на државните клиники

• Да се развијат и имплементираат национални протоколи и стандарди за безбеден абортус и квалитет на грижа согласно препораките на Светската Здравствена Организација во соработка со Министерство за Здравство, агенциите на Обединетите Нации и надлежните здравствени институции и клиники

• Да се застапува и лобира за регистрација на медикаментозниот абортус во државата во соработка со Министерство за Здравство, агенциите на Обединетите Нации и надлежните здравствени институции и клиники

• Да се обезбеди достапност и поддршка до услугите за безбеден абортус до групите со низок-економски статус и маргинализираните заедници

• Да се подобрат знаењата и вештините на персоналот на ХЕРА и давателите на услуги во однос на протоколите и стандардите за безбеден абортус

• Да се обезбеди континуирано советување за пред и по абортус, како и пост-абортус контрацепција, за сите клиенти на младинските пријателски сервиси на ХЕРА, особено на оние со низок-економски статус и маргинализираните заедници

• Да се развие систем на препраќање за абортус до државните и приватните клиники за гинекологија и акушерство


19

Стратешка цел 3 Да се подигне света меѓу општата популација и здравствените работници во однос на користа од зголемената употреба на модерната контрацепција

• Да се промовира употребата на модерната контрацепција меѓу општата

популација, со фокус кон младите и со низок-економски статус и маргинализираните заедници

• Да се сензибилизираат здравствените работници, особено гинеколозите и општите лекари, во однос на модерната контрацепција, вклучувајќи ја и итната контрацепција

• Да се подобрат знаењата и вештините на персоналот на ХЕРА и давателите на услуги во однос на стандардите и протоколите за употреба на модерната контрацепција

Стратешка цел 4 Да се зголеми пристапот до достапни и прифатливи по цена модерни контрацептивни средства

• Да се застапува и лобира за вклучување на модерните контрацептиви на позитивната листа на лекови и намалување на цените

• Да се формира систем за препраќање меѓу сите здравствени служби кои обезбедуваат услуги за планирање на семејството во соработка со Министерство за Здравство и надлежните институции


20

ХИВ/СИДА

Република Македонија е земја со ниска стапка на ХИВ/СИДА случаи. Од 1987 откога е регистриран првото ХИВ позитивен случај, заклучно до крајот на 2008 се регистрирани вкупно 111 ХИВ позитивни лица. Околу 60 од лицата кои живееле со ХИВ/СИДА се веќе починати. Во 2008 година се регистрирани 9 нови случаи на ХИВ/СИДА од кои 6 со СИДА и 3 ХИВ позитивни лица. Официјалните статистики говорат дека хетеросексуалниот начин на пренос е доминантен за пренесување на ХИВ инфекција. Сепак последните неколку години е забележан тренд на зголемување на ХИВ преваленцата меѓу мажите кои имаат секс со мажи но кои поради стигмата и дискриминацијата со кои се соочуваат се сокриени во рамки на официјалната статистика за ХИВ/СИДА. За тоа зборува и програмата за Теренско советување и тестирање организирана од страна на ХЕРА каде преку овој сервис за две години се регистрирани вкупно 4 ХИВ позитивни лица, при што сите припаѓаат на групата мажи кои имаат секс со мажи. Во последниве неколку години не е регистриран ниту еден слушај на ХИВ позитивно лице меѓу интравенските корисници на дроги. Епидемиолошките слика за стапката на Сексуално Преносливите Инфекции е некомплетна а податцоите за бројот на регистрирани случаи за СПИ се недостаточни. Како пример во 2006 се регистрирани, на ниво на цела Македонија, само 6 случаи на Гонореа и 6 случаи на Сифилис. Во последните 5 години најмногу проади грантот на Глобалниот Фонд за борба против ХИВ/СИДА се развиени голем број на ефективни програми за превенција гриша и третман за ХИВ. Најголем дел од активностите се однесуваат на ХИВ превенција меѓу вулнерабилните и тешко-достапните групи, вклушувајчи теренска работа со целните групи, ХИВ советување и тестирање, врсничка едукација меѓу млади и обука на здравтѕевни и социјални работници. Тртманот за антиретровирусна терапија и опортунистики инфекции е целосно покриен со средствата од Глобалниот Фонд со заложба на владата и Министерството за здравтво дека од 2010 година терапијата ќе биде целосно превземена и обезбедувана нивна страна. Министесрвото за здравтво во рамки на своите превентивни програми секоја година издвојува финасисј средста за Национална програма за превенција од ХИВ/СИДА, која се реализира преку епидемиолошки испитувања и надзор; лабораториски испитувања; едукација на здравствените работници и здравствено-воспитна активност за целото население во Република Македонија, а особено за загрозените популациони групи. Во моментов граѓанските организации не се во можност да корист дел од средствата за ХИВ превенција а намален е и обемот на превентивни активности меѓу општат млада популација заради фокусот на проектот на Глобален Фонд кон маргинализираните и групите со највисок ризик за ХИВ пренос. Република Македонија има 14 стационарни центри за Доброволно Советување и тестирање за ХИВ низ целата земја интегрирани во рамки на Републичкиот Завод за Здравствена Заштита и локалните заводи. Исто така ХЕРА во соработка со Републичкиот Завод за Здравствена Заштита и неколку невладини организации кои работат со вулнерабилни и маргинализирани групи ја спроведуваат програмата за теренско тестирање за ХИВ кој се реализира со помош на опремено


21

теренско возило соодветно адаптирано за потребите на целните групи со цел поголема достапност до услугите за ХИВ тестирање. Во моментов оваа програма се спроведува само на нивно на град Скопје. И покрај достапност за ХИВ советување и тестирање во земјата евидентно е постењето на недостатоци во Мониторинг и Евалуација на ХИВ тестирањето и квалитетот на услуги, особено во рамки на државните здравствени институции кои ги нудат овие услуги. Луѓето кои живеат со ХИВ/СИДА се соочуваат со стигма и дискриминација меѓутоа поради стравот и недостатокот на мотивација не ги користат правните механизми за се справат со прекршување на нивните права. ХЕРА во својата пракса има евидентирано неколку случаи на прекршување на правата кон лицата кои живеат со ХИВ поврзани со дискриминација на работното место и отежнат пристап до здравствени сервиси. Понатаму често пати и самите медиуми биле вклучени во прекршување на приватноста и доверливоста на лицата кои живеат со ХИВ преку откривање на нивниот идентитет. Сензационалистичкото известување на медиумите во однос на лицата кои живеат со ХИВ е сеуште присутно кое уште повеќе доведува до заплашување на граѓаните и продлабочување на предрасудите и стереотипите меѓу општото население. Во Македонија не постојат организирани или неформални групи составени од лица кои живеат со ХИВ кои би ги застапувале правата и интересите на нивната заедница и би влијаеле на намалување на стигмата во државата. Предизвици

• Помало внимание за ХИВ/СПИ превенција кон општата млада популација и адолесцентите • Граѓанските организации не се во можност да користат средтства од Националната

програма за ХИВ/СИДА превенција • Недоволно развиен систем за мониторинг и евалуација во однос на квалитетот на услугите

за ХИВ советување и тестирање • Обезбедување на континуирана антиретровирусна терапија за лицата кои живеат со ХИВ и

по завршување на прокетот на Глобалниот Фонд • Стигма и дискриминација кон луѓето кои живееат со ХИВ/СИДА • Непостоење на оранизирана дејствување на лицата кои живеат со ХИВ/СИДА кои ќе ги

заштитуваат и застапуваат правата и интерсите на својата заедница • Недостаточен систем за евиденција на СПИ


22

ОПШТА ЦЕЛ: Одржување на ниска стапка на ХИВ/СИДА и обезбедена целосна заштита на правата на лицата инфицирани и погодени од ХИВ/СИДА СТРАТЕШКИ ЦЕЛИ ГЛАВНИ СТРАТЕШКИ ИНТЕРВЕНЦИИ Стратешка цел 1 Да се зголеми пристапот до превентивни програми и активности за ХИВ/СПИ со посебно внимание кон младите и останатите вулнерабилни групи

• Да се прошират превентивните програми за ХИВ/СПИ низ целата територија на државата, со посебно внимание на семи-урбаните и руралните средини

• Да се застапува и лобира кај локалната самоуправа за обезбедување на финансиски средства за превентивните активности на локалните граѓански организации

• Да се работи на градење на капацитетите за ХИВ/СИДА меѓу граѓанскиот организации за ХИВ тестирање, превенција и човекови права

• Да се подобри достапноста и цената на квалитетни кондоми • Да се подобри интер-секторската соработка меѓу граѓанските организации и владините институции во спроведувањето на превентивни програми за ХИВ (Национален Координативен Механизам, Национална Меѓуресорска комсија за ХИВ/СИДА)

• Да се подобри пристапот до ХИВ советување и тестирање меѓу вулнеарбилните и маргинализираните групи надвор од Скопје

• Да се подобри системот на квалитет за ХИВ советување и тестирање и Мониторинг и Евалуација

• Да се подобри пристапот до информации и тестирање за СПИ

Стратешка цел 2 Да се подобри пристапот и квалитетот на услуги за Лицата кои живеат со ХИВ/СИДА

• Да се застапува за оддржлив национален систем за

обезбедување на Антиретровистусна Терапија (АРВА) и мониторинг за АРВ

• Да се подобри обезбедувањето на палијативна грижа и психосоцијална поддршка на лицата кои живеат со активно учество на граѓанските организации и социјалните институции

Стратешка цел 3 Да се зајакнат капацитетите на Лицата кои живеат со ХИВ/СИДА за да ги остваруваат и промовираат своите права

• Да се мобилизираат Лицата кои живеат со ХИВ/СИДА со цел

поорганизирано да застапуваат за своите права • Да се поддржи учеството на Лицата кои живеат со ХИВ/СИДА

во креирање на политики за ХИВ: планирање, имплементација и мониторинг


23

Стратешка цел 4 Да се намали стигмата и дискриминација

• Да се подигне свеста за сензибилноста во однос на ХИВ/СИДА

прашањата на сите нивоа од јавен интерес користејќи најразлични канали на дејствување

• Да се застапува и лобира во рамки на националните законски регулативи и нејзините механизми како човековите оправа на Лицата кои живеат со ХИВ и на оние кои се вулнерабилни на ХИВ би биле специфично адресирани.


24

АДОЛЕСЦЕНТИ И МЛАДИ

Генерално адолесцентите и младите луѓе не се доволно информирани во однос на сексуалноста и сексуалните и репродуктивни права. На младите им недостасуваат соодветни знаења и вештини за да лобираат и застапуваат за своите права. Една од причините лежи во недостатокот на развиени и сериозни младински организации и мрежи за застапување како и фактот дека ХЕРА во своето делување многу малку од своето формирање стратешки беше насочена кон градење на капацитети на младите како лобисти за сексуални и репродуктивни права и своето внимание го имаше насочено кон превенција и едукација. Едукативните активности од областа на сексуалното и репродуктивното здравје се пред и се насочени кон ХИВ/СПИ превенцијата и контрацепцијата додека социо-културолошките аспекти поврзани со сексуалноста и сексуалното здравје и права се во поголема мера запоставени во едукативниот процес. Најголем дел од едукацијата за сексуалното и репродуктивно здравје се спроведува меѓу младите вклучени во образованието и во најголем дел организирани од активности на невладините организации и/или самоиницијатива на одредени училишта преку проектни училишни активности и/или во рамки на редовната настава. За тоа говори и фактот дека во Македонија не постои сексуална едукација во училиштата и универзитетите. Голем број програми за сексуална едукација намената за младите го користат моделот на врсничка едукација. Во рамките на Глобалниот Фонд за ХИВ/СИДА беа изградени капацитетите на голем број граѓански организации за превенција од ХИВ меѓу младите користејќи го овој пристап. Иако врсничката едукација преставува добар пристап за превенција од ХИВ и унапредување на сексуалното и репродуктивно здравје меѓу младите сепак голем број на извештаи и истражувања посочуваат дека е потребна сеопфатна стратегија користејќи различни пристапи во кој моделот на врсничка едукација би бил само еден од сегментите кој ќе овозможи една посеопфатна и континуирана едукација и превенција. Во последните години постојат одредени обиди да се подобри пристапот до информации за сексуална едукација преку обука на наставници и подготвување на прирачници. Сепак ваквите иницијативи се спроведуваат на проектно ниво од и со соработка на надлежните институции (Министерство за образовани и Биро за унапредување на образованието), а со поддршка на Глобалниот Фонд за ХИВ/СИДА или други странски донатори, но без долгорочна и оддржлива визија. Во рамки на основното образование неодамна е внесен изборен предмет “Образование за животни вештини“ коe вклучува одредени аспекти од сексуалното и репродуктивното здравје иако не е познат ефектот на неговата имплементација и како истиот се спроведува во рамки на основните училишта. Генерално пристапот до информации и услуги за младите од сексуалното и репродуктивно здравје е помало во рамки на руралните средини. Според одредени истражувања младите се добро информирани за ХИВ/СИДА и сексуално преносливите инфекции иако (50%2 од нив) покажуваат

2 International Centre for Reproductive health (2005) Access of High School Students to Sexual and Reproductive Health Services in Four Capital Cities of Balkan , A Cross –Sectional Survey


25

потреба од повеќе информации во однос на употребата на контрацепцијата, особено модерната контрацептивни средства, итната контрацепција и двојната заштита. Стапката на употреба на модерна контрацепција (со исклучок на кондомите) е многу мала и само 1,6% од младите девојки на возраст од 15 до 19 години користат орална контрацепција3. Прашањата поврзани со абортусот меѓу младите девојки е многу сензитивна тема и повеќето од нив не се добро информирани за здравствените институции кои нудат абортус (само 29% од испитаниците во рамки на Квантитативна студија за пристап до услуги за сексуално и репродуктивно здравје му средношколската популација во Скопје знаат каде се прави абортус) и законските можности а им недостасуваат и информации за постапката за изведување на абортус и правото за избор поврзано со абортусот. Мнозинството од младите се сексуално активни и најголем дел од нив имаат постојан партнер. Сепак постои намалување на возрасната граница за влегување во сексуални односи пред 15-тата година (10,5%) што значи околу 24.000 машки и 7000 девојчиња започнуваат со сексуални односи пред да наполнат 15 години. Заради некомплетната и недостаточната државна здравствена статистика не е познат бројот на инфицирани од СПИ меѓу младата популација на возраст до 25 години, а и податоците не се дизагрегирани по возраст. Сепак според некои извори се претпоставува дека во Македонија има висок тренд на зголемување на СПИ меѓу младата популација, особено со случаи на Кламидија, Трихомонијаза и Хуман Папилома Вирус. Од вкупно 111 регистрирани случаи на ХИВ позитивни лица 19% се на возраст од 20 – 29 години. Бројот на регистрираните живородени од мајки на возраст под 15 години во 2006 година изнесува 294. Иако постои тенденција за намалување на стапката на малолетнички породувања во Р.Македонија, таа сепак е значително повисока во однос на развиените земји во европскиот. Стапката на абортус меѓу младата опулација во последниве години е намален, но најчесто поради фактот дека голем број на млади заради заштита на приватноста се решаваат абортусите да ги изведуваат во приватните ординации кои накрај остануваат непријавени кај надлежните здравтвени институции. Предизвици

• На младите им недостасуваат знаења за секауланоста и сексуалните и репродуктивни права

• Несоодветни информации и вештини за лобирање и застапување за сексуални и репродуктивни права и пристап до информации и услуги

• Отсуство на сексуална едукација во училиштата • Намален пристап до информации и услуги за младите од руралнте средини

3 International Centre for Reproductive health (2005) Access of High School Students to Sexual and Reproductive Health Services in Four Capital Cities of Balkan , A Cross –Sectional Survey 4 National Institute for Mother and Child Health Care (2006): Information on the health status of mother and children in the Republic of Macedonia, 2005;


26

• Помала информираност и пристап до услуги поврзани со модерна контрацепција, особено орална контрацепција, итна контрацепција и двојна заштита

• Оддржливост на мрежата на врснички едукатори низ целата територија • Потреба од нови пристапи и стратегии при спроведување на програми за едукција и

превенција кај младите

ОПШТА ЦЕЛ: Сите адолесценти и млади се свесни за нивните сексуални и репродуктивни права што им овозможува да донесуваат слободни и информирани одлуки и активно остварување на овие права СТРАТЕШКИ ЦЕЛИ ГЛАВНИ СТРАТЕШКИ ИНТЕРВЕНЦИИ Стратешка цел 1 Да се зголеми пристапот до сеопфатни информации за секуалното и репродуктивно здравје и права и сексуална едукација

• Проширување и подобрување на квалитетот на програмите за

врсничка едукација за младите во и надвор од образовниот систем

• Да се идентификуваат, пилотираат, имплементираат и евалуираат иновативни пристапи и програми за обезбедување на адекватни и сеопфатни информации за сексуално и репродуктивно здравје и права согласно различните потреби и различностите на младите, особено во руралните средини

• Да се застапува за развивање, евалуација и имплементација на курикулум за сеопфатна и родово-сензитивна сексуална едукација во училиштата

• Обука на кадри во училиштата и останатите институции кои работат со млади за сексуалното и репродуктивно здравје и права

• Градење на капацитетите на волонтерите и персоналот, особено кај младите, за обезбедување и застапување за сеопфатна, толерантна и родово-сензитивна сексуална едукација

• Развивање на едукативни материјали и прирачници за сексуално и репродуктивно здравје и права кои се толерантни, родово-сензитивни и соодветни на возраста и потребите на младите

• Промоција и подигање на света кај младите за сексуалното и репродуктивно здравје и права, со фокус на модерна контрацепција, безбеден и легален абортус и сексуални права


27

Стратешка цел 2 Да се охрабрат младите да бидат активни застапувачи за нивните секуалните и репородуктивни права

• Развивање на програми и обуки за поддршка и мобилизација на

младите за застапување и лобирање за нивните сексуални и репродуктивни права

• Креирање на партнерства и мрежи со локални граѓански организации, особено младински организации и државни институции за застапување за сексуалното и репродуктивно здравје и подобрување на законските регулативи и национални програми поврзани со младите

Поддршка на младите волонтери на ХЕРА со цел поактивно нивно учество во развивање, имплементација и евалуација на СРЗР програмите на организацијата како и во нејзините раководни тела (пр. Извршен Одбор)


28

ПРИСТАП

До 2006 година планирањето на семејството го спроведуваа диспанзерите за жени во кои како организациона единица постоеја советувалишта за планирање на семејството. Диспанзерите за жени беа лоцирани во здравствените домови и тоа во градските населби. Потребно е да се напомени дека со реформите во примарната здравствена заштита не постојат повеќе советувалишта за планирање на семејството. Здравствената заштита на жената, планирање на семејството, советувања и превентивни активности се во доменот на здравствените услуги на избраниот гинеколог. Во руралните средини каде што примарната здравствена заштита се остварува преку општите лекари пристапот до планирање на семејството е уште поограничено. Од 2007 година, со приватизацијата на службите за здравствена заштита на жени мерките за планирање на семејството и други аспекти од сексуалното и репродуктивното здравје ги спроведува и поливалентната патронажана служба. Бројот на посетите во советувалиштето за планирање на семејството во последните 10 години е во постојано опаѓање, а паралелно со нив и процентот на опфатени жени со оваа мерка на здравствена заштита. Оцената за опфатот на жените во репродуктивен период со совети за планирањето на семејството не е целосна, недостасуваат целосни податоци од работата на приватните гинеколошки ординации. Можна е и субрегистрација (неправилно и нецелосно известување од страна на здравствените служби). Од друга страна не постојат стандардизирани протоколи за совети за планирање на семејството, униформираност на знаењата на оние кои треба да ја спроведуваат оваа активност, ниту пак стандарди за респект на правата на клиентот за адекватна информација базирана на докази и индивидуални потреби на партнерите. Непостоење на стандардизирани протоколи и неконзистентност во содржината на дадените информации го оневозможуваат и процесот на надгледување и оценување на ефектите од спроведувањето на оваа мерка. Според податоците на истражувањето на Државниот Завод за Статистика во 2007 година само 9,8% од жените во репродуктивен период 15 – 49 години користат модерна контрацепција за разлика од просечната стапка од над 70% на употреба на модерна контрацепција која е карактеристична за земјите од Западна Европа. Една од причините за ниската стапка на употреба на модерната контрацепција лежи и во постоечките бариери кои го отежнуваат пристап до контрацептивни средства, пред и се непостоењето на законски регулативи и програми за контрацепција како и фактот дека ниедно од контрацептивните средства не се дел од Позитивната листа на лекови на Фондот за Здравствено Осигурување така што клиентите се принудени да платат 100% од цената за контрацептивното средство. Исто така постои и недостаток од итна контрацепција на пазарот а и цената е доста висока и се движи меѓу 10 до 15 Евра. Постои слаб интерес за совети од областа на планирање на семејството од страна на адолесцентната популација. Според статистичките податоци со мерки од областа на планирање на семејството се опфатени само 1,6% од адолесцентките на возраст под 19 години. Некористењето на услугите за планирање на семејството во рамките на здравствените установи од јавниот сектор (советувалишта) од страна на адолесцентната популација укажува на фактот дека овој дел од женската популација ги смета овие сервиси за недоволно атрактивни или несоодветни за


29

користење5. На ниво на примарната здравствена заштита не постојат специјализирани сервиси или советувалишта за заштита на сексуалното и репродуктивно здравје на адолесцентите и младите кои е соодветно и на возраста и на родот. Девојчињата со наполнети 14 години имаат право да одберат свој матичен гинеколог. Гинеколозите во примарната здравствена заштита обезбедуваат услуги на сите жени во репродуктивниот период и не постојат специјални сервиси или центри само за адолесцентки. Во Македонија, и тоа лоцирани во Скопје, постојат два специјализирани сервиси кои нудат услуги од областа на сексуалното и репродуктивно здр5авје само за младите на возраст од 14 до 30 години и претставуваат добар пример за младинки пријателски сервиси кои нудат доверливи и бесплатни услуги за сите млади. Двата младински центра се организирани и управувани од страна на ХЕРА и Здравствен Дом Скопје како партнери во оваа програма. Иако центрите се сеуште поддржувани од странски донори и проекти истите не се сеуште влезени во рамки на националните програми за здравствена заштита на Владата и Министерството за здравство со цел обезбедување на нивна програмска и финансиска оддржливост. Лицата со низок социо-економски статус, особено Ромите и оние кои живеат во руралните средини се социјални групи за кои услугите за сексуалното и репродуктивно здравје не се лесно достапни. Сиромаштијата и културно-традиционалните верувања се најчесто причина за намалениот пристап до ваквите сервиси. Стигмата и дискриминацијата на здравствените служби се и причина за намалениот пристап до услугите за СРЗ и кај маргинализираните групи, особено сексуалните работници, интравенските корисници на дроги и мажите кои имаат секс со мажи, пред се поради фактот што недостасуваат специфични и родово-сензитивни програми и пристапи кои ќе бидат насочени кон овие целни групи. Сепак ова не се однесува и за програмите за ХИВ/СИДА каде со проектот на Глобалниот Фонд се развиени специфични пристапи за превенција и грижа за ХИВ меѓу вулнерабилните и маргинализирани заедници. Во последниве две години се забележува раст на конзервативната политика во Македонија како бариера која го намалува пристапот до услугите за СРЗ. Како главни опозиционери кон сексуалното и репродуктивното здравје и права се јавуваат Православната црква и Владата со демохристијанска определба. Ова особено се огледува во интензивирањето на анти-абортус движењето во Македонија преку користење на националистички и религиозни реторики со кои се осудуваат правата на избор на жената за абортус и се заговараат можни ограничувања во законската регулатива за прекинување на бременоста и акциите на Министерството за Внатрешни Работи за принудно тестирање за ХИВ/СПИ кај сексуалните работници и спроведување на постапки за криминализација на пренос на ХИВ/СПИ.

5 Стратешка проценка на политиката, квалитетот и пристапот до контрацепција и абортус во Република Македонија, 2008, Републички завод за здравствна заштита


30

Предизвици

• Намален пристап до услуги за сексуално и репродуктивно здравје, вклушувајќи го и планирање на семејството, особено во руралните средини

• Реформи во примарната здравствена заштита и приватизација на државниот здравствен ситем

• Непостоење на законски регулативи, финасиски олеснувања и програми и стандарди за модерна контрацепција причина за ниска стапка на употреба на контрацептивни средства

• Услугите за младите од областа на сексуалното и репродуктивно здравје не се ориентирани на потребите на младите и пријателски насочени

• Родови бариери кои го намалуваат пристапот до услугите за СРЗ особено присутно кај Ромите и маргинилизитаните заедници како сексуалните работници, интравенските корисници на дроги и мажите кои имаат секс со мажи

• Раст на опозицијата кон сексуално и репродуктивно здравје и права


31

ОПШТА ЦЕЛ: Сите луѓе, особено младите и вулнерабилните групи, имаат пристап до достапни, сеопфатни и квалитетни информации, едукација и услуги за сексуалното и репродуктивно здравје, вклучувајќи ги и сервисите за планирање на семејството, засновани на концептот на сексуалните и репродуктивните права СТРАТЕШКИ ЦЕЛИ ГЛАВНИ СТРАТЕШКИ ИНТЕРВЕНЦИИ Стратешка цел 1 Да се намалат политичките, социјалните и културолошките бариери кои го отежнуваат пристапот до информации, едукација и услуги за сексуалното и репордуктивно здравје и права

• Да се влијае на креаторите на политиките за поддршка на СРЗП и намалување на бариерите кои го ограничуваат пристапот до информации и услуги, особено за младите, маргинализираните заедници и Ромите

• Да се застапува за промени во политиките и законските регулативи кои ќе овозможат квалитетни, финасиски достапни, толерантни и родово-сензитивни информации и услуги за секуално и репродуктивно здравје и права

• Промоција на сексуалните и репродуктивни права • Зајакнување и создавање на партнерства со граѓански организации, неформални групи, активисти на човекови права, медиуми за промовирање на сексуалните и репродуктивни права

• Подобрување на знаењата на волонерите и персоналот на ХЕРА за да разберат политичките, социјалните и културолошките бариери кои го отежнуваат пристапот до информации, едукација и услуги за СРЗР и ХИВ и ја продлабочуваат стигмата и дискриминација

Стратешка цел 2 Да се подобри пристапот и квалитетот до информации и услуги за секаулното и репродуктивно здравје, со внимание кон младите, лицата со низок соци-еконсмоки статус и маргинализираните заедници

• Развивање, имплементација и евалуација на стратегии и програми за квалитетни, финасиски достапни, толерантни и родово-сензитивни информации и услуги за СРЗ, со фокус во руралните средини, маргинализираните заедници и лицата со низок социо-економски статус, вклучувајќи ги и Ромите

• Креирање на програми и пристапи за услуги за СРЗ кои се достапни, ориентирани кон потребите на младите и се пријателски како и нивна промоција

• Да се застапува за подобрување на услугите за СРЗ во рамки на државните институции кои се ориентирани кон потребите на младите и се пријателски и развивање на стандарди и протоколи

• Да се застапува за поголема одржливост на младинските центри на ХЕРА во рамки на државните здравствени програми и буџети

• Да се подобри вклученоста на младите волонтери како активни


32

даватели на услуги во рамки на младински центри “Сакам да знам“ • Развивање на иновативни пристапи, програми и промоција за зголемување на пристапот до услугите во “Сакам да знам“

• Градење на партнерства со граѓански организации и државни институции кои работат со маргинализирани и вулнерабилни групи

Стратешка цел 3 Да се зајакне позицијата на жената да ги остварува своите права за сексуалното и репродуктивно здравје и зголемување на обврските и вклученоста на мажите во областа на сексуалното и репродуктивно здравје

• Промоција на родова еднаквост • Развивање на пристапи и програми за борба против семејното и

родовото насилство, особено меѓу социјалните и маргинализираните групи, вклучувајќи ги и Ромите

• Партнерсто со невладини организации кои работат на прашања повзани со родово и семенјо насислтви

• Обезбедување на услуги за семејно и родово насиство во рамки на сервисните центри на ХЕРА и креирање на квалитетен ситем на препраќање на клиентите и нивно понтамошно следење

• Работа со мажите со цел да се идентификуваат и соодветно адресираат нивните потреби поврзани со сексуалното и репродуктивно здравје


33

ЗАСТАПУВАЊЕ

Во текот на своето десетгодишно постоење Х.Е.Р.А. работеше на унапредувањето на СРЗП во Мекедонија на три нивоа: преку делување(сервисни услуги), раководење(тренининзи) и предводење(застапување). Но, во текот на својата работа ретко се осврнуваше да направи увид за структурата и за процесите на своето дејствување. Ова особено беше случај во делот на предводење или застапување за основните на начела на СРЗП. Иако настојувањата беа континуирани со очигледни успеси, како успехот тестирањето за ХИВ да биде бесплатно и да се спроведува на доброволен и доверлив начин низ целата земја или пак успехот на Првата средба со пратениците од Собранието: Парламентарно лобирање и креирање на политики за ХИВ/СИДА, сепак недостасуваше еден организиран пристап на евиденција и градење на стратегии. Затоа Х.Е.Р.А. донесе одлука да посвети посебно внимание на застапувањето како клучен начин да се променат државните политики и стратегии во корист на СРЗП и затоа покрај овој секција на стратегијата е изготвен и посебен документ наречен: Стратешки насоки за застапување за сексуално и репродуктивно здравје и права на Асоцијацијата за здравствена едукација и истражување -Х.Е.Р.А. 2009-2011. Ако пред само неколку години застапувањето за СРЗП значеше претставување за нови пристапи и нивно применување преку директно застапување пред државните институции и континуиран притисок и долготрајна борба со државната бирократија, денес ситуацијата е сменета. Имено политичката ситуација во земјата е сменета со засилениот транзициски процес во кој стануваат доминанти вредностите дефинирани од капиталот. Во ист момент во земјата надоаѓа бранот од Источна Европа на наметнување на религиските вредности во секуларното општество како и доминацијата на партии со десна ориентација и авторитарен пристап.

Опозициските групи се веќе организирани и делуваат подолг период користејќи неконвенционални методи за измена на јавната свест. Станува збор за непотпишани интензивни застрашувачки кампањи, кои во исто време користат застрашувачки пристап и пристап за промоција на животот. Ставовите на овие кампањи за кратко време беа поддржани од официјални претставници на државата и црквата, по што следеа и предлог измени на законски регулативи, како и владини кампањи за подигање на свеста кои промовираат ставови со кои пак правото на избор во однос на СРЗ се сериозно ограничени.

Како дополнителен недостаток на којшто Х.Е.Р.А. ќе треба да обрати посебно внимание е градењето на внатрешните капацитети на организацијата во поглед на застапување. Тоа значи развивање на структурата која ќе биде подготвена да одговори на се почестите предизвици во одбраната на основните начела на СРЗП. Во овој дел Х.Е.Р.А. ќе мора да работи на создавање на посебен пристап при градењето на односите со јавноста како и формирање на партнерства со либералните медиуми. Дополнително Извршниот одбор и волонтерите ќе мораат да воспостават контакти со истомисленици кои имаат моќ за донесување на одлуки, односно ќе биде неминовно формирање на лоби група од пратеници, независни активисти, новинари.

Во однос на Абортусот Х.Е.Р.А. ќе се залага за одржување на законската рамка со која се обезбедува правото на избор на секоја жена до безбеден абортус и модерна контрацепција.


34

Во однос на ХИВ/СИДА Х.Е.Р.А. ќе се застапува за унапредување на превентивните програмите за ХИВ/СИДА особено за младите и пристап на до квалитетни услуги за грижа и терапија на лицата кои живеат со ХИВ/СИДА, како градење на нивните капацитети како самостојни актери во борбата против стигмата и дискриминацијата и уживањето на човековите права. Во делот на Млади и Адолесценти Здружението ќе работи на застапување за воведување на сексуално образование и пристап до квалитетни сервиси за СРЗ, како градење на капацитетите на младите за нивно рамноправно и активно учество. Х.Е.Р.А. ќе се застапува за обезбедување на пристап до информации, едукација и СРЗ услуги за сите со особен акцент на младите, жените и маргинализираните групи.

Предизвици

• Намален пристап до информации, едукација и сервиси за сексуално и репродуктивно здравје • Иницијативи за ограничување на сексуалните и репродуктивните права • Изоставање на сексуалното и репродуктивното здравје во националните закони, стратегии и програми • Слаби и краткорочни партнерства во граѓанскиот сектор • Слабо капацитети на граѓанските организации за застапување за СРЗП • Силна опозиција против СРЗП и индиферентно и прилагодливо јавно мислење • Мал број на медиуми кои се информирани и промовираат право на избор во однос на СРЗП


35

ОПШТА ЦЕЛ: Сериозна посветеност на сите релевантни фактори во земјата за силна политичка, финансиска и јавна поддршка на сексуалното и репродуктивно здравје и соодветните права СТРАТЕШКИ ЦЕЛИ ГЛАВНИ СТРАТЕШКИ ИНТЕРВЕНЦИИ Стратешка цел 1 Да се зајакне препознатливоста и застапеноста на СРЗП и ХИВ/СИДА во рамки на националните политиките и законодавството и да се обезбеди нивно применување во пракса

• Да се подобрат информациите за СРПЗ преку спроведување на

национални истражувања и да спроведат компаративни анализи со земјите во регионот

• Со засновани докази да се застапува при измени или создавање на национални програми или закони преку активно учество во мултисекторски тела и комисии, јавни расправи и медиумски дебати и директно застапување преку државната администрација

• Да се иницираат и организираат лоби групи од пратеници, интелектуалци и претставници од медиумите

• Градење на капацитети на медиумите • Да се засили медиумската активност и видливост на

Здружението преку континуирана кампања за промоција и за заштита на начелата на СРЗП

• Зајакнување на внатрешните капацитети на организацијата за застапување и осмислен начин за односи со јавноста со цел постојана подготвеност за одговор кон активностите на опозицијата

Стратешка цел 2 Да се зајакне улогата на граѓанскиот организации во сферата на промовирање и заштита на човековите права како активни актери со изграден кредибилитет

• Градење на капацитети на граѓанските организации низ

земјата во однос на застапување за СРЗ како дел од програмата за човекови права

• Проширување на партнерствата преку создавање на алијанси кои ќе вклучат граѓански организации од сите сфери, пред се младински организации, женски организации, активисти за човекови права

• Зајакнување на изградените постоечки партнерства преку дефинирање на јасни позиции и начини на дејствување

• Потпишување на здружени граѓански декларации за заштита правото на збор кога станува збор за СРЗП и дистрибуирање до одговорните институции

• При создавањето на нови закони и програми да се застапува за вклучување на правата на маргинализираните групи и нивните сексуални репродуктивни права


36

Documents

Стратешка рамка на Х.Е.Р.А 2009-2013