休克广东药学院病理生理学教研室

古宏标2010

男性， 30 岁， 30 分钟前，突然吐血，总量约 2000ml ，有胃病史

Bp ： 110/90mmHg脉搏细速、脉压减少尿量减少、肛温降低脸色苍白、四肢冰冷出汗、烦躁不安

Bp ： 70/50mmHg少尿、无尿、神志淡漠昏迷、皮肤紫绀，出现花纹

Bp ： 0/0 mmHg出现心衰、呼衰、肾衰

止血、输生理盐水

给升血压药及盐水 ？

患者属于何种病理过程？如何解释出现的症状？为何治疗无效？

急性心血管病变失血（液）

烧伤、创伤

感染神经刺激

血容量下降

血管容量扩大

心输出量下降

有效循环血量不足微循环功能异常

细胞器官功能异常

Shock ：多病因、多环节、众多体液因子参与，以循环系统尤其微循环功能紊乱、组织细胞灌注不足为主要特征，并可能导致多器官功能衰竭等严重后果的病理过程

有效循环血量不足微循环功能异常

细胞器官功能异常

血容量下降 血管容量扩大 心输出量下降

急性心血管病变失血（液）

烧伤、创伤

感染神经刺激

血容量下降

血管容量扩大

心输出量下降

有效循环血量不足微循环功能异常

细胞器官功能异常

低血容量性休克低排高阻

分布异常性休克

感染性休克高排低阻

心源性休克低排高阻

微循环的组成微循环的组成

阻力血管：阻力血管：参与调整全身血压和血液分配

交换血管：交换血管：血管内外物质交换

容量血管：容量血管：参与调整回心血量

正常微循环正常微循环

代偿期（休克早期，缺血缺氧）

进展期（休克中期，瘀血缺氧）

难治期（休克晚期，血流停止）

休克的发展过程

急性心血管病变失血（液）

烧伤、创伤

感染神经刺激

血容量下降

血管容量扩大

心输出量下降

有效循环血量不足

交感－肾上腺髓质系统强烈兴奋

交感－肾上腺髓质系统强烈兴奋

皮肤、腹腔内脏及肾血流量

α 受体

A-V 吻合支直接通路

β 受体

AngⅡ 、ADH 、

心脑血流量增

加 自身输血

自身输液

微静脉、小静脉、肝脾收缩

毛细血管静压力下降，组织液回流增加

代偿期微循环改变的机理及代偿意义

休克的代偿期休克的代偿期少灌少流，灌少于流少灌少流，灌少于流

组织缺血、缺氧组织缺血、缺氧

交感－肾上腺髓质系统强烈兴奋

皮肤、腹腔内脏及肾血流量

α 受体

A-V 吻合支直接通路

β 受体

代偿期临床表现及机理

尿量减少、肛温降低、脸色苍白、四肢冰冷、脉搏细数

出汗、烦躁不安

收缩压可正常；但舒张压升高（脉压减少）

心脑血供正常

神志清醒

自身输血、液

治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍

休克进展期（淤血性缺氧期）休克进展期（淤血性缺氧期）

灌多于流，血液淤滞灌多于流，血液淤滞

组织细胞淤血性缺氧组织细胞淤血性缺氧

微循环改变的机制微循环改变的机制

酸中毒 酸中毒 缺氧使缺氧使 COCO22 和乳酸堆积，引起的酸中毒使血和乳酸堆积，引起的酸中毒使血管平滑肌对管平滑肌对 CAsCAs 反应性降低反应性降低 局部舒血管代谢产物增多局部舒血管代谢产物增多

血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张毛细血管扩张毛细血管扩张

缺血缺血

缺氧缺氧

酸中毒酸中毒

肥大细胞肥大细胞组 胺组 胺

细胞解体细胞解体 KK++ 通道开放通道开放

CaCa2+2+ 通道抑制通道抑制

ATPATP 分解分解 腺 苷腺 苷

微循环改变的机制微循环改变的机制

血液流变学改变血液流变学改变

66 血小板聚集血小板聚集

77 红细胞聚集红细胞聚集

88 微静脉白细胞附壁微静脉白细胞附壁

99 毛细血管白细胞嵌塞毛细血管白细胞嵌塞

微血栓微血栓形成形成 微循环微循环

阻力增加阻力增加

微循环改变的机制微循环改变的机制

LPSLPS 的作用的作用

巨噬细胞巨噬细胞

LPSLPS

NONONONO

NONO

NONO

NONO

血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张

微循环改变的后果微循环改变的后果

““ 自身输液”作用停止自身输液”作用停止

毛细血管血流淤滞毛细血管血流淤滞

流体静压升高流体静压升高

毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高 ,,

血浆外渗，血液浓缩血浆外渗，血液浓缩

微循环改变的后果微循环改变的后果

““ 自身输血”作用停止自身输血”作用停止

静脉系统容量血管扩张静脉系统容量血管扩张

““ 自身输血自身输血”作用停”作用停止止

血管床容积增大血管床容积增大回心血量减少回心血量减少

微循环改变的后果微循环改变的后果

恶性循环的形成恶性循环的形成

毛细血管流体静压↑毛细血管流体静压↑毛细血管通透性↑毛细血管通透性↑

血浆外渗血浆外渗血液浓缩血液浓缩

红细胞聚集红细胞聚集微循环淤滞微循环淤滞

微循环血管大量开放微循环血管大量开放

血液滞留，回心血量减少血液滞留，回心血量减少

心输出量、血压下降，交感兴奋心输出量、血压下降，交感兴奋

组织灌流进一步减少组织灌流进一步减少

缺血、缺氧、酸中毒缺血、缺氧、酸中毒

主要临床表现主要临床表现

心灌流不足心灌流不足—— —— 心搏无力心搏无力

肾血流持续不足肾血流持续不足————少尿或无尿少尿或无尿

皮肤血管灌流减少皮肤血管灌流减少————发凉，发绀发凉，发绀

血压进行性下降血压进行性下降

脑灌流不足脑灌流不足—— —— 转向昏迷转向昏迷

80/50mmHg

休克难治期休克难治期 不灌不流，血液高凝不灌不流，血液高凝

组织细胞无血供组织细胞无血供

微循环的改变微循环的改变

微血管反应性显著下降微血管反应性显著下降

微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失

纤维蛋白原增加纤维蛋白原增加血细胞聚集血细胞聚集血液粘滞度高血液粘滞度高

血液高凝血液高凝血液流速减慢血液流速减慢

DICDIC

DICDIC 的发生的发生

主要临床表现主要临床表现休克Ⅲ期休克Ⅲ期

循环衰竭循环衰竭 血压进行性下降，脉搏细速，血压进行性下降，脉搏细速， CVPCVP降低，静脉塌陷降低，静脉塌陷

毛细血管无复流现象（毛细血管无复流现象（ no-reflowno-reflow ）） 白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀， DICDIC

重要器官功能障碍或衰竭重要器官功能障碍或衰竭

休克Ⅲ期休克Ⅲ期 休克难治的机制休克难治的机制

并发并发 DICDIC 导致微循环和全身导致微循环和全身循环衰竭，器官栓塞梗死，循环衰竭，器官栓塞梗死，并引起并引起 no-reflowno-reflow现象现象

肠粘膜屏障破坏引发肠粘膜屏障破坏引发 SIRSSIRS和和 CARSCARS

第三节 休克的发病机制第三节 休克的发病机制

神经神经 -- 体液体液细胞机制细胞机制

微循环学说微循环学说

交感交感 -- 肾上肾上腺系统兴奋，腺系统兴奋，微循环灌流不微循环灌流不足引起的细胞足引起的细胞损害和器官功损害和器官功能障碍。能障碍。

促炎和抗炎促炎和抗炎体液因子的泛体液因子的泛滥直接引起微滥直接引起微循环障碍和细循环障碍和细胞、组织器官胞、组织器官损害。损害。

致休克因素致休克因素直接或间接作直接或间接作用于组织、细用于组织、细胞，引起某些胞，引起某些细胞的代谢和细胞的代谢和功能障碍，甚功能障碍，甚至结构破坏。 至结构破坏。

神经神经 -- 体液机制体液机制

感染与非感染性因子侵袭机体，刺激产生多种体液因子感染与非感染性因子侵袭机体，刺激产生多种体液因子

交感交感 -- 肾上腺髓质肾上腺髓质系统系统

下丘脑下丘脑 -- 垂体垂体 -- 肾肾上腺皮质系统上腺皮质系统

肾素肾素 -- 血管紧张血管紧张素素 -- 醛固酮系统醛固酮系统

体液因子：种类众多，功能复杂，全面参与了休克过程中微循环改变及细胞损伤过程（多数有害，有些有保护作用）。 包括： 1.血管活性胺（儿茶酚胺、组织胺、 5- 羟色胺）； 2.调节肽（ 4-40 肽；内皮素、 AngⅡ、 ADH、 ANP、VIP、激肽、阿片肽）； 3. 炎症介质（促炎介质如 TNFα、 IL-1/2/6/8 、 IFN、LTs ； 4. 抗炎症介质如 IL-4/10/13、 PGE、 PGI2 ； 5. 两类介质形成炎症调控网络，失控时产生炎症瀑布反应：大量促炎症介质入血引起远隔部位的炎症反应，称为全身炎症反应综合征，最终导致多器官功能衰竭

体液因子与休克

体液因子与休克

血管活性胺

儿茶酚胺 作用于 α/β受体

组胺 血管扩张、毛细血管通透性增加

5-HT 微静脉收缩、毛细血管通透性增加

调节肽 内皮素 组织损伤及循环紊乱

AngⅡ 组织中 AngⅡ早期有益、后期不好

ADH 抗利尿及缩血管

VIP 改善肠血供

缓激肽 血管扩张、毛细血管通透性增加

1.休克的始动因素及微循环紊乱均可造成细胞损伤

2.形态方面造成膜损伤、线粒体及溶酶体损伤；严重时导致坏死或凋亡

3.代谢方面主要表现为分解代谢增强、无氧酵解增强、能量不足导致细胞水肿及严重酸中毒

休克的细胞机制

膜离子泵功能障碍膜离子泵功能障碍水肿水肿 ,, 膜电位下降膜电位下降

损伤生物膜损伤生物膜激活激肽释放激活激肽释放促进促进 MDFMDF 的生成的生成

功能损害：功能损害： ATPATP 合成减少合成减少形态改变：形态改变： 肿胀，嵴消失， 肿胀，嵴消失， 崩解崩解

休克的细胞机制

第四节 各器官系统的功能变化第四节 各器官系统的功能变化

MODS发生时各器官罹患几率

010

203040

50607080

90100

肺 肝 肾 胃肠道 心

罹患

百分

率

各器官系统的功能变化各器官系统的功能变化肾 最早受累、早期为功能性改变逐步变成器质性（ ATN）

肺 急性肺损伤（轻， ALI）；急性呼吸窘迫综合征（重症， ARDS ：急性炎症导致呼吸膜损伤，肺栓塞肺水肿、不张，透明膜形成等等；呼衰）

心 后期出现心衰（舒张期缩短供血不足、水电酸碱紊乱、 MDF、DIC 、细菌毒素）

脑 后期血压低于 50mmHg 时，脑血供不足、神志淡薄昏迷、脑水肿颅内高压等等

胃肠 胃粘膜损伤、肠缺血及应激性溃疡。肠粘膜屏障作用减弱，内毒素甚至细菌经门脉系统入血

肝 黄疸及肝功能不全。 LPS 作用于枯否细胞，分泌 IL-8 等再进一步损伤临近的细胞

凝血 -纤溶系统

先高凝后低凝，最后加纤溶亢进而出现难以控制的出血

免疫系统 非特异性免疫反应亢进，特异性细胞免疫功能降低

肺功能的变化肺功能的变化

病理表现：病理表现：

肺泡毛细血管肺泡毛细血管 DICDIC ，肺水肿，肺水肿

肺泡微萎陷 ，透明膜形成肺泡微萎陷 ，透明膜形成

第五节 多器官功能障碍综合征第五节 多器官功能障碍综合征

【定义】【定义】严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等急性损伤急性损伤 2424小时后小时后，机体同时或相继出现，机体同时或相继出现 22个以上的器个以上的器官损害以至衰竭，称为官损害以至衰竭，称为多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 ( Multiple Or( Multiple Organ Dysfunction Syndrome, gan Dysfunction Syndrome, MODSMODS ) )。。

重者达到器官、系统衰竭程度，称作重者达到器官、系统衰竭程度，称作多系统器官多系统器官衰竭衰竭 ( Multiple System Organ Failure, ( Multiple System Organ Failure, MSOF MSOF ))。。

衰竭器官数衰竭器官数 死亡率死亡率单个单个 15%~30%15%~30%

22个个 45%~55%45%~55%

33 个个 ＞＞ 80%80%44 个个 很少存活很少存活

一、一、 MODSMODS 的病因和发病经过的病因和发病经过

8080 ％的％的 MODSMODS 病人入院时有明显的休克 病人入院时有明显的休克

1.1.感染性病因感染性病因

7070 ％左右的％左右的 MODSMODS 可由感染引起，特别是严可由感染引起，特别是严重感染引起的败血症。 重感染引起的败血症。

2.2. 非感染性病因非感染性病因

大手术和严重创伤，无论有无感染存在均可大手术和严重创伤，无论有无感染存在均可发生发生 MODSMODS。。

MODSMODS 的病因的病因

（二）（二） MODSMODS 的发病经过和临床类型的发病经过和临床类型

速发单相型速发单相型 (rapid single-phase) ▲由损伤因子直接引起 ▲器官损害同时或者相继 ▲病情发展快，只有一个时相，损伤只有一个高峰

迟发双相型迟发双相型 (delayed two-phase) ▲第一次打击 (first hit)后出现一个缓解期 ▲其后 1 ～ 3周又受到第二次打击 (second hit)发生 MODS ▲病情发展呈双相，出现两个损伤高峰

二、二、 MODSMODS 的发病机制的发病机制 全身炎症反应失控 全身炎症反应失控 11、炎症细胞的激活和释放、炎症细胞的激活和释放

炎症介质与炎症介质与 SIRSSIRS

【定义】【定义】机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症

表现为表现为

▲▲播散性炎症细胞活化播散性炎症细胞活化 (disseminated activation of infla(disseminated activation of inflammatory cell)mmatory cell)

▲▲炎症介质泛滥炎症介质泛滥 (inflammatory mediator spillover)(inflammatory mediator spillover) 到血到血浆浆 ,,并通过并通过级联放大反应级联放大反应 (cascade)(cascade)引起全身性炎症引起全身性炎症

SIRSSIRS 诊断标准诊断标准

美国胸科医师学会（美国胸科医师学会（ ACCPACCP ），）， 19199191

指 标指 标 程 度程 度体温体温 >38℃>38℃或或 <36℃<36℃心率心率 >90>90次次 // 分分呼吸呼吸 >20>20次次 // 分或过度通气使分或过度通气使 PaCOPaCO22<32mmHg<32mmHg

血象血象 WBC>12×10WBC>12×1099/L,<4.0×10/L,<4.0×1099/L,/L,或杆状核或杆状核 >10%>10%

具备上述具备上述 44项中的项中的 22项即可判断为项即可判断为 SISIRSRS

(( 二二 ))促炎促炎 --抗炎介质平衡紊乱抗炎介质平衡紊乱

促炎介质的泛滥促炎介质的泛滥 ((proinflammatory mediators spilloverproinflammatory mediators spillover))

通过自我放大的通过自我放大的级联反应级联反应 (cascade),(cascade),产生大量炎症介质产生大量炎症介质

◆◆一方面，抗炎介质抑制巨噬细胞产生细胞因子，并调一方面，抗炎介质抑制巨噬细胞产生细胞因子，并调控炎症介质，有助于控制炎症，是机体的一种控炎症介质，有助于控制炎症，是机体的一种代偿反应代偿反应

◆◆另一方面，过量的抗炎介质另一方面，过量的抗炎介质抑制免疫功能抑制免疫功能，并增加感，并增加感染的易感性染的易感性

◆◆19961996年，年， BoneBone 提出提出代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征 ((compensatocompensatory anti-inflammatory response syndrome,CARSry anti-inflammatory response syndrome,CARS))的概念的概念

促炎促炎 --抗炎介质平衡失控抗炎介质平衡失控

促炎促炎 --抗炎介质平衡失控抗炎介质平衡失控

（三）其他导致器官功能障碍的因素（三）其他导致器官功能障碍的因素

器官微循环灌注障碍器官微循环灌注障碍

微血管内皮肿胀微血管内皮肿胀 , , 通透性增加通透性增加

高代谢状态高代谢状态

加重心肺负担，增加氧供加重心肺负担，增加氧供

缺血缺血 --再灌注损伤再灌注损伤

感染性休克时感染性休克时 XDXD转化为转化为 XOXO

第七节 防治的病理生理学基础第七节 防治的病理生理学基础

及早预防及早预防

积极治疗积极治疗

1.1.改善微循环改善微循环 ,,提高组织灌流量提高组织灌流量

2.2.改善细胞代谢改善细胞代谢 ,,防治细胞损害防治细胞损害

3.3.应用体液因子拮抗剂和抑制剂应用体液因子拮抗剂和抑制剂

4.4.防止器官功能衰竭防止器官功能衰竭

二、提高组织灌流的措施二、提高组织灌流的措施

补充血容量补充血容量 原则 原则 ::及时补液及时补液 ,,充分扩容充分扩容 ,,需多少需多少 ,,补多补多少少 动态监测各项指标动态监测各项指标 ,,指导输液指导输液

血管活性药物血管活性药物 休克早期 休克早期 ,, 扩管以减少微血管的过度代偿扩管以减少微血管的过度代偿 休克后期休克后期 ,, 缩管以防止容量血管过度扩张缩管以防止容量血管过度扩张

改善心功能改善心功能 正性肌力药物的应用 正性肌力药物的应用 适当控制输液适当控制输液 ,, 减轻心脏前负荷减轻心脏前负荷 降低外周阻力降低外周阻力 ,, 减轻心脏后负荷减轻心脏后负荷

纠正酸中毒纠正酸中毒 补碱纠酸减轻微循环紊乱和细胞损伤 补碱纠酸减轻微循环紊乱和细胞损伤 提高心肌收缩力提高心肌收缩力

练习题

一、名词：休克，调节肽， MODS ， SIRS ， CARS ， MARS ，休克细胞

二、简述休克各期微循环改变的特点及机理，微循环改变与临床表现有何关系？

三、简述 MODS 的发病机理

四、简述休克时的细胞损伤