Пересмотренные Рекомендации ВОЗ 2010

Использование Антиретровирусных Препаратов в Лечении Беременных Женщин и для Предотвращения Передачи ВИЧ от Матери к Ребенку (Принципы АРВ Профилактики Вертикальной

Трансмиссии)На пути к полному предотвращению вертикальной трансмиссии

Натан Шафер, Лидер Команды по предотвращению вертикальной трансмиссии, Отделение ВИЧ, ВОЗ

XVIII Международный Симпозиум по Вопросом Предотвращения Вертикальной Трансмиссии, Вена, Июль 2010

год

Главные сообщения• Новые рекомендации ВОЗ от 2010 года являются

серьезным изменением в парадигме профилактики

вертикальной трансмиссии, ВИЧ и вскармливания

младенцев

• Новый стандарт качества и интервенций для стран

со средним и низким доходом.

• Нормативная база для истребления вертикальной

трансмиссии.

• Вызов заключается во внедрении и расширении

новых эффективных форм лечения

Комплексный подход к фактическому искоренению (ВТ)

Женщины,

которые

рожаютЖенщины

живущие

с ВИЧ Беременные

ВИЧ+

женщины

ВИЧ+

дети

ПредотвращениеНовых случаев

инфицирования

Избегание нежелательны

х беременностейПредотв

ращение ВТ

Оценочное число новых педиатрических инфекций с/без профилактики (ой) вертикальной

трансмиссии на глобальном уровне 1996-2008

UNAIDS, AIDS Epidemic Update2009

70,000 инфекций предотвращено в 2008 году

Нет профилактики передачи от матери к ребенкуНа существующих уровнях АРВ профилактики

3 сборника Быстрых Советов, Ноябрь 2009

АРТ для взрослых и подростков

АРТ для ПВТ для беременных ж. и предотвращения ВИЧ у новорожденных

ВИЧ и кормление младенцев

Новые рекомендации ВОЗ 2010АРТ для взрослых; ПВТ; ВИЧ и

кормление младенцев

http://www.who.int/hiv/en/

АРТ для взрослых и подростков

АРТ для беременных женщин и предотвращения ВИЧ у новорожденных

ВИЧ и кормление младенцев

Главные Причины Разработки Новых Рекомендаций по ПВТ

2010

Со времени рекомендаций от 2006 года, появились новые

факты о(б):

• Оптимальном времени инициирования АРТ

• Преимуществах более раннего начала ПВТ во время

беременности

• Эффективноcть других стратегий АРВ профилактики

• Эффективности АРВ профилактики передачи вируса от

матери к ребенку во время грудного вскармливания

Риск Передачи ВИЧ от Матери к Ребенку

Обычный риск передачи: 15-45%15-30% Риск передачи во время беременности и родов 10-20% Дополнительный риск посредством грудного вскармливания

Риск передачи с применением интервенций:20-30% Без грудного вскармливания15-25% С коротким курсом АРТ при

грудном кормлении 5-15% С коротким курсом АРТ при

отсутствии грудного кормления <5% с интервенциями 2010 года при грудном

кормлении <2% с интервенциями 2010 года при отсутствии грудного кормления

Рекомендации по АРВ ПВТ имеют отношение к двум ключевым подходам

1. Пожизненный прием AРT для ВИЧ позитивных

беременных женщин, нуждающихся в лечении

2. Профилактика, или кратковременное предоставление

АРВ препаратов для предотвращения передачи вируса

от матери к ребенку

– Во время беременности

– Во время грудного вскармливания (в том случае,

если грудное вскармливание является наилучшим

вариантом питания для ребенка)

Особенные Опасения Относительно Препаратов для ПВТ

• NVP приводит к токсичности у женщин с высоким уровнем CD4

• Продолжающиеся опасения относительно резистентности к NVP

• AZT и анемия

• Тератогенность EFV во время первого месяца беременности

• Ограниченный опыт использования новых препаратов во время

беременности

• Координация с первой и второй линией препаратов АРТ принимая во

внимание доступность препаратов

• Взаимодействия между профилактикой и лечением

• Стоимость

1. AРT для ВИЧ+ Беременных Женщин

• Матери, которые нуждаются в АРТ для собственного здоровья должны получать пожизненное лечение

• Инициация АРT для беременных женщин с CD4 <350 независимо от клинической стадии

• Инициация AРT во время 3 и 4 клинической стадии в том случае, если нет данных о количестве CD4

• Начинать АРТ настолько рано, насколько это возможно

• Важность и критичность показаний CD4 для принятия решений относительно начала АРТ

Высокий риск передачи вируса от матери к ребенку при CD4 <350

ZEBS исследование, Thea et al. 2008

0% 10% 20% 30% 40% 50%

<200

200-350

350-500

>500

CD

4 C

ou

nt

Процент (вероятность) передачи

в матке интранатальный постнатальный

3.9 4.5 1.9

3.5

7.6

7.6 15.5

7.3

2.3

20.8

13.3

7.4

84% смертей среди матерей

82% постнатальных инфекций

15

Преимущества и влияние предоставления АРВ беременным женщинам

Беременные женщины с CD4 <350:

• Около 40% ВИЧ положительных женщин

• Составляют >75% риска вертикальной трансмисии (ВТ)

• Составляют >80% передачи в послеродовый период

• Составляют 85% смертей матерей на протяжении 2 лет с момента родов

• Большое преимущество инициации AРТ для здоровья матерей и ПВТ во время беременности, родов и кормления грудью

2. AРВ Профилактика для Предотвращения ВТ

2 равноправных выбора:

A) AZT для матери или

B) Тройная AРТ для профилактики

Для матери, которая кормит грудью: ► Предоставление АРТ ребенку или матери для того, чтобы

снизить риск передачи ВИЧ во время грудного кормления (в том случае, если кормление грудью был признан лучшим способом питания для ребенка)

Для женщин, которым АРТ не показана или информация о необходимости АРТ пока недоступна Начинайте уже на 14 неделе беременности (2-й триместр), или как можно раньше после этого

АРВ профилактика для матери или ребенка начиная от 1-6 недели и до 6-7 месяца

после рождения предотвращает передачу ВИЧ через грудное кормление

0,9%0,6%

1,1%0,6%

3,0%

1,2% 0,8%1,8%

4,4%

2,3%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

% M

TC

T 6

Mo

nth

s

MitraPlus

Amata KIBS DREAM BAN Mitrainfant(3TC)

SIMBA(NVP)

BAN(NVP)

SWEN(NVP)

PEPI-Malawi(NVP)

Постнатальная ART для матери

Постнатальная АРТ для ребенка

Mom AZT/3TC

Mom AZT/ddI

Адаптировано с Lynne Mofenson

Mom AZT/3TCsdNVP

Варианты АРВ ПрофилактикиВариант A Вариант Б

Мать• AZT до родов (начиная с 14 недель)• sd-NVP во время начала родов*• AZT + 3TC во время родов• AZT + 3TC на протяжении 7 дней до родов*

Мать• Тройная AРВ терапия (от 14 недели и до 1 недели после того, как закончились все контакты и грудное молоко)

– AZT + 3TC + LPV-r

– AZT + 3TC + ABC

– AZT + 3TC + EFV

– TDF + 3TC or FTC + EFV

Новорожденный Которых кормят грудью• Ежедневно NVP (от рождения и

до начала кормления грудным молоком)

Которых не кормят грудью• AZT или NVP на протяжении 4-6

недель

НоворожденныйДля всех новорожденных, которые подвергались контакту• AZT или NVP на протяжении 4-6 недель

*sd-NVP или AZT+3TC можно не использовать в том случае, если мать получает > 4 недель AZT до родов

Towards Universal Access

Выработка национальных или суб-национальных рекомендаций для

кормления новорожденных в контексте ВИЧ

• Национальные и суб-национальные органы здравоохранения должны принять решение относительно того будут ли они консультировать и поддерживать женщин с положительным ВИЧ статусом для того, чтобы:– Кормящие грудью получали АРВ интервенции или

– Избежать кормления грудью

поскольку в этом и заключается стратегия для того, чтобы дать новорожденным наибольший шанс остаться ВИЧ-негативным

Towards Universal Access

Как долго кормить грудью?

При наличии АРВ интервенций кормление грудью может продолжаться до 12 месяцев.

• Это предотвратит много трудностей связанных с прекращением кормления грудью

• Обеспечит безопасную и адекватную диету для младенцев в возрасте от 6-12 месяцев.

21

Стоимость

• 2006 – US $20-30 за полную АРВ профилактику (мать + ребенок)

• 2010 – US $50 за вариант A в полном объеме (мать + ребенок)

• 2010 – US $200-800 за вариант Б в полном объеме

Варианта А или Б?

Оба рекомендованных варианта A и Б обеспечивают значительное снижение риска ВТ.

Однако есть преимущества и недостатки у обоих вариантов в отношении их реалистичности, приемлемости и безопасности для матерей и младенцев, а также их стоимость.

Решение о выборе предпочтительного варианта необходимо принимать на уровне страны после рассмотрения всех преимуществ и недостатков.

Вариант А или Вариант Б? Вариант A

AZT матери во время беременности и NVP младенцу на

протяжении грудного вскармливания

Вариант Б

тройную AРВ терапию для матери на протяжении беременности и

грудного вскармливания

Преимущества

• низкая цена

• легко обеспечивать профилактику для ребенка

• несложное изменение для существующей программы

Недостатки

• изменение схемы

• длительное время на AZT монотерапии

преимущества• вероятно более эффективен если речь идет о большом количестве женщин нуждающихся в АРТ, но пока не получающих АРТ • Продолжающийся контакт с матерью во время кормления грудью

недостатки• более высокая цена• более высокая нагрузка на медсестер (ARV)• необходимость теста CD4• потенциальное влияние на дальнейшее лечение• больше вопросов, связанных с непрерывными поставками препаратов

Длительность, временные рамки и сложность АРВ схем для снижения ВТ

Тройная АРВ профилактика для матерей

sd-NVP

sc AZT + sd-NVP Ежедневно для младенцев NVP

Лечение АРВ для матерей

sc AZT + sd-NVP

Антинатальный рано поздноБеременность 10-25%

Послеродовый периодРанний позднийКормление грудью 35-40%

Роды 35-40%

Вопросы для исследованияВажные операционные исследования необходимы в

контексте новых рекомендаций• Безопасность начала и остановки тройной АРВ

профилактики • Безопасность продленной профилактики на период

кормления грудью

• Сравнение Варианта А и Варианта Б • Улучшенный доступ к тестированию на CD4 • Улучшенный мониторинг схем лечения • Оценка предложенных стратегий для обеспечения

(пожизненного) АРВ лечения всем ВИЧ положительным беременным женщинам

• Конечные результаты, влияние ПВТ на национальном уровне

Успешное внедрение новых рекомендаций зависит от:

• Универсального тестирования на ВИЧ и предоставления консультирования беременным женщинам

• Доступности тестирования на CD4 и АРВ препаратов на уровне первичной медицинской помощи и ANC, где предлагается большая часть услуг матерям и их младенцам, не только в специализированных клиниках

• Интеграция ПВТ и MNCH; ПВТ и АРТ

• Улучшенное наблюдение за беременными женщинами в дородовый период и за матерями и младенцами которые имели контакт с ВИЧ в послеродовый период.

• Возможность обеспечивать профилактику матери или ребенку через грудное кормление

• Усиление систем охраны здоровья

• Улучшенные M&О, включая оценку влияния

Трудности Внедрения

Поддержка внедрения страной

Новые рекомендации необходимо активно поддерживать для их адаптации в стране, их внедрения и оценки

• Региональный семинары/тренинги• Поддержка через Глобальный Фонд и PEPFAR• Активная партнерская поддержка IATT на уровне страны

• Инструменты для адаптации и внедрения:

Принципы адаптации, наиболее часто задаваемые вопросы, стандартный набор слайдов, принципы мониторинга и оценки, мониторинг прогресса в стране, распространение принципов в стране IMAI/IMPAC

Ключевые принципы• Женщины (включая беременных женщин), которые нуждаются в

АРВ терапии для собственного здоровья, должны получать АРТ пожизненно.

• Пренатальный показатель CD4 является ключевым фактором для принятия решения о начале АРТ

• Интервенции должны минимизировать вероятность вертикальной трансмиссии, побочных действий, и сохранить возможность вариантов АРТ в будущем

• Унифицировать дородовые и послеродовые подходы; усилить качество наблюдения за матерями и их младенцами

• Эффективные АРВ интервенции в послеродовый период для всех женщин обеспечит более безопасное грудное вскармливание.

• Различные ситуации могут потребовать различных вариантов решения

Итоги: Преимущества и возможности

• Пересмотренные рекомендации 2010 года – новые нормы и стандарты для более эффективных интервенций помогут: – Улучшить здоровье матерей– Понизить передачу ВИЧ от матери к ребенку– Увеличить вероятность жизни без ВИЧ

• Снизить передачу до <5% в ситуациях, где используется грудное вскармливание, и до <2% в ситуациях, где грудное вскармливание не используется.

• Добиться существенного улучшения на пути к достижению полного отсутствия передачи ВИЧ в педиатрии.

Towards Universal Access

Спасибо!• ВОЗ: Tin Tin Sint, Ying-

Ru Lo, Nigel Rollins, Gottfried Hirnschall, Отдел ПВТ

• Партнерские агентства ООН: UNICEF, UNAIDS, UNFPA

• Другие партнеры IATT: PEPFAR (CDC, USAID), GFATM, EGPAF, ICAP, FHI, CHAI, и много других

Сейчас рекомендации доступны по следующему адресу: http://www.who.int/hiv/en/