肝癌射频消融策略研究及意义肝癌射频消融策略研究及意义 (>3.5cm)(>3.5cm)

陈敏华 杨薇 严昆 等 陈敏华 杨薇 严昆 等

北京大学肿瘤医院北京大学肿瘤医院

美国美国 NCCNNCCN 及日本肝癌学会已正式确定及日本肝癌学会已正式确定

局部 局部 射频消融 射频消融 (RFA) (RFA) 为肝癌根治手段之为肝癌根治手段之一一 国内外报道 仅适宜 国内外报道 仅适宜 ≤ ≤ 3-3.5 cm 3-3.5 cm 肿瘤肿瘤

尚未建立 > 3.5 cm 3.5 cm 肿瘤 肿瘤 RFA 方案

中国非手术适应证者较大肝癌多 RFA 难度大

故规范化方案策略研究对解决难题具重要意义

立项背景

近三年共射频消融治疗治疗 313313 人次（人次（ 253253 例 ）例 ）

其中其中 HCC 185HCC 185 例、例、 209209 人次人次

在本院射频前曾行以下治疗在本院射频前曾行以下治疗（（ 73 73 ％）％） 介入、介入、手术切除、手术切除、肝移植肝移植 射频 、、微波微波、、 PEIPEI 、、伽马刀 伽马刀 等等

显示目前肝癌治疗中综合治疗的作用 显示目前肝癌治疗中综合治疗的作用

本中心近期病例分析（ 2007.1-2010.5 ）

52.7 %

表 . RHCC 148 例射频消融前治疗经历射频前行其他治疗 人次（ % ）

手术或 / 和介入治疗 65 （ 43.9 ）

单独 RFA 后 69 （ 46.6 ）

其他局部治疗9 （ 6.1 ）

肝移植后复发 5 ( 3.4 )5 ( 3.4 )

总 计 148

2007.1-2010.5 北京大学肿瘤医院

局部治疗复发原因分析局部治疗复发原因分析

对肿瘤浸润范围及小卫星灶对肿瘤浸润范围及小卫星灶判断困难判断困难

大肿瘤未采用规范消融方案策略大肿瘤未采用规范消融方案策略致残留致残留

肿瘤侵犯血管或血供丰富 肿瘤侵犯血管或血供丰富 致致热能量流失热能量流失

肿瘤生物学行为及位置差等因素肿瘤生物学行为及位置差等因素

本研究目的 本研究目的

建立影像指导消融大肿瘤建立影像指导消融大肿瘤

方案及阻断血管策略方案及阻断血管策略

探讨治疗＞探讨治疗＞ 3.5 cm 3.5 cm 肝癌应用价值及疗效肝癌应用价值及疗效

病 例 资 料 （病 例 资 料 （ 11 ））

近七年 近七年 RFARFA 治疗非手术适应证治疗非手术适应证 HCC 370 HCC 370 例例 其中 其中 172 172 例 例 176 176 灶 为本研究对象灶 为本研究对象 肿瘤大小 肿瘤大小 3.5-7.0cm3.5-7.0cm （（ 4.7±0.9cm4.7±0.9cm ））

3.6-5.0cm 1083.6-5.0cm 108 灶 灶 5.1-7.0cm 68 5.1-7.0cm 68 灶（灶（ 38.6%38.6% ） ）

男 男 142 142 例 女 例 女 30 30 例例

平均年龄 平均年龄 60.360.3 岁（范围 岁（范围 24-8424-84 岁）岁）

病 例 资 料 （病 例 资 料 （ 22 ））

单发单发 116116 例 多发例 多发 5656 例 （例 （ 32%32% ））

肝功能 肝功能 Child-Pugh- Child-Pugh- AA 级 级 104 104 例例

B B 级 级 68 68 例（例（ 39.5%39.5% ））

一一、治疗方案、治疗方案 消融前消融前采用 超声造影 采用 超声造影 (CEUS) (CEUS)

精确精确界定肿瘤浸润范围及小卫星灶界定肿瘤浸润范围及小卫星灶

设定多灶重叠消融方案设定多灶重叠消融方案

指导消融 获指导消融 获一次性一次性整体整体适形适形灭活效果灭活效果

M.H. Chen, W, Yang, et al. Clinical Radiology.

2007;752-760

男， 48 岁 , 肝占位 TACE 后 AFP 1200

治疗前增强治疗前增强 CT CT 肿瘤活性，边界不清肿瘤活性，边界不清

US:右叶类圆形占位 4.8 cm

CEUS ： 动脉期增强区增大

呈楔形 6 cm

超声引导下 RF 球灶肿瘤

消融邻近肝表面消融邻近肝表面 肿瘤浸润区域肿瘤浸润区域

11 年后年后 CTCT ： 肿瘤缩小 无活性 生存已超过 ： 肿瘤缩小 无活性 生存已超过 3 3 年 年

灵敏判断确认活性区灵敏判断确认活性区

再次再次 RFA RFA 可准确引导 定位布针可准确引导 定位布针

CTCT 、、 MR MR 判断残留活性灵敏 但不易准确定位判断残留活性灵敏 但不易准确定位

超声造影对治疗复发癌的作用

70 岁 男， HCC 手术及 RFA 后 1 年复发

CT 示 4cm 增强复发癌（▲）

肝 S8 区原病灶呈多结节状，活性区不明（↑ )

CEUS 清晰显示部分病灶坏死（↑）其旁强化活性区域（▲）范围显示清晰

即刻行再次 RFA 共消融 4个灶

RFA 后 1个月 CT

复发灶完全消融无活性 18个月后 CT ：无活性 患者存活至今 3 年

治疗效果治疗效果 CEUS CEUS 成功率 成功率 92.792.7 ％％ ( 102 /110 )( 102 /110 )

对照组 成功率 对照组 成功率 84.184.1 ％ ％ ( 90 /107 ) ( 90 /107 )

P P < 0.05< 0.05

CEUSCEUS组 肿瘤新生率 组 肿瘤新生率 10.4% 10.4%

对照组 肿瘤新生率 对照组 肿瘤新生率 25.0 % 25.0 %

pp=0.016=0.016

计算设计不同大小肿瘤

多灶重叠消融方案模式

二、大肿瘤消融方案研究

﹡ ﹡ 类球体计算方案类球体计算方案﹡ ﹡ 椭球体及不规则体计算方案（略）椭球体及不规则体计算方案（略）

M.H. Chen, W,Yang, et al. Radiology. 2004;232:260-271

最少 消融灶数目计算

科学 消融定位模式

合理 消融操作程序

M.H. Chen, W,Yang, et al. Radiology. 2004;

232:260-271

大肿瘤消融方案内容

表 . 类球体肿瘤多灶重叠消融方案 治疗范围 (cm) 消融灶数目 定位模式 消融程序 4.6 ~ 4.9 3 三点重叠 1 / 1 / 1

5.1 ~ 5.3 4 正四面体 3 / 1

5.4 ~ 5.6 5 正三棱柱 3 / 1 / 1

5.7 ~ 6.1 6 正四棱柱 4 / 1 / 1

6.2 ~ 6.4 7 正五棱柱 5 / 1 / 1

6.5 ~ 6.6 8 正六棱 柱 6 / 1 / 1

6.7 ~ 7.5 12 正十二面体 6 / 3 / 3 Chen MH, et al. Radiology 2004; 232: 260-271.

HCC 病例

5.3×5.2cm

正五棱柱法布针

在肿瘤最大切面设 5个布针点 在肿瘤头尾两侧设 6 、 7 布针

点

RFA 中

1个月 CT

消融区未见活性

5个月后肿瘤缩小 无活性

追踪 5 年无复发

技术进展技术进展

近年来仪器及消融技术发展迅速近年来仪器及消融技术发展迅速 美国美国 RITA . Cool-tip RITA . Cool-tip 均扩大了一次性均扩大了一次性

消融范围 消融范围 ( 5-6cm )( 5-6cm )

德国 德国 CelonCelon双电极组合针一次性双电极组合针一次性

可获 可获 6.5 cm6.5 cm 消融范围 消融范围 ( 35( 35 分钟 分钟 ))

--迎来了有效灭活 4-5.5cm 肿瘤的机遇

Tu: 5.7 X 5.2cm 三针同步消融

超声定位布三针超声定位布三针

24hCT:24hCT: 消融范围消融范围 77XX6cm6cm 4个月后 5.5x4.5cm 无活性

三、三、富血供肿瘤个体化治疗：富血供肿瘤个体化治疗：

建立治疗原则及新技术策略建立治疗原则及新技术策略

采用采用 CEUSCEUS 判断疗效、指导治疗判断疗效、指导治疗

Chen MH, W, Yang, et al. JVIR 2006;17: 671-683.

Chen MH, W, Yang, et al. Abdominal Imaging

2007;17:567-595.

治疗策略－阻断血供治疗策略－阻断血供

先消大肿瘤血供防止热流失先消大肿瘤血供防止热流失

采用经 皮阻断荷瘤动脉新技术：采用经 皮阻断荷瘤动脉新技术：

﹡ ﹡ 彩超引导经皮阻断荷瘤动脉（彩超引导经皮阻断荷瘤动脉（ PAAPAA ）） + RFA+ RFA

﹡ ﹡ 经皮经肝荷瘤动脉栓塞（经皮经肝荷瘤动脉栓塞（ PAEPAE）） + RFA + RFA

1. PAA1. PAA －经皮消融阻断荷瘤血管 －经皮消融阻断荷瘤血管

垒加重叠凝固法 -- 高能量 2~3个小灶

消融血管入口区域消融血管入口区域

阻断肿瘤荷瘤血供

＋ 即刻 RFA

Chen MH, Yang W, et al. JVIR 2006; 17: 671-83.

Chen MH, Yang W, et al. Abdominal Imaging 2007;17:587-95.

女， 49 岁， HCC ，因对造影剂过敏不宜行 TACE

（中） 瘤周主荷瘤动脉根部↑（ ）最高流速 35cm/s

（左）病灶 4.3x3.1cm （右） PAA 前 CEUS肿瘤团状增强（↑）

（左）彩超引导下 PAA穿刺达主荷瘤血管入口区域消融（中、右）对荷瘤血管区域行三个小球灶重叠消融

（左） PAA 后即刻 CEUS

病灶灌注缺失呈“ ”日全食 征（一过性缺

血）

（右）彩超：荷瘤血管阻断，瘤周瘤内血流消失

治疗后 CEUS

肿瘤消融区动脉期灌注缺失形态不规则，边界不规整周边有增强的反应带

PAA 后消融肿瘤整体

1 个月 CT 肿瘤病灶无活性↑消融区近旁荷瘤血管被阻断（ ）

治 疗 效 果治 疗 效 果

早期灭活率早期灭活率

总体 达 总体 达 91.5% 91.5% （（ 161/176161/176 灶）灶） 3.6~5.0 cm3.6~5.0 cm 肿瘤 肿瘤 93.5%93.5% （（ 101/108101/108

灶）灶） 5.1~7.0 cm 5.1~7.0 cm 达 达 88.2%88.2% （（ 60/6860/68 灶）灶）

两者间无统计学差异（两者间无统计学差异（ P=0.222P=0.222 ））

长期疗效长期疗效

随访随访 6~866~86 月，平均月，平均 2828 个月个月

肿瘤局部复发率为肿瘤局部复发率为 17.6 %17.6 % （（ 31/17631/176 灶）灶）

肝内新生率肝内新生率 41.3%41.3% （（ 71/17271/172 例）例）

表 表 33 、 、 172 172 例 例 HCC RFAHCC RFA 生存期生存期

肿瘤大小 肿瘤大小 （ （ cm cm ）） 1 1 年年 3 3 年年 5 5 年年

3.5~5.03.5~5.0 79.879.8 57.557.5 46.546.5

5.1~7.05.1~7.0 81.381.3 43.943.9 25.425.4

总体总体 80.480.4 52.052.0 37.537.5

生 存 率（％）（％）

3.6- 5 cm 肝癌

5.1-7 cm 肝癌

不同大小肿瘤生存曲线比较

>5cm 肿瘤生存率 低于 3.6-5cm 肿瘤的趋势（ P=0.174 ）

肿瘤肿瘤

结 论 结 论 本方案策略有助于提高较大肝癌 、难治肝癌本方案策略有助于提高较大肝癌 、难治肝癌

RFA RFA 疗效 疗效

方法简便有效、易操作 、拓展 方法简便有效、易操作 、拓展 RFA RFA 适应证适应证

为我国非手术适应证肝癌者提供有效治疗手段为我国非手术适应证肝癌者提供有效治疗手段

临床 需求大 临床 需求大 , , 具有推广应用意义具有推广应用意义

欢迎指导