ЛУГАНСКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКИ · 2020. 2. 3. · свидетельство о рождении ребенка (отметить знаком v) ... Форма

МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ

ЛУГАНСКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПРИКАЗ

«26» февраля 2019 г. № 243-ОД

г. Луганск

Зарегистрировано в Министерстве юстиции

Луганской Народной Республики

07.03.2019 за № 121/2670

Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации

актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений

о государственной регистрации актов гражданского состояния

В соответствии с частью 4 статьи 6 Закона Луганской Народной

Республики от 21.01.2019 № 15-III «Об актах гражданского состояния»,

пунктами 1.1, 2.2, 3.3, 3.128 Положения о Министерстве юстиции Луганской

Народной Республики, утвержденного распоряжением Главы Луганской

Народной Республики от 12.04.2017 № 219/04/02, п р и к а з ы в а ю:

1. Утвердить прилагаемые формы:

1.1. Форма № 1 «Заявление о рождении» (приложение № 1).




1.5. Форма № 5 «Заявление о рождении ребенка найденного

(подкинутого), оставленного матерью» (приложение № 5).

1.6. Форма № 6 «Заявление о заключении брака» (приложение № 6).

1.7. Форма № 7 «Заявление о заключении брака» (приложение № 7).

1.8. Форма № 8 «Заявление о расторжении брака по взаимному согласию

2

супругов» (приложение № 8).

1.9. Форма № 9 «Заявление о расторжении брака по взаимному согласию

супругов» (приложение № 9).

1.10. Форма № 10 «Заявление о расторжении брака» (приложение № 10).

1.11. Форма № 11 «Заявление о расторжении брака» (приложение № 11).

1.12. Форма № 12 «Заявление о внесении сведений о бывшем супруге в

ранее составленную запись акта о расторжении брака и (или) о выдаче

первичного свидетельства о расторжении брака» (приложение № 12).

1.13. Форма № 13 «Заявление об усыновлении (удочерении)» (приложение

№ 13).

1.14. Форма № 14 «Заявление об установлении отцовства» (приложение

№ 14).


№ 15).


№ 16);


№ 17).


№ 18).

1.19. Форма № 19 «Заявление о перемене имени» (приложение № 19).

1.20. Форма № 20 «Заявление о смерти» (приложение № 20).

1.21. Форма № 21 «Заявление матери, не состоящей в браке с отцом

ребенка, о внесении в запись акта о рождении сведений об отце ребенка либо об

их изменении или исключении» (приложение № 21).

1.22. Форма № 22 «Заявление о внесении исправления или изменения в

запись акта гражданского состояния» (приложение № 22).

1.23. Форма № 23 «Заявление» (приложение № 23).







2. Утвердить прилагаемые Правила заполнения форм заявлений о

государственной регистрации актов гражданского состояния.

3. Признать утратившим силу приказ Министерства юстиции Луганской

Народной Республики от 12.01.2016 № 17-ОД «Об утверждении форм

заявлений, подаваемых в органы государственной регистрации актов

гражданского состояния, заключений и извещений о внесении изменений в

записи актов гражданского состояния, их восстановления и аннулирования»,

зарегистрированный в Министерстве юстиции Луганской Народной Республики

18.01.2016 за № 21/368.

3

4. Директору департамента государственной регистрации Министерства

юстиции Луганской Народной Республики Нагорному И.В. подать настоящий

приказ на государственную регистрацию в департамент развития

законодательства Министерства юстиции Луганской Народной Республики.

5. Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 (десяти) дней после

дня его официального опубликования.

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на директора

департамента государственной регистрации Министерства юстиции Луганской

Народной Республики Нагорного И.В.

И.о. Министра З.Р. Исмаилов

Форма № 1 Приложение № 1

к приказу Министерства юстиции


от 26.02.2019 № 243-ОД

Заявление принято «___» ________ 20___ г.,

рег. № ____________________________

__________________________________ (фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о рождении

№ ________________________________ от «____» ___________ 20____ г.

________________________________________ (наименование органа государственной регистрации

актов гражданского состояния)

_______________________________________

_______________________________________

________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

_______________________________________,

________________________________________ (фамилия, имя отчество (при наличии) матери)

________________________________________

________________________________________ (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

(заполняется родителями ребенка, состоящими в браке на момент рождения ребенка)

Просим:

произвести государственную регистрацию рождения ребенка:

пол (отметить знаком V): мужской

женский

дата рождения «___» ______________ 20_____ г.;

присвоить ребенку:

фамилию _________________________________________________________________

имя ______________________________________________________________________

отчество _________________________________________________________________;

указать место рождения ребенка1 _____________________________________________

__________________________________________________________________________

Сведения о родителях:

Мать Отец

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения «____»___________ ________ г. «____»___________ ________ г.

Место рождения

Гражданство

Национальность

1 Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию

вместо фактического места рождения указывается место жительства родителей (одного из родителей) в

соответствии с частью 2 статьи 16 Закона Луганской Народной Республики от 21.01.2019 № 15-III «Об актах

гражданского состояния».

2

Продолжение приложения № 1

Оборотная сторона

Внесение сведений

о национальности

родителей в

свидетельство о

рождении ребенка

(отметить знаком V)

внести в свидетельство

не вносить в свидетельство



Место жительства

Документ,

удостоверяющий

личность

____________________________ (наименование)

серия ______ № ______________,

____________________________ (наименование органа, выдавшего

документ)

____________________________

____________________________,

____________________________ (дата выдачи)

_____________________________ (наименование)

серия _______ № _____________,

_____________________________ (наименование органа, выдавшего

документ)

_____________________________

____________________________,

_____________________________ (дата выдачи)

Основание для внесения сведений об отце:

свидетельство о заключении брака __________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

________________________________________________________________________________

запись акта № ________________________________ от «_____» ______________ ________ г.

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать

реквизиты документа):

медицинское свидетельство о рождении __________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________________________________________________

серия ________ № _______________________________ от «_____» ____________ ________ г.,

решение суда об установлении факта рождения от «_____» ____________ ________ г.,

________________________________________________________________________________ (наименование суда)

С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочен обратиться2:

_______________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

_______________________________________________________________________________,

(адрес места жительства уполномоченного лица)

_________________________________________________ серия ______ № ________________, (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)

________________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________________________, ______________________. (дата выдачи)

______________________ ______________________ _________________________ (подпись отца) (подпись матери) (подпись уполномоченного лица)

«____» __________ 20___ г.

2 Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с

частью 2 статьи 17 Закона Луганской Народной Республики от 21.01.2019 № 15-III «Об актах гражданского

состояния».




от 26.02.2019 № 243-ОД Заявление принято «___» ________ 20___ г.,

рег. № _______________________________

_____________________________________ (фамилия, инициалы и подпись должностного лица)


№ __________________________________

от «_____» ___________ 20_____ г.



________________________________________

________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

________________________________________



(заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом ребенка и отцовство

в отношении ребенка не установлено)

Прошу:

произвести государственную регистрацию рождения ребенка:


женский

дата рождения «____» _______________ 20_____ г.;


фамилию _________________________________________________________________

имя ______________________________________________________________________

отчество _________________________________________________________________;


________________________________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения «____»____________ ________ г.




Внесение сведений о

национальности

матери в свидетельство

о рождении ребенка


внести в свидетельство не вносить в свидетельство





2




Документ,


личность

_______________________________________________________ (наименование)

серия _______ № ____________, __________________________

_______________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________________________________

___________________________, ___________________________ (дата выдачи)

Сведения об отце ребенка (отметить знаком V):

внести

Сведения об отце:

фамилия (указывается по фамилии матери)___________________________________________

имя ____________________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________________

не вносить




_______________________________________________________________________________,

серия ________ № ____________________________ от «_____» ______________ _________ г.,

решение суда об установлении факта рождения от «_____» _______________ _________ г.,


С заявлением о рождении моего ребенка уполномочен обратиться2:


_______________________________________________________________________________, (адрес места жительства уполномоченного лица)

__________________________________________________ серия ______ №_______________, (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)


_________________________________________________________, _____________________. (дата выдачи)

«____» __________ 20___г. _________________ _________________________ (подпись матери) (подпись уполномоченного лица)

2 Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с

частью 2 статьи 17 Закона Луганской Народной Республики от 21.01.2019 № 15-III «Об актах гражданского

состояния».




от 26.02.2019 № 243-ОД Заявление принято «___» ________ 20____ г.,

рег. № ________________________________

______________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)


№ ___________________________________

от «____» __________ 20_____ г.



_______________________________________

_______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

_______________________________________,

_______________________________________ (фамилия, имя отчество (при наличии) матери)

_______________________________________,

_______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка,

достигшего совершеннолетия, или заинтересованного

лица)

________________________________________



(заполняется родителями (родителем) ребенка, ребенком,

достигшим совершеннолетия, заинтересованным лицом)

Просим (прошу):

произвести государственную регистрацию рождения ребенка, достигшего

совершеннолетия:


женский

дата рождения «____» _______________ 20_____ г.;


фамилию _________________________________________________________________

имя ______________________________________________________________________

отчество _________________________________________________________________;


________________________________________________________________________________

Ранее государственная регистрация рождения не производилась.


Мать Отец

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения «____» ___________ ________ г. «____»___________ ________ г.





2

















Документ,


личность

___________________________ (наименование)

серия ______ № ______________,

___________________________ (наименование органа, выдавшего

документ)

___________________________

___________________________,

___________________________ (дата выдачи)

____________________________ (наименование)

серия ______ № _____________,


документ)

____________________________

____________________________,

____________________________ (дата выдачи)

Основание для внесения сведений об отце ребенка (отметить знаком V и указать

реквизиты записи):

свидетельство о заключении брака _______________________________________________ (наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

_______________________________________________________________________________,

запись акта № _____________________________ от «_____» _______________ __________ г.




________________________________________________________________________________

серия ________ № ______________________________ от «_____» ____________ _________ г.,

решение суда об установлении факта рождения от «______» _____________ __________ г.,


_______________________________________________________________________________.

_________________________ __________________________ (подпись отца) (подпись матери)

__________________________________________ (подпись ребенка, достигшего совершеннолетия,

или заинтересованного лица)

«____» ___________ 20____ г.




от 26.02.2019 № 243-ОД Заявление принято «___» _______ 20____ г.,

рег. № ______________________________

____________________________________ (фамилия, инициалы и подпись должностного лица)


№ _________________________________

от «____» __________ 20____ г.



_______________________________________

_______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

_______________________________________

_______________________________________ (должность)

_______________________________________ (наименование медицинской организации)

_______________________________________

_______________________________________ (место нахождения)

_______________________________________

_______________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность)

серия _________ № ______________________,

_______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________________,

_______________________________________ (дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ1

(заполняется сотрудником медицинской организации в отношении мертворожденного

ребенка или ребенка, умершего на первой неделе жизни)

Прошу:

произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V):

родившегося мертвым

умершего на первой неделе жизни

пол: мужской

женский

дата рождения «____» ______________ 20_____ г.;

присвоить ребенку (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):

в отношении ребенка, родившегося мертвым:

фамилию__________________________________________________________________

в отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни:

фамилию _________________________________________________________________

имя ______________________________________________________________________

отчество _________________________________________________________________;


1 Заполняется в соответствии с частью 3 статьи 22 Закона Луганской Народной Республики от 21.01.2019

№ 15-III «Об актах гражданского состояния». 2 Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию

вместо фактического места рождения указывается место жительства родителей (одного из родителей в



2




Мать Отец

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения «____» ___________ _________ г. «____» __________ _________ г.















Документ,


личность

____________________________ (наименование)

серия _____ № _______________,


документ)

____________________________,

____________________________ (дата выдачи)

____________________________ (наименование)

серия _____ № ______________,


документ)

____________________________,

____________________________ (дата выдачи)

Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака

________________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

________________________________________________________________________________

запись акта № __________________________________ от «____» __________ ______ г.



медицинское свидетельство о перинатальной смерти _______________________________ (наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________________________________________________________,

серия _________ № _______________________________ от «_____» ____________ 20_____ г.


_______________________________________________________________________________,

серия _________ № _______________________________ от «____» _____________ 20_____ г.

Документ, подтверждающий полномочия заявителя:

доверенность от «____» _________ 20____ г., _________________________________________


________________________________________________________________________________

«____» __________ 20____ г. ____________________ (подпись)




от 26.02.2019 № 243-ОД Заявление принято «___» _______ 20____ г.,

рег. № _______________________________



№ __________________________________

от «____» ____________ 20____ г.



_______________________________________

_______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________________________________

_______________________________________ (должность)

_______________________________________ (наименование органа внутренних дел, органа опеки и

попечительства, медицинской организации, воспитательной

организации либо организации социального обслуживания)

_______________________________________

_______________________________________ (место нахождения)

________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность)

серия _________ № ______________________,

_______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________________,

_______________________________________ (дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА НАЙДЕННОГО (ПОДКИНУТОГО),

ОСТАВЛЕННОГО МАТЕРЬЮ1

(заполняется сотрудником внутренних дел, органа опеки и попечительства либо

медицинской организации, воспитательной организации, организации социального

обслуживания, в которую помещен ребенок)

Прошу:

произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V и

указать соответствующие сведения):

пол: мужской

женский

найденного (подкинутого), обнаруженного «_____» _________________ 20_____ г.,

________________________________________________________________________________ (место обнаружения)

указать следующие сведения о ребенке в записи акта о рождении:

фамилию _________________________________________________________________

имя ______________________________________________________________________

отчество _________________________________________________________________;

дату рождения «____» _____________ 20_____ г.

Сведения о родителях неизвестны.

Прилагаю документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий

возраст и пол ребенка, а также документ об обнаружении ребенка, выданный (отметить

знаком V): органом внутренних дел органом опеки и попечительства

оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды

или в которую мать обратилась после родов без предъявления документа, удостоверяющего

ее личность, родившегося «_____» ______________ 20____ г.

1 Заполняется в случаях, предусмотренных статьями 20, 21 Закона Луганской Народной Республики от 21.01.2019 № 15-III

«Об актах гражданского состояния».

2




фамилию ________________________________________________________________________

имя _____________________________________________________________________________

отчество _________________________________________________________________________

Сведения о родителях в запись акта о рождении не вносить. К заявлению прилагаю акт об

оставлении ребенка от «____» ______________ ________ г.;

оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды или в

которую мать обратилась после родов с предъявлением документа, удостоверяющего ее личность,

родившегося «____» _____________ _________ г.


фамилию ________________________________________________________________________

имя _____________________________________________________________________________

отчество _________________________________________________________________________


Мать Отец

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения «____» ___________ _________ г. «____» __________ _________ г.




Внесение сведений о

национальности










Документ,


личность

______________________________ (наименование)

серия _______ № _______________, ____________________________

(наименование органа, выдавшего

документ)

______________________________, ______________________________

(дата выдачи)

______________________________ (наименование)

серия ________ № ______________, ____________________________

(наименование органа, выдавшего

документ)

______________________________, ______________________________


Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака

_______________________________________________________________________________________,

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

запись акта № ____________________________________ от «______» ______________ ___________ г.

Основание для государственной регистрации рождения: медицинское свидетельство о рождении ____________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________________________________________________________________,

серия ____________ № _________________________________ от «______» ____________ 20______ г.,


доверенность от «_____» ___________ 20_____ г., ____________________________________________

_______________________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)

«_____» _____________ 20_____ г. ______________________ (подпись)




от 26.02.2019 № 243-ОД Заявление принято «____» ________ 20___ г.,

рег. № ________________________________

______________________________________ (фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о заключении брака

№ ______________________________

от «____» ___________ 20____ г.

Государственная регистрация заключения

брака по согласованию с лицами,

вступающими в брак,

назначена на «____» ____________ 20_____ г.

в _________ ч. ____________ мин.

Дата перенесена на «____» _________ 20___ г.

в _________ ч. ____________ мин.

________________________________________ (фамилия, имя отчество (при наличии) и подпись

должностного лица)



________________________________________

________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

_______________________________________,

________________________________________ (фамилия, имя отчество (при наличии) заявителя)

________________________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

(заполняется лицами, вступающими в брак)

Просим произвести государственную регистрацию заключения брака. Подтверждаем

взаимное добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств,

препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Луганской

Народной Республики.

Сведения о лицах, вступающих в брак:

Он Она

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения «____» ___________ ________ г. «____» ___________ ________ г.




Образование

(отметить знаком V) Профессиональное: высшее

неполное высшее среднее

начальное

Общее: среднее (полное)

основное начальное

Начальное

Не имею

Профессиональное: высшее


начальное



Начальное

Не имею

2




Документ,


личность

____________________________ (наименование)

серия _______ № _____________,


документ)

____________________________

____________________________,

____________________________ (дата выдачи)

_____________________________ (наименование)

серия ________ № ____________,

_____________________________ (наименование органа, выдавшего

документ)

____________________________

____________________________,

____________________________ (дата выдачи)

Семейное

положение до

вступления в брак


в браке не состоял

разведен

вдовец

в браке не состояла

разведена

вдова

Документ,

подтверждающий

прекращение

предыдущего брака

(отметить знаком V и

указать реквизиты

документа)

свидетельство о расторжении

брака

свидетельство о смерти

Реквизиты записи акта о

расторжении брака или смерти:

____________________________ (наименование органа, которым была

произведена государственная

регистрация)

____________________________

____________________________

№ __________________________

от «____» __________ _______ г.

иной документ

№ __________________________

от «____» __________ _______ г.

____________________________ (наименование органа)

____________________________

свидетельство о расторжении

брака


Реквизиты записи акта о

расторжении брака или смерти:

____________________________ (наименование органа, которым была

произведена государственная

регистрация)

____________________________

____________________________

№ __________________________

от «____» __________ _______ г.

иной документ

№ __________________________

от «____» __________ _______ г.

____________________________ (наименование органа)

____________________________

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия:___________________________

Просим после заключения брака присвоить фамилии:

мужу ________________________________________

жене _________________________________________

______________________________ ______________________________ (подпись его) (подпись ее)

«_____» ______________ 20____ г.




от 26.02.2019 № 243-ОД


рег. № _______________________________


Запись акта о заключении брака

№ __________________________________

от «____» __________ 20____ г.

Государственная регистрация заключения


вступающими в брак,

назначена на «____» ____________ 20_____ г.

в _________ ч. ____________ мин.



_____________________________________________

________________________________________


________________________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

(заполняется лицом, вступающим в брак и не имеющим возможности лично обратиться

в орган государственной регистрации актов гражданского состояния для подачи

заявления о заключении брака)

Прошу произвести государственную регистрацию заключения брака в порядке,

предусмотренном частью 2 статьи 28 Закона Луганской Народной Республики от 21.01.2019

№ 15-III «Об актах гражданского состояния».

Подтверждаю добровольное согласие на заключение брака и отсутствие

обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного

кодекса Луганской Народной Республики.

Сообщаю следующие сведения о лицах, вступающих в брак:

о лице, с которым заключается брак:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения «____» _____________ ________ г.

о себе:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения «____» _____________ ________ г.


2






(отметить знаком V) Профессиональное: высшее неполное высшее среднее

начальное

Общее: среднее (полное) основное начальное

Начальное

Не имею


Документ,


личность

___________________________________________________________ (наименование)

серия ________ № ____________, ______________________________

___________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________, ___________________________ (дата выдачи)

Семейное

положение до

вступления в брак


в браке не состоял(а) разведен(а) вдовец (вдова)

Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака (отметить знаком V

и указать реквизиты документа)

свидетельство о расторжении брака


Реквизиты записи акта о расторжении брака или смерти:

_______________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

_______________________________________________________________________________,

запись акта № _____________________________ от «_____» _________________ ________ г.

иной документ № __________________________ от «____» ______________ _________ г.,

_______________________________________________________________________________ (наименование органа)

_______________________________________________________________________________

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия:___________________________

Прошу после заключения брака присвоить мне фамилию ___________________________

«_____» ______________ 20____ г. _____________________ (подпись)




от 26.02.2019 № 243-ОД

Заявление принято «____» ________ 20___ г.,

рег. № ________________________________


Запись акта о расторжении брака

№ ____________________________________

от «____» ___________ 20____ г.

Государственная регистрация расторжения


расторгающими брак, назначена на

«____» ___________ 20___ г.



________________________________________________

________________________________________

________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга)

_______________________________________,

________________________________________ (фамилия, имя отчество (при наличии) супруги)

________________________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ

(заполняется супругами, расторгающими брак)

Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в соответствии

со статьей 35 Закона Луганской Народной Республики от 21.01.2019 № 15-III «Об актах


Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих

детей, не достигших совершеннолетия.

Сведения о лицах, расторгающих брак:

Он Она

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения «____» ___________ ________ г. «____» ___________ ________ г.







начальное



Начальное

Не имею



начальное



Начальное

Не имею

2



В каком браке

состоял(а) (первом,

повторном)


Документ,


личность

____________________________ (наименование)

серия ________ № ____________,


документ)

___________________________

___________________________,

___________________________ (дата выдачи)

_____________________________ (наименование)

серия ________ № ____________,


документ)

____________________________

____________________________,

____________________________ (дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака:


_______________________________________________________________________________,

запись акта № _____________________________ от «____» ________________ ___________ г.

Просим после расторжения брака присвоить фамилии:

ему ________________________________________

ей _________________________________________

___________________________ ___________________________ (подпись его) (подпись ее)

«_____» ______________ 20____ г.




от 26.02.2019 № 243-ОД

Заявление принято «____» _______ 20___ г.,

рег. № _______________________________



№ ___________________________________

от «____» ___________ 20____ г.


брака, назначена на «____» _________ 20___ г.



________________________________________


________________________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ

(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, не имеющим возможности лично

обратиться в орган государственной регистрации актов гражданского состояния для

подачи совместного заявления о расторжении брака)

Прошу:

произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке,

предусмотренном частью 3 статьи 35 Закона Луганской Народной Республики от 21.01.2019


Подтверждаю согласие на расторжение брака и отсутствие общих детей, не достигших

совершеннолетия.

Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:

о супруге:

Фамилия

Имя

Отчество

о себе:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения «____» ___________ _________ г.





(отметить знаком V) Профессиональное: высшее неполное высшее среднее

начальное


Начальное

Не имею

2





повторном)


Документ,


личность

___________________________________________________________ (наименование)

серия ________ № ____________, ______________________________

___________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________, ___________________________ (дата выдачи)



_______________________________________________________________________________,

запись акта № _____________________________ от «_____» _______________ ___________ г.

Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию __________________________

«_____» ______________ 20____ г. _____________________ (подпись)




от 26.02.2019 № 243-ОД

Заявление принято «____» _______ 20___ г.,

рег. № _______________________________



№ __________________________________

от «____» _________ 20____ г.


брака назначена на

«____» ____________ 20_____ г.



________________________________________


________________________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, в случае, если другой супруг

признан судом безвестно отсутствующим, недееспособным либо осужден за совершение

преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет)

Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке,

предусмотренном статьей 36 Закона Луганской Народной Республики от 21.01.2019 № 15-III


Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:

Он Она

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения «____» ___________ ________ г. «____» ___________ _______ г.




Образование1



начальное



Начальное

Не имею



начальное



Начальное

Не имею

В каком браке1


повторном)

1 Заполняется соответствующая графа в отношении заявителя.

2



Количество общих

детей, не достигших

совершеннолетия1

Место жительства2

Документ,


личность1

____________________________ (наименование)

серия _______ № _____________,


документ)

____________________________

____________________________,

____________________________ (дата выдачи)

___________________________ (наименование)

серия _______ № ____________,


документ)

___________________________

___________________________,

___________________________ (дата выдачи)



________________________________________________________________________________

запись акта № _____________________________ от «_____» _______________ ___________ г.

Основание для расторжения брака (отметить знаком V и указать реквизиты документа):

решение суда о признании супруга безвестно отсутствующим

решение суда о признании супруга недееспособным

приговор суда о лишении супруга свободы на срок ___________________

от «_____» _______________ __________ г. __________________________________________ (наименование суда)


Сведения для направления извещения о принятии заявления о расторжении брака3

(отметить знаком V и указать соответствующие сведения):

наименование и почтовый адрес исправительного учреждения по месту нахождения

супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы _____________________________

________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество и почтовый адрес опекуна недееспособного супруга

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

наименование и почтовый адрес органа опеки и попечительства при отсутствии опекуна

недееспособного супруга / управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

«_____» _______________ 20____ г. _____________________

(подпись)

1 Заполняется соответствующая графа в отношении заявителя. 2 В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное

место жительства. 3 Заполняются в соответствии с частью 4 статьи 36 Закона Луганской Народной Республики от 21.01.2019





от 26.02.2019 № 243-ОД

Заявление принято «___» _________ 20___ г.,

рег. № ________________________________



№ ___________________________________

от «____» ___________ 20____ г.



________________________________________


_______________________________________,


________________________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

(заполняется бывшими супругами (одним из супругов)

в случае расторжения брака в судебном порядке)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака в

порядке, предусмотренном статьей 37 Закона Луганской Народной Республики от 21.01.2019


Сведения о лицах, расторгающих брак:

Он Она

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения «____» ________ _______ г. «____» ________ _______ г.







начальное



Начальное

Не имею



начальное



Начальное

Не имею



повторном)

2



Количество общих

детей, не достигших

совершеннолетия


Документ,


личность

___________________________ (наименование)

серия ________ № ____________,


документ)

___________________________

___________________________,

___________________________ (дата выдачи)

___________________________ (наименование)

серия ________ № ___________,


документ)

___________________________

___________________________,

___________________________ (дата выдачи)



_______________________________________________________________________________,

запись акта № _____________________________ от «____» ________________ ___________ г.

Основание для государственной регистрации расторжения брака (отметить знаком V

и указать реквизиты документа):

решение суда о расторжении брака от «_____» _____________________ _____________ г.,


решение мирового судьи от «_____» ______________ __________ г., __________________

________________________________________________________________________________ (наименование судебного участка)

Просим(шу) после расторжения брака присвоить фамилии(ию)1:

ему_______________________________________

ей ______________________________________

С заявлением о расторжении брака уполномочен обратиться2:



_______________________________________________ серия ______ № __________________, (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)


_________________________________________________________, _____________________. (дата выдачи)

_______________________ _____________________ __________________________ (подпись его) (подпись ее) (подпись уполномоченного лица)

«_____» _______________ 20____ г.

1 Заполняется соответствующая строка в отношении заявителя. 2 Заполняется в случаях, предусмотренных частью 2 статьи 37 Закона Луганской Народной Республики

от 21.01.2019 № 15-III «Об актах гражданского состояния».




от 26.02.2019 № 243-ОД


рег. № _______________________________



№ ___________________________________

от «____» ___________ 20____ г.



________________________________________


________________________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ О БЫВШЕМ СУПРУГЕ

В РАНЕЕ СОСТАВЛЕННУЮ ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА И (ИЛИ)

О ВЫДАЧЕ ПЕРВИЧНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

(заполняется бывшим супругом, в отношении которого и в отсутствие которого была

произведена государственная регистрация расторжения брака)

Прошу (отметить знаком V):

дополнить запись акта о расторжении брака сведениями обо мне и выдать

первичное свидетельство о расторжении брака

выдать первичное свидетельство о расторжении брака

Государственная регистрация расторжения брака произведена в мое отсутствие.

Сообщаю следующие сведения о государственной регистрации расторжения

брака:

фамилия1 _________________________________________________________________

имя1 _____________________________________________________________________

отчество1 _________________________________________________________________

Запись акта о расторжении брака2 № ______________ от «____» ___________ 20___ г.,


________________________________________________________________________________

основание государственной регистрации расторжения брака (отметить знаком V):

заявление о расторжении брака по взаимному согласию супругов (статья 35 Закона

Луганской Народной Республики от 21.01.2019 № 15-III «Об актах гражданского состояния»)

заявление одного из супругов (статья 36 Закона Луганской Народной Республики от

21.01.2019 № 15-III «Об актах гражданского состояния»)

решение суда о расторжении брака (статья 37 Закона Луганской Народной Республики

от 21.01.2019 № 15-III «Об актах гражданского состояния»)

о себе:

Фамилия

Имя

Отчество

1 Указываются сведения о другом бывшем супруге. 2 Заполняется при наличии сведений.

2



Дата рождения «____» ________ _______ г.




Образование Профессиональное: высшее неполное высшее среднее

начальное


Начальное

Не имею


состоял(а)

(первом,

повторном)

Количество

общих детей,

не достигших

совершеннолетия

Место

жительства

Документ,


личность

____________________________________________________________ (наименование)

серия _______ № ___________________, _________________________

____________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)

__________________________________________, _________________ (дата выдачи)


С заявлением уполномочен обратиться1:



_________________________________________________ серия ______ № ________________, (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)


_______________________________________________________________, _______________. (дата выдачи)

Документ прошу выслать в ________________________________________________________ (наименование органа государственной регистрации


________________________________________________________________________________

«____» _____________ 20____ г. _______________________ ___________________________ (подпись бывшего супруга (подпись уполномоченного лица)

(заявителя)

1 Заполняется в случаях, предусмотренных частью 3 статьи 35, статьей 36 и частью 2 статьи 37 Закона

Луганской Народной Республики от 21.01.2019 № 15-III «Об актах гражданского состояния».

Форма № 13

Заявление принято «____» _________ 20___ г.,

рег. № _________________________________

_______________________________________ (фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта об усыновлении(удочерении)

№ ____________________________________

от «____» ___________ 20____ г.

Приложение № 13



от 26.02.2019 № 243-ОД



________________________________________

________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновителя)

_______________________________________,

________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

усыновительницы)

________________________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)1

(заполняется усыновителями(ем) ребенка)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления ребенка.

Сведения о ребенке до усыновления:

фамилия __________________________________________________________________

имя ______________________________________________________________________

отчество __________________________________________________________________

дата рождения «_____» ______________ 20____ г.

место рождения ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

запись акта о рождении № _________________ от «_____» ______________ 20_____ г.,

________________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения)

________________________________________________________________________________

Сведения о ребенке после усыновления2:

фамилия __________________________________________________________________

имя ______________________________________________________________________

отчество __________________________________________________________________

дата рождения «____» ______________ 20____ г.

место рождения ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Сведения об усыновителях(ле):

Он Она

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения «____» ___________ _________ г. «_____» ____________ _______ г.

1 Далее – усыновление. 2 Сведения вносятся в соответствии с решением суда об усыновлении ребенка.

2







Документ,


личность

____________________________ (наименование)

серия_______ № _____________,


документ)

____________________________

____________________________,

____________________________ (дата выдачи)

____________________________ (наименование)

серия_______ № _____________,


документ)

____________________________

____________________________,

____________________________ (дата выдачи)



_______________________________________________________________________________,

запись акта № _____________________________ от «_____» _______________ ___________ г.

Реквизиты решения суда об усыновлении ребенка:

решение суда от «_____» _____________ _________ г., _________________________________ (наименование суда)

________________________________________________________________________________

Внесение усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка

(отметить знаком V)1:

внести сведения об усыновителе в качестве отца ребенка

внести сведения об усыновительнице в качестве матери ребенка

С заявлением об усыновлении ребенка уполномочен обратиться2:



_____________________________________________ серия _______ № ___________________, (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)

выдан __________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________, _____________________. (дата выдачи)

___________________ _____________________ ________________________ (подпись усыновителя) (подпись усыновительницы) (подпись уполномоченного лица)

«____» ______________ 20____ г.

1 Сведения вносятся в соответствии с решением суда об усыновлении ребенка. 2 Заполняется в случае, предусмотренном частью 1 статьи 43 Закона Луганской Народной Республики





от 26.02.2019 № 243-ОД Заявление принято «____» ________ 20___ г.,

рег. № ________________________________


Запись акта об установлении отцовства

№ ___________________________________

от «____» ___________ 20____ г.



________________________________________


_______________________________________,


________________________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

(заполняется отцом и матерью ребенка, не состоящими в браке между собой

на момент рождения ребенка)

Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

признаю себя отцом ребенка:

фамилия1 _________________________________________________________________

имя1 _____________________________________________________________________

отчество1 _________________________________________________________________


женский

дата рождения «____» ______________ 20____ г.

место рождения ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

запись акта о рождении № _________________ от «____» _____________ _________ г.,


_______________________________________________________________________________,

фамилия матери2 ___________________________________________________________

имя матери2 _______________________________________________________________

отчество матери2 ___________________________________________________________

Я3, ______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)

мать ребенка:

фамилия1 _________________________________________________________________

имя1 _____________________________________________________________________

отчество1 _________________________________________________________________

Подтверждаю, что __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.

1 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации

рождения. 2 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка. 3 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об

установлении отцовства.

2



Просим после установления отцовства присвоить ребенку:

фамилию _________________________________________________________________

имя ______________________________________________________________________

отчество __________________________________________________________________


Отец Мать1

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения «____» ___________ ________ г. «____» ___________ ________ г.





Документ,


личность

___________________________ (наименование)

серия ________ № ____________,


документ)

___________________________,

___________________________ (дата выдачи)

____________________________ (наименование)

серия ________ № ____________,


документ)

____________________________,

____________________________ (дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняется в случае вступления матери

ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):


_______________________________________________________________________________,

запись акта № ________________________________ от «_____» _____________ __________ г.

Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия)

родившийся «_____» ____________ _________ г., согласен на установление отцовства2.

«_____» _____________ _________ г. _______________

(подпись)

_______________________ ___________________________ (подпись отца) (подпись матери)

«_____» ______________ 20____ г.

1 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об

установлении отцовства. 2 Заполняется в соответствии со статьей 54 Закона Луганской Народной Республики от 21.01.2019 № 15-III

«Об актах гражданского состояния» в случае, если государственная регистрация установления отцовства

производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении

отцовства.




от 26.02.2019 № 243-ОД Заявление принято «____» _______ 20___ г.,

рег. № _______________________________



№ __________________________________

от «____» ___________ 20____ г.



________________________________________


________________________________________



(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка на момент рождения

ребенка и не имеющим возможности лично обратиться в орган государственной

регистрации актов гражданского состояния для подачи заявления

об установлении отцовства)



фамилия1 _________________________________________________________________

имя1 _____________________________________________________________________

отчество1 _________________________________________________________________


женский

дата рождения «____» ___________ 20____г.

место рождения ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

запись акта о рождении № _______________ от «_____» ______________ _________ г.,


________________________________________________________________________________

фамилия матери2 ___________________________________________________________

имя матери2 _______________________________________________________________

отчество матери2 ___________________________________________________________

Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:

фамилию _________________________________________________________________

имя ______________________________________________________________________

отчество __________________________________________________________________


Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения «____» ____________ __________ г.


рождения. 2 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

2






Место


Документ,


личность

______________________________________________________________ (наименование)

серия ______ № ___________________, ___________________________

______________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)

___________________________________, __________________________ (дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления отца

ребенка в брак с его матерью после рождения ребенка):


_______________________________________________________________________________,

запись акта № _____________________________ от «_____» _________________ _________ г.

«_____» ____________ 20____ г. ___________________

(подпись)




от 26.02.2019 № 243-ОД Заявление принято «____» _______ 20___ г.,

рег. № _______________________________



№ __________________________________

от «____» ___________ 20____ г.



________________________________________


________________________________________



(заполняется матерью, не состоящей в браке с отцом ребенка на момент рождения

ребенка и не имеющей возможности лично обратиться в орган государственной

регистрации актов гражданского состояния для подачи заявления

об установлении отцовства)

Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)

мать ребенка:

фамилия1 _________________________________________________________________

имя1 _____________________________________________________________________

отчество1 _________________________________________________________________


женский

дата рождения «_____» ______________ 20____ г.

место рождения ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

запись акта о рождении № ______________ от «_____» ______________ __________ г.,


________________________________________________________________________________

Подтверждаю, что __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

_________________________ является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.


фамилию _________________________________________________________________

имя ______________________________________________________________________

отчество __________________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения2:

Фамилия

Имя

Отчество


рождения. 2 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об


2



Дата рождения «_____» _____________ _________ г.




Место


Документ,


личность

______________________________________________________________ (наименование)

серия ______ № ___________________, ___________________________

_____________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)

___________________________________, __________________________ (дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления матери

ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):


_______________________________________________________________________________,

запись акта № _____________________________ от «_____» ________________ __________ г.

«____» ____________ 20____ г. ___________________ (подпись)





рег. № _______________________________



№ ___________________________________

от «____» ____________ 20____ г.



________________________________________


________________________________________



(заполняется матерью или отцом ребенка, опекуном (попечителем) ребенка,

лицом, на иждивении которого находится ребенок, либо самим ребенком, достигшим

совершеннолетия, при установлении отцовства в судебном порядке)

Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства в

отношении ребенка:

фамилия1 _________________________________________________________________

имя1 _____________________________________________________________________

отчество1 _________________________________________________________________


женский

дата рождения «____» ___________ 20____ г.

место рождения ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

запись акта о рождении № _______________ от «_____» ______________ _________ г.,


________________________________________________________________________________

фамилия матери2 ___________________________________________________________

имя матери2 _______________________________________________________________

отчество матери2___________________________________________________________


фамилию _________________________________________________________________

имя ______________________________________________________________________

отчество __________________________________________________________________


Отец Мать3

Фамилия

Имя

Отчество


рождения. 2 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка. 3 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об


2



Дата рождения «____» ___________ ________ г. «____» ___________ ________ г.





Документ,


личность

____________________________ (наименование)

серия _____ № ______________,


документ)

____________________________

___________________________,

____________________________ (дата выдачи)

___________________________ (наименование)

серия _____ № ______________,


документ)

___________________________

___________________________,

___________________________ (дата выдачи)

Основание государственной регистрации установления отцовства (отметить знаком V

и указать реквизиты документа):

решение суда об установлении отцовства

решение суда об установлении факта признания отцовства

от «_____» _____________ __________ г. ____________________________________________ (наименование суда)

________________________________________________________________________________

С заявлением уполномочен обратиться1: _____________________________________________



__________________________________________________ серия _____ № ________________, (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)


_________________________________________________________, _____________________. (дата выдачи)

«_____» ______________ 20____ г. ___________________ (подпись)

1 Заполняется в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Закона Луганской Народной Республики





от 26.02.2019 № 243-ОД Заявление принято «___» _________ 20___ г.,

рег. № _______________________________



№ __________________________________

от «___» ________ 20____ г.



________________________________________


________________________________________



(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка

на момент рождения ребенка)



фамилия1 _________________________________________________________________

имя1 _____________________________________________________________________

отчество1 _________________________________________________________________


женский

дата рождения «____» _____________ 20____ г.

место рождения ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

запись акта о рождении № ______________ от «____» _______________ __________ г.,

_______________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

________________________________________________________________________________

фамилия матери2 ___________________________________________________________

имя матери2 _______________________________________________________________

отчество матери2 ___________________________________________________________

Мать ребенка (отметить знаком V): умерла

признана недееспособной лишена родительских прав

сведения о месте пребывания отсутствуют

Данный факт подтверждается прилагаемым документом (отметить знаком V и указать


свидетельство о смерти __________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена

_______________________________________________________________________________, государственная регистрация)

запись акта № ______________________________ от «_____» ______________ ___________ г.

решение суда о признании матери ребенка недееспособной


рождения. 2 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

2



решение суда о лишении родительских прав

решение суда о признании матери ребенка безвестно отсутствующей

от «____» ______________ __________ г., ___________________________________________ (наименование суда)

_______________________________________________________________________________

документ органа внутренних дел № ________ от «_____» __________ _________ г.,

________________________________________________________________________________ (наименование органа внутренних дел)

о невозможности установления места пребывания матери ребенка.


фамилию _________________________________________________________________

имя ______________________________________________________________________

отчество __________________________________________________________________


Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения «____» _____________ _________ г.




Место


Документ,


личность

______________________________________________________________ (наименование)

серия ______ № ___________________, ___________________________


___________________________________, __________________________ (дата выдачи)

Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.

Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия)

родившийся «______» ______________ ___________ г., согласен на установление отцовства1.

«____» ____________ 20____ г. ___________________ (подпись)

«____» ____________ 20____ г. ___________________ (подпись отца)

1 Заполняется в соответствии со статьей 54 Закона Луганской Народной Республики от 21.01.2019 № 15-III

«Об актах гражданского состояния» в случае, если государственная регистрация установления отцовства

производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении

отцовства.





рег. № _______________________________


Запись акта о перемене имени

№ __________________________________

от «____» ___________ 20____ г.



________________________________________


________________________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ

Прошу переменить мне:

фамилию на _____________________________________________________________________

собственно имя на _______________________________________________________________

отчество на _____________________________________________________________________

Сведения о заявителе:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения «____» ___________ ________ г.


Реквизиты

записи акта о

рождении

запись акта № ________________________________________________

от «____» _____________ _________ г., ___________________________

_____________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)



Место


Документ,


личность

_____________________________________________________________ (наименование)

серия ______ № ___________________, ___________________________

_____________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)

__________________________________, __________________________ (дата выдачи)

Семейное положение (отметить знаком V):

в браке не состоял(а) состою в браке разведен(а) вдовец (вдова)

2



Документ, подтверждающий семейное положение (отметить знаком V и указать реквизиты

документа):

запись акта о заключении брака

запись акта о расторжении брака

запись акта о смерти супруга (супруги)

№ _______________________________________ от «_____» ______________ ___________ г.,


_______________________________________________________________________________,

иной документ от «____» ______________ __________ г., ____________________________

________________________________________________________________________________ (наименование органа)

Сведения о детях, не достигших совершеннолетия:

1. ______________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

«____» _____________ ___________ г., запись акта о рождении № _______________________ (дата рождения)

от «____» ____________ __________ г., ______________________________________________



«____» ______________ ___________ г., запись акта о рождении № ______________________ (дата рождения)

от «____» _____________ __________ г., _____________________________________________



«____» ______________ __________ г., запись акта о рождении № _______________________ (дата рождения)

от «____» _____________ _________ г., ______________________________________________


Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества: ________________________

________________________________________________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Прошу внести изменения в следующие записи актов гражданского состояния:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Прошу не вносить изменения в записи актов гражданского состояния.

«____» _____________ 20 ____ г. _____________________ (подпись)





рег. № _______________________________


Запись акта о смерти

№ ___________________________________

от «____» ____________ 20____ г.



_______________________________________________

________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя1)

____________________________________________,

_______________________________________, (адрес места жительства)


серия _______ № ________________________,

________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________________,

________________________________________ (дата выдачи)

_______________________________________; (контактный телефон)

________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя2)

_______________________________________,

________________________________________ (должность)

________________________________________ (наименование организации)

________________________________________

________________________________________ (место нахождения)

________________________________________


серия _______ № ________________________,


_______________________________________,

________________________________________ (дата выдачи)

_______________________________________ (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ

Прошу произвести государственную регистрацию смерти.

Сообщаю следующие сведения об умершем:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения «____» _____________ __________ г.

1 Заполняется супругом (супругой), другими членами семьи умершего, а также любым другим лицом, присутствовавшим в

момент смерти или иным образом информированным о наступлении смерти, в соответствии с частью 1 статьи 68 Закона

Луганской Народной Республики от 21.01.2019 № 15-III «Об актах гражданского состояния». 2 Заполняется уполномоченным лицом медицинской организации или организации социального обслуживания, учреждения,

исполняющего наказания, органа внутренних дел, органа дознания или следствия, командиром воинской части в



2




Пол



Дата

смерти / время

смерти

«_____» ______________ 20____ г.

_______ ч. ___________ мин.

Место смерти

Адрес

последнего места


умершего

Документ,


личность

умершего (при

наличии)

______________________________________________________________ (наименование)

серия ______ № ___________________, ___________________________


___________________________________, __________________________ (дата выдачи)

Основание для государственной регистрации смерти (отметить знаком V и указать


медицинское свидетельство о смерти

медицинское свидетельство о перинатальной смерти

_______________________________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего документ)

серия _________ № ________________________ от «_____» _______________ ___________ г.

решение суда об установлении факта смерти

решение суда об объявлении лица умершим

от «____» ______________ _________ г., _____________________________________________ (наименование суда)

________________________________________________________________________________

документ, выданный компетентными органами, о факте смерти лица, необоснованно

репрессированного и впоследствии реабилитированного на основании закона о реабилитации

жертв политических репрессий: ____________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________________________________________________________,

№ _____________________________________ от «_____» ________________ ____________ г.


доверенность от «_____» _____________ 20____ г., ____________________________________


«_____» ______________ 20_____ г. _____________________ (подпись заявителя)





рег. № _______________________________



№ __________________________________

от «____» __________ 20____ г.



________________________________________


________________________________________

________________________________________ (адрес места жительства)

________________________________________


серия ____________ № ___________________,


______________________, _________________ (дата выдачи)


ЗАЯВЛЕНИЕ МАТЕРИ, НЕ СОСТОЯЩЕЙ В БРАКЕ С ОТЦОМ РЕБЕНКА,

О ВНЕСЕНИИ В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА

ЛИБО ОБ ИХ ИЗМЕНЕНИИ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИИ1

Прошу в запись акта о рождении ребенка:

фамилия _________________________________________________________________________

имя _____________________________________________________________________________

отчество _________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

_______________________________________________________________________________________,

запись акта о рождении № ______________________ от «_____» ________________ _____________ г.,

фамилия матери2 _________________________________________________________________

имя матери2 _____________________________________________________________________

отчество матери2 _________________________________________________________________

дата рождения матери «____» ______________ _________ г.

(отметить знаком V и указать соответствующие сведения):

внести следующие сведения об отце ребенка:

фамилия (по моей фамилии) ________________________________________________________

имя ________________________________ отчество ____________________________________

исключить сведения об отце ребенка:

фамилия (по моей фамилии) ________________________________________________________

имя ______________________________ отчество ______________________________________

изменить сведения об отце ребенка:

имя _____________________________ на имя _____________________________

отчество _________________________ на отчество ________________________

Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка

не установлено.

«_____» ______________ 20_____ г. _______________________ (подпись)

1 Заполняется в случаях, предусмотренных частью 2 статьи 71 Закона Луганской Народной Республики

от 21.01.2019 № 15-III «Об актах гражданского состояния». 2 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.





рег. № _______________________________




________________________________________


________________________________________



серия ____________ № ___________________,


____________________________________________,

________________________________________ (дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ

В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

Прошу внести исправления (изменения) в записи актов гражданского состояния:

1. Запись акта о (об) ______________________________ № _______________________

от «_____» ______________ ____________ г., _________________________________________

(наименование органа, которым была произведена


_______________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)

исправить (изменить) с ___________________________________________________________ (указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)

________________________________________________________________________________

исправить (изменить) на __________________________________________________________ (указать сведения после исправления (изменения)

_______________________________________________________________________________.

2. Запись акта о (об) ______________________________ № _______________________

от «_____» _______________ ___________ г., _________________________________________ (наименование органа, которым была произведена




________________________________________________________________________________


_______________________________________________________________________________.

2



3. Запись акта о (об) ______________________________ № _______________________

от «_____» ______________ ___________ г., __________________________________________ (наименование органа, которым была произведена




________________________________________________________________________________


_______________________________________________________________________________.

4. Запись акта о (об) ______________________________ № _______________________

от «____» _______________ ___________ г., __________________________________________ (наименование органа, которым была произведена




________________________________________________________________________________


_______________________________________________________________________________.

Причина исправления / изменения: _________________________________________

________________________________________________________________________________

Сведения о лице, в отношении которого вносится исправление/изменение:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения «____» _____________ __________ г.



Отношение к

военной службе


военнообязанный невоеннообязанный

Документы, прилагаемые к заявлению, подлежащие обмену в связи с внесением

исправления / изменения в записи актов гражданского состояния:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий наличие основания для внесения

исправления / изменения в записи актов гражданского состояния:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

«____» _______________ 20_____ г. _____________________ (подпись)





рег. № _______________________________




________________________________________


________________________________________


________________________________________


серия ____________ № ___________________,


____________________________________________,

________________________________________ (дата выдачи)


ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку об отсутствии факта государственной регистрации брака.

Сообщаю следующие сведения о лице, в отношении которого запрашивается документ:

фамилия ________________________________________________________________________

имя ____________________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________________

дата рождения «_____» ______________ _________ г.

место рождения __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Документ необходим _____________________________________________________________ (цель получения)

________________________________________________________________________________

Проверку прошу произвести за период с _____________ по ______________.

Документ прошу выслать в ________________________________________________________ (наименование органа государственной регистрации


________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

«_____» _____________ 20____ г. _______________ (подпись)





рег. № _______________________________




________________________________________


________________________________________


________________________________________


серия ____________ № ___________________,


_______________________________________,

________________________________________ (дата выдачи)


ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выдать (отметить знаком V):

повторное свидетельство о рождении справку о рождении

Сообщаю следующие сведения о ребенке:

фамилия __________________________________________________________________

имя __________________________ отчество ____________________________________

дата рождения «_____» _______________ __________ г.

место рождения ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

родители:

отец _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

мать ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

место государственной регистрации1 __________________________________________

________________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения)

дата государственной регистрации1 «_____» ______________ __________ г.

номер записи акта1 ___________________________

Документ прошу выдать в связи с2 ____________________________________________

________________________________________________________________________________

Прошу указать следующие иные сведения _____________________________________

________________________________________________________________________________

Документ прошу выслать в __________________________________________________ (наименование органа государственной регистрации


________________________________________________________________________________

«____» ____________ 20____ г. ______________ (подпись)

1 Заполняется при наличии сведений. 2 Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Закона Луганской Народной Республики от 21.01.2019






рег. № _______________________________




________________________________________


________________________________________


________________________________________


серия ____________ № ___________________,


_______________________________________,

________________________________________ (дата выдачи)



повторное свидетельство о заключении брака

повторное свидетельство о расторжении брака

справку о заключении брака

справку о расторжении брака

Сообщаю следующие сведения о супругах (бывших супругах):

он _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения брака / расторжения брака)

она______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения брака / расторжения брака)


________________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация

заключения брака / расторжения брака)

дата государственной регистрации1 «____» ______________ __________ г.

номер записи акта1 ________________________


________________________________________________________________________________


________________________________________________________________________________

Документ прошу выслать в __________________________________________________

(наименование органа государственной регистрации


________________________________________________________________________________

«____» ____________ 20____ г. ______________ (подпись)







рег. № _______________________________




___________________________________________

___________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

___________________________________________ ___________________________________________

(адрес места жительства)

___________________________________________ ___________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность)

серия ____________ № _______________________, ___________________________________________


___________________________________________, ___________________________________________


___________________________________________ (контактный телефон)


повторное свидетельство об усыновлении (удочерении)

справку об усыновлении (удочерении)

Сообщаю следующие сведения о ребенке на момент государственной регистрации

усыновления (удочерения):

фамилия _________________________________________________________________________

имя _______________________________ отчество _____________________________________

Усыновители (удочерители):

он _____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

она _____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Сведения о ребенке после усыновления (удочерения):

фамилия _________________________________________________________________________

имя ________________________________ отчество ____________________________________

место государственной регистрации1 _________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация усыновления (удочерения)

дата государственной регистрации1 «____» _______________ ___________ г.


Документ прошу выдать в связи с2 ___________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Прошу указать следующие иные сведения ____________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Документ прошу выслать в _________________________________________________________ (наименование органа государственной регистрации


_______________________________________________________________________________________

«____» ____________ 20____ г. ______________ (подпись)

1 Заполняется при наличии сведений. 2 Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Закона Луганской Народной Республики от 21.01.2019 № 15-III





от 26.02.2019 № 243-ОД

Заявление принято «____» _________ 20____ г., рег. № ___________________________________ _________________________________________ (фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

___________________________________________ (наименование органа государственной регистрации


___________________________________________

___________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

___________________________________________ ___________________________________________

(адрес места жительства)

___________________________________________ ___________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность)

серия ______________ № _____________________, ___________________________________________


___________________________________________, ___________________________________________


___________________________________________ (контактный телефон)


повторное свидетельство об установлении отцовства

справку об установлении отцовства

Сообщаю следующие сведения о ребенке:

фамилия1 ________________________________________________________________________

имя1 _________________________________ отчество1 __________________________________

дата рождения «_____» _______________ __________ г.

место рождения __________________________________________________________________

мать ____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент его рождения)

Отцом ребенка признан____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

После установления отцовства ребенку присвоены:

фамилия ____________________________________________________________

имя __________________________________ отчество __________________________________

место государственной регистрации2 _________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация установления отцовства)

дата государственной регистрации2 «_____» _______________ ___________ г.

номер записи акта2_________________________

Документ прошу выдать в связи с3 ___________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Прошу указать следующие иные сведения ____________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Документ прошу выслать в _________________________________________________________ (наименование органа государственной регистрации


_______________________________________________________________________________________

«_____» _______________ 20_____ г. ______________ (подпись)

1 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения. 2 Заполняется при наличии сведений. 3 Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Закона Луганской Народной Республики от 21.01.2019 № 15-III






рег. № _______________________________




________________________________________


________________________________________


________________________________________


серия ____________ № ___________________,


_______________________________________,

________________________________________ (дата выдачи)



повторное свидетельство о перемене имени

справку о перемене имени

Сообщаю следующие сведения о лице, переменившем имя:

фамилия __________________________________________________________________

имя _______________________________ отчество _______________________________

после перемены имени присвоены:

фамилия __________________________________________________________________

имя __________________________ отчество (при наличии) _______________________


________________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация перемены имени)

дата государственной регистрации1 «____» ______________ __________ г.

номер записи акта1________________________


________________________________________________________________________________


________________________________________________________________________________



________________________________________________________________________________

«_____» _____________ 20_____ г. _______________ (подпись)







рег. № _______________________________




________________________________________


________________________________________


________________________________________


серия ____________ № ___________________,


_______________________________________,

________________________________________ (дата выдачи)



повторное свидетельство о смерти

справку о смерти

Сообщаю следующие сведения об умершем:

фамилия __________________________________________________________________

имя ____________________________ отчество __________________________________

дата смерти «_____» _______________ __________ г.

место смерти ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________


________________________________________________________________________________ (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация смерти)

дата государственной регистрации1 «____» ____________ _________ г.



________________________________________________________________________________


________________________________________________________________________________



________________________________________________________________________________

«_____» _____________ 20____ г. _______________ (подпись)



УТВЕРЖДЕНЫ

приказом Министерства юстиции


от «26» февраля 2019 г. № 243-ОД

Зарегистрировано в Министерстве юстиции


07.03.2019 за № 121/2670

Правила

заполнения форм заявлений о государственной

регистрации актов гражданского состояния

I. Общие положения

1.1. Формы заявлений о государственной регистрации актов

гражданского состояния (далее – заявления) заполняются в соответствии с

документом, являющимся основанием для государственной регистрации актов

гражданского состояния, и документом, удостоверяющим личность заявителя, а

также иными документами, предусмотренными Законом Луганской Народной

Республики от 21.01.2019 № 15-III «Об актах гражданского состояния» (далее –

Закон).

1.2. Сведения вносятся в заявление в именительном падеже.

1.3. Если сведения не помещаются в соответствующей строке заявления,

допускается расположение текста в несколько строк в пределах позиции. При

отсутствии сведений в соответствующей строке (позиции) заявления

проставляется прочерк.

1.4. Заполнение заявлений производится рукописным способом.

1.5. Верхняя левая часть заявления заполняется должностным лицом

органа государственной регистрации актов гражданского состояния. На

заявлении проставляются дата и регистрационный номер заявления, подпись

должностного лица, принявшего заявление, с расшифровкой (фамилия и

инициалы).

1.6. Верхняя правая часть заявления заполняется заявителем(ями),

уполномоченным лицом.

2

1.7. При заполнении даты (число, месяц, год) число указывается цифрами,

наименование месяца – словом в родительном падеже, год – цифрами (четыре

знака), затем – «г.».

В случае указания числа от 1 до 9 слева указывается ноль. Пример

написания полной даты: 07 апреля 2018 г.

Если какой-либо из элементов даты отсутствует, то он не указывается, при

этом на месте отсутствующего элемента проставляется прочерк.

Пример написания неполной даты: – апрель 2018 г., – 2018 г.

1.8. В строке «Гражданство» указывается наименование государства (в

именительном падеже), гражданином (гражданкой) которого является лицо, в

отношении которого составляется запись акта (например: Российская

Федерация). В случае, если гражданство лица не подтверждается

соответствующими документами, в указанной строке проставляется прочерк.

1.9. Строки «Национальность», «Образование», «Количество общих

детей, не достигших совершеннолетия», «В каком браке состоял(а)»

заполняются по желанию лиц, подающих заявление.

В случае, если заявители не желают указать сведения о своей

национальности, об образовании или о количестве общих детей, не достигших

совершеннолетия, в указанных строках заявления ставится прочерк.

При отсутствии у заявителей общих детей, не достигших

совершеннолетия, в строке «Количество общих детей, не достигших

совершеннолетия» пишется слово «нет». При наличии общих детей, не

достигших совершеннолетия, число общих детей в заявлении указывается

прописью.

В строке «В каком браке состоял(а)» указывается слово «первый» или

«повторный».

1.10. При заполнении строк «Место рождения», «Место смерти» и «Место

жительства» сведения указываются на основании документа, являющегося

основанием для внесения сведений, и документа, удостоверяющего личность.

Сведения о месте рождения, месте смерти вносятся в именительном

падеже в следующей последовательности:

наименование государства (Луганская Народная Республика);

наименование района, города (для районов, городов республиканского

значения) наименование села, поселка в составе района или внутригородского

района города;

наименование населенного пункта (например, город, поселок, село).

Сведения о месте жительства, месте нахождения органа или организации,

заявивших о рождении либо смерти, вносятся в именительном падеже в

следующей последовательности:

наименование государства (Луганская Народная Республика);

наименование района, города (для районов, городов республиканского

значения) наименование села, поселка в составе района или внутригородского

3

района города;

наименование населенного пункта (например, город, поселок, село);

наименование элемента планировочной структуры (например,

микрорайон, квартал);

наименование элемента улично-дорожной сети (например, улица,

проспект, переулок);

тип и номер здания, сооружения (например, дом, корпус, строение);

тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении

(например, квартира, комната);

номер земельного участка.

В отношении иностранного гражданина строки «Место рождения» и

«Место жительства» заполняются согласно представленным документам.

1.11. Законом установлена возможность в простой письменной форме

уполномочить других лиц сделать заявление о государственной регистрации

актов гражданского состояния. Пример: если родители (родитель)

уполномочивают другое лицо путем заполнения формы заявления о рождении,

ими заполняется бланк заявления о рождении, в том числе раздел

«С заявлением уполномочен обратиться», и ставится подпись. Заполненное

таким образом заявление о рождении представляется в орган государственной

регистрации актов гражданского состояния уполномоченным лицом. Если

родители (родитель) уполномочивают иное лицо путем составления

доверенности в простой письменной форме, форму заявления о рождении

заполняет и подписывает уполномоченное лицо. При этом в доверенности

должно содержаться волеизъявление родителей по вопросу выбора имени

ребенка и внесения сведений о национальности родителей в свидетельство о

рождении. Заявление может быть заполнено уполномоченным лицом как

непосредственно в органе государственной регистрации актов гражданского

состояния, так и заранее в письменной форме.

1.12. Текст заявления размещается на листе с двух сторон, за

исключением заявлений в соответствии с формами № 21, № 23 № 29.

1.13. Заявления подписываются заявителем(ями), уполномоченным(ыми)

лицом с указанием даты его составления.

II. Порядок заполнения заявлений о рождении

(формы № 1 № 5)

2.1. Фамилия ребенка записывается по фамилии его родителей (родителя).

При разных фамилиях родителей по соглашению родителей ребенку

присваивается фамилия отца, фамилия матери или двойная фамилия,

образованная посредством присоединения фамилий отца и матери друг к другу

в любой последовательности.

Не допускается изменение последовательности присоединения фамилий

4

отца и матери друг к другу при образовании двойных фамилий у полнородных

братьев и сестер. Двойная фамилия ребенка может состоять не более чем из

двух слов, соединенных при написании дефисом.

В отношении мертворожденного ребенка ребенку присваивается только

фамилия.

2.2. Имя ребенка записывается по соглашению родителей (родителя).

Запрещается запись имени ребенка, которое состоит из цифр, буквенно-

цифровых обозначений, числительных, символов и не являющихся буквами

знаков, за исключением знака «дефис», или их любой комбинации либо

содержит бранные слова, указания на ранги, должности, титулы.

При отсутствии соглашения между родителями имя ребенка и / или его

фамилия (при разных фамилиях родителей) указывается по решению органа

опеки и попечительства об указании имени и фамилии ребенка.

2.3. Отчество ребенка записывается по имени отца. В случае рождения

ребенка у одинокой матери отчество ребенка указывается по желанию матери

(часть 5 статьи 19 Закона).

2.4. В отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни,

присваиваются фамилия, имя и отчество. Данные сведения вносятся по

указанию родителя (родителей) либо по указанию органа опеки и

попечительства.

2.5. Фамилия, имя, отчество (при наличии) найденного (подкинутого)

ребенка указываются согласно документу органа или организации, заявляющих

о рождении найденного (подкинутого) ребенка (часть 3 статьи 20 Закона).

2.6. В отношении ребенка, оставленного матерью, не предъявившей

документа, удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в

которой происходили роды или в которую обратилась мать после родов,

сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии) ребенка вносятся по

указанию органа опеки и попечительства.

2.7. В отношении ребенка, оставленного матерью, предъявившей

документ, удостоверяющий ее личность, в медицинской организации, в которой

происходили роды или в которую обратилась мать после родов, сведения о

фамилии, имени, отчестве ребенка вносятся по указанию матери или органа

опеки и попечительства.

2.8. В заявлении о рождении ребенка, оставленного матерью,

предъявившей документ, удостоверяющий ее личность, в медицинской

организации, в которой происходили роды или в которую обратилась мать после

родов, сведения о матери вносятся на основании медицинского свидетельства о

рождении ребенка, выданного медицинской организацией, сведения об отце на

основании свидетельства о заключении брака.

5

2.9. Строка «Основание для внесения сведений об отце» заполняется в

соответствии с данными, указанными в свидетельстве о заключении брака, об

установлении отцовства или заявлении матери, не состоящей в браке с отцом

ребенка на момент рождения ребенка, о внесении сведений об отце. Сведения

об отце ребенка, родившегося у одинокой матери, могут быть внесены по

заявлению матери ребенка. Фамилия отца ребенка записывается по фамилии

матери, имя и отчество (при наличии) отца ребенка – по ее указанию.

Внесенные сведения не являются препятствием для решения вопроса об

установлении отцовства. По желанию матери сведения об отце ребенка в

заявление о рождении ребенка могут не вноситься (часть 3 статьи 18 Закона).

2.10. В случае рождения двойни или более детей заявление о рождении

заполняется на каждого ребенка, при этом указывается последовательность

рождения ребенка (первый, второй и т.д.).

III. Порядок заполнения заявлений о заключении брака

(формы № 6 № 7)

3.1. При государственной регистрации заключения брака супруги по

своему желанию могут выбрать общую фамилию супругов или оставить свои

добрачные фамилии. В качестве общей фамилии супругов может быть записана

фамилия одного из супругов или фамилия, образованная посредством

присоединения фамилии жены к фамилии мужа. Общая фамилия супругов

может состоять не более чем из двух фамилий, соединенных при написании

дефисом (статья 32 Семейного кодекса Луганской Народной Республики и

статья 30 Закона). Выбранную фамилию супруги указывают в соответствующих

строках (мужу, жене) после строки «Просим после заключения брака присвоить

фамилии».

3.2. В случае, если одно из лиц, вступающих в брак, не имеет

возможности явиться в орган государственной регистрации актов гражданского

состояния для подачи совместного заявления, данное лицо заполняет заявление

о заключении брака (форма № 7).

Подпись лица на заявлении должна быть нотариально удостоверена. К

нотариально удостоверенной подписи лица, совершенной на заявлении о

заключении брака, приравнивается удостоверенная начальником места

содержания под стражей или начальником исправительного учреждения

подпись подозреваемого или обвиняемого, содержащегося под стражей, либо

осужденного, отбывающего наказание в исправительном учреждении (часть 2

статьи 28 Закона).

Лицо, обратившееся в орган государственной регистрации актов

гражданского состояния представляет заявление о заключении брака (форма

№ 6) и заявление о заключении брака (форма № 7) лица, не имеющего

возможности лично явиться в орган государственной регистрации актов

гражданского состояния.

6

IV. Порядок заполнения заявлений о расторжении брака

(формы № 8 № 12)

4.1. При расторжении брака супруги вправе сохранить общую фамилию

или восстановить свои добрачные фамилии. Выбранная фамилия указывается в

строке «Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию».

4.2. Сведения в строку «Реквизиты записи акта о заключении брака»

вносятся из свидетельства о заключении брака, в случае расторжения брака по

решению суда – из решения суда о расторжении брака.

4.3. В случае, если один из супругов, не имеющий общих детей, не

достигших совершеннолетия, желающий расторгнуть брак, не имеет

возможности явиться в орган государственной регистрации актов гражданского

состояния для подачи совместного заявления, данное лицо заполняет заявление

о расторжении брака (форма № 9).

Подпись супруга на заявлении должна быть нотариально удостоверена. К

нотариально удостоверенной подписи супруга, совершенной на заявлении о

расторжении брака, приравнивается удостоверенная начальником места

содержания под стражей или начальником исправительного учреждения

подпись подозреваемого или обвиняемого, содержащегося под стражей, либо

осужденного, отбывающего наказание в исправительном учреждении (часть 3

статьи 35 Закона).

Лицо, обратившееся в орган государственной регистрации актов

гражданского состояния представляет заявление о расторжении брака (форма

№ 8) и заявление о расторжении брака (форма № 9) лица, не имеющего

возможности лично явиться в орган государственной регистрации актов

гражданского состояния.

4.4. Строки «Фамилия», «Имя», «Отчество», «Дата рождения» и «Место

рождения», «Гражданство» в отношении другого супруга, признанного судом

недееспособным, безвестно отсутствующим либо осужденного за совершение

преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет, заявления о

расторжении брака (форма № 10) заполняются в соответствии с документом,

являющимся основанием для государственной регистрации расторжения брака,

при наличии в нем соответствующих сведений. Строки «Национальность»,

«Образование», «Количество общих детей, не достигших совершеннолетия»,

«В каком браке состоял(а)» в отношении другого супруга, признанного судом

недееспособным, безвестно отсутствующим либо осужденного за совершение

преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет, не заполняются.

4.5. В случае, если супруг приговорен к лишению свободы, срок

указывается согласно приговору суда (например: «3 года 2 месяца», «5 лет

4 месяца» или «пожизненно»).

4.6. В строке «Место жительства» заявления о расторжении брака

7

(форма № 10) в отношении другого супруга, признанного судом безвестно

отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.

4.7. В заявлении о расторжении брака (форма № 10) строка «Документ,

удостоверяющий личность» заполняется в отношении супруга, желающего

расторгнуть брак.

4.8. При обращении в орган государственной регистрации актов

гражданского состояния одного из супругов с заявлением о расторжении брака

(форма № 11) в отношении супруга, с которым расторгается брак на основании

решения суда о расторжении брака, в заявление вносятся только фамилия, имя,

отчество (при наличии). В случае обращения обоих супругов заполняется одно

заявление о расторжении брака (форма № 11) в отношении обоих супругов.

V. Порядок заполнения заявления об усыновлении (удочерении)

(форма № 13)

5.1. Сведения о ребенке до усыновления указываются в соответствии со

свидетельством о рождении ребенка либо решением суда об усыновлении

(удочерении).

5.2. Сведения о ребенке после усыновления указываются в соответствии с

решением суда об усыновлении (удочерении).

VI. Порядок заполнения заявлений об установлении отцовства

(формы № 14 № 18)

6.1. Сведения о фамилии, имени и отчестве (при наличии) ребенка, дате и

месте рождения ребенка, номере и дате составления записи акта о рождении, об

органе, которым была произведена государственная регистрация рождения,

заполняются в соответствии со свидетельством о рождении ребенка.

6.2. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения матери

ребенка на момент государственной регистрации рождения ребенка

указываются в соответствии со свидетельством о рождении.

6.3. Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент

подачи заявления об установлении отцовства указываются в соответствии с

документом, удостоверяющим ее личность.

6.4. В случае, если отец или мать ребенка, не состоящие между собой в

браке, не имеют возможности лично подать в орган государственной

регистрации актов гражданского состояния совместное заявление об

установлении отцовства (форма № 14), лицо, не имеющее возможности лично

обратиться с заявлением, заполняет заявление об установлении отцовства по

форме № 15 (отец) или по форме № 16 (мать). Подпись лица, не имеющего

8

возможности присутствовать при подаче заявления, должна быть нотариально

удостоверена. К нотариально удостоверенной подписи отца или матери ребенка,

совершенной на заявлении об установлении отцовства, приравнивается

удостоверенная начальником места содержания под стражей или начальником

исправительного учреждения подпись подозреваемого или обвиняемого,

содержащегося под стражей, либо осужденного, отбывающего наказание в

исправительном учреждении (часть 6 статьи 52 Закона).

Лицо, лично обратившееся в орган государственной регистрации актов

гражданского состояния, представляет заявление об установлении отцовства

(форма № 14) и заявление об установлении отцовства (форма № 15 (отец) либо

форма № 16 (мать) лица, не имеющего возможности лично явиться в орган

государственной регистрации актов гражданского состояния.

6.5. В заявлениях об установлении отцовства (формы № 14, № 15, № 18)

сведения об отце вносятся на основании документа, удостоверяющего

личность. В заявлении об установлении отцовства (форма № 17) сведения об

отце вносятся на основании решения суда об установлении отцовства (факта

признания отцовства) в соответствии с данными, указанными в решении суда, и

по документу, удостоверяющему личность (при наличии).

6.6. Строка «Реквизиты записи акта о заключении брака» заполняется в

случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка.

6.7. Если установление отцовства производится в отношении лица,

достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления, согласие данного лица

может быть выражено в отдельном заявлении или посредством подписи

заявления об установлении отцовства (формы № 14, № 18).

VII. Порядок заполнения заявления о перемене имени

(форма № 19)

7.1. В строке «Прошу переменить мне» в заявлении о перемене имени

указываются новые фамилия, собственно имя, отчество (при наличии).

7.2. В разделе «Сведения о заявителе» фамилия, имя и отчество (при

наличии) в заявлении о перемене имени указываются в соответствии с

документом, удостоверяющим личность заявителя.

7.3. В заявление о перемене имени при наличии детей, не достигших

совершеннолетия, вносятся сведения о детях. При наличии более трех детей

представляется дополнительное заявление о перемене имени. В

дополнительном заявлении указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя и соответствующие сведения о детях.

7.4. Причина перемены имени в заявлении о перемене имени указывается

в соответствующей строке.

9

7.5. Строки «Прошу внести изменения в следующие записи актов

гражданского состояния» и «Прошу не вносить изменения в записи актов

гражданского состояния» в заявлении о перемене имени заполняются в органе

государственной регистрации актов гражданского состояния при приеме

заявления о перемене имени.

7.6. В разделе «Документ, подтверждающий семейное положение»

заявления о перемене имени указываются один из документов и реквизиты

соответствующей записи акта о заключении / расторжении брака, смерти

супруга(и), дата составления записи, орган, составивший данную запись.

Сведения указываются в соответствии со свидетельством о

заключении / расторжении брака, смерти. В случае, если документ,

подтверждающий семейное положение, выдан компетентным органом

иностранного государства, сведения о документе вносятся в строку

«Иной документ».

VIII. Порядок заполнения заявления о смерти

(форма № 20)

8.1. Если с заявлением о смерти обращается уполномоченное лицо в

соответствии с абзацами третьим-седьмым части 1 статьи 68 Закона, в верхней

правой части заявления о смерти указываются фамилия, имя, отчество (при

наличии), должность сотрудника, наименование и место нахождения

организации. В заявлении о смерти заполняется строка «Документ,

подтверждающий полномочия заявителя».

8.2. В заявлении о смерти сведения об умершем вносятся в соответствии с

документом, удостоверяющим личность, либо на основании сведений,

указанных в медицинском свидетельстве о смерти или в решении суда об

объявлении гражданина умершим.

8.3. Строка «Дата смерти / время смерти» в заявлении о смерти

заполняется в соответствии с медицинским свидетельством о смерти.

8.4. Строка «Национальность» в заявлении о смерти заполняется, если

сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность

умершего.

8.5. При заполнении заявления о смерти в отношении неизвестного лица в

строке «Фамилия» указывается: «неизвестный» или «неизвестная». Если пол

неизвестен, в строке «Фамилия» указывается слово «неизвестный», в строке

«Пол» проставляется прочерк. Записи вносятся строчными буквами.

10

IX. Порядок заполнения заявления матери, не состоящей

в браке с отцом ребенка, о внесении в запись акта о рождении сведений

об отце ребенка либо об их изменении или исключении

(форма № 21)

9.1. Сведения о записи акта о рождении ребенка в заявлении (форма

№ 21) вносятся на основании свидетельства о рождении ребенка.

9.2. Сведения о матери в заявлении (форма № 21) указываются на

основании записи акта о рождении ребенка.

9.3. В случае внесения в запись акта о рождении ребенка сведений об отце

ребенка на основании заявления (форма № 21) фамилия отца указывается по

фамилии матери, имя и отчество – по указанию матери (часть 3 статьи 18

Закона).

В случае исключения сведений об отце указываются сведения,

подлежащие исключению.

В случае изменения сведений об отце указываются сведения до и после

их изменения. Фамилия отца изменению не подлежит.

Х. Порядок заполнения заявления о внесении исправления

или изменения в запись акта гражданского состояния

(форма № 22)

10.1. В заявлении (форма № 22) причина внесения исправления или

изменения указывается в соответствующей строке.

10.2. В заявлении (форма № 22) указываются реквизиты записей актов

гражданского состояния и сведения, подлежащие исправлению (изменению).

Если исправлению (изменению) подлежат более четырех записей, сведения о

пятой и последующих записях представляются путем заполнения

дополнительного заявления. В дополнительном заявлении указываются

фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя и заполняются

соответствующие строки записи акта гражданского состояния.

10.3. В случае, если в одной записи акта гражданского состояния

подлежат исправлению несколько значений, в строке «исправить (изменить) с»

перечисляются через символ «;» все подлежащие исправлению (изменению)

значения. Такой же порядок записи применяется в строке «исправить

(изменить) на».

10.4. Строки «Документы, прилагаемые к заявлению, подлежащие обмену

в связи с внесением исправления / изменения в записи актов гражданского

состояния» и «Документ, подтверждающий наличие основания для внесения

исправления / изменения в записи актов гражданского состояния» заявления

(форма № 22) заполняются в органе государственной регистрации актов

11

гражданского состояния при приеме документов.

XI. Порядок заполнения заявления о выдаче справки об отсутствии

факта государственной регистрации заключения брака

(форма 23)

11.1. Заявление заполняется лицом, имеющим право на получение

справки об отсутствии факта государственной регистрации акта гражданского

состояния (часть 4 статьи 9 Закона).

11.2. При заполнении заявления лицом, состоящим в браке, указывается

период времени (до заключения брака), за который необходимо произвести

проверку.

11.3. В строке «Документ прошу выслать в» указывается орган

государственной регистрации актов гражданского состояния по месту

жительства (пребывания) заявителя.

XII. Порядок заполнения заявлений

о выдаче повторных свидетельств / справок

о государственной регистрации акта гражданского состояния

(формы № 24 № 29)

12.1. Заявления заполняются лицами, имеющими право на получение

повторного свидетельства (справки) о государственной регистрации акта

гражданского состояния (статья 9 Закона).

12.2. В случае, если заявитель желает получить сведения, содержащиеся в

записи акта гражданского состояния, не предусмотренные соответствующей

формой справки, выдаваемой при государственной регистрации акта

гражданского состояния, в заявлениях заполняется строка «Прошу указать

следующие иные сведения».

Не подлежат указанию следующие иные сведения:

сведения об усыновлении (удочерении) в справке о рождении (формы

№ 2, № 4);

сведения о месте жительства заявителя, если о государственной

регистрации акта гражданского состояния заявляло физическое лицо.

12.3. В строке «Документ прошу выслать в» указывается орган

государственной регистрации актов гражданского состояния по месту

жительства (пребывания) заявителя.

Директор департамента

государственной регистрации

Министерства юстиции

Луганской Народной Республики И.В. Нагорный

Documents

ЛУГАНСКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКИ · 2020. 2. 3. · свидетельство о рождении ребенка (отметить знаком v) ... Форма