第 31 回耳の手術研修会申込用紙

実習 ・ 見学　いずれかに○印をおつけください

お名前（漢字） ：　　　　　　　　　　　

　　　　　 （ ）ﾌﾘｶﾞﾅ ：　　　　　　　　　　　

性別 ：男性　・　女性

所属先 ：　　　　　　　　　　　

連絡先住所 ：〒　　 　　　ｰ：　　　　　　　　　　　

電話番号 ：　　　　　　　　　　　

e-mail　 ：　　　　　　　　　　　

出身大学 ：　　　　　　　　　　　

卒業年 ：　　　　　　　　　　　

専門医資格　 ：あり ・ なし

耳科手術経験 ：あり ・ なし

解剖実習経験 ：あり ・ なし

耳鼻咽喉科展望会 ：入会済・入会予定・未入会申込み先　〒 105-0003　東京都港区西新橋 3-25-47

愛宕アークビル 8階　東京慈恵会医科大学耳鼻咽喉科展望会　「手術研修会」係

Tel 03-3433-1111（内線 3608）