(أ )

اىزدبد -1

اىضزينبد -2

اىشجنخ اىغزائخ -3

ش اىطبقخ -4

اىضيضيخ اىغزائخ -5

(ة )

ج مخ اىطبقخ اىزفشح ىالزقبه ضز ؼ ف (..........)

اىضيضيخ اىغزائخ اى اىضز اىز ي

مبئبد حخ رصغ غزاء ثفضب (...........)

مبئبد حخ رأمو اىزدبد أ مبئبد حخ أخش (............)

رج مف رزصو اىزدبد اىضزينبد ف اىظب اىجئ (..........)

حضت ب رأمي

اىؼالقبد ث صالصو غزائخ خزيفخ ف ظب ثئ احذ (.............)

ظؼ ث األقاس (ة )ب بصج اىقبئخ (أ )اخزبس اىقبئخ - أ

: أمي رشرت اىضيضيخ اىغزائخ ثبىنبئبد اىحخ اىزبىخ - ة

ثنزشب – خزس – ثؼيت –أست

:................... اىزح ف ز اىضيضيخ -1

:............................ضزيل اىضز األه -2

% ( 10أ % 90 ): اىضجخ اىئخ اىز خزب اىنبئ اىح ف اضدز -3

( زدبد – ضزينبد –حيالد )اىجنزشب رض - -4

:اىضؤاه األه

8

5

: رفنش بقذ - ج

برا حذس .اىزسافخ اىخشرذ اىغزاه رأمو فش األشدبس برا ى أ ز اىحابد ثفش اىحد - 1

...................................................................................................

رجط اىضيحفبح ػذدا مجشا اىجض - 2

اظبف /.........1...................................................................................................-------

2

رق

اىبساد ف

االزحب حققذ اىؼبش ثشنو 4 حققذ اىؼبشثشنو زز 5 :ضز اىزق

ى رحقق اىؼبش 2 رحزبج ىضبػذح ف رحقق اىؼبش 3خذ

رفنش بقذ رزمش اىفشداد اىضؤاه االه

اىزاصواىضؤاه اىثب

رصف

االشنبه

اىشص

:اىضؤاه اىثب

رشبسك - ربفش–رنبفو : ث ع اىؼالقخ ث اىنبئبد اىحخ اىزبىخ - أ

(بسح اىزصف ): صف ااع اىضيك اى رؼي فطش - ة

– حشمبد حابد اىضشك – اىقذسح ػي اىصذ – اىصبفحخ ػذ اىنالة –ثبء اىأ

اىززاج - طق اىججغبء

صيك رؼي صيك فطش

6

6

: ضزبد االصزالك 3 أل صيضيخ غزائخ رشب بصجخ زح ش اىطبقخاسص - ج

: امزج اىضيضيخ اىغزائخ

اظبف 1.....................................................................................................................-------- /

فبطخ اىحبد ...اىؼيخ

5