Пандемия и профилактика употребления алкоголя, табакокурения в Норильске, Талнахе, Кайеркане

М.Л. Макаров, Т.Ф. Макарова

ПАНДЕМИЯ и ПРОФИЛАКТИКА употребления алкоголя табакокурения

вНорильске

ТалнахеКайеркане

1

Норильское региональное общественное учреждение ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ М.Л. Макаров, Т.Ф. Макарова

ПАНДЕМИЯ и ПРОФИЛАКТИКА употребления алкоголя табакокурения в Норильске, Талнахе, Кайеркане

• Ситуация с употреблением алкоголя, табакокурением и их вредными последствиями в мире

• Результаты эпидемиологического обследования жителей НПР в 2004 году, официальная статистика за 1998-2002 гг.

• Группы особого риска в НПР по нарушениям в здоровье • Программа профилактики употребления ПАВ в НПР • НРОУ «Центр психического здоровья»

Норильск, 2005 год

2

© Макаров М.Л., Макарова Т.Ф. Пандемия и профилактика употребления алко-голя, табакокурения в Норильске, Талнахе, Кайеркане. Норильск, 2005. - 160 стр. Все права защищены законодательством РФ об авторских и смежных правах. © Прекращение курения табака: важность и последствия. Пер. с англ., Мака-ров М.Л., Макарова Т.Ф., Норильск, 2004. © Заболевания вследствие употребления алкоголя: алкогольные заболева-ния печени и алкогольная зависимость. Пер. с англ., Макаров М.Л., Макарова Т.Ф., Норильск, 2004. © Родительские навыки: 21 ценная идея по предупреждению употребления детьми психоактивных веществ. Пер. с англ., Макаров М.Л., Макарова Т.Ф., Но-рильск, 2005.

При воспроизведении части или полного текста, цитировании данной моно-графии в некоммерческих и коммерческих целях ссылка на НРОУ «Центр психиче-ского здоровья» и авторов обязательны.

По вопросам частичного или полного издания данной монографии письменно обращаться: 663000, Красноярский край, город Норильск, ул. Завенягина 2-100, тел./факс: (3919) 42-60-33. Дополнительная информация на сайте ЦПЗ: psychonar-colog.narod.ru или по запросу на электронный почтовый ящик: [email protected].

В монографии представлены результаты впервые прове-денного исследования распространенности употребления алко-голя и табакокурения среди трудоспособных жителей Нориль-ского промышленного района (города Норильск, Талнах, Кайер-кан). В ней демонстрируются группы высокого риска по нару-шениям в здоровье, производственному травматизму и правона-рушениям, которые подлежат профилактической активности. Вредные последствия употребления алкоголя и табакокурения доказываются переводом на русский язык исследования У. Ка-плана, проведенного им для ВОЗ в октябре 2004 года. В качестве профилактического органа НПР представляется Центр психиче-ского здоровья.

Монография предназначена для широкого круга читателей.

Резюме

Во всем мире сегодня модным является здоровье, трезвость и от-сутствие зависимости от химических веществ. На вредные привычки стали обращать внимание и работодатели, нанимающие работников по конкурсу, заботящиеся о процветании своих предприятий и о здоровье своих работников.

В России вообще и в НПР, в частности, наблюдается эпидемия та-бакокурения и употребления алкоголя. Выводы о пандемии в НПР дела-ются на основе впервые проведенного в НПР эпидемиологического ис-следования трудоспособного населения.

Основным достижением описываемого научного медицинского ис-следования является то, что абсолютные показания ко вторичной профи-лактике употребления алкоголя и табакокурения имеют примерно 66,7% населения НПР, что составляет около 160 тысяч человек. Вторичная про-филактика только по курению табака показана около 171 тысяче человек, только по употреблению алкоголя – 215 тысячам человек. Первичная профилактика необходима только 5,8% населения НПР, то есть около 14 тысячам человек. Таким образом, объектом профилактической активно-сти должно стать все население НПР полностью, каждый житель без ис-ключения, любого возраста и пола, с любой продолжительностью жизни и работы в НПР, всех уровней образования, с любым семейным положе-нием.

В монографии представлены переводы на русский язык исходных текстов к докладу У. Каплана для ВОЗ, впервые выполненные в России. В качестве примера используемых в общественной работе ЦПЗ материалов приводится перевод изданной антинаркотическим ведомством США брошюры «Родительские навыки: 21 ценная идея по предупреждению употребления детьми психоактивных веществ».

Монография может представлять интерес для специалистов здра-воохранения, менеджеров и маркетологов фармацевтической промыш-ленности и реализаторов лекарственных средств, социологов, педагоги-ческих работников, работодателей, политологов, политиков и неограни-ченного круга лиц – жителей Норильского промышленного района и других регионов России.

В монографии 160 страниц; 10 графиков, 30 таблиц, 1 схема; всего 200 ссылок на литературу, в т.ч. на русском языке - 44, на иностранных языках - 156; предисловие, 4 главы, послесловие; цветная обложка с фо-тографией.

Краткое содержание Резюме .................................................................................................................................. 3

Краткое содержание ............................................................................................................ 4

Предисловие......................................................................................................................... 5

Глава I. Прекращение курения табака: важность и последствия ................................. 13

Глава II. Заболевания вследствие употребления алкоголя: алкогольные заболевания печени и алкогольная зависимость.................................................................................. 28

Глава III. Табакокурение и употребление алкоголя в Норильске, Талнахе и Кайеркане в 2004 году ...................................................................................................... 66

Глава IV. НРОУ «Центр психического здоровья» - средоточие профилактики болезней в Норильском промышленном районе ......................................................... 124

Послесловие ..................................................................................................................... 142

Приложения ..................................................................................................................... 143

Содержание ...................................................................................................................... 151

Summary............................................................................................................................ 157

Zusammenfassung ............................................................................................................. 158

Предисловие та монография написана двумя специалистами в области психиатрии и наркологии. Несмотря на то, что монографии пишутся одним автором, в данном случае авторский коллектив, состоящий из психиатра и нарколога, объединен в одного автора особенностями условий, в которых проводи-

лись исследования, общностью целей и задач, пересечением интересов наркологии и психиатрии в точках констатации факта и предупреждения вредных последствий употребления алкоголя и курения табака.

Монография имеет целью обращение внимания курильщиков и людей, упот-ребляющих алкоголь по праздникам и выходным, на ожидающие их проблемы со здоровьем. Этот труд также посвящается должностным лицам, ответственным за охрану здоровья, труда, общественную безопасность и т.д., поскольку в их власти находится профилактика заболеваемости и создание условий для здорового образа жизни населения. Эта работа претендует найти отклик и у работодателей, которые стремятся к повышению эффективности своих предприятий, что невозможно без здорового работника, не выбегающего каждые полчаса в курилку и не «болеющего» по понедельникам.

Чрезвычайному риску последствий курения и употребления алкоголя под-вержены не только жители Норильска, Талнаха, Кайеркана и Оганера (Норильский промышленный район, НПР), как показано ниже, но вся Россия несет бремя послед-ствий «культурного отдыха» по праздникам и выходным и привычек, безусловно признаваемых всеми вредными.

В процессе нашей работы по одновременному проведению психиатрического и наркологического освидетельствования граждан, жителей Норильска, Кайеркана, Талнаха и Оганера, нами были обследованы более 10 тысяч работоспособных граж-дан, из них 5138 человек попали в наше эпидемиологическое исследование. Основ-ным направлением изучения стали распространенность табакокурения и употребле-ния алкоголя, как самых опасных предшественников хронических заболеваний. Та-кое масштабное и целенаправленное исследование было проведено в НПР впервые. Полученные результаты позволяют очертить круг актуальных проблем и дают сти-мул к активной общественной деятельности.

На устах у всех курильщиков слоган Минздрава: «Курение опасно для здоро-вья». Многие были даже способны назвать виды вреда, наносимого организму куре-нием. Однако ничтожная часть курильщиков способна осознать эту опасность для своей жизни и отказаться от курения навсегда. Очень многие курильщики с сожале-нием отзывались о своей слабой воле, которая мешает и не дает бросить курить.

С людьми, употребляющими алкоголь еще труднее – Минздрав не дал ника-кого слогана о вредном воздействии алкоголя на организм. Практически все из ут-верждавших, что употребляют алкоголь по праздникам и выходным – 760 человек (84%) из 904 опрошенных нами, отстаивали свое право на употребление алкоголя и отсутствие права у кого-либо лишить их этой возможности отдыхать качественно в компаниях в нерабочие дни. Особенно активно отстаивали это свое право 168 чело-век (18%), употребляющих алкоголь по выходным, то есть более 115 дней в год. А ведь именно эта одна пятая трудоспособного совершеннолетнего населения и явля-

Э

6

ется первым кандидатом в пациенты наркологических стационаров с последующим диспансерным учетом и нарушением социальной адаптации вследствие законного ограничения гражданских прав.

Таким образом, у четверых из пяти употребляющих алкоголь отсутствовало критическое отношение к возможным вредным последствиям «культурного пьянст-ва».

Очень небольшое количество сомневавшихся в безвредности алкогольных напитков было выявлено в результате исследования: только 54 человека (около 6%) признались в редком употреблении алкоголя и избегании этого в компаниях.

Убежденных трезвенников оказалось только 12 (1%), отрицал употребление алкоголя каждый двенадцатый – 78 человек (8%). Можно сделать вывод, что резерв здорового населения НПР составляет только около 9%, то есть примерно 21 тыс. человек из 240-тысячного населения.

В НПР эпидемия курения менее распространена, чем употребление алкоголя. Из 4199 опрошенных признались в ежедневном курении 2649 человек (63%), а от-рицали курение 1540 человек (37%). То есть на одного некурящего приходится три курильщика. Причем примерно половина женщин курит (46%), мужское курение еще выше – 70%.

Эпидемия – это значительное распространение какой-либо повальной болез-ни.1 Пандемия2 – это повальная эпидемическая болезнь, охватывающая население определенной области или даже целой страны. Таким образом, можно говорить о пандемии табакокурения и употребления алкоголя в НПР. При этом в поле действия этой пандемии попадают те, у кого еще не развились вредные (органные или соци-альные) последствия.

Особенностью табакокурения и употребления алкоголя как «повальных» бо-лезней является то, что вредные последствия значительно отдалены по времени от самого факта употребления токсических веществ. При этом срок употребления ток-сических веществ обычно имеет многолетнюю продолжительность. Особенностью табакокурения и употребления алкоголя также является значительная тяжесть вред-ных последствий для здоровья и общественного окружения. Эти последствия, когда они наступают, уже неизлечимы (проявление «повальности» болезни). В современ-ном мире также наблюдается эпидемия инфицирования вирусным гепатитом С и вирусом иммунодефицита человека, летальные проявления которых наступают че-рез 10-20 лет после инфицирования, однако они неизбежны и не поддаются лече-нию.

Согласно данных Всемирной организации здравоохранения курение способ-ствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, инфарктам миокарда, инсультам, сердечной недостаточности и др.), заболеваний дыхательной системы (хронические обструктивные заболевания легких, хрониче-ские бронхиты, эмфизема, бронхиальная астма и др.), психических расстройств – все

1 Словарь иностранный слов/ Под ред. И.В. Лехина и проф. Ф.Н. Петрова. – М., 1996. 2 Epidemus (лат.) – распространенный в данной местности, местный. Pandemus (лат.) –

всеобщий, эпидемический. Дворецкий И.Х. Латинско-русский словарь – М., 2000. - Стр. 285; 550. Epi-demia (греч.) – пребывание в отечестве, пребывание (иностранца) в какой-либо стра-

не; путешествие или прибытие в чужую страну. Pan-demios (греч.) – всенародный, публичный. Вейсман А.Д. Греческо-русский словарь. – М., 1991. – Стр. 487; 927.

7

это приводит к раннему снижению трудоспособности, инвалидности и преждевре-менной смерти. С самого начала употребления табака качество жизни курильщиков значительно ниже, чем у некурящих.

С патофизиологических позиций зависимости от курения курильщика можно охарактеризовать как «привязанного» к регулярному акту вдыхания многочислен-ных ядов в среднем один-два раза в час в период бодрствования. 21 мая 2003 года в Рамочной конвенции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по борьбе против табака табак заслуженно называется наркотическим веществом, а табачная зависимость – наркотической, поэтому «каждый человек должен быть проинформи-рован о последствиях для здоровья, наркотическом характере и смертельной опас-ности в результате употребления табака и воздействия табачного дыма».

Научно доказанная пандемия вредных привычек в НПР является причиной колоссальных затрат на здравоохранение с целью поддержания жизни больных и нетрудоспособных граждан, преждевременно утративших здоровье из-за опасного образа жизни. Вредные последствия болезней называются ВОЗ «бременем». Если масштабы распространения вредных привычек в НПР останутся на прежнем уровне и не будут предупреждены соответствующей профилактикой, тогда медицинские учреждения здравоохранения всех профилей, фонды медицинского и социального страхования, работодатели и вообще все жители должны быть готовы к принятию бремени этой «повальной болезни». Вредные последствия начинаются с ежеднев-ного общего недомогания, снижения трудоспособности и эффективности труда и заканчиваются преждевременной смертью.

Очевидно, наибольшую тревогу вызывает здоровье молодежи – развиваю-щихся организмов – представляющих будущее промышленных предприятий НПР и России. Так, нами выявлен табакокурильщик в возрасте 9 лет, самый молодой по-требитель алкогольной продукции был в возрасте 15 лет. При этом они сами добро-вольно признались в употреблении этих психоактивных веществ и со смущением уже готовы были отстаивать свое право на это. По-нашему мнению, табакокурение и употребление алкоголя начинаются в еще более молодом возрасте, чем 9 и 15 лет, соответственно, и продолжают свое губительное действие до кнца жизни.

С позиций медицинского гуманизма и профессионального отношения к своей врачебной деятельности в области психиатрии и наркологии мы считаем своей обя-занностью раскрыть жителям НПР и всем заинтересованным лицам так, как это представляется нам, информацию о причинах их болезней и болезней окружающих их людей.

Декабрь 2004 года, Норильск

Врач-психиатр М.Л. Макаров

Врач психиатр-нарколог Т.Ф. Макарова

Благодарности Мы выражаем признательность администрации МУЗ «ГПНД» города Но-

рильска в лице главного врача – Смаколиной Марины Львовны, ее заместителя по лечебной работе – Марьянеру Эдуарду Яковлевичу и заведующей диспансерным отделением – Тернавской Елене Николаевне, предоставившим нам с июня по де-кабрь 2004 года работу по проведению медицинского освидетельствования жителей НПР и работников ГМК «Норильский Никель» и все возможности для нашей ини-циативной деятельности по научному исследованию, результаты которого представ-лены в данной монографии.

Мы благодарны нашим коллегам – врачам-психиатрам: Иванову И.Н., Лип-кину В.Д., Сорокину М.В., Ваулиной Е.В.; врачам психиатрам-наркологам: Кругло-му И.А., Карпушиной Н.А., Риб Г.М., Рогозину В.Ф., Стасенко В.Е. – принявшим нас в свой коллектив, создавшим нам условия для продуктивной и уверенной рабо-ты; среднему и младшему медицинскому персоналу, который создает рабочую ат-мосферу в поликлинике и очень помогает в лечебной деятельности специалистов.

Мы также благодарим наших родственников, которые живут в Норильске, за их психо-эмоциональную и материальную поддержку в период нашей интенсивной исследовательской работы и работы над монографией.

Мы благодарны г-ну Уоррену Каплану (Warren Kaplan, Ph.D., JD, MPH) и д-ру Самира Асма (Dr. Samira Asma), которые провели исследование глобального вре-да употребления алкоголя и табакокурения, чьими результатами мы пользуемся в данной монографии для доказательства объективного вреда здоровью человека от психоактивных веществ.

Краткое содержание монографии Первая и вторая глава представляют собой наш авторский перевод исходных

материалов д-ра У. Каплана к докладу ВОЗ «Приоритетные направления развития медицины в Европе и во всем мире», увидевшему свет в ноябре 2004 года. В первой главе излагается эпидемиология табакокурения, научно обосновываются предпо-сылки для создания общественных условий отказа от курения табака, показываются возможности современной фармакотерапии в помощи курильщикам при отказе от курения, делается акцент на тяжких и неизлечимых последствиях курения.

Вторая глава представляет другую часть исходных материалов У. Каплана к упомянутому выше докладу ВОЗ. Автор рассматривает те же вопросы, что и в главе о табакокурении, однако делает выводы о том, что последствия употребления алко-голя, в том числе алкогольная зависимость, в настоящее время неизлечимы до тех пор, пока не будет преодолено алкогольное убеждение. Не существует лекарствен-ных препаратов, которые могут гарантировать воздержание от алкоголя после пре-кращения их приема, не существует лекарств, которые могут вылечить неизбежный алкогольный цирроз печени. Другие вредные последствия – хронические заболева-ния – также вылечить невозможно с того момента, как они появляются.

В первых двух главах мы проводим параллели между распространенностью табакокурения и употребления алкоголя во всем мире и в НПР, переносим объек-тивные данные о вредных последствиях этих негативных привычек на население НПР.

Третья глава содержит результаты наших исследований, проведенных с июля по октябрь 2004 года в МУЗ «Психоневрологический диспансер» города Норильска. В результате подробного статистического анализа мы раскрываем основные группы риска, подлежащие агитационной и пропагандистской работе с целью уменьшения эпидемии табакокурения и употребления алкоголя в НПР. Официальные статисти-ческие данные о заболеваемости, болезненности и осложнениях употребления алко-голя и наркотических веществ описываются нами так, как мы увидели эту статисти-ку. Для лучшего понимания читателем проблем, поднимаемых в данной моногра-фии, и нашей позиции по поставленным задачам исследования, в текст третьей гла-вы включены подразделы о предпосылках употребления психоактивных веществ в Заполярье; даны понятия злоупотребления алкоголем, алкоголизма, алкогольных психозов и табакокурения с точки зрения вредных последствий этих болезней; опи-саны группы риска по нарушениям в здоровье, в том числе из категории созависи-мых; сделаны выводы и даны рекомендации по вашим возможным действиям для сохранения своего здоровья и здоровья близких вам людей.

В четвертой главе дается современное понятие медицинской агитации и про-паганды, показываются возможности для проведения профилактических мероприя-тий в НПР в рамках организованного нами Норильского регионального обществен-ного учреждения «Центр психического здоровья», в качестве примера используемо-го нами мирового опыта в профилактике употребления психоактивных веществ приводится перевод буклета, изданного национальным антинаркотическим ведомст-вом США «Родительские навыки: 21 ценная идея по предупреждению употребления детьми психоактивных веществ». В самом конце четвертой главы читатель призыва-ется к выражению своей гражданской позиции по вопросу необходимости возрож-

10

дения профилактической активности в НПР, чтобы дать настоящим и будущим по-колениям шанс на более качественную и более здоровую жизнь.

В послесловии подводятся итоги данной монографии и высказывается уве-ренность в том, что здравый смысл человека возьмет верх над саморазрушительным поведением.

Приложения содержат подробное содержание монографии, списки литерату-ры, предметный указатель, переводы резюме на английский и немецкий языки.

Рекомендации читателям по изучению монографии Нам представляется рациональным следующий порядок изучения данной

книги разными категориями читателей, разделяемым по признаку отношения к ме-дицине:

1) Читателям, не связанным по роду своей деятельности с медициной реко-мендуется обратить особое внимание на разделы книги в такой последова-тельности: глава III, где читатель может найти свое место и место своего окружения среди группы риска по здоровью; глава I и глава II, в результа-те изучения которых читатель сможет понять всю серьезность обсуждае-мых в книге вопросов; и глава IV, где раскрываются возможности получе-ния помощи по преодолению зависимости от психоактивных веществ.

2) Работникам общемедицинской практики (не-психиатрам и не-наркологам), знакомым с высокой соматической заболеваемостью населе-ния НПР хроническими болезнями сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, рекомендуется ознакомиться в первую очередь с главами I и II для более полного понимания источников этой заболеваемости при употреблении алкоголя и курении табака, масштабы которых представле-ны в главе III. В Вашей практической деятельности может стать полезным представление Центра психического здоровья о профилактике употребле-ния психоактивных веществ населением (глава IV), к нам Вы можете на-правлять пациентов, имеющих признаки вредных последствий в результа-те табакокурения и употребления алкоголя.

3) Работникам психиатрических и наркологических учреждений, по долгу службы которых является обязанность лечения психических расстройств и наркологических заболеваний, рекомендуется обратить внимание на главы I и II для формирования профессиональной и ясной позиции по от-ношению к привычным и уже незамечаемым вредным пристрастиям об-щества. До настоящего времени мы все “закрывали глаза” на человеческие слабости, но весь прогрессивный мир сегодня с ужасом рассматривает вредные последствия этих слабостей.

4) Работникам санитарно-эпидемиологических служб рекомендуется вник-нуть в содержание главы III, чтобы, возможно, обратиться также к профи-лактике вредных последствий эпидемии табакокурения и употребления алкоголя населением, проведения санитарно-просветительной работы и объективного выявления взаимосвязи между вредными привычками со-временного общества и причинами хронических болезней, высокой смертности и, как следствие, демографических изменений. Именно от са-нитарно-эпидемиологической службы зависит официальное признание пандемии табакокурения и употребления алкоголя, которые наносят не-поправимый вред общественному здоровью. После такого признания воз-можны соответствующие активные действия со стороны органов власти.

5) Управляющим производственной сферы и другим работодателям, заботя-щимся о процветании своих предприятий, повышении эффективности и безопасности труда, знающим реальное распространение табакокурения и употребления алкоголя среди своих работников, стоит обратить внимание

12

на главы I и II, чтобы осознать прямую связь между здоровым работником и качественным исполнением им своих должностных обязанностей, и на главу IV, чтобы получить информацию Центре психического здоровья, который может организовать кампанию по формированию системы убеж-дений о здоровом образе жизни у работников предприятия, дать им инди-видуальные консультации и содействовать освобождению от вредных привычек. Интересным представляется опыт западных стран по стимули-рованию здорового образа жизни работников путем материального поощ-рения. Однако «купить» здоровый образ жизни нельзя, он является след-ствием соответствующей системы ценностей и убеждений, правильного мировоззрения человека, которые даются в ЦПЗ.

6) Работникам сферы образования рекомендуется ознакомиться со всем на-стоящим трудом, чтобы составить полное представление о том, какова наибольшая угроза жизни обучаемому их поколению, и в сфере своей компетенции оказать влияние на молодежь для предупреждения этих по-следствий.

7) Работникам органов власти, в том числе выбранным народом в НПР, предлагается рассмотреть более подробно главы III и IV, чтобы, представ-ляя общественные интересы, разработать согласованный план мероприя-тий по оздоровлению населения, при реализации которого Центр психиче-ского здоровья, мы надеемся, займет достойное место.

Глава I. Прекращение курения табака: важность и по-следствия

ервый раздел книги основан на нашем авторском переводе исходных ма-териалов доклада «Приоритетные направления развития медицины в Ев-ропе и во всем мире – Подход к обновлению здравоохранения»Уоррена Каплана3 от 12 октября 2004 года – «Прекращение употребления табака:

важность и последствия», подготовленного им для Всемирной организации здраво-охранения.

Введение Курение сигарет и другое употребление табака возлагает огромную и все

увеличивающуюся ношу на глобальное здравоохранение. Предполагается, что каж-дый год использование табака убивает около пяти миллионов людей во всем мире, в среднем одного из пяти мужчин в возрасте старше 30 и одной из двадцати женщин старше 30 лет. При сохранении такого характера курения ежегодное количество смертей от табака возрастет до десяти миллионов к 2030 году. В течение всего 21 века мы можем стать свидетелями 1 миллиарда смертей от табака, большее количе-ство из которых придется на развивающиеся страны. Для сравнения: 20 век «видел» 100 миллионов смертей от табака, большинство из которых были в развитых стра-нах.

Почти весь основной табачный похоронный звон не слышен. Большое коли-чество научных работ в странах с большим доходом и растущее количество работ в странах с низким и средним доходом представляют серьезные свидетельства того, что повышение налогов, распространение информации о риске курения для здоро-вья, ограничения курения в общественных и на рабочих местах, ясное запрещение рекламы и продвижения табачных изделий, и повышенная доступность лечения с целью отказа от курения – все это эффективно в уменьшении употребления табака и его последствий. Отказ от курения 900 миллионов сегодняшних курильщиков в раз-вивающихся странах – основная задача по уменьшению смертности от табака в те-чение последующих пятидесяти лет. Ценовые и неценовые вмешательства, по боль-шей своей части, являются высокозатратными. Возможно, десятки или сотни мил-лионов преждевременных смертей удастся избежать, если эти вмешательства будут широко использоваться.

Существует несметное число доказательств выгоды для здоровья, действен-ности и эффективности затрат на освобождение от курения и лечение табачной за-висимости, которая признана Международной классификаций болезней ВОЗ десято-го пересмотра (1)4. Лечение табачной зависимости безопасно и действенно. Тем не менее, несмотря на доступность лечения табачной зависимости, сектор здравоохра-нения во многих странах не инвестирует средства ни в службы отказа от курения, ни

3 Priority Medicines for Europe and the World "A Public Health Approach to Innovation" by

Warren Kaplan – “Tobacco Use Cessation: Importance and Implications”. Источник: med-net3.who.int/prioritymeds/report/background/tabacco.doc.

4 Ссылка на литературу. Список литературы к данной главе см. в Приложении.

П

14

в развитие инфраструктуры, которая будет мотивировать курильщиков к отказу от курения и поддерживать их в этом действии. Более того, в большинстве стран ле-чебное обеспечение, обучение лечащих врачей, образование и информация для ши-рокого использования по лечению зависимостей, также как и финансовые ресурсы ограничены и редко включены в стандартную медицинскую помощь. Также отказ от курения не рассматривается как приоритет здравоохранения и подход к нему не обя-зательно как к основной стратегии контроля употребления табака на правительст-венном и ведомственном уровнях. Кроме специфического вмешательства с целью отказа от курения, первичное поддерживающее окружение, которое будет стимули-ровать курильщиков к прекращению курения, обычно не рассматривается как часть политики прекращения употребления табака.

В данной работе исследуется несколько вариантов стратегий по информиро-ванности, доступности, достижимости и возможности получения продукции для ни-котинзамещающей терапии из фармакологической политики развитых и развиваю-щихся стран.

Каковы масштабы и природа бремени этой болезни? Использование табака – единственная наиболее оберегаемая причина смерти

во всем мире. Каждый год около 5 миллионов человек умирает от заболеваний, свя-занных с курением (2). Распространение употребления табака во всем мире оцени-вается в 29%, и оно нарастает (3). Глобальный показатель употребления табака зна-чительно выше у мужчин (47%), чем у женщин (12%) (3), однако табачная промыш-ленность поставила женщин целью своих рекламных стратегий. Во многих регионах мира такое целеполагание доказало эффективный, результативный рост тревожных показателей употребления табака среди женщин как в развитых, так и в развиваю-щихся странах (3, 4). В Дании, Германии и Швеции женщины в возрасте от 14 до 19 лет курят больше, чем когда-либо, даже при снижении средних национальных пока-зателей. Подобным же образом в некоторых странах Азии курение увеличилось сре-ди женщин в возрасте от 18 до 24 лет. Количество курящих женщин будет, возмож-но, утроено в следующем поколении (4). Преобладание курения среди молодежи также растет. Данные «Глобального табачного обозрения о молодежи» показывают, что один из пяти детей в мире выкуривает свою первую сигарету в возрасте 10 лет. Преобладание употребления табака среди школьников в возрасте от 13 до 15 лет имеет большие различия в мире, от 10 до 60% (5).

Последствия курения для здоровья Курение наносит вред практически каждому органу организма, вызывая мно-

гие заболевания и уменьшая общее здоровье курильщиков. Через сорок лет после первого Генерального хирургического доклада в 1964 году список заболеваний и других неблагоприятных эффектов, вызываемых курением, продолжает расширять-ся. Эпидемиологические исследования представляют ясные оценки рисков, которым подвергаются курильщики, продолжающие курить в течение своей жизни. Лабора-торные исследования сегодня показывают, как курение вызывает болезнь на моле-кулярном и клеточном уровне. К счастью для бывших курильщиков, исследования демонстрируют, что значительное количество рисков может быть уменьшено при отказе от курения в любом возрасте (6).

15

Употребление табака - известная или возможная причина более чем двадца-ти пяти специфических заболеваний и важная причина, а также фактор риска, хро-нических заболеваний (6). Независимо, а часто в комбинации, эти факторы риска являются основной причиной рака, сердечно-сосудистой недостаточности, диабета, заболеваний дыхательных путей и других хронических болезней (7). Список забо-леваний, вызываемых курением, был расширен, с включением абдоминальной анев-ризмы аорты, острой миелоидной лейкемии, катаракты, рака шейки матки, рака по-чек, рака поджелудочной железы, пневмонии, периодонтита и рака желудка (6). Продолжительное курение вызывает рак легких, другие виды рака (то есть рак по-чек, шейки матки и костного мозга), хронические дыхательные и сердечно-сосудистые заболевания (в частности, ишемическую болезнь сердца), и много дру-гих заболеваний. Курение ухудшает общее здоровье. Вредное влияние на здоровье начинается до рождения и продолжается в течение всей жизни. Курение также вы-зывает катаракту и способствует развитию остеопороза, чем повышает риск перело-мов в пожилом возрасте (7). У тех народов, у которых курение сигарет было всеоб-щим в течение нескольких десятилетий, около 90% рака легких, от 15 до 20% дру-гих видов рака, 75% хронического бронхита и эмфиземы и 25% смертей от сердеч-но-сосудистых заболеваний в возрасте от 35 до 69 лет приписывается употреблению табака. Связанный с курением рак составляет 16% от всех зарегистрированных слу-чаев рака за год, 30% смертности от рака – в развитых странах, и 10% смертности - в развивающихся странах (7).

Ожидается рост бремени от количества хронических заболеваний, который увеличится с 43% в 1998 году до 73% в 2020 году (8). Ожидаемый рост, возможно, будет иметь наибольшие темпы в развивающихся странах. Например, в Индии ко-личество смертей от хронических заболеваний будет увеличиваться почти в два раза ежегодно, с 4,5 млн. в 1998 году до примерно 8 млн. в 2020 году (2). Предполагае-мый резкий рост хронических заболеваний во всем мире, по большей части, связан с быстрым ростом числа людей, в настоящее время подверженных воздействию таба-ка через курение или пассивное курение (SHS – secondhand smoking), также как и другим факторам риска.

В чем суть стратегии контроля?

Значение отказа от курения в снижении бремени болезни Отказ от курения имеет незамедлительные, также как и продолжительные по

времени выгоды, уменьшая риски заболеваний, вызванных курением, и улучшая общее состояние здоровья. Прекращение курения имеет главное значение для пре-дупреждения этого заболевания и уменьшения его бремени (8). В любом возрасте отказ от курения дарует существенную и немедленную пользу для здоровья, в том числе уменьшение рисков сердечно-сосудистых заболеваний (7), улучшение показа-телей обмена липидов и реактивности иммунной системы (9), и уменьшение риска инсультов (7) и связанных с курением раков (10). По мнению Всемирного Банка, ес-ли употребление взрослыми табака уменьшится на 50% к 2020 году, тогда можно будет сохранить около 180 миллионов жизней (10). Таким образом, содействие от-казу от курения и лечению табачной зависимости может оказать сильное воздейст-

16

вие на снижение бремени этого заболевания и улучшение здоровья населения (см. приложение 6.17.1).

По данным комиссии по Макроэкономике и Здоровью курение входит в пе-речень особых условий (в том числе ВИЧ/СПИД, малярия, туберкулез, детские ин-фекционные заболевания, заболевания матери и перинатальные заболевания, и на-рушения внутриутробного развития), которые требуют особого внимания в странах с низким уровнем жизни с целью сохранения миллионов жизней, уменьшения бед-ности, ускорения экономического развития и создания условий для глобальной безопасности (11). В дополнение к этому меры воздействия с целью прекращения употребления табака особо описаны в рамочной конвенции о контроле табака ВОЗ (FCTC). Подписание этой конвенции и его ратификация обяжет страны прилагать усилия по предотвращению распространения табака и по его контролю (12).

В последние годы правительства всех уровней предпринимали различные макроэкономические вмешательства. Они включали в себя повышение налогов на табак, ограничения по курению в общественных местах, ограничение доступа моло-дежи к табачной продукции, запрещение рекламирования и другого содействия сбы-ту, антирекламу, усилия по информированию о вредных последствиях употребления табака. Большинство этих вмешательств достигли цели уменьшения спроса (потреб-ления) табачной продукции и считаются профилактическими мерами.

Требование отказа от курения имеет более сильное воздействие в обстановке, которая препятствует курению и нарушает привычные условия употребления таба-ка. Стратегии по запрещению курения в общественных местах, налоговое обложе-ние для повышения цены и просветительские общественные кампании увеличивают интерес к прекращению курения. Запрещение использования вводящих в заблужде-ние этикеток на табачной продукции, например, «легкие» и «мягкие», могут также помочь в предупреждении рецидивов у курильщиков и увеличить количество отка-завшихся от курения (13). Влияние программы отказа от курения – это результат ее действенности и охвата населения (например, пропорция курильщиков в населении, которые пользуются этой программой). Короткие и небольшие вмешательства, ко-торые делают упор на образовании и повышении мотивации к отказу от курения, имеют своим результатом малый, но измеримый успех, и имеют высокий потенциал воздействия на население. Большинство курильщиков, которые прекратили курить в Западных странах, сделали это безо всякой терапии или даже рекомендации врача (7). Напротив, продолжительное и интенсивное лечение, направленное на куриль-щиков с никотиновой зависимостью, требующее индивидуального подхода, харак-теризуется высокими положительными результатами, однако охватывает только ма-лую долю населения. Такой баланс двух подходов может иметь различия в разное время, в разных странах и внутри стран. Тогда, когда распространение курения сни-жается значительно, зависимость у оставшихся курильщиков, возможно, сохраняет-ся высокой. В странах с высокими показателями распространения курения и низкой осведомленностью населения о рисках, связанных с употреблением табака, просве-тительская деятельность о курении как источнике опасности и выгодах, получаемых при отказе от курения, плюс усилия, которые позволят охватить большое количест-во населения (например, телефонные линии для курильщиков) имеют огромное зна-чение. Интенсивные клинические вмешательства могут быть необходимы в странах

17

или у народов, где распространенность курения начинает снижаться и осведомлен-ность о рисках для здоровья со стороны табака достаточно высока.

Ближайшие сроки снижения смертности, связанной с курением, существенно зависят от отказа от курения. Существует много лечебных методов для отказа от ку-рения, направленных на изменение поведенческих реакций, в том числе учебники самопомощи, общественно ориентированные программы, небольшие, но интенсив-ные клинические вмешательства (14). В клинических условиях фармакотерапия, включая никотинзамещающую терапию (nicotine replacement therapies, NRT, НЗТ) и бупропион, стали наиболее широко доступны в последние годы в странах с высоким доходом (14, 15).

Потребность во вмешательствах с целью борьбы с курени-ем

Необходимость вмешательства с целью повышения отказа от курения Зависимость от табака признается заболеванием в Международной класси-

фикации болезней ВОЗ (МКБ-10) и Диагностическим и Статистическим руково-дством психиатрической ассоциации (ДСМ-4) (15). В развитых странах большая часть курильщиков хотят прекратить курение и многие пытаются это сделать (16), однако в развивающихся странах такие случаи редки (17, 18, 19). Курильщики, ко-торые пытаются отказаться от курения, часто сталкиваются со сложностью сделать это из-за свойства никотина формировать пристрастие (20). Из-за малого числа от-казывающихся от курения и следующих отсюда сложностей с отказом от употреб-ления табака правительствам следует поощрять курильщиков к отказу от курения и обеспечивать большей помощью тех, кто в ней нуждается.

Свидетельства о действенности вмешательств Серьезные свидетельства о действенности и выгодности клинических вмеша-

тельств по отказу от курения имеются в Европе и США (21, 22). Подобные свиде-тельства отсутствуют в развивающихся странах (14). В США также есть серьезные свидетельства эффективности общественно ориентированных и ориентированных на целые народы вмешательств, таких как поддерживаемые средствами массовой информации кампании, повышение цен на табак, снижение стоимости лечения и ор-ганизация телефонов помощи курильщикам (23, 24).

Современные исследования в западных странах представляют разнородные свидетельства положительных результатов вмешательств, ориентированных на об-щество с целью изменения поведения без никотинзамещающей терапии. Как бы то ни было, общественные вмешательства могут быть более действенными и более выгодными (из-за низкой цены рабочей силы) в странах с низким доходом. В Индии исследование 37000 курильщиков табака и тех, кто его жует, показало, что группы людей, получивших профессиональные консультации о здоровье, информацию и рекомендации об отказе от курения, прекратили курить в 9-17%, в отличие от 3-9% в тех группах, на которые не было оказано такого воздействия (18).

Содействие отказу от курения, создание поддерживающих условий для неку-рящих и организация специальных служб дали обнадеживающие результаты в Ве-ликобритании (25, 26, 27). Несмотря на то, что в 2000 году ВОЗ рекомендовала от-

18

давать приоритетное место в здравоохранении лечению зависимости от табака, на-сущной потребностью является поддержка по всему миру отказа от курения.

Эффективность медикаментозного лечения

Доступные технологии никотинзамещающей терапии В последние годы, после открытия природы табака, заключающейся в при-

страстии, при вмешательствах по контролю табака уделяется все большее внимание лечению табачной зависимости, в частности, замещающими табак веществами. По-следний отчет о табаке Всемирного Банка «Сдерживание эпидемии: правительст-венный и экономический контроль табака» также указывает на важность замещаю-щих никотин веществ как на одну из действенных стратегий контроля табака. Более того, в отчете дается рекомендация о том, чтобы правительства включали лечение никотиновой зависимости в стратегии контроля табака.

Никотинзамещающая терапия имеет своей целью заменить никотин из сига-рет другими путями его получения – никотиновым кожным пластырем, жеватель-ными резинками, таблетками, подъязычными таблетками, ингаляторами и назаль-ными спреями. Никотинзамещающая терапия обеспечивает фоновый уровень нико-тина, который уменьшает тягу и синдром отнятия. Существуют серьезные и досто-верные свидетельства того, что фармакологическая терапия существенно усиливает возможность отказа от курения, с большим успехом в два-три раза, по сравнению со случаями, когда фармакологическое лечение не применялось (14, 15, 29).

Предыдущий отчет говорил о 2-3% курильщиков, воздерживавшихся от ку-рения в течение 6 месяцев, и давал небольшую рекомендацию по продолжению воз-держания. Добавление к этой рекомендации никотинзамещающей терапии увеличи-вало количество воздерживавшихся в течение 6 месяцев до 6%, а интенсивная под-держка плюс никотинзамещающая терапия повышала количество воздерживавших-ся до 8%.

Вещества, лицензированные в настоящее время в Великобритании, приведе-ны в таблице 1.1. Таблица 1.1. Доступные в Великобритании технологии никотинзамещающей терапии

Никотинзамещающая терапия Дозировка/Торговая мака/Производитель

Никотиновый кожный пластырь

5 мг, 10 мг, 15 мг (Никорет, Фармация) 7 мг, 14 мг, 21 мг – на 24 часа (Никотинелль 10, ТТС 20 и ТТС 30, Органи-зация потребителей Новартис) 7 мг, 14 мг, 21 мг (НиКитин СиКю, Галак-соСмитКляйн (ГСК))

Никотиновая жевательная резин-ка

2 мг, 4 мг (Никорет, Фармация) (Никотинель, Организация потребителей Новартис)

Никотиновые подъязычные таб-летки 2 мг (Никорет, Микротаб, Фармация)

19

Никотиновые таблетки 1 мг (Никотинель, Организация потребите-лей Новартис)

Никотиновый ингалятор с мундштуком 10 мг (Никорет, Ингалятор, Фармация)

Никотиновый назальный спрей 0,5 мг в одной дозе (Никорет и Фармация) Никотиновые таблетки 2 мг и 4 мг (НиКитин СиКю, ГСК)

Успехи в лечении никотиновой зависимости есть тогда, когда рынки нико-

тинзамещающих препаратов и другой фармакологической терапии упорядочены. Наоборот, фармакологическое лечение менее возможно и менее доступно тогда, ко-гда табачные товары, содержащие никотин, распространяются на относительно не-контролируемом рынке. Последнее свидетельствует о том, что спрос на эти товары имеет связь с экономическими факторами, в том числе с ценой (30). Стратегии, ко-торые снижают стоимость никотинзамещающей терапии и повышают ее доступ-ность, например, передача обязанности никотинзамещающей терапии первичному страхованию здоровья, включая никотинзамещающую терапию в программе страхо-вания здоровья и финансирование никотинзамещающей терапии для незастрахован-ных граждан, способны привести к значительному увеличению потребления этих продуктов. Демонстрируя свою действенность в лечении курения, эти стратегии мо-гут побудить к значительному увеличению отказа от курения и к большим преиму-ществам в здоровье, которые следуют за этим отказом.

Затраты на никотинзамещающую терапию per capita (на одного человека) очень отличаются между странами с разным уровнем жизни, также как и между США и другими странами с высоким уровнем жизни. США затрачивало 2,11 долл. на человека или 10,88 долл. на курильщика для никотинзамещающей терапии в 1996 году, в то время как другие страны с высоким доходом в среднем затрачивают 0,42 долл. на человека или 1,63 долл. на курильщика. Затраты на никотинзамещающую терапию в странах со средним доходом значительно меньше, чем в странах с други-ми уровнями доходов. Страны со средним уровнем жизни (верхние показатели) за-трачивают на никотинзамещающую терапию 0,03 долл. на человека или 0, 16 долл. на курильщика. Страны со средним уровнем жизни (нижние показатели) затрачива-ют 0,003 долл. на человека или 0,03 долл. на курильщика.

Вещества, замещающие никотин и стратегия правительства Успешная стратегия контроля табака с целью лечения пристрастия к нему

имеет сильную зависимость от спроса у курильщиков на никотинзамещающую те-рапию, и правительственных стратегий по доступности этого лечения. Многие ку-рильщики начинают курить в раннем возрасте, а позже они раскаиваются, что нача-ли курить. Например, обзор из Индонезии показывает, что около 80% курильщиков хотят бросить курить. Более того, у большинства курильщиков, которые говорят, что хотят прекратить курить, попытки прекратить курение ни к чему не привели, даже несмотря на частоту этих попыток (31).

20

Стратегии и проблемы доступности никотинзамещающей терапии Патентные стратегии, разработанные с целью получения исследовательских

результатов и возврата издержек на их разработку, имеют политические последст-вия. Почти все промышленные и развивающиеся страны сегодня признают патенты на фармакологическую продукцию и технологические процессы – обычно на 20 лет.

Фиксированные монополистические элементы фармацевтической промыш-ленности, стратегии ценового контроля на лекарства обычно есть в странах с любым уровнем жизни. Главной целью контроля цен является контроль цен и затрат на ле-карства. Что касается никотинзамещающей терапии и ценовой политики на нее, у нас недостаточно данных для сравнения тенденций издержек на эту терапию в стра-нах со стратегиями и без стратегий по контролю цен. Во-вторых, никакие страны не включили никотинзамещающую терапию в свои списки важнейших лекарственных препаратов, а также не существует системы передачи препаратов для никотинзаме-щающей терапии в другие страны, если они в какой-то стране в избыточном количе-стве. Таким образом, препараты для никотинзамещающей терапии вовсе не являют-ся объектом какой бы то ни было ценовой политики.

Фиксирование рыночного распределения препаратов никотинзимещающей терапии по фармацевтическим издержкам, особенно в развивающихся странах, при включении этих препаратов в списки важнейших лекарств, может повысить доступ-ность этих препаратов. Страны с наименьшим и средним уровнем жизни имеют фи-нансовые ограничения по заказу лекарственных препаратов на международном уровне. Если препараты для никотинзамещающей терапии включены в списки важ-нейших лекарств, тогда Министерства здравоохранения и финансов будут совмест-но работать с целью сделать доступными бюджетные фонды и иностранную валюту.

Хотя нам не доступна информация о регулировании рекламы препаратов ни-котинзамещающей терапии в развитых и развивающихся странах, только несколько развивающихся стран разрешают прямую рекламу этих препаратов потребителю. Например, в Австралии в 1997 году было разрешено рекламировать жевательную резинку 2 мг, а в 1998 году – никотиновые кожные пластыри. Исследования показы-вают, что прямая реклама в Австралии (32) и в США повысила продажи этих препа-ратов. Некоторая доступная информация показывает, что в большинстве стран пре-параты никотинзамещающей терапии рассматриваются как медицинские лекарст-венные препараты, и поэтому их не разрешается рекламировать или разрешения имеют ограничения. Некоторые ограничения в рекламе препаратов никотинзаме-щающей терапии создают препятствия их доступности. Другими словами, разре-шенное рекламирование со специфическими ограничениями может оказать проти-воположное действие на потребителей по заказу этих препаратов. Например, преду-преждающие этикетки препаратов никотинзамещающей терапии в Италии – требо-вание при рекламировании – один из примеров, который может создавать препятст-вия распространению препаратов на рынке страны. Все лекарственные препараты, продаваемые без рецепта, требуют наличия голосовых предупреждающих сообще-ний. Никотинзамещающие препараты требуют наличия следующего предупрежде-ния (которое приходится зачитывать 12-15 сек, при этом наполовину снижается эф-фект рекламы (большинство рекламных роликов имеет продолжительность в 30 сек)):

21

«Это лекарственный препарат для уменьшения зависимости от курения. Прочтите внимательно аннотацию и обратите особое внимание на противопока-зания. Избегайте курения во время лечения. Не применяйте, если вы страдаете сердечными заболеваниями, если вы беременны или кормите грудью».

В способах выражения ограничений распространения лекарств Япония пред-ставляет собой нечто уникальное. В Японии ограничиваются продажи никотинза-мещающих препаратов только курильщикам, которые страдают исключительно привычкой курения. Другими словами, никотинзамещающие препараты не доступ-ны курильщикам до тех пор, пока они не заболеют. В общем, глобально никотинза-мещающие препараты доступны легально и по рецепту и без рецепта. У покупате-лей требуются рецепты на никотинзамещающие препараты от терапевта только если для продажи нужен рецепт. Структура продажи без рецепта более сложная. Без ре-цепта никотинзамещающие препараты продаются и в аптеках, и в обычной торговой сети. Например, в США никотинзамещающие препараты можно купить не только в аптеках, но также в других магазинах (в бакалейных магазинах, супермаркетах и т.д.). У потребителей есть свободный доступ к этим препаратам с того момента, как они стали продаваться без ограничений. С другой стороны, право продажи без ре-цепта в большинстве стран имеют только аптеки. В большинстве случаев потреби-тели спрашивают эти препараты в аптеках, поскольку их продажи ограничены. Хо-рошо обученный фармацевт способен провести этот тип продаж и обеспечить по-требителей безопасными никотинзамещающими препаратами с лечебным эффектом по более низким ценам, по сравнению с другими лекарствами в странах с низким и средним уровнем жизни, где распространенным является самостоятельное решение о приеме лекарственного средства.

В настоящее время развивающиеся страны сталкиваются с двумя проблема-ми, которые могут изменить доступность никотинзамещающих препаратов: (1) не-достаточное количество аптек для охвата всего населения и (2) нехватка специально обученных фармацевтов. Например, в Индонезии чуть более 200 аптек снабжают лекарствами 200 миллионов людей. Это, возможно, одна из причин, почему фарма-кологическая компания отозвала никотинзамещающие препараты из Индонезии че-рез шесть месяцев после выхода на рынок.

Специально обученные фармацевты по вопросам применения никотинзаме-щающих препаратов также являются единственным источником информации для курильщиков с странах с низким уровнем жизни, (1) так как терапевтическая по-мощь не вполне доступна и (2) поскольку никотинзамещающие препараты считают-ся лекарственными средствами, они, возможно, являются объектом запрета для рек-ламирования в некоторых странах. Таким образом, большое значение имеют специ-ально обученные фармацевты и количество аптек для охвата большинства населе-ния в решении проблемы доступности никотинзамещающих препаратов.

Таблица 1.2 представляет информацию о легальности никотинзамещающих препаратов в некоторых европейских странах и Японии. Никотинзамещающий на-зальный спрей продается по рецептам в большинстве стран, кроме Германии. В об-щем, пластыри и жевательные резинки продаются без рецепта только в аптеках.

22

Таблица 1.2. Доступность никотинзамещающих препаратов в европейских странах

Рынок Форма выпуска Легальный статус

Австрия Пластырь Только в аптеке Австрия Назальный спрей По рецепту Бельгия Пластырь Только в аптеке Бельгия Назальный спрей По рецепту Канада Пластырь По рецепту Чехия Пластыть Только в аптеке Дания Пластырь Только в аптеке Дания Назальный спрей По рецепту Дания Ингалятор Только в аптеке Эстония Пластырь Только в аптеке Финляндия Ингалятор Только в аптеке Финляндия Пластырь Только в аптеке Финляндия Назальный спрей По рецепту Франция Пластырь По рецепту Германия Пластырь Только в аптеке Германия Назальный спрей Только в аптеке Германия Инъекции Только в аптеке Греция Пластырь Малые дозировки только в аптеках,

большие дозировки – по рецепту Греция Назальный спрей По рецепту Греция Ингалятор По рецепту Венгрия Пластырь По рецепту Ирландия Назальный спрей По рецепту Ирландия Пластырь Только в аптеке Италия Пластырь Только в аптеке Италия Ингалятор Только в аптеке Италия Раствор Только в аптеке Япония Пластырь По рецепту Латвия Пластырь Только в аптеке Литва Пластырь Только в аптеке Нидерланды Пластырь Только в аптеке Нидерланды Ингалятор По рецепту Нидерланды Назальный спрей По рецепту Норвегия Спрей По рецепту Норвегия Пластырь Только в аптеке Польша Пластырь По рецепту Португалия Пластырь По рецепту Португалия Назальный спрей По рецепту Россия Пластырь Только в аптеке Испания Пластырь Только в аптеке Швеция Пластырь Только в аптеке

23

Швеция Назальный спрей По рецепту Швеция Ингалятор Только в аптеке Швейцария Назальный спрей По рецепту Швейцария Пластырь По рецепту Великобритания Назальный спрей По рецепту Великобритания Пластырь Только в аптеке Великобритания Ингалятор Только в аптеке

Доступность никотинзамещающих препаратов Имеет чрезвычайное значение сделать способствующие отказу от курения

препараты более доступными для тех, кто не был способен их получить. Целесооб-разной, возможно, является организация кампании, подобной предпринятой с целью лечения СПИД в Африке, которая ориентировала значительное международное дав-ление на фармацевтических компаниях, чтобы они пересмотрели свою ценовую стратегию на лекарства от СПИД в бедных африканских странах, где нарастала пан-демия. Таким же образом есть аргументы в пользу доступных и дешевых, наиболее общих вариантов никотинзамещающих препаратов и ослабление законодательного контроля за продажей препаратов, способствующих отказу от курения, на фоне крайне высокой смертности, вызываемой курением и другим употреблением табака. Рамочная конвенция ВОЗ требует доступности и возможности к получению лечения от табачной зависимости, причем в ней говорится, что партии должны стремиться к «совместной работе с другими партиями, чтобы облегчить доступ к лечению от та-бачной зависимости, включая перечисленные в статье 22 препараты. Такие препара-ты и их компоненты могут включаться в состав лекарств, препаратов, которые ис-пользуются для лечения и диагностики, при наличии показаний» (13).

А. География доступности

Никотинзамещающие препараты имеют одинаковые проблемы с распростра-нением и доступностью, что и обычные лекарственные средства. Финансирование системы медицинской помощи, фармацевтическая стратегия и система реализации продукции в стране играют значительную роль в географии доступности.

В странах с низким уровнем жизни обычным является самоназначение пре-паратов (самолечение). Препараты, которые продаются по рецептам, часто практи-чески также легко доступны, как и препараты, продаваемые без рецепта. Неофици-альные поставщики состоят из маленьких больниц, клиник, частнопрактикующих терапевтов и народных целителей. Лекарства заказываются в аптеках, ларьках и у мелких розничных продавцов лекарств. Никотинзамещающие препараты, если они доступны, продаются преимущественно в аптеках. Расширение географической дос-тупности лекарств обычно является главной задачей фармакологической стратегии в странах с низким уровнем жизни.

В странах со средним уровнем жизни способность к правительственному ре-гулированию имеет тенденцию к увеличению, и большая часть населения имеет контакт с организованной медицинской помощью, оказываемой государственными и частными учреждениями. Лекарственные препараты заказываются напрямую в ап-теках. Самолечение является привычным, однако большая часть населения имеет

24

регулярную связь с официальными представителями здравоохранения, особенно с крупными, организованными представителями. Наличие аптек в достаточном коли-честве для покрытия спроса всем населением остается проблемой в странах со сред-ним доходом. Аптеки обычно располагаются в густо населенных районах, что соз-дает затруднения для курильщиков в получении соответствующих препаратов.

В большинстве промышленных стран система оказания медицинской помо-щи высокоорганизована; следовательно нет проблем с географией доступности. Ле-карства доступны в обычной торговой сети без рецептов или по рецептам.

Б. Финансовая доступность

Финансовая доступность никотинзамещающих препаратов зависит от систе-мы финансирования здравоохранения страны. Несмотря на то, что большинство фармакологических препаратов являются объектом ценовых стратегий, под их дей-ствие никотинзамещающие препараты не попадают. Одной из причин этого являет-ся то, что ни в одной стране никотинзамещающие препараты не включаются в спи-ски наиболее важных лекарственных средств. У большинства стран есть списки наиболее важных лекарственных средств и одной из их целей является предоставле-ние информации поставщикам о том, полная стоимость каких препаратов возмеща-ется страховой компанией. В настоящее время стоимость никотинзамещающих пре-паратов не возмещается ни страховыми компаниями, ни правительствами, за исклю-чением нескольких страховых компаний в США.

Возможности научной разработки новых лекарственных препаратов

В настоящее время база данных Института Здоровья (www.clinicaltrials.gov) стала представлять больше информации о результатах клинических исследований методов фармакологического лечения с целью отказа от курения в Соединенных Штатах (таблица 1.3).

Таблица 1.3. Клинические испытания никотинзамещающей терапии в США

Клинические испытания Организация- спон-

сор Название лекар-ственного препа-рата

Фаза ис-пытаний

Количест-во пациен-тов

Комбинация фармакологи-ческих методов лечения с целью отказа от курения

Департамент ветера-нов

Бупропион Мекамила-мин Никотино-вый пла-стырь

Фаза 1 -

Отказ от курения женщин в постменопаузе (часть 2) - 2

NIDA Никотрол Фаза 1 -

Сравнение эффекта лечеб-ных программ на куриль-щиках легких сигарет – 1

NIDA Никотиновая чрескожная система

Фаза 2 270

25

Эффективность комбини-рованной фармакотерапии и поведенческой психоте-рапии при отказе от куре-ния у пациентов с метадо-новой поддерживающей терапией - 2

NIDA Бупропион Фаза 2 34

Фармакологическое купи-рование рецидивов у ку-рильщиков, страдающих алкоголизмом

NIAAA Никотинза-мещающий пластырь, Бупропион (Велбутрин)

Фаза 2 292

Отказ от курения Департамент ветеранов

Мекамила-мин Никотино-вый пла-стырь

Фаза 2

Флуоксетин как помощь при отказе от курения склонных к депрессиям курильщиков

Департамент ветера-нов, Эли Лилли и Ко

Никотиновая чрескожная система

Фаза 3 240

Лечение при отказе от ку-рения чрескожным заме-щением никотина - 1

NIDA Никотиновая чрескожная система

Фаза 3 585

Консультация по вопросам поведения для курильщи-ков, страдающих алкого-лизмом (никотиновый пла-стырь)

NIAAA Никотинза-мещающий пластырь – контроль на-строения

Фаза 4 144

Поведенческая психотера-пия и лекарственная тера-пия для зависимых от ал-коголя и никотина (на-лтрексон/никотиновый пластырь)

NIAAA Налтрексон (Ревия) Никотинза-мещающий пластырь

Фаза 4 200

Бупропион и контроль веса при отказе от курения - 1

NIDA Бупропион Фаза 4 450

Бупропион как помощь при отказе от курения у алкоголиков

NIAAA Бупропион (Велбутрин)

Фаза 4 200

Комбинированное замеще-ние никотина у курящих алкоголиков

NIAAA Никотинза-мещающий пластырь и жевательная резинка

Фаза 4 175

Отказ от курения при ле- NIAAA Никотинза- Фаза 4 112

26

чении алкоголизма мещающий пластырь

Хронометраж воздействий с целью отказа от курения при лечении алкоголизма (никотиновый пластырь)

NIAAA Никотинза-мещающий пластырь

Фаза 4 500

Зависимость от табака при лечении алкоголизма (ни-котиновый пластырь/ на-лтрексон)

NIAAA Налтрексон (Ревиа) Никотинза-мещающий пластырь

Фаза 4 166

Поддерживающая терапия курильщиков с синдромом отнятия – 1

NIDA Бупропион 750

Настроение и курение: сравнение методов лечения при отказе от курения

Департамент ветеранов

Никотинза-мещающая терапия

- 128

Налтрексон и пластырь для курильщиков

Департамент ветеранов

Налтрексона гидрохлорид, Чрескожный никотин

- -

Никотинзамещающая те-рапия для беременных ку-рильщиц

Медицинские управ-ления Онкен, Черилл; Хартфордский уни-верситет с госпиталем Коннектикутского вниверситета Дюка

Никотинза-мещающая жевательная резинка (2 мг)

- 268

Зависимость от табака при лечении алкоголизма (ни-котиновый пластырь/ на-лтрексон)

NIAAA Налтрексон (Ревиа) Никотинза-мещающий пластырь

- 200

Использование субутрами-на при отказе от курения

NHLBI Субутрамин -

NIDA – Национальный институт наркологии США NIAAA – Национальный институт злоупотребления алкоголем и алкоголизма

США NHLBI – Национальный институт сердца, легких и крови США База данных, представленная Фармакологическими исследователями и про-

изводителями Америки (www.pharma.org), представляет некоторую дополнитель-ную информацию о фармакологических методах на таблице 1.4.

27

Таблица 1.4. Дополнительная информация о клинических разработках

по никотинзамещающей терапии

Чрескожный никотиновый и ме-камиламиновый пластырь/ плаце-бо (33)

Элан Фармацев-тика, Юж. Фран-циско, СА

Фаза 3 Отказ от куре-ния

SR141716 плацебо/ антагонист каннабиоидных рецепторов (CB1) (Акомплиа (римонабант)) (34)

Санофи-Авентис, Нью-Йорк

Фаза 3/ Фаза 2

Лечение ожире-ния, шизофре-нии, курения

Обсуждение/ Заключение Риски применения лекарственных препаратов часто оцениваются по сравне-

нию с условиями, при которых нет применения лекарств и нет рисков. В соответст-вии с этим методом оценки, общепризнанные лекарства для отказа от курения пред-ставляют поразительно малый риск. Как бы там ни было, сравнения и уровень риска следует оценивать с учетом того, что пораженные болезнью умирают в 50% случаев. Учитывая последнее, риски лечения фактически отсутствуют, именно поэтому Кли-ническое практическое руководство США (версии от 1996 и 2000 гг.) рекомендует предлагать всем курильщикам медицинскую терапию. Эта точка зрения поддержи-вается экспертными комитетами, в том числе одной из последних экспертных ко-миссий NCI/ NIDA/ FDA (август 2004, неопубл.).

Глава II. Заболевания вследствие употребления алко-голя: алкогольные заболевания печени и алкогольная зависимость

тот раздел основан на нашем авторском переводе исходных материалов доклада «Приоритетные направления развития медицины в Европе и во всем мире – Подход к обновлению здравоохранения»Уоррена Каплана5 от 7 октября 2004 года – «Заболевания вследствие употребления алкоголя:

алкогольные заболевания печени и алкогольная зависимость», подготовленного для Всемирной организации здравоохранения.

Тезисы

Бремя болезни • В развитых странах алкоголь является одной из десяти главных причин болезни и

убытков. Во всем мире в 2000 году алкоголь вызвал 3% всех смертей (1,8 млн) и около 4% случаев нетрудоспособности, с которых начинаются потерянные годы жизни (DALYS, disability adjusted life years’ lost) (58,3 млн.).

• Глобально, почти за половину глобального бремени смертности, связанной с ал-коголем, ответственны связанные с алкоголем травмы, 32% из которых – не-умышленные и около 14% - умышленные. Злокачественные неоплазмы (рак пе-чени и рак желудка) – следующая наиболее важная категория, ответственная за 20% всей связанной с алкоголем смертности, за которой следуют заболевания сердечно-сосудистой системы (15%) и другие неинфекционные заболевания [преимущественно алкогольные заболевания печени (АЗП; ALD, alcoholic liver disease)], такие как цирроз печени – 13% всей связанной с алкоголем смертности.

• Алкогольное заболевание печени - наиболее распространенная причина цирроза на Западе, и АЗП в настоящее время одна из десяти наиболее частых причин смерти. Фиброз печени, вызванный злоупотреблением алкоголя, и его конечная стадия – цирроз – представляют огромную проблему здравоохранения во всем мире. Пациенты с циррозом и высокоактивным алкогольным гепатитом умирают в течение 4 лет в 60% случаев.

• В связи с тем, что многие формы заболеваний печени имеют незаметное начало, часто существует длительный временной интервал (латентный период) между началом болезни и ее обнаружением. Далее, употребление алкоголя снижает им-мунный ответ. Инфекция является одной из наиболее частых причин смерти па-циентов с АЗП, особенно у тех, кто страдал алкогольным гепатитом. Недостаточ-ное питание, лежащее в основе цирроза печени, и агрессивные внутрибольнич-ные медицинские процедуры – все это повышает риск инфекции.

5 Priority Medicines for Europe and the World "A Public Health Approach to Innovation" by

Warren Kaplan – “Alcohol Use Disorders: Alcoholic Liver Diseases and Alcohol Dependency. Oppor-tunities to Address Pharmaceutical Gaps”. Источник: med-net3.who.int/prioritymeds/report/background/alcohol.doc.

Э

29

Выбор лечения • В целом прекращение принятия алкоголя достоверно свидетельствует о повыше-

нии выживаемости пациентов на всех стадиях АЗП. Тем не менее, прогресс в разработке специфического лечения острых алкогольных гепатитов был затруд-нен плохим пониманием патогенеза этого заболевания.

• Многие способы лечения были апробированы на пациентах с алкогольным гепа-титом, однако только некоторые из них показали положительный эффект и, соот-ветственно, ни один из них не получил одобрения среди практикующих гепато-логов. Таким образом, современная терапия преимущественно направлена на поддерживающее лечение.

• Современное лечение алкогольного цирроза очень ограничено. Можно пытаться требовать от пациентов воздержания от алкоголя (где только возможно); истреб-лять при вирусном гепатите вирусы с помощью интерферона, рибавирина и ла-мивудина; и делать пересадку печени. Огромное количество пациентов с АЗП в клинической практике имеют выраженный фиброз или цирроз. Никакие допол-нительные терапевтические методы не показали достоверного повышения выжи-ваемости в более чем одном случайно контролируемом испытании, хотя некото-рые подавали надежды.

• Трансплантация – высоко эффективный метод лечения, особенно на конечной стадии, с показателем выживаемости 75% в течение пяти лет. Существуют огра-ниченная доступность органов, растущий список больных, нуждающихся в трансплантации, проблемы совместимости и факторы сопутствующих заболева-ний. Трансплантация также имеет высокую стоимость с учетом стоимости лече-ния для предотвращения отторжения. Срочно необходимы эффективные методы лечения фиброза.

• При том, что алкогольное заболевание печени имеет огромные отрицательные последствия, существует крайне мало лекарственных средств для непосредствен-ного поворота вспять, замедления болезни или другого улучшения состояния при этом заболевании печени, в результате чего имеется огромный «разрыв» между фундаментальными и прикладными исследованиями.

• Существует масса биологических целей для антифибротической терапии. Более того, фиброз печени создает условия для фиброза других органов.

• Существует очень незначительный сектор частного финансирования, направлен-ного на алкогольные заболевания печени. Государственный сектор финансирова-ния может быть также недостаточным, особенно при сравнении с катастрофиче-ски большими отрицательными экономическими и социальными последствиями для системы здравоохранения при АЗП.

1. Введение Очень многие факторы взаимодействуют при злоупотреблении алкоголем:

медицинские последствия, алкогольная интоксикация, привычка к алкоголю, зави-симость от алкоголя и синдром отмены (1)6. С точки зрения здравоохранения, забо-левания, связанные со злоупотреблением алкоголем, могут быть предупреждены от-казом от приема алкоголя и таким изменением поведения, которое может быть не-

6 Ссылка на литературу. Список литературы к данной главе см. в Приложении.

30

обходимым для получения согласия на первичное медицинское вмешательство. Од-нако в настоящем обзоре мы делаем акцент на фармакологических вмешательствах при алкогольной зависимости и алкогольных гепатотоксических эффектах, в част-ности на состояниях, известных как алкогольное заболевание печени (2, 3, 4, 5).

1.1 Пристрастие к алкоголю Подходы, используемые в настоящее время при лечении алкогольных про-

блем, в основном основываются на трех источниках информации: (1) опыт лечения алкоголиков и профессиональной работы с ними, (2) исследования поведения чело-века и (3) изучение возможностей лекарственных средств (то есть фармакологиче-ские исследования) (6).

Условия, которые приводят к крайнему алкогольному истощению организма у некоторых больных, очень сложные, поскольку затрагивают взаимодействие меж-ду генетическими, физиологическими, средовыми и нейробиологическими факто-рами. Алкоголизм – это многофакторное заболевание (1). Фармакологические эф-фекты этанола, которые поддерживают тягу к алкоголю и поведение его поиска, обусловлены действием на многочисленные рецепторы и нейрохимические систе-мы, которые существуют в организме. Нейрофармакологические исследования на животных представили свидетельства специфических нейрохимических механизмов в головном мозге, которые задействованы в алкогольной зависимости. Во многих нейротрансмиттерных системах нарушается регуляция при развитии зависимости от алкоголя, в том числе гаммааминомасляной кислоты (ГАМК), опиоидных пептидов, глутамата, серотонина и допаминовой системы. См. ссылку (5). Краткая сводка ге-нетических исследований алкоголизма приведена в Приложении 6.14.1 (в моногра-фии не приводится – прим. перев.).

Короче говоря, алкоголь оказывает два основных эффекта на мозг: увеличи-вает нейрональное торможение, опосредованное ингибированием гаммааминомас-ляной кислоты (ГАМК), и других рецепторов. Продолжительное употребление ал-коголя ослабляет регуляцию этих рецепторов и уменьшает ингибирование найро-нальной передачи. Продолжительное употребление алкоголя ингибирует возбуж-дающую нейрональную передачу путем ингибирования N-метил-d-аспартата (НМДА) и не-НМДА (например, альфа-амино-3-гидрокси-5-метизоксизол-4 про-пионовая кислота [AMPA]) рецепторов. Полный отказ от алкоголя или уменьшение его употребления вызывает нарушение равновесия между сниженным угнетением нейронов и повышенным возбуждением нейронов. Это вызывает яркие клинические проявления синдрома отмены: например, дрожь, галлюцинации, нарушения сна, страх или ажитация и, возможно, припадки. Алкоголь также оказывает влияние и на другие нейромедиаторы.

Хотя около 30% всех зависимых от алкоголя пациентов принимаются в об-щесоматические стационары с целью лечения связанных с алкоголем физических заболеваний, которые упоминаются в данной работе, алкогольная зависимость часто игнорируется или не диагностируется. См. раздел 1.3.

31

1.2 Алкогольные заболевания печени Спектр АЗП начинается с ожирения печени (стеатоз), который есть у боль-

шинства, если не у всех, пьяниц, стеатогепатита, фиброза, и заканчивается цирро-зом.

1.2.1 Алкогольное ожирение печени

Алкогольное ожирение печени – преимущественно бессимптомное состоя-ние, которое развивается в ответ на кратковременное (несколько дней) злоупотреб-ление алкоголем. Пациенты с ожирением печени не имеют симптомов, поэтому у них редко выявляются связанные с печенью проблемы. Ожирение печени полно-стью исчезает при прекращении приема алкоголя, но это - фактор риска для про-грессирования фиброза и цирроза у тех пациентов, которые продолжают пьянство-вать (7).

1.2.2 Алкогольный гепатит

У 20-40% постоянных злостных пьяниц развивается более серьезное заболе-вание печени. У некоторых из этих больных будет алкогольный гепатит (АГ), а у других – осложнения портальной гипертензии и другие состояния. Люди с актив-ным алкогольным заболеванием печени могут также не иметь симптомов и даже мо-гут иметь нормальные показатели печеночных проб крови (8). Количество алкоголя, необходимое для развития этих выраженных форм алкогольной болезни печени - около 80 г в день, что соответствует 6-8 «глоткам» (drinks) ежедневно в течение не-скольких лет (9).

Алкогольный гепатит часто сопровождается быстрой утомляемостью, отсут-ствием аппетита, потерей веса и другими неспецифическими симптомами, такими как тошнота и рвота. Тяжелый алкогольный гепатит может иметь проявления желу-дочно-кишечного кровотечения и асцита. Другие симптомы зависят от тяжести по-вреждения печени и могут включать в себя желтуху и другие состояния.

1.2.3 Алкогольный цирроз

Около 40% больных циррозом не имеют клинических проявлений и могут оставаться в таком состоянии больше десяти лет, однако прогрессирующее пораже-ние неотвратимо при развитии осложнений (11). У таких больных смертность в те-чение 5 лет составляет 50%, причем 70% смертей прямо связаны с заболеваниями печени (12). У больных с бессимптомным течением болезни цирроз может быть впервые выявлен при регулярных обследованиях или диагностирован при аутопсии, хотя биопсия по прежнему требуется для установления этого диагноза после смерти (см. ниже). Цирроз поражает сотни миллионов больных по всему миру. Это наибо-лее частая не-неопластическая причина смерти при заболеваниях гепатобилиарной и пищеварительной систем.

Диагноз злоупотребления алкоголем или зависимости от него Диагностические критерии злоупотребления алкоголем и зависимости от ал-

коголя отражают соглашение между исследователями о том, какие модели поведе-

32

ния или психологические характеристики образуют симптомы этих состояний. Ди-агностические критерии позволяют клиницистам планировать лечение и контроли-ровать процесс лечения; делают возможным общение между клиницистами и иссле-дователями; дают возможность специалистам по планированию в здравоохранении гарантировать доступность лечения; помогают страхователям медицинской помощи решить, будет ли окупаться лечение; и позволяют пациентам получить доступ к ме-дицинскому страхованию.

Диагностические критерии злоупотребления алкоголем и зависимости от не-го эволюционировали в течение некоторого времени. Современные стандарты США – Руководство по диагностике и учету психических расстройств Американской пси-хиатрической ассоциации (DSM-4). Критерии, представленные в международной классификации болезней ВОЗ десятого пересмотра (ICD-10, МКБ-10), редко ис-пользуются в США.

1.3.1 Критерии DSM

Исследователи и клиницисты в США обычно пользуются диагностическими критериями DSM, Руководством по диагностике и учету психических расстройств, сейчас уже в четвертой редакции (DSM-4). DSM-4, также как и его предшественни-ки, включает непересекающиеся критерии зависимости и злоупотребления. Тем не менее, в отличие от более ранних редакций, DSM-4 представляет подтипы зависи-мости, основанные на наличии или отсутствии привычки или синдрома отмены. Критерии злоупотребления в DSM-4 были расширены с включением пьянства, не-смотря на периодически повторяющиеся общественные, межличностные и правовые проблемы как результат употребления алкоголя. В дополнение к этому DSM-4 разъ-ясняет, что симптомы определенных болезней, таких как страхи и депрессия, могут быть связаны с употреблением алкоголя и других веществ.

1.3.2 Критерии ICD

Всемирная организация здравоохранения разрабатывает диагностические критерии с целью сбора всемирной статистики о причинах смерти и заболеваний, включая связанные со злоупотреблением алкоголя и зависимостью от него. ICD (МКБ) определяет зависимость от алкоголя также, как и DSM. Диагноз акцентирует внимание на взаимосвязи группы психологических симптомов, таких как тяга, фи-зиологические признаки (такие как толерантность и синдром отмены), и поведенче-скими указателями, такими как употребление алкоголя для освобождения от непри-ятных ощущений при прекращении его приема. Тем не менее, в отличие от DSM, вместо включения категории «злоупотребление алкоголем», МКБ-10 включает кон-цепцию «употребление с вредными последствиями». Эта категория была создана для того, чтобы связанные с алкоголем и другими веществами проблемы не были упущены из виду. Употребление с вредными последствиями подразумевает упот-ребление алкоголя, которое наносит вред и психическому и физическому состоянию при отсутствии зависимости. Некоторые отличия между двумя основными диагно-стическими критериями по-прежнему существуют, однако они были пересмотрены в соответствии с соглашением о том, как лучше охарактеризовать злоупотребление алкоголем и зависимость от него для клинических целей.

33

2. Эпидемиологические тенденции в Европе и мире

2.1 Общее Точные оценки доли и распространения связанного с алкоголем заболевания

печени получить трудно, поскольку многие больные со связанным с алкоголем за-болеванием печени не имеют клинических проявлений и национальные обследова-ния не имеют права задавать достаточно детализированные вопросы, чтобы учиты-вать классификацию специфических причин заболеваний печени. Таким образом, существует значительный пробел в нашем сегодняшнем понимании эпидемиологии и вредных последствиях заболеваний печени на уровне популяции. Отчасти это яв-ляется следствием того, что многие исследования в гепатологии проводятся в соот-ветствующих центрах и основаны на выбранных пациентах. В связи с тем, что большинство заболеваний печени имеют значительный латентный период, в течение которого у пациентов легкое бессимптомное течение болезни печени, основанные на таких больных исследования дают оценку только больным с наиболее тяжелым и быстрым развитием болезни и не могут дать информацию по всему спектру заболе-вания. Данные обо всем населении имеют особую важность при таких заболеваниях, которые имеют тенденцию к росту (8).

2.1.1 Распространение злоупотребления алкоголем

За исключением исламских регионов алкоголь распространен повсеместно в современном мире (13). Представляется возможным то, что роль алкоголя, как важ-нейшего фактора во вредных последствиях заболеваний, в будущем возрастет. Ожи-дается рост среднего уровня потребления алкоголя в наиболее населенных регионах мира (Южная Азия, включая Индию и Китай). Алкоголь также связан с состояния-ми, рост которых предсказывается (например, несчастные случаи и травмы, заболе-вания сердечно-сосудистой системы) (15). Во-вторых, существуют некоторые при-знаки того, что относительно невредные модели пьянства приобретают популяр-ность среди молодежи, особенно в Европе (14). Глобализация, как представляет-ся, ведет к объединению моделей пьянства в мире, и не обязательно к объеди-нению наиболее предпочитаемых моделей (например, регулярное контроли-руемое употребление алкоголя с пищей). Спорно то, что ухудшение предпочитае-мых моделей у молодых людей в Европе было связано с агрессивным сбытом на мо-лодежном рынке (15). Благоприятное отношение к алкоголю формируется как стиль жизни, связанный с восстановлением душевных и физических сил.

В частности, в европейском регионе, по данным ВОЗ, нанесенный алкоголем вред ответственен за повышение риска цирроза, определенных видов рака, повыше-ние артериального давления, инсульты и врожденные уродства (16). Более того, на-несенный алкоголем вред повышает риск многих проблем в семье, на работе и в об-ществе. Например, по данным ВОЗ в Европейском регионе от 40 до 60% всей смертности от умышленных и неумышленных повреждений считаются связанными с вредом, нанесенным алкоголем (18). Употребление алкоголя в Европе – серьезная социальная проблема и проблема здравоохранения.

Что касается Соединенных Штатов, то более десяти лет назад, в 1992 году, Национальное обозрение эпидемиологии алкоголя, известное национальное изда-

34

ние, показало, что поразительное число – 7,5% населения США (около 14 млн. аме-риканцев) злоупотребляют и/или зависимы от алкоголя (6).

В действительности, преобладающее количество научных исследований бы-ли проведены в Северной Америке, так что их результаты не могут быть перенесены на другие культуры. Количество расстройств в результате употребления алкоголя также различаются в зависимости от применяемых диагностических критериев. Ос-нованные на сообществах исследования показали количество злоупотребляющих алкоголем или зависящих от него в размере 2-4%, и более высокие показатели – 17% (мужчин) и 7% (женщин) – при применении более неточных критериев, таких как значительный вред организму от алкоголя (18). В больничных исследованиях суще-ствуют такие же сложности, поскольку во многих исследованиях не даются точные определения заболеваний вследствие употребления алкоголя.

Несмотря на указанное выше, известно, что средний уровень вреда от алко-голя и модели пьянства не имеют взаимозависимости. Существуют значительные вариации между географическими регионами (основанными на подрегионах ВОЗ) по обоим параметрам. Средний уровень пьянства самый высокий в развитых рыноч-ных экономиках Западной Европы и прежних социалистических экономиках в вос-точной части Европы и в Северной Америке, и наименьшие в восточном средизем-номорском регионе и части юго-восточной Азии, включая Индию (15). Модели пьянства имеют наиболее губительные для здоровья последствия в бывших социа-листических экономиках в восточной части Европы, в центральной и южной Аме-рике и части Африки. В общем, воздействие алкоголя по всеми миру варьируется значительно между регионами, уровень общего воздействия довольно высок и мо-дели относительно вредны (15).

Алкоголь – один из важнейших факторов риска по неблагоприятным послед-ствиям в странах с развитой рыночной экономикой (19, 20, 21). Таблицы 2.1 и 2.2 взяты из источника литературы (21).

Таблица 2.1. Глобальная смертность (количество случаев смерти в тыс.), свя-занная с алкоголем по основным категориям заболеваний, за 2000 год

Категории заболеваний Мужчины Женщины Всего % от всех связан-ных с алкоголем заболеваний

Патологические состояния пе-ринатального периода 2 1 3 0,2

Злокачественные новообразо-вания 269 86 355 19,7

Нервно-психические расстрой-ства 91 19 111 6,2

Сердечно-сосудистые заболе-вания 392 -124 268 14,9

Другие незаразные болезни (диабет, цирроз печени) 193 49 242 13,4

Неумышленные повреждения 484 92 577 32,0

Умышленные повреждения 206 42 248 13,7

35

Все случаи связанной с алкого-лем смертности 1638 166 1804 100,0

Всего смертность 29232 26629 55861 % от всех случаев связанной с алкоголем смертности 5,6% 0,6% 3,2%

Для сравнения: значение на 1990

год – 1,5%

Таблица 2.2. Глобальные вредные последствия (инвалидизация, в тыс.), свя-занные с алкоголем по основным категориям заболеваний, за 2000 год

Категории заболеваний Мужчины Женщины Всего % от всей связанной с алкоголем инва-

лидизации Патологические состояния пе-ринатального периода 68 55 123 0,2

Злокачественные новообразо-вания 3180 1021 4201 7,2

Нервно-психические расстрой-ства 18090 3814 21904 37,6

Сердечно-сосудистые заболе-вания 4411 -428 3983 6,8

Другие незаразные болезни (диабет, цирроз печени) 3695 860 4555 7,8

Неумышленные повреждения 14008 2487 16495 28,3

Умышленные повреждения 5945 1117 7062 12,1Все случаи связанной с алкого-лем инвалидизации 49397 8926 58323 100,0

Всего инвалидизация 761562 693911 1455473

% от всех случаев связанной с алкоголем инвалидизации 6,5% 1,3% 4,0%

Для сравнения: зна-чение на 1990 год –

3,5%

В развитых странах алкоголь является одной из лидирующих причин смерти

и травм. По всему миру алкоголь вызывает 3,27% смертности (1,8 млн.) и 4% инва-лидизации (DALYS) (58,3%). Эти показатели изменяются по годам, как показано на рисунках 1 и 2. В развитых странах алкоголь ответственен за 9,2% всех вредных по-следствий алкоголя (21). В терминологии связанной с алкоголем смертности почти половина глобальных вредных последствий (46%, см. таблицу 1) связана с травма-ми, полученными при употреблении алкоголя, из которых 32% - в результате не-умышленных повреждений и около 14% - в результате умышленных. Злокачествен-ные новообразования (рак печени и рак желудка) – следующая по важности катего-рия, насчитывающая около 20% всей смертности, связанной с алкоголем, за которой следуют сердечно-сосудистые заболевания (15%) и неинфекционные заболевания (в основном АЗП, такое как цирроз печени – 13% от всей смертности, связанной с ал-коголем) (21).

36

Самое большое смещение значения категорий при сравнении инвалидизации и смертности может быть обнаружено при рассмотрении нервно-психических забо-леваний. Нервно-психические заболевания наиболее часто лишают трудоспособно-сти, но не смертельны, и это отражается в значительно большем количественном со-отношении всех вредных последствий, вызванных этой категорией заболеваний, по сравнению со связанной с алкоголем смертностью (38% связанной с алкоголем ин-валидизации; 6% связанной с алкоголем смертности; см. таблицу 2.2).

2.1.2 Распространение АЗП

Алкогольное заболевание печения (АЗП) является общей причиной цирроза в западном мире, а также в настоящее время одна из десяти наиболее общих причин смерти (20). Фиброз печени и его конечная стадия, цирроз, представляют собой чрезвычайно распространенную проблему здравоохранения. В Англии более двух третей из 4000 человек, которые умерли от цирроза в 1999 году, были моложе 65 лет, и доля связанной с циррозом смертности увеличивается. Летальный исход более 60% пациентов с циррозом и активным алкогольным гепатитом имеет место в тече-ние 4 лет (22).

Во всем мире общие причины фиброза печени и цирроза включают гепатит В, гепатит С и алкоголь. Другие причины включают иммунное повреждение, гене-тические нарушения и неалкогольный гепатит, который ассоциирован с ожирением и диабетом 2 типа. Изменение моделей употребления алкоголя и увеличение показа-телей ожирения и диабета могут привести к тому, что достижения в предупрежде-нии и лечении вирусной инфекции печени могут быть сведены на нет возрастающи-ми вредными последствиями фиброза и цирроза, связанного с алкогольными и неал-когольными злоупотреблениями (21).

2.2 Вредные последствия АЗП в Европе Алкоголь приводит к примерно 1 из 10 из всех преждевременных смертей в

Европе и смертей от болезней (21). Исследование глобальных вредных последствий, проведенное ВОЗ, показало, что алкоголь – третий из наиболее важных факторов риска, после курения и повышенного артериального давления, по преждевременной смерти и смерти от болезней в Европе (20). Алкоголь имеет более важное значение, чем уровень холестерола и ожирение, в три раза важнее диабета и в пять раз важнее астмы. Этот уровень связанной с алкоголем смертности, заболеваний и нетрудоспо-собности намного больше у мужчин, чем у женщин, и наиболее высок в Европе и Америках, где его показатели – 8-18% у мужчин и 2-4% у женщин (21).

Имеет место колоссальное влияние алкоголя на заболеваемость печени в Ве-ликобритании (23). 8% мужчин и 3% женщин оцениваются как «проблемные пьяни-цы» в Великобритании. Большое количество людей принимают значительные коли-чества алкоголя, но не приобретают зависимости. В результате имеет место увели-чение числа людей, у которых развивается фиброз печени, цирроз и поздние стадии заболеваний печени и, возможно, рак печени. Как минимум половина клинических случаев заболеваний печени в Англии связаны с алкоголем. Между 1996 и 2000 гг. включительно алкогольный цирроз был первым показанием для пересадки печени

37

(468 пересадок; всего 3400 по всем показаниям), что приблизительно обошлось в £ 23,5 млн. только за трансплантаты.

В Англии цирроз имеет тенденцию к росту, в то время как в остальных стра-нах Европейского Союза он уменьшается. Этому способствует эпидемия гепатита С, при котором активность заболевания печени увеличивается алкоголем, также как и при других заболеваниях печени. Большой рост показателей смертности от хрониче-ских заболеваний печени и цирроза имеет место в большинстве возрастных групп. В возрастном периоде 45-54 года отмечен рост с начала 1970-х гг. в 4 раза у мужчин и в 3 раза у женщин. В возрастном периоде 35-44 года отмечен еще больший рост: в 8 раз у мужчин и почти в 7 раз у женщин (23).

На графике 2.1 представлены вредные последствия заболеваний вследствие употребления алкоголя как относительные показатели к общей инвалидизации (все острые и хронические состояния) по разным возрастным группам и европейским ре-гионам. Эти вредные последствия имеют максимум в возрасте 15-44 года со значе-ниями 14-18% от всей инвалидизации мужчин в Европе. Вредные последствия для европейских женщин в этих возрастных группах намного меньше, однако в общем они попадают в промежуток глобальных показателей. По всем возрастным груп-пам и обоим полам в 15 странах ЕС наибольшие вредные последствия, чем в «десятке» стран ЕС.

График 2.1 Нарушения здоровья вследствие употребления алкоголя (относи-тельные показатели к потерянным годам жизни по возрастным группам)

Alcoholic Use Disorders (as Percent of All DALYs by

age group)

0.00%

2.00%

4.00%

6.00%

8.00%

10.00%

12.00%

14.00%

16.00%

18.00%

20.00%

0-4 5-14 15-29 30-44 45-59 60-69 70-79 80+

EU15-MEU15-FEU10-MEU10-FWorld-MWorld-W

На графике 2.2 представлены вредные последствия в форме цирроза как от-

носительные показатели к общей инвалидизации (все острые и хронические состоя-ния) по разным возрастным группам и европейским регионам. Эти вредные послед-ствия имеют максимум в возрасте 45-59 лет со значениями 4-5% от всей инвалиди-зации мужчин в Европе. Вредные последствия для европейских женщин в этих воз-

38

растных группах намного меньше, однако в общем они попадают в промежуток гло-бальных показателей. По всем возрастным группам и обоим полам в «десятке» стран ЕС наибольшие вредные последствия заболевания циррозом печени, чем в 15 странах ЕС – это обратная ситуация по сравнению с заболеваниями вследствие употребления алкоголя.

График 2.2. Цирроз печени (относительные показатели к потерянным годам жизни по возрастным группам)

Liver Cirrhosis (Percent of All DALYs by age group)

0.00%

1.00%

2.00%

3.00%

4.00%

5.00%

6.00%

0-4 5-14 15-29 30-44 45-59 60-69 70-79 80+

EU15-MEU15-WEU10-MEU10-WWorld-MWorld-W

Максимум распределения вредных последствий заболевания циррозом пече-

ни превосходит вредные последствия заболеваний вследствие употребления алкого-ля по возрасту на 20 лет. Хотя цирроз печени может быть вызван инфекцией (на-пример, вирусным гепатитом), временная задержка не имеет оснований при приня-тии гипотезы о том, что цирроз печени в большинстве случаев является результатом предшествующего злоупотребления алкоголем. Графики 2.3 и 2.4 представляют час-тотные графики долей инвалидизации относительно каждой возрастной группы в определенном географическом регионе. Таким образом, на рисунке 3 мы видим, что около 40% всех вредных последствий в виде инвалидизации в результате злоупот-ребления алкоголем и цирроза печени у мужчин в 15 странах ЕС могут быть отнесе-ны к 15-29 и 45-59-летним возрастным группам, соответственно. На рисунке 4 мы видим такие же тенденции для европейских женщин.

График 2.3

39

Fraction Total DALY burden per Age Group (EU15, EU10 Men)

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0-4 5-14 15-29 30-44 45-59 60-69 70-79 80+

Alcohol use disorders Liver cirrhosis

EU15EU10

EU10EU15

График 2.4

Fraction Total DALY burden per Age Group (EU15, EU10 Women)

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0-4 5-14 15-29 30-44 45-59 60-69 70-79 80+

Alcohol Use DisordersLiver Cirrhosis

EU10EU15

EU10EU15

40

2.3 Существуют специфические эпидемиологические результаты по основным типам алкогольного заболевания печени

Частота заболеваний может быть выражена общим количеством существую-щих случаев (болезненность) или появлением новых случаев (заболеваемость). По-скольку многие типы заболеваний печени начинаются исподволь, часто существует длительный промежуток времени (латентный период) между появлением болезни и выставлением диагноза (11). Кроме того, у многих пациентов с заболеванием печени отсутствуют симптомы до тех пор, пока их печень не потеряет способность справ-ляться со своей функцией. Таким образом, очень сложно, если не невозможно, точно определить относительные показатели заболеваний печени. Поскольку оценка бо-лезненности в общем может быть более реальной, чем показатели заболеваемости, многие эпидемиологические исследования, которые проводятся, основаны на обра-щающихся за помощью пациентах, которые могут не представлять истинную болез-ненность заболеванием во всем населении (24). Основанные на населении исследо-вания заболеваний печени нуждаются в точной информации о вредных последстви-ях заболеваний и значении специфических этиологических факторов в этих вредных последствиях.

2.3.1 Иммуномодулирующие эффекты алкоголя

Существует повышенная восприимчивость к инфекции при связанных с ал-коголем заболеваниях (25). В результате инфекция является одной из наиболее об-щих причин смерти пациентов с АЗП, особенно при наличии алкогольного гепатита. Недостаточное питание, лежащее в основе цирроза печени, и агрессивные внутри-больничные медицинские процедуры – все это увеличивает риск инфекции (8). Ал-когольное заболевание печени и неспособность печени справляться со своей функ-цией могут иметь даже аутоиммунный компонент, при котором иммунная система обращается против собственных тканей организма. Большое число публикаций дают представление об уровне современного знания об алкогольных эффектах на иммун-ную систему человека (26, 27).

Некоторые важные инфекционные заболевания, которые освещаются в дру-гих разделах данного доклада также включают в себя больных с подорванным им-мунитетом в результате употребления алкоголя. Доля и серьезность легочного ту-беркулеза (ТВ) больше у алкоголиков, чем у неалкоголиков (29). Во всем населении 16% больных туберкулезом злоупотребляют алкоголем; их доля находится в преде-лах до 35% и больше в некоторых асоциальных группах (28). Примечательно то, что длительные исследования злоупотребляющих наркотическими веществами и алко-голем, которые проводились в течение многих лет, показали, что эти люди имели относительные показатели частоты туберкулеза в 15-200 раз (!) большие, чем пока-затели в соответствующей неалкогольной и ненаркотической выборке (29). В по-следние годы доля туберкулеза увеличилась по причине наличия вируса иммуноде-фицита человека (ВИЧ) у злоупотребляющих наркотиками и алкоголем. Тем не ме-нее, даже при учете этого дополнительного фактора риска, по-прежнему ясно, что злоупотребляющие наркотиками и алкоголем увеличивают показатели заболеваемо-сти и смерти от туберкулеза (30).

41

Злоупотребляющие алкоголем более, чем незлоупотребляющие, восприим-чивы к септицэмии, инфекциям мочевыводящих путей, бактериальному перитониту, абсцессу легких, эмпиеме (накопление гноя в грудной клетке), спонтанному бакте-риальному перитониту, дифтерии, целлюлиту и менингиту (29, 30, 31, 32). Ясно, что увеличившаяся доля инфекционных заболеваний у злоупотребляющих алкоголем представляет собой похоронный звон по этим больным и указывает на высокую це-ну медицинской помощи для общества. Риск неизлечимых инфекций у злоупотреб-ляющих алкоголем также возрастет при нарастании антимикробной устойчивости.

Наиболее важной, однако, является объединение алкогольного заболевания печени и гепатита С. Все 25% из всех больных алкогольным заболеванием печени имеют также маркеры инфекции HCV (вирусного гепатита С), даже при отсутствии таких факторов риска как внутривенное введение наркотиков (34, 35). Алкоголь мо-жет способствовать проникновению, репликации и персистенции вируса, так что наносимый организму алкоголем вред является непосредственным фактором риска прогрессирования заболевания печени, вызванного HCV (35). Инфекция HCV во много раз увеличивает связанный с алкоголем риск цирроза (36).

2.3.2 АЗП и пожилой возраст

Заболевания вследствие употребления алкоголя у пожилых являются общими и связаны со значительной заболеваемостью (37). Старение населения во всем мире означает, что абсолютное число пожилых людей с заболеваниями вследствие упот-ребления алкоголя увеличивается, даже несмотря на то, что распространенность за-болеваний вследствие употребления алкоголя у пожилых людей обычно ниже, чем у более молодых. Показатели, тем не менее, могут быть занижены из-за низкой выяв-ляемости и неправильной диагностики (38). Возрастные изменения в ослабленном организме означают, что равные количества алкоголя вызывают более высокую концентрацию алкоголя в крови у пожилых людей (39). Даже при этих условиях пожилые люди показали наименьшие возможности по положительным результатам лечения, по сравнению с молодыми людьми (40). Заболевания вследствие употреб-ления алкоголя у пожилых людей могут иметь характер тихих эпидемий, однако внимание средств массовой информации и активные действия здравоохранения, свя-занные с заболеваниями вследствие употребления алкоголя, имеют склонность быть направленными почти исключительно на молодое население (41).

2.3.3 АЗП и женщины

Существуют значительные региональные различия у разных полов по свя-занной с алкоголем заболеваемости и смертности. Женская связанная с алкоголем смертность находится в пределах от отрицательных значений (больше предупреж-дено смертей, чем фактически произошло) в странах Западной Европы (Европа А), Северной Америки (Америка А) и Западного Тихоокеанского Региона (Западный Тихоокеанский А) с развитой экономикой до более 5% от всей связанной с алкого-лем смертности в бывших социалистических республиках Восточной Европы вокруг России (по ВОЗ - Европейский регион С) (23). Для сравнения, женская связанная с алкоголем смертность в бывших социалистических республиках Восточной Европы (Европа С) составляет 18% (23).

42

Различия между регионами в общем отражают отличия во всех связях между средним уровнем потребления алкоголя и смертностью. По показателям инвалиди-зации мужчины имеют большие показатели, чем женщины. См. рисунки 1-4. Следу-ет заметить, что судя по последствиям заболевания можно сделать вывод, что не существует региона, в котором алкоголь имеет положительное влияние на один из полов (23).

Связь между раком молочной железы и приемом алкоголя была замечена в 1970-х у женщин, принимавших участие в третьем Национальном Раковом Обсле-довании (41). Метанализ исследования контролируемых случаев (нерандомизиро-ванные испытания) показали, что женщины, которые употребляли три или больше спиртных напитков в течение дня (или 40 гр. алкоголя, с приблизительно 13 гр. в обычном стакане), имели риск развития рака молочной железы больше на 69%, по сравнению с неупотреблявшими алкоголь (42).

Раздельный анализ шести проспективных исследований показал, что у тех, кто выпивал от четырех до шести стаканов в день (30-60 гр. алкоголя), на 41% риск заболевания раком молочной железы был выше, чем у тех, кто не употреблял алко-голь (43). Примечательно то, что имела место линейная связь между алкоголем и ра-ком молочной железы при приеме от одного до шести стаканов алкоголя в день.

Остаются разногласия по расшифровке этих исследований, поскольку эффект является ограниченным при больших количествах и не ограничен одним типом ал-когольного напитка. Наибольший риск возникает при приеме больших количеств алкоголя. Увеличение длительности действия эстрогенов и андрогенов при приеме алкоголя – убедительный, но не подверженный, биологический механизм, объяс-няющий вызывание рака молочной железы алкоголем (44, 45).

Механизмы различного воздействия алкоголя на развитие сердечных заболе-ваний, на смертность и на невропатологическое состояние мужчин и женщин также до настоящего времени неясны. Остаются возможные варианты на каждом из уров-ней разрушения алкоголя: его метаболизм при посредстве ферментов в желудке и печени, его абсорбция в кровоток и его действие на функциональное состояние ор-ганов-целей – все это может объяснить механизмы, которые порождают относи-тельные различия в последствиях пьянства для здоровья (49). Противоположные ре-зультаты наблюдались на уровнях употребления, которые можно рассматривать как малые – от 7 до 13 стаканов в неделю (46). Важно то, что это исследование было на-правлено на определение, почему женщины так уязвимы алкоголем.

На любом из предложенных уровней употребления алкоголя женщины име-ют повышенную предрасположенность к алкогольному заболеванию печени (47, 48). Таблица 2.3, также как и Таблица 2.1, полностью взята из источника (8). Тем не менее, пороговая величина алкоголя, необходимого для развития активного заболе-вания печени, имеет значительные различия у разных людей, и другие факторы, по-мимо абсолютного употребления алкоголя, играют очевидную роль в определении, у кого разовьется, а у кого не разовьется, алкогольное заболевание печени. Наблю-дения освещают роль генетических факторов, которые могут вызывать предраспо-ложенность отдельных людей к большей чувствительности печени к токсическому действию алкоголя.

43

Таблица 2.3. Относительный риск алкогольного заболевания печени при раз-личных количествах принимаемого алкоголя7

Алкогольный цирроз Алкогольное заболевание печени

Еженедельный прием алкоголя,

единицы8 м ж м ж > 1 3,7 1,09 1,8 1,01-6 1,0 1,0 1,0 1,0

7-13 0,9 4,1* 1,1 2,9*14-27 1,6 3,1* 1,4 2,9*28-41 7,02* 16,8* 3,8* 7,3*42-69 13,0* NR 5,9* NR>= 70 18,1* NR 9,1* NR

* Статистически значимое существенное увеличение относительного риска алко-гольного заболевания печени. NR – нет данных. Воспроизведено с разрешения МакКаллафа.

2.3.4 АЗП и наследственность

Алкоголизм и вызванное алкоголем заболевание печения отчасти являются наследственными заболеваниями. Существует большое количество информации о собственно (per se) зависимости от алкоголя с учетом биологического механизма действия; об исследованиях наследственности; об исследованиях на животных, ис-следованиях связей и зависимостей. Несмотря на то, что настоящий обзор не пред-назначен быть полным, важной областью исследований являются потенциально но-вые гены, ответственные за алкогольную зависимость. Приложение 6.14.1 резюми-рует некоторые из наиболее важных исследований в этой области.

В одном из исследований был определен более сильный наследственный компонент зависимости от алкоголя, чем артериальной гипертензии, у мужчин (49). Сыновья зависимых от алкоголя отцов имеют склонность к большей толерантности к алкоголю и имеют менее выраженное похмелье - факт, который способствует бо-лее приятному действию алкоголя. Аллель промоутера С2 наследственного кода ци-тохрома 450CYP2E1 демонстрирует существенно отклоняющееся распределение у многопьющих. Эта аллель С2, которая приводит к большей выработке белка цито-хрома, присутствует у 6% многопьющих, у 19% многопьющих с алкогольным забо-леванием печени и у 33% многопьющих с циррозом (51). Подобным образом две одинаковые секции гена алкогольдегидрогеназы (по одной в каждой хромосоме) об-наруживаются у 7% здоровых многопьющих и 31% многопьющих с АЗП (53). Из-менение расположения кодирования ДНК человеческого протеина CD14 было свя-зано с развитием фиброза при алкогольном заболевании печени (52). Специфиче-ский наследственный полиморфизм был обнаружен у пациентов с алкогольным за-

7 Пересчет на традиционные единицы измерения для России см. ниже в разделе «Поня-тие злоупотребления алкоголем» главы 4.

8 Единица представляет 10-12 гр. алкоголя (12 унций (373,2 гр.) пива, 4 унции (124,4 гр) вина, 1 унция (31,1 гр.) спирта.). 1 унция (мера веса) = 31,1 грамм.

44

болеванием печени, особенно заметные мутации – в кофакторе некроза опухоли (ФНО, tumor necrosis factor, TNF) (53).

2.3.5 Диагноз и биохимические маркеры

Основная необходимая для диагностики алкогольного заболевания печени клиническая оценка – определить, злоупотребляет ли пациент алкоголем, однако это не всегда просто сделать. Больные алкоголизмом и даже члены их семьи часто пре-уменьшают или скрывают употребление алкоголя. По причине очевидной сложно-сти в получении действительной истории употребления алкоголя, была дана оценка различным биохимическим маркерам о их способности определять утаиваемое употребление алкоголя. Всеобъемлющий маркер зависимости от алкоголя не был определен, хотя существует набор удачных маркеров для определения отношения к алкоголю. Традиционные маркеры злоупотребления алкоголем в плазме крови осно-ваны на повреждении печени и включают увеличение уровней аспартатаминотранс-феразы (AST) и аланинаминотрансферазы (ALT), и оценка коэффициента AST/ALT (8). У этих тестов пониженная чувствительность и специфичность, обычно менее 70%. Также дается оценка другим тестам. Измерение 5-гидрокситриптофола или этилглюкоронида в моче более чувствительно, чем измерение этанола в крови и вы-дыхаемом воздухе. Трансферрин плазмы с дефицитом углекислого газа – более спе-цифический маркер для определения значительного употребления алкоголя и мони-торинга абстиненции (8).

Несмотря на то, что вирус гепатита С (HCV) является преимущественным фактором риска фиброза печени, не существует стандартных лабораторных анали-зов плазмы, наглядных тестов или вирусологических исследований, которые могли бы показать различие между гепатитом С и другими состояниями, которые пред-ставляют риск по прогрессирующему фиброзу (11). Таким образом, увеличение ко-личества пациентов потребует дачи оценки фиброза и его потенциальных рисков из-за неудобства и дороговизны биопсии печени и ее исследования. Если бы были раз-работаны неинвазивные методы исследования для исключения возможности выра-женного фиброза, тогда такие пациенты не нуждались бы в противовирусном лече-нии и, более того, могли бы регулярно получать подтверждение отсутствия прогрес-са фиброза. Увеличивается количество доказательств того, что выраженный фиброз может быть обратимым, так что более частый и точный анализ может быть возме-щен большей податливостью к терапии даже серьезных состояний. Ожидается, что как только будет разработана антифиброзная терапия, появится необходимость для раннего и регулярного мониторинга ответа, чтобы определять эффективность и вы-бирать наиболее подходящие дозировки (11).

Клиническая оценка вмешательств также подразумевает периодические био-псии печени. Биопсия печени остается связанной с низкой заболеваемостью и смертностью и подвержена ошибкам образцов тканей. Она может не стать подходя-щим способом мониторинга в динамике состояния, также как и клинические испы-тания. Разработанный набор маркеров фиброза в плазме может использоваться для прогнозирования стадии фиброза и мониторирования прогресса заболевания или разрешения без повторных биопсий печени (53).

Ацетальдегид – токсический продукт метаболизма алкоголя. Ацетальдегид образует соединение, in vitro и in vivo, при смешивании с цистеинилглицином. Цис-

45

теинилглицин образуется из антиоксиданта, который играет роль при защите печени от вызванных алкоголем повреждений. Значение современных открытий имеет два аспекта: во-первых, соединение ацетальдегида и цистеинилглицина может действо-вать как поглотитель потенциально токсичного ацетальдегида; и, во-вторых, соеди-нение может потенциально служить маркером употребления алкоголя (54).

2.3.6 Сопутствующие заболевания, связанные со злоупотреблением алкоголя и

зависимостью от него

Термин “сопутствующие заболевания” относится к наличию каких-либо двух или больше заболеваний у одного человека. Что касается лечения, то больные с про-явлениями сопутствующих, связанных с алкоголем и лекарственными препаратами или психиатрических, заболеваний, часто не замечаются системой здравоохранения из-за организационного разделения служб, связанных с пристрастиями, лекарствами и психическим здоровьем. Больные часто вынуждены делать выбор между разными больничными условиями, что часто происходит из-за игнорирования одного из со-стояний. Алкоголизм и другие болезни могут быть связаны различными способами, включая следующие: 1) алкоголизм и другое заболевание могут иметь проявления друг за другом или одновременно, с полным совпадением по времени; 2) алкоголизм может вызывать различные общетерапевтические и психиатрические состояния или усиливать их тяжесть; 3) сопутствующие заболевания могут вызывать алкоголизм или усиливать тяжесть его течения; 4) алкоголизм и сопутствующее заболевание могут быть вызваны отдельно друг от друга третьим состоянием; 5) употребление алкоголя или прекращение приема алкоголя могут вызывать симптомы, имитирую-щие самостоятельное психиатрическое заболевание.

В стороне от состояний печени, на которых мы останавливаемся в данном сообщении, стоят другие патологические состояния, связанные с чрезмерным упот-реблением алкоголя. Алкогольное повреждение сердца увеличивается с увеличени-ем срока употребления алкоголя. Алкоголь может поражать головной мозг различ-ными способами, самым серьезным из которых является Корсаковский синдром, ха-рактеризующийся, в частности, неспособностью вспомнить недавние события или усвоить новую информацию. В Соединенных Штатах доля связанных с алкоголем повреждений головного мозга составляет около 10% взрослых со слабоумием. Ос-лабление внимания и нарушения памяти могут постепенно усиливаться при син-дроме отмены. По сравнению с неалкоголиками, алкоголики имеют большие шансы иметь диагноз антисоциального расстройства личности, злоупотребления психоак-тивными веществами, мании и шизофрении. Нарушения аппетита также связаны с алкоголизмом. От 33 до 83% булимий могут являться относительно наиболее выра-женными клиническими признаками злоупотребления алкоголем или алкоголизма. Исследования показывают, что около 10-30% алкоголиков страдают паническим расстройством и около 20% больных с тревожным синдромом злоупотребляют ал-коголем. Около двух третьих принимающих лечение алкоголиков имеют симптомы, напоминающие тревожный синдром. Алкоголики в 35 раз более предрасположены к употреблению кокаина, чем неалкоголики. Подобные необычные соотношения для других типов психоактивных веществ: седатики – в 17 раз; опиоиды – в 13; галлю-циногены – в 12; стимуляторы – в 11; марихуана и подобные наркотики – в 6 раз.

46

Больничные и внебольничные исследования населения показывают, что, как мини-мум, 90% алкоголиков имеют никотиновую зависимость.

3. Какова стратегия контроля?

3.1 Лечение алкогольной зависимости Лечение алкогольной зависимости всегда было главной стратегией кон-

троля, однако это остается чрезвычайно трудной задачей вследствие многих причин. Дисульфирам (антабус), ингибитор ацетальдегида дегидрогеназы, исполь-зовался в течение многих лет в лечении зависящих от алкоголя пациентов. Он вызы-вает реакцию отвержения приема алкоголя, которая характеризуется рвотой. В це-лом, общепринятой точкой зрения является то, что дисульфирам – не очень эффек-тивное средство лечения большинства алкоголиков (55).

В течение многих лет известно, что эффективные фармакологические препа-раты в человеческих и животных моделях, включают антагонисты опиоидных ре-цепторов – налоксон и налтрексон (56), блокаторы кальциевых каналов (57), допа-минэргические медиаторы (58), антагонисты серотонина (59), ингибиторы обратно-го захвата серотонина (60) и влияющие на ГАМК препараты (61).

Налтрексон был одобрен Управлением обеспечения продуктами питания и лекарствами США (FDA) как дополнение к физиологическому лечению алкоголиз-ма. В свете расширенных исследований нейрохимической базы пристрастия к алко-голю представляется любопытным, почему не доступны более современные методы лечения. Возможно, по причине того, что обусловленное поиском алкоголя поведе-ние – сложное и обусловлено различными нейромедиаторными системами, так что, по-видимому, лекарственные препараты могут изменять поведение при пьянстве. Налтрексон – антагонист бета-эндорфина – был широко исследован при алкоголь-ной зависимости с начала 1990-х гг. Применение терапии налтрексоном, комбини-рованной с коротким психотерапевтическим лечением, может стать важной страте-гией по уменьшению чрезмерного употребления алкоголя.

Акампросат (Acamprosate) (кальция ацетилгомотаурин) – структурный ана-лог ГАМК – использовался в Европе в течение почти 20 лет и убедительно показал значительно лучшие результаты, чем плацебо, в уменьшении частоты употребления алкоголя и общего числа дней пьянства. Этот препарат предназначен для восстанов-ления опосредованной глутаматэргической угнетающей и возбуждающей нейроме-диации в nuclear accumbens (NA). В результате большинства исследований акампро-сата сообщалось о положительном эффекте, по сравнению с плацебо, при синдроме отмены, рецидивах, и об увеличении доли дней без употребления алкоголя.

В мае 2002 года Управлением обеспечения продуктами питания и лекарства-ми США отказалась применять акампросат в США. Этот препарат проходит про-верку в комбинации с налтрексоном в исследовании комбинированных лекарствен-ных препаратов и их воздействий на поведение (COMBINE) – масштабном, двойном слепом, многостороннем исследовании. Важность доказательства предполагает про-должительную оценку акампросата.

47

3.2 Алкогольное заболевание печени (АЗП)

3.2.1 Алкогольный гепатит (АГ)

Полный отказ от алкоголя или значительное уменьшение количества его употребления свидетельствовали об улучшении выживаемости пациентов со всеми стадиями АЗП (62, 63). Следовательно, меры для установления и поддержания воздержания от алкоголя являются решающим компонентом ведения пациен-тов с АЗП. В качестве альтернативы психотерапии, или, лучше, в качестве дополне-ния к ней, у некоторых пациентов может быть положительный эффект от фармако-логической терапии. У некоторых больных с АГ может развиться цирроз даже на фоне воздержания (66), а у больных с сосуществующими АГ и циррозом меньший срок выживаемости, чем у больных только с циррозом (64). Последнее предполагает потребность в продолжительных обследованиях больных АГ.

Ход разработки специфического лечения острого АГ затруднялся недоста-точным пониманием патогенеза заболевания. Модели на животных предполагают, что АГ является результатом окислительного стресса и высвобождения цитокинов (65, 66). Как бы то ни было, доказательства этих механизмов у человека или отсут-ствуют, или, в лучшем случае, косвенны.

После более 12 рандомизированных контролируемых клинических исследо-ваний и метанализов по этому вопросу отсутствует согласие о применении кортико-стероидов (67, 68). Хотя разные, подобным образом организованные и тщательно проведенные, исследования показали, что кортикостероиды уменьшали смертность пациентов с алкогольным гепатитом (69); однако в большом исследовании в 45 слу-чаях не удалось показать положительное воздействие кортикостероидов на выжи-ваемость у пациентов с алкогольным гепатитом средней и тяжелой степенью тяже-сти (70). Следовательно, эффективность кортикостероидов противоречива. Два воз-можных побочных эффекта стероидов, применяемых в средних и высоких дозах, включают слабую заживляемость ран и повышение восприимчивости к инфекции. Это указывает на потребность в других методах лечения АГ. 3.2.1.1 Альфа фактор некроза опухоли (TNF-alpha)

Иммунные клетки больных алкогольным гепатитом вырабатывают альфа фактор некроза опухоли (TNFa) и имеют более высокие показатели, чем в контроле, а уровень в плазме крови выше при поступлении в стационар и коррелирует с уров-нем смертности (71). Результаты экспериментов свидетельствуют о том, что TNFa и другие цитокины – показатели смерти клеток – имеют критические значения в нача-ле и/или при продолжении вызванного алкоголем повреждения печени (72). TNFa может играть критическую роль в патогенезе повреждения печени, связанного с ал-когольным гепатитом (73). Наконец, исследователями была изучена роль антител к TNFa в уменьшении повреждения печени, вызванного хроническим воздействием алкоголя в экспериментальных моделях на животных (74). Анти-TNFa-антитела свя-зываются с TNFa и блокируют их биологический эффект. К настоящему моменту мы не смогли найти рандомизированные контролируемые исследования пациентов с АГ по этому вопросу. Большие рандомизированные контролируемые исследования необходимы для определения, какие пациенты получают наибольший положитель-

48

ный эффект от лечения, имеют важные вредные эффекты и какова оптимальная продолжительность лечения. 3.2.1.2 Окислительный стресс и повреждение мембран гепатоцитов

Существуют некоторые доказательства того, что окислительный стресс явля-ется ключевым механизмом, опосредующим токсическое действие алкоголя на пе-чень. Вещества, содержащие реактивный кислород – супероксидный анион, перок-сид водорода и гидроксильный и гидроксиэтильный радикалы, позже всего появля-ются при метаболизме этанола (76). Более ранние исследования по применению ан-тиоксидантов при АГ не показали улучшения выживаемости. В частности, с целью уменьшения окислительного повреждения печени исследователи изучали роль про-пилтиоурацила у пациентов с алкогольным гепатитом. Хотя рандомизированное контролируемое исследование показало положительный клинический эффект, даль-нейшие исследования не дали определенного результата (77). Пропилтиоурацил также является гепатотоксичным, поэтому его применение ограничивается экспери-ментами.

Результаты первого рандомизированного контролируемого изучения пенток-сифиллина при АГ были опубликованы в 2000 году, при этом смертность уменьша-лась на 40% по сравнению с плацебо (78). Пентоксифиллин уменьшает транскрип-цию гена TNFa и, соответственно, приводит к имеющему значение низкому уровню эффекторов TNFa, включая другие провоспалительные цитокины (81). Сравнения должны быть проведены со стероидами и плацебо (у пациентов, которым противо-показаны стероиды) и в исследованиях пентоксифиллина в комбинации со стерои-дами с целью определения наиболее эффективных методов лечения. 3.2.1.3 Печеночный диализ

Следующий экспериментальный вид терапии, который может улучшать со-стояние больных АГ, это печеночный диализ, полное название которого «цикличе-ская система молекулярных абсорбентов» (MARS). Главной целью этого терапевти-ческого воздействия является поддержка функционально несостоятельной печени при восстановлении ее функции или у пациентов перед пересадкой печени. Она мо-жет, таким образом, иметь значение для больных с АГ без или с фармакологическим лечением. Принцип процедуры MARS заключается в диализе альбуминовой фрак-ции крови с целью удаления связанных с альбумином токсинов, включая билирубин и желчные кислоты. На сегодняшний день очень малое количество больных с АГ было пролечено этим методом (79). Однако сообщения о клиническом улучшении состояния в этих случаях имели место и дальнейшие рандомизированные исследо-вания представляются важными.

Наконец, многие способы лечения были испробованы на больных с АГ, од-нако малое их количество убедительно показало положительные результаты и, соот-ветственно, ни один из них не получил единогласного одобрения среди практикую-щих гепатологов. Существуют возможности для сравнительных клинических иссле-дований, возможно, с комбинацией лечебных методов. Современное лечение по-прежнему преимущественно опирается на поддерживающую терапию.

49

3.2.2 Алкогольный цирроз

Современное лечение цирроза ограничено. Возможно удалить лежащие в ос-нове повреждающие воздействия (когда возможно); удалить имеющиеся вирусы с помощью интерферона, рибавирина и ламивудина при вирусном гепатите; пересад-ка печени. Высокая смертность при тяжелом АГ связана с относительно молодым возрастом большинства больных и это представляет собой область для терапевтиче-ских исследований. Однако у большей части больных АЗП в клинической практике встречается выраженный фиброз или цирроз. К сожалению, никакая дополнительная фармакотерапия АГ с целью улучшения выживаемости не была достоверно показана в более, чем одном рандомизированном контролируемом исследовании, хотя неко-торые подавали надежды. Таблица 2.4 полностью воспроизводит таблицу 4 из ис-точника литературы (24).

Таблица 2.4. Фармакологическая терапия алкогольного цирроза

Лечебный препарат Эффективность Ссылки на литературу Пропилтиоурацил ++ (89) S-аденозилметионин ++ (101) Силимарин - (99, 100) Колхицин … (92, 95) Фосфатидилхолин ? ++ имеются свидетельства положительного эффекта на выживаемость как мини-мум в одном RCT (рандомизированном контролируемом исследовании) при отсу-ствии исследований с отрицательными результатами; - имеются свидетельства достоверного отсутствия положительного эффекта на выживаемость больше, чем в одном RCT и/или метанализе; … имеются свидетельства отсутствия положительного эффекта на выживаемость в большем, чем, или в таком же, количестве RCT, как и при демонстрации поло-жительного эффекта; ? RCT проводятся, ожидаются результаты.

3.2.2.1 Антиоксиданты

Эксперименты на людях позволили выявить препарат силимарин, который является активным компонентом травы чертополоха и обладает потенциальными антиоксидантными возможностями (80). Результаты противоречивы.

Оценка S-аденозила-L-метионина (SAMe) оказывает антиоксидантный эф-фект и поддерживает жидкие свойства мембран клеток. Такая оценка была дана на пациентах с алкогольным циррозом. При использовании факта смерти или пересад-ки печени в качестве момента оценки оказалось, что при лечении SAMe у больных циррозом имел место значительный положительный эффект (81). 3.2.2.2 Пропилтиоурацил (ПТУ)

Это вещество может улучшить показатели долгосрочной выживаемости больных алкогольным циррозом. Однако до сих пор было сообщено о результатах

50

только одного исследования (82). ПТУ не нашел широкого применения в сообщест-ве с заболеваниями печени. 3.2.2.3 Колхицин

Этот противовоспалительный препарат получил оценку при лечении боль-ных с алкогольным и неалкогольным циррозом из-за своих антифибротических эф-фектов (83). На сегодняшний день клинические результаты противоречивы. Послед-ний метанализ охватил 14 рандомизированных контролируемых исследований и не обнаружил положительного действия на смертность и клеточный состав печени при лечении колхицином (84).

3.3 Трансплантация Трансплантация является высокоэффективным методом лечения, особенно

на последних стадиях цирроза, с 75% уровнем выживаемости в течение пяти лет. Однако ограниченная доступность органов, растущий список нуждающихся в трансплантации пациентов, стоимость, проблемы совместимости и фактор сопутст-вующих заболеваний означают, что не каждый подходит для трансплантации. В ре-зультате этого имеется неотложная потребность в антифибротическом лечении (см. ниже).

В настоящее время алкогольное заболевание печени является вторым наибо-лее частым показанием для трансплантации в Соединенных Штатах. Пациенты, ко-торым проводится трансплантация по причине алкогольного заболевания печени, показывают отличные результаты выживаемости (85). В настоящее время большин-ству трансплантационных центров требуются пациенты с шестимесячным воздер-жанием от алкоголя и специфическим лечением пристрастия к алкоголю перед тем, как им будет проведена трансплантация печени. Пациенты с активным алкогольным гепатитом не являются кандидатами для пересадки печени, так как у них отсутст-вует необходимый срок абстиненции и отмечается высокая смертность во время и сразу после операции. Большинство исследований показывают, что рецидивы алко-голизма после трансплантации происходят у 15-30% пациентов.

Трансплантация у пациентов с АЗП остается противоречивым методом, в ос-новном вследствие риска посттрансплантационных рецидивов и их влияния на про-цессы отторжения, и общественного мнения в периоды роста недостатка доноров. Последняя проблема связана с пониманием того, что у таких пациентов есть наи-большая возможность иметь противопоказания к трансплантации вследствие непе-ченочных осложнений в результате злоупотребления алкоголем или недостаточно безопасного поведения. Это может привести к сопротивлению многих центров предлагать трансплантацию пациентам с АЗП (89). Не существует свидетельств то-го, что пациенты с АЗП имеют большую частоту послеоперационных осложнений, чем пациенты после трансплантации по другим показаниям (87). Улучшение качест-ва жизни после трансплантации также достаточно соответствует другим кратко-срочным показателям, однако только в пределах до трех лет (88). Причина этого ухудшения неясна, но она определенно не связана с возвращением проблемы пьян-ства (24). Исследования, в которых любое употребление алкоголя после трансплан-тации понималось как “рецидив”, показали 49%-ный уровень рецидивов, в то время

51

как исследования, ограничивавшие это определение до сильного или проблемного пьянства, показали меньший уровень – 10-15% (90).

Через 5 лет пациенты после трансплантации по поводу вызванного алкоголем цирроза печени чувствуют себя существенно хуже. Они умирают от заболеваний сердечной и сосудистой систем и от опухолей. Относительный показатель рака че-рез 5 лет после пересадки печени при вызванном алкоголем заболевании печени со-ставляет 25% рака пищевода и 4% рака легких (90). Частота рака глотки после пере-садки печени у больных с вызванным алкоголем заболеванием печени составил 17% и 0% у пациентов с пересадками по другим показаниям (90). Уменьшение количест-ва органов – значительная проблема и решение стать донором органов остается доб-ровольным во многих европейских странах. Последнее исследование в Англии по-казало, что при сравнении с другими группами пациентов, обычное население, вра-чи первичного звена медицинской помощи и даже гастроэнтерологи – все они по-мещают пациентов с АЗП в самый низ своих списков пациентов, наиболее нуждаю-щихся в пересадке печени (91). Понимание, что сами пациенты с АЗП играли значи-тельную роль в своем заболевании и широко распространенное убеждение в том, что ”пьяница всегда остается пьяницей” – представляются наиболее возможными причинами такого неприязненного отношения к больным с АЗП. Трансплантация при алкогольном заболевании печени и в дальнейшем будет оставаться сложной проблемой.

4. Что известно о возможностях, осуществимости и обес-печенности стратегии контроля?

4.1 Нагрузка на экономику Алкоголь оказывает сильное влияние на жизни многих людей в Европе бла-

годаря прибылям от производства и реализации алкогольной продукции, также как и занятости, заработной плате и другим прибылям работников вино-водочных и пи-воваренных заводов, виноделам, официантам и владельцам магазинов, производите-лям сырья и другого оснащения алкогольной индустрии и торговли. Например, для 1990 года были получены статистические данные о том, что в производстве и тор-говле алкогольными напитками прямо или косвенно представлялась занятость при-мерно трем миллионам людей, или около 2% гражданской занятости, в 12 государ-ствах-членах Европейского Сообщества (ЕС) (15). В 1992 году передовыми страна-ми по экспорту алкоголя были Франция, Великобритания, Италия, Германия, Испа-ния и Нидерланды (15). Употребление алкоголя также глубоко социально и культу-рально внедрено в повседневную жизнь большинства европейцев.

Точная оценка стоимости злоупотребления алкоголем и его последствий в виде АЗП – предмет методологического спора, поскольку затраты, связанные со злоупотреблением алкоголя и АЗП не могут быть измерены прямо. Непрямые за-траты при заболевании печени, а именно экономические потери в результате преж-девременной смерти, болезней и стойкой нетрудоспособности, связанной с заболе-ванием печени, являются достаточно большими, так как заболевание печени имеет тенденцию к поражению людей в их наиболее продуктивном периоде жизни. Было подсчитано, что стоимость алкоголизма в Европе, в понятиях производственных по-терь и затрат на медицинское обслуживание, составляет, в зависимости от страны,

52

от 2 до 6% валового национального продукта (15). В Соединенных Штатах общая нагрузка на экономику (прямые и непрямые затраты) вследствие злоупотребления алкоголем в форме отношения к общим издержкам на здравоохранение составляет огромную часть - 16,6% (92).

4.2 Возможности стратегии контроля Дезинтоксикация с медикаментозным лечением или без него – первый

этап лечения. Самые большие достижения в поведенческой терапии используются в настоящее время при лечении алкоголизма, включая когнитивно-поведенческую терапию, терапию с целью исправления мотиваций и программу анонимных алкого-ликов (АА) или соответствующую 12-шаговую программу (6). В клинических ис-следованиях были проведены сравнения действенности этих подходов. В общем, в большинстве исследований не были обнаружены значительные различия в результа-тах этих трех методов лечения, хотя определенные методики могут быть более под-ходящими для пациентов с определенными характеристиками (6). Фармакотерапия с применением лекарств с аверсивной целью или для уменьшения тяги может допол-нять методы поведенческой терапии. Предупреждение требует согласованных уси-лий с учетом диеты, образа жизни, диагноза, цены и доступности (6).

Излечение зависимости от алкоголя в настоящее время не возможно, так как оно требует углубленных фундаментальных и прикладных исследований генетиче-ских и метаболических механизмов.

Общая картина важных вызываемых алкоголем глобальных проблем будет ухудшаться, если современные уровни и модели употребления алкоголя останутся неизменными. Как бы там ни было, большинство из связанных с алкоголем вредных последствий могут быть предупреждены немедленно. Было доказано, что если в будущем году алкоголь полностью исчезнет, тогда все острые свя-занные с алкоголем последствия также исчезнут полностью (40% всех вредных последствий – см. таблицу 1), также как и значительная доля хронических за-болеваний. Конечно, алкоголь полностью исчезнуть на самом деле не может. Следовательно, несмотря на отсутствие оправдательных обстоятельств для то-го, что связанные с алкоголем вредные последствия продолжают оставаться на таком высоком уровне, в действительности вызвать изменения в этом крайне трудно. Модели умеренного употребления, например, в Южной Европе, пред-ставляются результатом длительного культурального процесса, который с трудом проникает в другие культуры (93).

5. Почему сохраняются вредные последствия этого заболе-вания

Вредные последствия сохраняются по следующим причинам: 1. Сложность изменения огромного количества моделей употребления алкоголя; 2. Отсутствие эффективных методов лечения; 3. Высокий уровень смертности больных алкоголь-ным гепатитом и алкогольным циррозом; 4. Отсутствие точных, допустимых, дос-тупных и приемлемых тестов, которые могут прогнозировать такую предрасполо-женность, которая ослабляет любые первичные и вторичные профилактические ме-роприятия, которые мы решили бы провести.

53

Общий уровень пьянства играет огромную роль в расширении алкогольных проблем на индивидуальном и популяционном уровнях (23). Возможно вообразить себе население с чистой выгодой от пьянства для здоровья – население с низким по-треблением на одного человека, с частым употреблением, но в малых количествах – однако такое национальное население не было обнаружено в современном мире. Учитывая модели употребления алкоголя в современных национальных населениях, повышение уровня пьянства приведет к чистым убыткам в единицах потерянных лет жизни через смертность и стойкую нетрудоспособность.

Стратегические альтернативы, которые легче всего привести в исполнение (противоалкогольное образование, кампании по общенациональному информирова-нию об алкоголе, содействие альтернативам алкоголя) не показали существенных результатов (94).

Наше знание также ограничено о распространении вредного воздействия ал-коголя, особенно в зависимости от модели пьянства, в регионах с неразвитыми ры-ночными отношениями. В дополнение к этому, наши знания также ограничены при установлении причинных связей между употреблением алкоголя и разными катего-риями заболеваний.

6. Что полезного в прошлых/современных исследованиях фармакологических вмешательств при этом состоянии?

6.1 Зависимость Достижения в нейробиологии способствуют развитию лекарственных препа-

ратов для лечения алкоголизма путем изменения активности специфических хими-ческих посредников (то есть нейромедиаторов) в головном мозге. Они включают в себя антагонисты опиоидов, специфические антагонисты глутамата, избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина и антагонисты допамина, антагонисты 5HT3-рецепторов.

Практическая действенность этих и других фармакологических вмеша-тельств может быть подорвана слабым терапевтическим контактом с больным и другими факторами. Необходимо исследовать, способно ли использование специ-фических лекарственных препаратов в комбинации еще больше усиливать их эффек-тивность. В дополнение к этому необходимы исследования с целью определения, как лекарственные препараты взаимодействуют с различными психологическими факторами и методами лечения.

Несмотря ни на что, многие из этих препаратов, в дополнение к уменьшению количества принимаемого алкоголя, могут подавлять аппетит или вызывать другие нежелательные эффекты. Следовательно, разработка соответствующих лекарствен-ных препаратов с большей избирательностью по отношению к чрезмерному приему алкоголя остается главной целью. Понимание нейробиологических основ действия этих вмешательств у алкоголиков, возможно, при помощи новых технологий изо-бражения, также представляет важность.

Высокая смертность при тяжелых АГ указывает на потребность в более хо-рошей терапии и нашем более совершенном понимании точных механизмов вы-званного алкоголем повреждения печени, и сегодня уже существуют различные многообещающие терапевтические подходы. Напротив, мы медленно продвигаемся

54

в развитии специфической фармакотерапии при выраженном фиброзе и циррозе. До сих пор возможные причины недостаточного прогресса в изучении цирроза вклю-чают: (а) несовершенное понимание потогенеза болезни; (б) проблемы с терапевти-ческим контактом при долгосрочных лечебных исследованиях; и (в) разрушитель-ный эффект пьянства в течение исследований. В результате в настоящее время веде-ние больных с выраженным фибротическим АЗП направлено в первую очередь на предупреждение и лечение осложнений портальной гипертензии, функциональной недостаточности печени и гепатоцеллюлярной карциномы и принятие решения о том, как и когда обсуждать с пациентами вопрос о пересадке печени (24).

Короче говоря, на мировом рынке не существует эффективной антифиброти-ческий терапии вследствие, по большей части, неспособности большинства лекарств угнетать выраженный фиброз в печени без одновременного воздействия на продук-тивность полезных и нужных фибротических механизмов в других частях организ-ма. При лечении цирроза печени важнейшая роль сохраняется за новыми методами лечения, угнетающими и поворачивающими вспять фиброз.

6.2 Восстановление печени Алкогольный гепатит характеризуется смертью и повреждением печеночных

клеток, поэтому представляется обоснованным разрабатывать методы лечения, ко-торые позволяют стимулировать размножение клеточной массы гепатоцитов. Этот принцип был исследован у пациентов с алкогольным гепатитом при их лечении ин-сулином и глюкагоном, которые предположительно стимулируют восстановление печени (95). Однако результаты оказались удручающими и случаи тяжелой гипог-ликемии погасили энтузиазм в этом подходе. При выраженном заболевании печени, таком как цирроз, печень не способна к достаточному самовосстановлению. Иссле-дователи находятся в поиске различных средств, включая костный мозг, кровяные или печеночные стволовые клетки и контролирующие рост белки (например, цик-лины, циклин-зависимые киназы), с целью стимуляции роста (96).

Количество и вид используемых сегодня терапевтических вмешательств (см. таблицы выше) имеют существенный недостаток, заключающийся в том, что существует малое количество лечебных воздействий и большое количество фунда-ментальных исследований потенциальных целей при лечении АЗП.

7. Что сегодня на «производственном конвейере» препара-тов, которые следует использовать при этом особом со-стоянии?

7.1 Алкогольная зависимость

7.1.1 Антагонисты опиоидов

Оральная форма антагониста налмефена (для парентерального введения, вы-пускается как Revex® и используется для уменьшения эффектов опиоидной анесте-зии) продемонстрировала усиление абстинентного синдрома во время подготови-тельного с плацебо и контролем, двойного слепого исследования 105 алкоголиков (97). Налмефен также оказывает меньший вредный побочный эффект в виде повре-

55

ждения печени, чем налтрексон. Следовательно, широкомасштабные клинические исследования налмефена в популяции алкоголиков будут иметь важное значение, однако мы не обнаружили ни одного в базе данных США. Необходимы подробные исследования на животных и людях. У налмефена долгий период полувыведения (от 8 до 12 час) и он обладает большей способностью связываться с белками, чем на-лтрексон. Дозировка и оптимальная продолжительность лечения налмефеном еще не были установлены.

7.1.2 Серотонинэргические препараты

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRIs): 5-HT1A-рецепторы серотонина могут быть связаны с употреблением алкоголя и раз-витием устойчивости, 5-HT2 рецепторы участвуют в получении удовольствия, а 5-HT3-рецепторы связаны с закреплением рефлекса (98). Результаты клинических ис-следований с использованием SSRIs были смешанными двойными слепыми и кон-тролируемыми плацебо исследованиями, они не уменьшили пьянство или других признаков алкогольной зависимости. Однако существует достаточное доказательст-во того, что флюоксетин может ослаблять тяжелое пьянство у алкоголиков, склон-ных к депрессиям (99).

Антагонисты 5-HT3-рецепторов серотонина: ондансетрон, антагонист, может быть лечебным средством для того же предполагаемого биологического под-типа (подтип В), который не дает ответа на SSRIs. Ондансетрон, который проявляет противоположные SSRIs функциональные эффекты, блокирует серотонин. Несмотря на потребность в дальнейших подтверждающих данных, проведенные исследования показали, что ондансетрон может оказать важное дополнительное лечебное дейст-вие на определенную подгруппу алкоголиков. В одном из исследований, алкоголики с ранним началом алкоголизации, принимавшие ондансетрон в дозировках, ниже терапевтических, 4 мг/кг дважды в день, показали меньшее относительное общее количество дней употребления алкоголя, чем принимавшие плацебо, и снова свиде-тельствовали о подтипах алкоголиков. Другой путь приема препарата – оральный прием раствора – также продемонстрировал положительный эффект при лечении больных алкоголизмом с ранним началом алкоголизации (100).

Агонисты серотонина: Буспирон – в первую очередь частичный агонист 5-HT1A-рецепторов, который обладает противотревожными свойствами. Интерпрета-ция результатов исследований буспирона не дала определенного результата из-за имевшихся у пациентов расстройств настроения и тревоги. При попытке оказать воздействие на эти расстройства в двойных слепых и контролируемых при помощи плацебо исследованиях, было проведено сравнение буспирона, лития и плацебо, од-нако результаты показали, что ни литий, ни буспирон не превзошли по эффективно-сти плацебо (101).

7.1.3 Допаминэргические препараты

Галоперидол, тиаприд, оланзапин и клозапин показали в различной степени эффективность при уменьшении количества потребляемого алкоголя и увеличении продолжительности воздержания от него (102). До настоящего времени использова-ние этих препаратов было ограничено из-за их побочных эффектов (например, гало-

56

перидол и тиаприд – из-за неврологических расстройств, оланзапин – из-за набора лишнего веса, клозапин – из-за агранулоцитоза). Значение допамина в процессе пристрастия предполагает потребность в дальнейшем исследовании лекарственных веществ, содержащих антагонисты допамина, с более умеренными побочными эф-фектами.

7.1.4 Другие методы воздействия

Топирамат – противоэпилептический препарат, доработанный FDA, у кото-рого предполагаются множественные механизмы действия, в том числе усиленное угнетение ГАМК. В двойном слепом контролируемом плацебо исследовании паци-енты, которые принимали топирамат, показали значительно меньшее количество дней пьянства, значительно больше дней воздержания от алкоголя и значительно меньшую тягу, чем на фоне плацебо (103). Ведение больных при помощи других ле-карственных препаратов, таких как налтрексон и/или акампрост, одансетрон или SSRIs, может дать увеличенные положительные результаты, особенно при различ-ных подтипах больных алкоголизмом.

Налтрексон назначался с ондансетроном пациентам с ранним началом прие-ма алкоголя. В восьминедельном двойном слепом контролируемом плацебо иссле-довании эта комбинация показала значительное уменьшение количества употреб-ляемого алкоголя в день, уменьшение количества дней с употреблением алкоголя и дала положительный эффект на количество дней воздержания от приема алкоголя, при сравнении с плацебо (104). У поздно начавших употреблять алкоголь данные свидетельствуют о том, что сертралин может несколько уменьшать количество при-нимаемого алкоголя. Более того, определенные лекарственные препараты могут быть более действенными в определенных точках цикла зависимости, например, то-пирамат - в самом начале воздержания (105).

7.2 Алкогольное заболевание печени

Существует огромное количество потенциальных методов лечения, которые могут использоваться для воздействия на направление развития фиброза при алко-гольном заболевании печени, особенно на поздних стадиях гепатита и цирроза (106) (см. таблицу 2.6).

Таблица 2.6. Возможные методы лечения фиброза печени при прогрессирую-щем или установленном фиброзе в лабораторных/ академических исследовани-ях и моделях на животных

Метод Эффекты Воспаление • Удаление повреждающего агента

• Противовоспалительный эффект интерлейкина-10 • Противовоспалительный эффект ингибиторов фактора

некроза опухоли • Антиоксиданты – угнетение фибротического ответа на

окислительное повреждение

57

Активизация звезд-чатых клеток

• Интерферон гамма (или интерферон альфа) – угнетение активации звездчатых клеток печени

• Фактор роста печеночных клеток – угнетение активации звездчатых клеток печени

• Лиганд активированных пролиферацией рецепторов пе-роксисом – уменьшает активацию звездчатых клеток печени

Уменьшение акти-вации звездчатых клеток печени

• Изменение антагонистов фактора роста-1 – уменьшение синтеза соединительной ткани и усиление ее разруше-ния

• Антагонисты из клеточного фактора роста – уменьше-ние пролиферации звездчатых клеток печени

• Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента – угнетение пролиферации звездчатых клеток печени

Угнетение выработ-ки звездчатыми клетками богатой коллагеном соеди-нительной ткани

• Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента – уменьшение фиброза

• Ингибиторы полигидроксилазы – уменьшение фиброза в эксперименте

• Интерферон гамма – уменьшение фиброза • Антагонисты рецепторов эндотелия – уменьшение фиб-

роза и портальной гипертензии С целью начала или усиления разрешения фиброза: Апоптоз звездчатых клеток

• Гилотоксин – вызывает апоптоз звездчатых клеток пе-чени

• Фактор роста нервной ткани – вызывает апоптоз звезд-чатых клеток печени

Разрушение богатой коллагеном соеди-нительной ткани

• Металлопротеиназы – увеличение активности металло-протеиназ

• Антагонисты тканевых ингибиторов соединительной ткани (TIMP) – увеличение активности металлопротеи-наз

• Антагонисты, изменяющие фактор роста-1 – уменьша-ют регулирующее действие TIMPs и повышают актив-ность металлопротеиназ f

• Релаксин – уменьшает регулирующее действие TIMPs и повышает активность металлопротеиназ

Как представляется, существует несоответствие потенциальных целей

АЗП (в особенности на поздних его стадиях, как подтверждение таблицы 6) и действительное количество препаратов, протестированных в регуляторной системе (таблица 2.7), что следует из информации о клинических исследованиях. Информация о клинических исследованиях, вероятно, является обоснованно совре-менным и относимым источником по этому вопросу. Мы сделали обзор информа-ции о клинических исследованиях в США в 2004 году из посвященного клиниче-ским исследованиям сайта Национального института здоровья США (NIH) (107), полученной в результате поиска по ключевым словам «алкогольное заболевание пе-

58

чени», «фиброз печени», «цирроз». Мы обнаружили, что спонсируемые промыш-ленностью клинические исследования методов лечения с целью удаления алкоголь-ной зависимости отсутствуют в этой базе данных (Приложение 6.14.1). Мы также произвели поиск в другой базе данных о клинических исследованиях, которая вклю-чает в себя несколько исследований в Великобритании (www.controlled-trials.com) и получили похожие результаты. Следует упомянуть также о существовании новой базы данных клинических исследований в Европейском Союзе (www.eudract.emea.eu.int), которая начала действовать 1 мая 2004 года, в которой все клинические исследования медицинских препаратов для употребления человеком, производимые в 25 государствах ЕС, должны быть зарегистрированы. Однако пред-ставляемая информация будет конфиденциальной и только национальные и управ-ляющие ЕС администрации будут иметь возможность узнать, какие исследования проводятся.

Таблица 2.7. Клинические исследования, связанные с алкогольным заболева-нием печени, фиброзом печени, циррозом, фиброзом

Состояние Спонсор Фаза Лекарст-

венный препарат

Примеча-ние

Место ис-следования*

Фиброз по-чек

NIDDK 2 Пирфени-дон

Пациенты с гломеру-лосклеро-зом

1 страна (25)

Легочный фиброз

NHLBI** 2 и 3 Босентан для ораль-ного прие-ма

Междуна-родное

Склеродер-мия груди

NHLBI 3 Азатиопри-на цикло-фосфамид

Цирроз пе-чени у де-тей

NCRR*** 1 Колхицин 1 страна (15)

Системный склероз

Гензи-ме/Антительные тех-нологии Кембриджа

1 и 2 Монокло-нальные ан-титела анти TGF-бета-1

4 страны

Неалько-гольный стеатогепа-тит (NASH)

NIDDK 2 метформин NASH со-путствую-щий гепа-титу

1 страна (30)

Первичный билиарный цирроз

NCRR и NIDDK

3 Метотрек-сат/ урсо-диол про-

2 страны (405)****

59

тив метот-рексата/ колхицина

Фиброз пе-чени

ИнтерМуне 2 Интерферон гамма 1b

Только на пациентах с вирусным гепатитом С

(500)

Первичный билиарный цирроз

NIDDK 3 Урсодиол/ метотрексат против ме-тотрексата

11 стран

Первичный билиарный фиброз

NIDDK 1 будесонид (50)

NASH NIDDK 2 Пиоглита-зон

(60)****

Другие: Идиопатический легочный фиброз

ИнтерМуне 2 и 3 Интерферон гамма

Северная Америка и ЕС (600)

Заболевания печени при диабете

ИнтерМуне 1 и 2 Пирфени-дон

(120)

* Регистрация предлагаемая или актуальная (в скобках) ** Национальный институт сердца, легких и крови *** Национальный центр исследовательских ресурсов **** Несколько объединенных исследований на различных фазах 1, 2 или 3.

Тем не менее, лечение продолжит оставаться проблематичной задачей,

поскольку ни один лекарственный препарат не был доказан в качестве анти-фибротического агента у человека (24). Методы лечения должны стать достаточно применяемыми в течение десятилетий, с хорошим эффектом на печень и малыми побочными эффектами на другие ткани. Печень является уникальным органом, ко-торый представляет собой хорошую цель при пероральном лечении тогда, когда уз-конаправленные на печень препараты будут иметь минимальное распространение по организму. Объединение методов лечения может показать взаимоусиление действия препаратов, а не только сложение их эффектов, однако препараты должны быть сна-чала протестированы отдельно друг от друга, чтобы установить их безопасность и достоверную эффективность.

Неясно, будет ли требовать лечение антифибротиками периодического или постоянного наблюдения (24). Тестирование антифибротических препаратов в кли-нических исследованиях создает необычные проблемы, поскольку эффективность не может быть просто оценена по тесту плазмы, такому как вирусная нагрузка и, более того, положительный клинический эффект может стать очевидным только после

60

продолжительного периода лечения. Напротив, например, исследования лекарст-венных препаратов для лечения вирусного гепатита С, могут дать свидетельства об эффективности в течение недель или месяцев в результате простой оценки вирусной нагрузки при исследовании крови. Кроме того, не существует установленных мар-керов плазмы, которые могут заменить получение тканей, обязывая исследователей выполнять перкуссионную биопсию печени в начале и при окончании терапии, что ограничивает привлекательность для пациентов (24).

7.3 “Избыточное количество” путей приобретения гепатита С и других фибро-тических состояний

Возможно, по этим причинам заболевания печени в результате фиброза и употребления наркотиков впечатляют. Потребность медицины и потенциальный рынок специфических для печени антифибротических препаратов будет боль-шим и, как представляется, он будет удовлетворять рыночный спрос для гепе-тита, а не алкогольного заболевания печени.

Наибольший толчок разработке полезных антифиброзных лекарствен-ных препаратов для лечения АЗП может, в принципе, быть получен в резуль-тате дополнительных результатов исследований хронического гепатита С.

Около 200 млн. человек во всем мире страдают вирусным гепатитом С и, не-смотря на то, что антивирусные препараты в общем эффективны, мы подчеркиваем, что не существует доказанных эффективных лечебных методов для замедления или поворота вспять фиброза печени, связанного с вирусным гепатитом С9. Медикамен-тозное лечение хронического вирусного гепатита С оценивается в настоящее время в $4 мрд. в год, и ожидается рост рынка ВГС (108). Мы обращаем внимание на то, что в начале 2003 года существовало 29 препаратов в доклинической разработке и в клинических исследованиях гепатита (109). Общий годовой рынок антифиброзных препаратов (исключая те, которые используются при лечении вызванного ВГС и АЗП фиброза) может иметь в избытке существующие несколько миллиардов долла-ров рынка гепатита С. Мы не изучили, однако, государственный и частный рынок на предмет других, непеченочных фибротических состояний (например, фиброз моче-вого пузыря, саркоидоз, идиопатический легочный фиброз, склеродермия).

Фиброз печени имеет значительные сходства с лечением болезней других тканей организма, таких как легкие и почки, поскольку в него вовлечены подобные клетки и клеточные посредники. Таким образом, существует большой «исследова-тельский пробел» между научными исследованиями фибротических состояний и их перенос в клинические, и даже в доклинические исследования антифибротических вмешательств для лечения алкогольного заболевания печени. Все существующие избыточные эффекты между антифибротическими вмешательствами по поводу ге-патита и антифибротическими вмешательствами по поводу АЗП остаются скрытыми от нас.

9 Антивирусный препарат интерферон может способствовать обратимости процесса фиб-

роза при инфекционных заболеваниях печени. См. Dufour J-FJ & Kaplan MM, 2004. Антифибро-тический эффект интерферона альфа при лечении хронического гепатита С: скорые, однако важ-ные результаты Ассоциации Гепатита, www.hepcassoc.org (последнее посещение сайта 8.05.2004).

61

8. Каково современное состояние доступных учреждений и человеческих ресурсов для лечения этой болезни?

8.1 Общественные фонды В общем и целом, отсутствует равновесие между серьезностью и количест-

вом алкогольных заболеваний печени и количеством денежных средств, затрачи-ваемых на исследования.

8.1.1 Европейские источники финансирования алкогольных заболеваний печени:

избранные страны

8.1.1.1 Великобритания

Уровень исследования эпидемиологии, этиологии и лечения алкогольных за-болеваний печени не согласуется с финансированием исследований во всем ЕС и в США. Большая часть проводимых в настоящее время исследований имеет дело с пристрастиями и является психологическим по природе, что, хотя и очень относи-тельно, не соответствует всем требованиям. Медицинский совет Великобритании проводит большие клинические исследования психосоциальных методов лечения. Основные исследования алкогольного заболевания печени и фиброза финансируют-ся Welcome Trust.

Есть различные клинические исследования, посвященные разным фиброти-ческим состояниям, но ни одно из них не посвящено фиброзу печени. Служба на-ционального здравоохранения проводит 2 фазу клинического исследования, направ-ленного на использование препарата Комбивир® для лечения первичного билиарно-го цирроза, а Онкологический исследовательский центр Великобритании проводит исследование эффективности применения пентоксифиллина и альфа токоферола при лечении вызванного радиацией фиброза.

Оппонент Национального института здравоохранения, Совет медицинских исследований (MRC), спонсирует клинические исследования применения стероидов при лечении легочного фиброза. Следует заметить, что MRC проводит исследования совместно с японской компанией Тейджин с целью поиска новых мишеней для ле-карственных препаратов при почечном и легочном фиброзе, хотя они работают уже несколько лет без ярких достижений и печеночный фиброз специально не включен в исследование.

Фонд исследования печени (основанный на базе Свободного Королевского и Соединенного колледжа, Лондон) поддерживает разработку упомянутой выше тех-нологии печеночного диализа (MARS) на уровне около 4 млн. долл. США. 8.1.1.2 Европейский Союз

В 2004 году следующие рабочие области были определены как приоритет-ные: факторы, предопределяющие здоровье: табак, алкоголь; лекарства; питание и физическая активность; сексуальное и репродуктивное здоровье; профилактика травматизма; экологические факторы, предопределяющие здоровье; социально-экономические факторы; пропаганда здорового образа жизни в определенных усло-виях; обучение в здравоохранении; профилактика болезней, в особенности, сердеч-

62

но-сосудистых заболеваний, рака и диабета. Финансовое обеспечение программы здравоохранения на период 2003-2008 гг. составляет 312 млн. евро. Доступный бюджет на 2004 год – около 61 млн. евро. Следовательно, является очевидным, что ЕС определил приоритетное место исследованиям алкоголя в рамках здравоохране-ния, однако как это должно быть выполнено и являются ли фармакологические ме-тоды лечения частью этого приоритетного направления, еще далеко не ясно.

Директорат защиты здоровья и потребителей ЕС профинансировал несколько связанных с алкоголем проектов в рамках программы профилактики и здорового образа жизни – все они направлены на психосоциальные методы лечения. ВОЗ под-держивает Базу данных контроля алкоголя (Европейская алкогольная информаци-онная система). База данных организована, в первую очередь, для разработки алко-гольных стратегий и их выполнения.

8.1.2 Источники финансирования в Соединенных Штатах

Национальный институт злоупотребления алкоголем и алкоголизма (NIAAA) – основное учреждение США в Национальном институте здоровья (NIH) по вопро-сам употребления алкоголя и злоупотребления им. В прошлом году NIAAA получил около 400 млн. долл. США. NIAAA поддерживает около десятка дополнительных международных соглашений, относящихся к злоупотреблению алкоголем и послед-ствиям этого (см. таблицу 2.7). Его внешние программы включают одну с Германи-ей (которая вкладывает 9 млн. евро за три года) в проекте, связанном с исследовани-ем пристрастия к алкоголю, но не лечебных методов. По сравнению со всем пакетом ассигнований на другие исследовательские центры NIH, расход на NIAAA неболь-шой (см. график 2.5). Ассигнования NIAA в 2004 году составляют около 4% всех вредных последствий для экономики от АЗП в США (около 9 млд. долл. США в 1998 году), однако ничтожно малую часть прямых и непрямых экономических убытков от злоупотребления алкоголем. Напротив, финансовые ассигнования ис-следований диабета федеральным агентством, ответственным за это (NIDDK), со-ставляет 1,5% вредных экономических последствий от диабета в США, а что касает-ся исследований рака – 2,5% среднегодовых прямых и непрямых расходов на рако-вые заболевания (110). В противоположность АЗП, однако, рак и диабет намного лучше представлены в исследовании причинно-следственных связей и не страдают от небрежного отношения частного сектора.

График 2.5. Ежегодные ассигнования некоторых Национальных институтов здоровья США (NIH)

63

Annual Appropriations for Selected NIH Institutes

0

500,000

1,000,000

1,500,000

2,000,000

2,500,000

3,000,000

3,500,000

4,000,000

4,500,000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Year (1=1995)

App

roria

tion

(USD

)

National Cancer Institute

National Heart Lung and Blood InstituteI

National Institute of Diabetes,Digestive andKidney Diseases

NIAAA

8.2 Финансирование из частного сектора У нас нет информации о финансировании частным сектором алкогольных за-

болеваний печени в ЕС. Что касается США, как минимум за последнее время наблюдается уменьше-

ние частного финансирования исследований, направленного на алкогольные заболе-вания печени.

Максим Фармацевтика – маленькая биотехнологическая компания, которая разрабатывает гистамина дигидрохлорид (Цеплен(ТМ)) с целью предупреждения вызванного алкоголем повреждения у грызунов. По данным сайта (www.maxim.com), это вещество было протестировано в «… 17 законченных и про-должающихся исследованиях в 20 странах, в том числе четыре в 3 фазе клинических испытаний…». Мы можем только предположить, что эти исследования не направ-лены на алкогольное заболевание печени, так как это вещество не было обнаружено в базе данных клинических исследований США (www.clinicaltrials.gov). Максим и Национальный онкологический институт, однако, проводят исследования гистамина дигидрохлорида с целью лечения рака почек и рака печени с метастазами.

ИнтерМуне – эта компания проводит исследования химической формулы ин-терферона гамма-1b для больных с ВГС и фиброзом печени, но не больных алкого-лизмом с фиброзом печени. Его препарат пирфенидон (5-метил-1-фенил-2 (1Н) пи-ридин) получил одобрение Orphan Drug для легочного фиброза (www.corporate-ir.net/ireye/ir.html).

Биомедицинская Фармацевтика – эта компания обладает лицензированными технологиям и владеет лицензией на омега-интерферон фирмы Берингер-Ингельхайм с целью тестирования его при гепатите и фиброзе/циррозе.

Антительные технологии Кембриджа – эта крупная, общественно активная компания проводит в США клинические исследования моноклональных антител ан-ти-TNF альфа.

64

ФиброДжен – эта частная компания использует для лечения легочного фиб-роза моноклональные антитела, которые блокируют фибрильный белок (фактор рос-та соединительной ткани). Неясно, смогли ли эти антитела миновать 1 фазу.

9. Перспективы с точки зрения здравоохранения с учетом государственного финансирования

9.2 Пробелы между современными исследованиями и возможными исследова-тельским проблемами, которые могут иметь значение

Пробелы в фундаментальных и прикладных исследованиях.

9.1.1 Фундаментальные исследования

Вредные последствия связанных с алкоголем смертности и заболеваемости имеют место в результате связанных с алкоголем травм, злокачественных раковых опухолей, сердечно-сосудистых заболеваний и алкогольного заболевания печени. Фиброз печени, вызванный злоупотреблением алкоголя в развитых странах, и про-сто алкоголь - являются одной из главных причин заболеваний и травм. Тринадцать процентов всех связанных с алкоголем заболеваний являются следствием алкоголь-ного заболевания печени. Прекращение употребления алкоголя показало улучшение выживаемости больных со всеми стадиями АЗП. Много видов лечения было испро-бовано на больных с алкогольным гепатитом, однако малое количество из них ока-залось достоверно эффективными. Современные методы лечения алкогольного цир-роза чрезвычайно ограничены. Имеется срочная потребность в действенных анти-фибротических методах лечения. Существует потребность в:

• Новых терапевтических методах лечения фиброза печени, • Новых биохимических маркерах и диагностических методах для разных

алкогольных заболеваний печени. Трансплантация – высокоэффективный метод лечения, особенно на послед-

них стадиях цирроза, с 75% уровнем выживаемости в течение 5 лет. Существуют ограниченная доступность органов, растущие списки нуждающихся в транспланта-ции больных, несовместимость тканей и другие коморбидные факторы. Алкоголь-ный гепатит приводит к смерти и повреждению печеночных клеток, так что иссле-дования были направлены на стимуляцию пролиферации гепатоцитов. Результаты оказались удручающими. Исследователи находятся в поиске различных средств, в том числе по использованию костного мозга, крови или печеночных стволовых кле-ток и контролирующих рост белков (например, циклинов, зависящих от циклина киназ) с целью стимулирования роста. Имеется потребность в:

• более фундаментальных исследованиях регенерации печени с помощью стволовых клеток,

• более фундаментальных исследованиях сопутствующих алкогольному за-болеванию печени болезней (туберкулеза, инфекций, вирусного гепатита С) и действие употребления алкоголя на эффективность лечения.

65

9.1.2 Прикладные исследования

Существуют значительные различия между направлением на «алкогольный фиброз печени» и направлением на заболевания печени вследствие хронического инфекционного гепатита. Потребность медицины и потенциальный рынок специфи-ческих для печени антифибротических препаратов будет большим и, как представ-ляется, по большей части рынок будет ориентироваться на спрос, вызванный гепа-титом, а не алкогольным заболеванием печени. Сильнейший толчок развития полез-ных антифибротических методов лечения АЗП может, в принципе, быть дан «из-лишками» исследований гепатита С. Около 200 млн. человек во всем мире пораже-ны хроническим гепатитом С, но, за исключением связанного с алкоголем заболева-ния печени, не существует доказанных терапевтических методов воздействия с це-лью приостановки или поворота вспять печеночного фиброза, ассоциированного с ВГС. Существует потребность в:

• заполнении пробелов между целями антифибротической терапии и реаль-но существующим количеством антифибротических методов лечения. Го-сударственное финансирование должно быть направлено на передачу это-го фундаментального исследования в клинические условия и восполнение недостатков, происходящих из перевода моделей на животных в челове-ческие модели;

• содействии «переходу» информации из исследований вызванного гепати-том фиброза печени, легочного и билиарного фиброза в исследования вы-званного алкоголем фиброза печени;

• частном финансировании с целью поддержки клинических исследований, особенно АЗП.

Заключение Этот доклад освещает важность предупреждения АЗП и, в особенности, цир-

роза. Это может быть сделано благодаря различным общественно-политическим ме-рам, включая регулирующие, финансовые и воспитательные подходы. Это долго-срочный подход. По причине сильного культурального сродства Европы к алкого-лю, работа с последствиями злоупотребления алкоголя будет продолжать оставаться значительной проблемой. Вредные последствия заболевания огромны, затраты на обслуживание в здравоохранении растут, а терапевтические альтернативы отсутст-вуют. Пересадка печени – очень дорогостоящее альтернативное лечение – показыва-ет разочаровывающие долгосрочные результаты. Существует потребность в фунда-ментальных и прикладных исследованиях во всех аспектах этой проблемы. Более того, осуждение больных АЗП за поведение, которое вызвало их заболевание, не из-менит той правды, что эти больные потребляют большие объемы услуг в системе здравоохранения и нуждаются в более действенных методах лечения.

Глава III. Табакокурение и употребление алкоголя в Норильске, Талнахе и Кайеркане в 2004 году

азмеры пандемии табакокурения и употребления алкоголя в НПР (Но-рильск, Талнах, Кайеркан) демонстрируются простым соотношением числа свободных от этих вредных привычек к количеству зависимых. Так, пропорция по табакокурению – 1:3, по употреблению алкоголя –

1:10. Таким образом, около 2/3 трудоспособного населения имеют риск развития не-излечимых хронических болезней вследствие курения табака и около 9/10 населения риск развития психических и других нарушений вследствие употребления алкоголя. Учитывая то, что около 2/3 употребляющих алкоголь одновременно с этим еже-дневно курят, получается, что крайне высокий риск ранней утраты трудоспособно-сти и преждевременной смерти имеют 6 человек из 10 (см. график 3.1). График 3.1. Доля курящих табак и употребляющих алкоголь жителей НПР в 2004 году по результатам исследования, %

0

20

40

60

80

100

Курение Употребление алкоголя

В данной главе мы начинаем характеристику пандемии употребления психо-

активных веществ в НПР с рассуждения о предпосылках, которые способствуют развитию такой «повальной болезни», затем описываем материалы исследования и его результаты, создаем модели распространенности пандемии в абсолютном числе жителей НПР, пораженных соответственно табакокурением и употреблением алко-голя, на которых должна быть направлена профилактическая активность.

Р

Предпосылки употребления психоактивных веществ в НПР

Неинформированность населения Согласно компетентному мнению ВОЗ, информированность населения о

причинах развития заболеваний и тяжести их последствий, которые связаны с не-правильным поведением человека, играет важнейшую роль при профилактике этих болезней, наряду с созданием условий для их предупреждения.

В результате нашего исследования мы можем сделать вывод о том, что насе-ление НПР вообще не информировано о вредных последствиях табакокурения и употребления алкоголя. Это касается всех возрастных и половых групп населения, почти не зависит от уровня общего образования, семейного положения, продолжи-тельности жизни и работы в НПР. Все опрошенные на предмет употребления алко-голя и ответившие утвердительно, часто даже до вопроса о том, знают ли они о вре-де алкоголя, начинали активно доказывать, что у них все в порядке и алкоголь им употреблять можно. Курильщики табака менее активно выступали в пользу своего права курить, однако активно утверждали, что без курения уже не могут жить, что у них слабая воля и сильная привычка.

Результаты нашего исследования показывают, что население НПР имеет не-правильное представление о своем праве употреблять алкоголь и о своей способно-сти преодолеть привычку курения табака.

Законом прямо не запрещено и не разрешено употребление алкоголя, поэто-му содержание этого «права» заключается в желании и намерениях человека. Если человек признает за собой право употреблять алкоголь, значит он хочет и намерен его употреблять, а если есть желание принимать психоактивное вещество, следова-тельно, уже есть психическая зависимость. Психическая зависимость от алкоголя в Международной классификации болезней соответствует отечественному диагнозу алкоголизма первой стадии. Уже на этой стадии наступают ограничительные по-следствия законодательства России о годности к выполнению определенных видов труда, особенно в районах Крайнего Севера.

Таким образом, законы России прямо не разрешают и не запрещают упот-ребление алкоголя, однако косвенно это запрещено: употребляющим алкоголь нель-зя управлять транспортными средствами, владеть оружием, работать в опасных ус-ловиях труда и т.д. Также трудовое законодательство позволяет работодателю уво-лить работника, находящегося в состоянии алкогольного опьянения на рабочем мес-те, без его согласия. Больные хроническими заболеваниями, преждевременно раз-вившимися вследствие употребления алкоголя, также ограничиваются в праве на тяжелый, ответственный и опасный для себя и окружающих труд.

Курение также не запрещено и не разрешено прямо. Однако его отдаленные последствия чрезвычайно тяжелы: от болезней вследствие употребления табака во всем мире в год умирает в 2,5 раза больше людей, чем от болезней вследствие упот-ребления алкоголя. За год в мире от этих болезней умирает около 5 млн. и 2 млн. че-ловек, соответственно.

Курильщики изо дня в день понимают вредность курения и ощущают ее на себе, однако оправдывают свою привычку своей слабой волей и неспособностью справиться самостоятельно. Это последствия неправильного представления об осно-

68

вах никотиновой зависимости и неинформированности о наличии медицинских спо-собов помощи в преодолении этой зависимости для «слабовольных».

Итак, полное отсутствие, дефицит информации или дезинформация со сторо-ны рекламы и неправильного общественного мнения поддерживают эпидемию таба-кокурения и употребления алкоголя среди жителей НПР.

Пораженность этой эпидемией всех групп населения говорит о том, что про-филактическая деятельность в этом направлении ни с одним из поколений нориль-чан – то есть никогда - эффективно не проводилась в НПР, возможно потому, что масштабы эпидемии никем никогда не изучались, поэтому и важность профилакти-ки недооценивалась.

Экологические особенности региона По данным Государственного доклада «О состоянии окружающей природной

среды Российской Федерации в 1999 году» Таймырский автономный округ находит-ся в суровых климатических условиях Крайнего Севера. Из-за низких температур самоочищение вод происходит крайне медленно, а вечная мерзлота и скудность почв замедляют развитие тундровой растительности. Поэтому воздействия таких антропогенных факторов, как выбросы ОАО "Норильская горная компания", других стационарных и передвижных источников загрязнения воздуха, использование транспортных средств, прежде всего гусеничной техники, сброс неочищенных сточ-ных вод, губительны для природной среды. Продолжается загрязнение рек Пясина, Енисей, Хатанга и их притоков, а также морских заливов неочищенными сточными водами.

В 1999 г. промышленными предприятиями округа выброшено в атмосфер-ный воздух 15,3 тыс. т загрязняющих веществ (почти на 17% меньше, чем в 1998 г.). Показатель экономии воды за счет использования оборотных систем водоснабжения в 1999 г. составил 74%, что соответствует среднему уровню по России (76,5%). Объем сброса загрязненных сточных вод в поверхностные водные объекты снизился на 3% по сравнению с 1998 г. и составил 10,1 млн. м3. Из 30 поселков округа лишь шесть имеют системы централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения. Очистные сооружения имеются лишь в двух населенных пунктах - в пос. Тухарт и г. Дудинка.

Климато-географические особенности региона Норильский промышленный район – самое большое поселение людей в ре-

гионе Заполярья. Географическое положение НПР – 69 град. С.Ш., 88 град. В.Д. Кроме России только 7 стран в мире имеют территории Заполярья, подобные той, в которой расположен НПР (таблица 3.1).

Таблица 3.1. Страны, территории которых находятся за Северным Полярным кругом (67-80 град С.Ш.)

Особенности расположения, град. С.Ш. Название страны

60-6610 67-80 > 81

10 Районы, приравненные к районам Крайнего Севера (Заполярья) в РФ.

69

Россия + + +

Финляндия + + -

Швеция + + -

Норвегия + + +

Исландия + - -

О. Гренландия (Дания) + + +

Канада + + +

США + + - Заполярье характеризуется особыми низкими температурами зимой, корот-

ким летним сезоном, особенностями природной освещенности в течение года. Так, в зависимости от освещенности, год в Заполярье разделяется на 8 перио-

дов (Красильников, Сорокин). Сроки периодов и их продолжительность представле-ны в таблице 3.2 и на графике 3.2.

Таблица 3.2. Периоды года Заполярья, их сроки и длительность

Продолжительность №

п/п Период года Даты месяцев Сутки 1 Полярная ночь 30 ноября -13 января 45

2 Смена дня и ночи (I) 13 января – 27 марта 74-7511

3 Сумеречные ночи (I) 27 марта – 26 апреля 30

4 Белые ночи (I) 26 апреля – 19 мая 23

5 Полярный день 19 мая – 25 июля 67

6 Белые ночи (II) 25 июля – 15 августа 21

7 Сумеречные ночи (II) 15 августа – 15 сентября 31

8 Смена дня и ночи (II) 15 сентября – 30 ноября 74 График 3.2. Периоды года в Заполярье, их продолжительность (сут.) и доля (%)

11 В високосные годы.

70

Полярная ночь; 45; 12%

Смена дня и ночи (I); 74; 21%

Сумеречные ночи (I); 30; 8%

Белые ночи (I); 23; 6%

Полярный день; 67; 18%

Белые ночи (II); 21; 6%

Сумеречные ночи (II); 31; 8%

Смена дня и ночи (II); 74; 21%

Также объективная характеристика освещенности районов Заполярья по сравнению с более южными широтами может быть описана суммарной солнечной радиацией, попадающей горизонтальную поверхность. Так, в широтах >68 град. в декабре и январе солнечные лучи вообще не освещают поверхность земли. Это по-лярная ночь (см. таблицу 3.3 и график 3.3). Таблица 3.312. Суммарная солнечная радиация (прямая и рассеянная) на гори-зонтальную поверхность при безоблачном небе, МДж/м2

Географическая широта, град, С.Ш. Месяц

40 44 48 52 56 60 64 68 Всего Сред-нее

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Январь 322 261 207 164 113 68 35 0 1170 146,3

Февраль 417 365 324 270 220 169 134 112 2011 251,4

Март 639 603 565 528 467 406 405 282 3895 486,9

Апрель 757 724 702 678 650 612 585 567 5275 659,4

Май 893 872 862 850 840 825 824 809 6775 846,9

Июнь 897 889 881 880 873 877 864 865 7026 878,3

Июль 891 886 877 882 875 856 855 889 7011 876,4

12 Таблица 4 из СНиП 23-01-99 «Строительная климатология».

71

Август 803 768 736 719 695 660 641 639 5661 707,6

Сентябрь 654 619 589 540 486 454 400 355 4097 512,1

Октябрь 510 465 406 344 267 208 173 122 2495 311,9

Ноябрь 358 308 254 194 127 84 56 34 1415 176,9

Декабрь 298 234 184 126 84 47 0 0 973 121,6

Итого 7439 6994 6587 6175 5697 5266 4972 4674 - -

Среднее 619,9 582,8 548,9 514,6 474,8 438,8 414,3 389,5 - -

Ампли-туда 599 655 697 756 791 830 864 889 - -

График 3.3. Суммарная солнечная радиация на горизонтальную поверхность для регионов 40 и 68 град. С.Ш., МДж/м2

Как видно на графике, в районе Заполярья освещенность, относительно ос-

вещенности на 40 град. С.Ш., в течение года снижена неравномерно. Таким образом, зимой освещенность снижается до полного ее отсутствия, а в летние месяцы – в по-лярный день - она резко нарастает до уровня южных регионов. По сравнению с юж-ными регионами освещенность в Заполярье в течение года изменяется грубо. Суже-ние круга освещенности Заполярья на графике наблюдается с августа по май и ста-новится равным в период полярного дня - в июне и июле - освещенности южных районов СНГ – Ереван (Армения), Баку (Азербайджан), Туркменбашы (Туркмения) и др.

0100200300400

500600700800900Январь

Февраль

Март

Апрель

Май

Июнь

Июль

Август

Сентябрь

Октябрь

Ноябрь

Декабрь

40 град. С.Ш.68 град. С.Ш.

72

Вполне возможно, по причине резкого несоответствия освещенности в 40 и 68 град. С.Ш., выходцам из Средней Азии и Южного Кавказа труднее адаптиро-ваться к климату Заполярья, чем выходцам из средней полосы России.

При рассмотрении таблицы суммарной солнечной радиации обращает на се-бя внимание то, что в июне и июле средняя освещенность по всем анализируемым широтам имеет максимальное приближение (1,4%) к освещенности в этих широтах по отдельности. Наоборот, максимальные отличия (146%) средней освещенности по всем анализируемым широтам от освещенности в этих широтах по отдельности имеются с сентября по март и наиболее выражены с 56 до 68 град. С.Ш. Также мож-но заметить поступательное уменьшение суммарной средней солнечной радиации по всем месяцам от 40 до 68 град. С.Ш. При этом амплитуда изменения освещенно-сти возрастает в обратном направлении от 599 МДж/м2 (40 град. С.Ш.) до 889 МДж/м2 (68 град. С.Ш.).

Таким образом, свещенность - это дополнительный фактор, вызывающий дисхроноз – нарушение биологических ритмов - у пришлого населения.

По мнению Березкина М.В., фотопериодичность является одним из ведущих, а может быть, и самым важным, синхронизатором13. Освещенность – один из пара-метров, оказывающих существенное влияние на деятельность центральной нервной системы. Свет воспринимается органом зрения, который часто называют вынесен-ной на периферию частью мозга. Таким образом, наличие или отсутствие света ока-зывает прямой эффект на психическую деятельность человека.

Неоспоримым является факт стимулирующего действия света на психику че-ловека и, обратно, темнота действует затормаживающе.

Значение освещенности заключается также в том, что чередование дня и но-чи является естественным водителем ритма многих физиологических процессов, протекающих в организме человека.

Пришлому населению (в противоположность аборигенам севера) приходится приспосабливаться к необычной освещенности и особому температурному режиму жизни в Заполярье. В период такой адаптации человек чувствует себя разбитым, сонливым, ощущает быструю утомляемость и общую слабость. При этом может снижаться настроение, появляться беспокойство за свое здоровье, раздражитель-ность. Все это в общем характеризует психастенический синдром, развившийся вследствие неблагоприятных климатических условий. Естественно, человек начина-ет искать выход из этого болезненного состояния. Понятно, сразу он не будет обра-щаться в медицинскую службу, а начнет активно интересоваться у окружающих, особенно у жителей со стажем, как можно улучшить свое самочувствие и настрое-ние, повысить бодрость и уменьшить сонливость (в полярную ночь) или уменьшить излишнее возбуждение и наладить плохой сон (в полярный день).

В этой ситуации ему могут предложить сигарету, которая и станет в даль-нейшем его спутницей в жизни, которая стимулирует, приближает старость и, одно-временно, отбирает годы здоровой старости.

Так часто приобретается пристрастие к курению. У многих жителей Заполярья возможно диагностировать пограничные пси-

хические расстройства, напрямую связанные с неблагоприятными условиями про-

13 Хронобиология и хрономедицина/ Под. ред. Ф.И. Комарова. – М., 1989. – Стр. 114.

73

живания. Они диагностируются редко, так как люди сторонятся психиатров и пыта-ются решить проблемы со здоровьем «народными» способами. При этом каждый шестой из них приобретает дополнительно наркологические проблемы (курение и употребление алкоголя).

Кроме психических, у жителей Заполярья повышенная склонность к разви-тию соматических (органных) нарушений. Температурные перепады и изменения атмосферного давления, низкие и высокие температуры, излишняя стимуляция све-том или отсутствие такой стимуляции, неблагоприятная экологическая обстановка, вредные привычки и пограничные психические расстройства – все это приводит к развитию хронических (т.е., неизлечимых) болезней сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, опорно-двигательного аппарата, доброкачественным и злока-чественным новообразованиям (рак) и др.

В результате формируется порочный круг: психические расстройства ухуд-шают физическое состояние, а плохое физическое состояние ухудшает психическое (соматоформные расстройства).

Пограничная психическая патология

Соматоформные расстройства

Соматоформные расстройства – болезненные состояния, имеющие клиниче-ские проявления соматических заболеваний (практически любых), однако в этиоло-гии и патогенезе которых лежат психические нарушения невротического регистра.

Учитывая явление дисхроноза у пришлого населения в Заполярье, правомоч-но предположить, что соматоформные расстройства должны иметь широкое распро-странение.

Один из патогенетических механизмов появления соматоформных рас-стройств в Заполярье можно рассмотреть на примере исследования спектральных характеристик годичных ритмов психофизиологических свойств индивидуальности (Волкова Л.В., Уфа, 1998). В частности, в этом исследовании было показано, что:

• функции распределения периодов годичных ритмов психофизиологических свойств имеют ритм годичной продолжительности и свои гармоники (6, 4, 3, 2 мес.);

• годичные психоритмы делятся на специфичные и интегральные, относящие-ся к регуляции различных уровней индивидуальности по принципу номера канала, то есть различные гармоники корреспондируют с различными уров-нями индивидуальности;

• ритмические составляющие колебаний свойств индивидуальности в каждом диапазоне образуют единый ансамбль взаимообусловленных качеств, опре-деляемых фазовыми соотношениями и свидетельствующих о последователь-ности запуска адаптивных психофизиологических процессов в популяциях;

• спектральные характеристики годичных ритмов психофизиологических свойств индивидуальности образуют интегрированную систему параметров саморегуляции, объединяемых факторами экстенсивности, интенсивности и периодичности обусловливания психофизиологических свойств индивиду-альности геофизическими влияниями.

74

Таким образом, психофизиологические свойства индивидуальности откло-няются от устойчивой нормы у каждого переселенца с «материка», особенно из Средней Азии и Южного Кавказа (в противоположность, как полагаем мы, выход-цам из средней полосы России).

В 2004 году Сорокин М.В. на базе МУЗ «ГПНД» города Норильска получил данные о числе обращений местного (родившихся в НПР) и приезжего населения с депрессивной симптоматикой к психиатру в разные месяцы года. Как оказалось, ме-стное население чаще обращается к психиатру по поводу снижения настроения в феврале и июле, а пришлое – с апреля по август с максимумом в полярный день – в июле.

По нашему мнению, исследование психиатра Сорокина имеет большое зна-чение и перспективы в плане охраны здоровья населения НПР, оно является первым такого рода и, к сожалению, охватывает только «вершину айсберга» пограничных психических заболеваний, которые скрываются под маской соматоформных рас-стройств. Только наиболее тяжело переносимые угнетенные состояния попадают к психиатру, более легкие находят другие выходы. Один из них – употребление пси-хоактивных веществ (алкоголя и табака), обладающих в разные фазы своего дейст-вия активирующим и тормозящим эффектами.

Таким образом, исследования в области здравоохранения НПР необходимы: они смогут показать те направления деятельности всех уровней администрации, ко-торые будут способствовать более высокому качеству жизни людей, их лучшему здоровью, и обоснованному сокращению расходов на социальную сферу.

Учитывая то, что объективно имеются биологические, физиологические, психические и другие признаки нарушения здоровья у приезжего и местного насе-ления НПР, на эти нарушения могла бы быть направлена лечебно-профилактическая тактика и стратегия здравоохранения. Значит, плохо чувствующий себя человек мог бы получить качественную медицинскую помощь с учетом особенностей климата, экологии и сезона года в Заполярье.

Общие понятия злоупотребления алкоголем, алкоголизма, алкогольных психозов и табакокурения

Злоупотребление алкоголем В России традиционно понятие злоупотребления связывается с обязательным

условием наличия вредных последствий для здоровья и социальной адаптации. Если таких последствий нет, считается, что человек алкоголем не злоупотребляет и пьет «культурно», «знает меру». При этом такое отношение не подразумевает различного подхода при оценке вредности алкоголя для мужчин и женщин.

Стоит отметить в качестве прогрессивного английский подход к понятию злоупотребления. Англия была вынуждена ввести это понятие, так как она имеет наибольшие масштабы употребления алкоголя по сравнению со всей Европой. Так, в течение года в Англии доводят себя до состояния алкогольного опьянения более 90% всего населения14. Эти данные сопоставимы с полученными нами в результате исследования: алкоголь употребляет более 90% населения НПР.

Ранее в Англии в клиническом смысле «злоупотреблением» называлось пе-риодическое в течение нескольких дней употребление алкоголя теми, кто имеет ал-когольную зависимость, которое заканчивалось только тогда, когда пьяница уже был в не состоянии продолжать пить.

В последние годы этот термин – «злоупотребление» - относится к употребле-нию больших количеств алкоголя, в том числе при однократном его приеме в тече-ние одного дня. С исследовательскими целями злоупотребление часто описывается определенным количеством принятых в течение суток единиц чистого алкоголя. Международного согласия по вопросу злоупотребления, выраженного в количестве принятых единиц алкоголя, не существует, однако в Англии принято считать, что для мужчин злоупотреблением является употребление 8 и больше, а для женщин – 6 и больше стандартных единиц алкоголя в течение одних суток. Пересчет этих коли-чество алкоголя в граммы для водки, вина и пива приведен в таблице 3.4.

Таблица 3.4. Понятие злоупотребления алкоголем в Англии, выраженное ко-личеством разных алкогольных напитков, употребленных в течение одних су-ток, по полу (унции, гр.)

Характеристика алкогольного напитка Вредное количество

Всего, гр. Количество чистого

алкоголя в 1 л.

Количество в 1 ед. алкого-ля15, гр. и унции

Алко-гольный напиток

Кре-пость, об. %

ед. гр. унции гр. унции

Мужчины (8 ед. чис-того алко-голя)

Женщины (6 ед. чис-того алко-голя)

Водка 40 40 400 12,9 25 0,8 200 150

14 Alcohol Consumption and Harm in the UK and EU/ Потребление алкоголя и вредные по-

следствия в Англии и ЕС (перев. Авт.). 15 В 1 ед. алкоголя примерно 10-12 гр. чистого алкоголя.

76

Вино 19 19 190 6,1 53 1,7 424 318Пиво 5 5 50 1,6 200 6,4 1600 1200

Учитывая профилактическое гуманистическое медицинское направление

данной монографии и проведенного нами исследования, мы признаем социально це-лесообразной английскую позицию по вопросу понятия злоупотребления алкоголем.

Мы можем уверенно предположить, что большая часть тех, кто в НПР упот-ребляет алкоголь по выходным, употребляет его в количествах, которые могут ха-рактеризовать этих потребителей алкоголя как злоупотребляющих им. То есть муж-чины по выходным употребляют более 3 бутылок пива объемом 0,5 литра, а женщи-ны - более 2 бутылок.

В течение исследования нами было отмечено, что в последние годы пиво яв-ляется самым распространенным алкогольным напитком в НПР, как и во всей Рос-сии; многие люди начинают относиться к пиву как к абсолютно безвредному для здоровья напитку. Объем выпитого пива, которое приобретается «ваучерами» - бу-тылками объемом от 1 до 2,25 литра – трудно контролировать.

Кроме всего прочего, хочется подчеркнуть больший вред здоровью от упот-ребления алкоголя для женщин, что в Англии демонстрируется пропорцией 8:6 ун-циям алкоголя. Таким образом, злоупотребление алкоголем предполагает употреб-ление женщинами в 1,3 раза меньших количеств алкоголя, чем мужчинами.

В обзоре У. Каплана показано, какие объемы алкогольных напитков, выпи-ваемых в среднем за неделю, вызывают повреждение печени. Пересчет в граммах для разных алкогольных напитков представлен в таблице 3.5.

Таблица 3.5. Количество разных алкогольных напитков, достоверно вызы-вающее алкогольное заболевание печени и цирроз печени16 при еженедельном употреблении, по полу (унции, гр.)

Характеристика

алкогольного напитка Вредное количество (суммарное за неде-

лю), гр.17 Количество чис-того алкоголя в

1 л.

Количество в 1 ед. алкоголя, гр.

Алко-гольный напиток

Кре-пость, об. %

ед. гр. гр. унции

Мужчины Женщи-ны

Водка 40 40 400 25 0,8 700-1025 175-325Вино 19 19 190 53 1,7 1484-2173 371-689

16 По материалам таблицы 2.3 «Относительный риск алкогольного заболевания пече-

ни при различных количествах принимаемого алкоголя» доклада У. Каплана «Заболевания вследствие употребления алкоголя: алкогольные заболевания печени и алкогольная зависимость» (см. выше). Так, у женщин достоверно показано увеличение риска развития алкогольного цирро-за и АЗП уже при еженедельном суммарном приеме 7-13 единиц алкоголя (70-130 гр. чистого ал-коголя), у мужчин – 28-41 единиц аклголя (280-410 гр.).

17 Найдено как произведение достоверного вредного еженедельно принимаемого количе-ства чистого алкоголя (см. предыдущую ссылку) на количество чистого алкоголя в 1 ед. для раз-ных видов спиртных напитков.

77

Пиво 5 5 50 200 6,4 5600-8200 1400-2600 В соответствии с таблицей 3.5, если мужчина еженедельно выпивает больше

5 литров пива, а женщина – больше 1,5 литров, тогда риск развития алкогольного заболевания печени и цирроза статистически достоверно возрастает.

Интересно то, что если злоупотреблением считается употребление в 1,3 раза меньших количеств алкоголя женщинами, то при регулярном употреблении алкого-ля это отличие возрастает до 3 раз. То есть устойчивость к риску развития алкоголь-ного заболевания печени и цирроза у мужчин в 3 раза выше, чем у женщин.

Существует еще один чрезвычайно важный аспект, который помогает дать определение злоупотребления алкоголем в данной монографии. Этот аспект - пси-хотропные эффекты алкоголя: у человека в состоянии алкогольного опьянения на-блюдается снижение критических способностей, нарушается чувство дистанции с окружающими, утрачивается инстинкт самосохранения, нарушается мышление, происходит сдвиг в эмоционально-волевой сфере, изменяется внимание. Перечис-ленные патопсихологические феномены являются причиной неадекватного поведе-ния пьяных, которое слишком часто заканчивается совершением правонарушений разной степени тяжести. Так, в среднем по РФ, в момент совершения правонаруше-ний находились в состоянии алкогольного опьянения 36,4% (1996 г.) и 33,8% (1997 г.) граждан18.

На следующий день после даже однократного употребления алкоголя также наблюдается феномены синдрома отмены: у кого-то сильнее (сильная слабость, зна-чительное снижение настроения и выраженная эмоциональная лабильность, выра-женная дискоординация движений, раздражительность, тревога и беспокойство за свое здоровье, сердцебиения, одышка, нарушения пищеварения), у кого-то слабее (легкая психастения), но полное их отсутствие - только у тех, кто вообще ничего вчера не пил. Именно поэтому употребление алкоголя в любых количествах и с лю-бой частотой должно быть признано злоупотреблением, поскольку употребление алкоголя в любых количествах повышает риск развития заболеваний, получения травм, а также снижает общественную безопасность и безопасность на производст-вах.

Учитывая все вышеизложенное, в т.ч. материалы У. Каплана о глобальном вреде алкоголя, можно сделать вывод, что употребление алкоголя и злоупотреб-ление алкоголем должны считаться синонимами, так означают одно и то же с точки зрения медицинских, социальных, экономических, правовых и других вред-ных последствий.

Таким образом, как показано ниже, в НПР употребляет алкоголь (то есть зло-употребляет алкоголем) более 90% всего трудоспособного населения, то есть около 216 тысяч человек.

Энтузиазм в положительном прогнозе такой неблагоприятной ситуации под-держивают современные научные исследования, которые показали, что вредные по-следствия эффектов алкоголя можно сразу и значительно уменьшить путем просто-го полного отказа от употребления алкоголя.

18 Лунеев В.В. Юридическая статистика. – М., 1999. – Стр. 358-359.

78

Алкоголизм В клиническом аспекте алкоголизм – хроническое заболевание, которое ха-

рактеризуется психической и физической зависимостью от алкоголя, что приводит к нарушению социальной адаптации больных.

Учитывая результаты настоящего исследования, с позиции социологии опас-ного для жизни поведения, можно дать альтернативное понятие алкоголизму. Алко-голизм – это социальная болезнь (с четкими клиническими проявлениями), которая характеризуется пристрастием к алкоголю, употребляемому регулярно и развиваю-щемуся вследствие неинформированности ряда поколений о вреде психоактивных веществ, на фоне способствующей употреблению алкоголя экономической, полити-ческой, законодательной ситуации в государстве (муниципальном образовании), по-ражающая все население и берущая свое начало в семье и ближайшем окружении изначально здорового человека в результате следования традициям и привычкам «культурного пития» по праздникам и выходным, поддерживаемым также средст-вами массовой информации; объективно снижающая качество жизни, эффектив-ность работы, ухудшающая уровень жизни и благосостояния семьи; часто сопрово-ждающаяся табакокурением; приводящая к раннему старению, хроническим заболе-ваниям и преждевременной смерти; вредные последствия которой можно предупре-дить полным отказом от употребления алкоголя, в том числе до формирования ста-дии психического пристрастия, физической зависимости и злокачественного тече-ния с осложнениями в виде алкогольных психозов.

Алкогольные психозы Учитывая то, что алкогольные психозы – тяжелейшие осложнения алкого-

лизма, их можно определить следующим образом. Алкогольные психозы – это группа тяжелых психических и соматических нарушений, вызванных употреблени-ем алкоголя, которые возникают вследствие социальной болезни – алкоголизма, по-лучившего злокачественное развитие на фоне способствующей употреблению алко-голя экономической, политической, законодательной ситуации в государстве (муни-ципальном образовании) и, соответственно, в результате неправильной тактики ле-чебно-профилактических учреждений по раннему выявлению больных алкоголиз-мом, а также неправильному их лечению и неправильной профилактике рецидивов.

Табакокурение Понятие табакокурения очень сходно с альтернативным понятием алкого-

лизма, оно может быть выражено следующим образом. Табакокурение – это соци-альная болезнь (с четкими клиническими проявлениями пристрастия), которая ха-рактеризуется психической и физической привычкой к потреблению табачного ды-ма, развивающейся вследствие неинформированности ряда поколений о вреде пси-хоактивных веществ, на фоне способствующей табакокурению экономической, по-литической, законодательной ситуации в государстве (муниципальном образова-нии), поражающая все население и берущая свое начало в семье, ближайшем окру-жении изначально здорового человека в результате следования стереотипам, пре-подносимым ему также средствами массовой информации; объективно снижающая качество жизни, эффективность работы, ухудшающая уровень жизни и благосостоя-ния семьи; часто сопровождающаяся употреблением алкоголя; приводящая к ранне-

79

му старению, хроническим заболеваниям и преждевременной смерти; вредные по-следствия которой предупреждаются полным отказом от табакокурения вне зависи-мости от длительности курения, возраста, пола и других особенностей больного.

Данные нами альтернативные определения алкоголизма, алкогольных психо-зов и табакокурения, а также утверждение, что злоупотреблением алкоголем должно считаться синонимом употребления алкоголя, должны помочь обществу правильнее понять механизмы (причины, процесс, исход) вредного воздействия психоактивных веществ.

Особенности адаптации и токсические эффекты алкоголя и табака в Заполярье

Общие особенности физического состояния жителей Заполярья Функциональные изменения в организме людей, приезжающих в Заполярье и

живущих в этом регионе, были достаточно подробно исследованы (Н.А. Агаджанян и др., 198919). Анализ результатов проведенных комплексных исследований показал, что динамика функционального состояния организма человека в Заполярье имеет выраженный сезонный характер. Сезонная динамика функционального состояния проявляется в динамике различных показателей и прежде всего показателей, опре-деляющих уровень функционирования и резервные возможности сердечно-сосудистой системы, а также уровень физической и операторской работоспособно-сти. Выявлена фазовая динамика большинства изученных показателей. В таблице 3.6 представлены изученные показатели.

Таблица 3.6. Динамика функциональных показателей у людей в Заполярье

№ п/п Показатели Изменение Примечание

1 Вегетативный индекс (СНС/ПСНС)

Отрицатель-ное значение

Преобладание высокого тонуса парасим-патического (ПСНС) отдела вегетативной нервной системы (ВНС), которое в поляр-ную ночь достоверно увеличивается до годового минимума.

2 Частота сердеч-ных сокращений (ЧСС)

Уменьшена

Во все сезоны года, кроме весны, частота сердечных сокращений уменьшена. Наи-более значительное урежение ЧСС на-блюдается зимой и летом.

3 Артериальное давление (АД) Снижено

Наиболее выраженное снижение АД, как систолического, так и диастолического, наблюдается в полярный день, наименее выраженное – весной. Полученные дан-ные свидетельствуют о высоком, значи-тельно превышающем возрастную норму уровне диастолического АД, особенно в период полярной ночи.

4

Среднесуточное содержание на-трия и калия в слюне и соот-ношение Na/K

Концентра-ция Na уменьшена

Более низкая концентрация натрия в слю-не была обнаружена во время полярной ночи, что, по-видимому, является отраже-нием более «стрессорного» влияния этого сезона года на состояние организма по сравнению с другими периодами.

19 Хронофизиологические аспекты адаптации человека к условиям арктического Заполя-

рья// Хронобиология и хрономедицина. Под ред. Ф.И. Комарова. – М., 1989. – Стр. 144-157.

81

5 Температура те-ла

Утренняя температура тела повыше-на

Существенное повышение утренней тем-пературы тела свидетельствует о значи-тельном напряжении процессов адаптации во все сезоны года.

6 Количество эритроцитов Увеличено

Во все сезоны года в периферической крови количество эритроцитов выше среднего. Активизация эритроцитарной системы является результатом мобилиза-ции транспортной системы в ответ на по-вышенную потребность тканей в кисло-роде на фоне развивающегося на Крайнем Севере своеобразного гипоксического со-стояния. Таким образом, этот сдвиг - при-способительная реакция, сходная по сво-ему механизму адаптивным изменениям при хронической гипоксии.

7 Количество лимфоцитов Увеличено

Наблюдается абсолютное и относительное увеличение количества лимфоцитов в пе-риферической крови, особенно в период полярной ночи. Это объясняется преобла-данием парасимпатического тонуса, сти-мулирующего лимфопоэз.

В таблице 3.6 видно, что организм жителя Заполярья претерпевает специфи-

ческие адаптационные изменения, которые существенно отличаются от нормы жи-теля средней полосы и которые можно охарактеризовать как значительное напряже-ние адаптационных механизмов, что проявляется в особенностях функционирования сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной и других систем, за счет разбалансировки нейро-гуморальной регуляции вследствие вредного эффекта кли-матических особенностей региона. При этом преобладание эффектов парасимпати-ческой нервной системы свидетельствует о том, что адаптационные возможности организма жителей Заполярья низкие (организм «проигрывает» в противостоянии климату), эти возможности истощены либо недостаточны.

Преобладание парасимпатической нервной системы способствует меньшей активности человека, больше склонности его к сезонным соматическим и психиче-ским расстройствам.

Алкоголь и табакокурение стимулируют симпатическую нервную систему, в результате дисбаланс, вызванный климатом, отчасти исправляется. При курении и употреблении алкоголя человек в Заполярье чувствует себя субъективно лучше, од-нако объективно его адаптационные механизмы истощаются еще больше.

Человек, употребляющий алкоголь и курящий табак в Заполярье, поистине, живет на износ, подвергает себя риску раннего старения, развития хронических за-болеваний и преждевременной смерти.

82

Особенности токсического эффекта алкоголя и табака на жителей Заполярья В качестве аналогии для оценки токсических эффектов алкоголя и табака на

жителей Заполярья можно привести результаты исследования М.Б. Березкина20 (1989), которое показало, что общая сопротивляемость к токсическим веществам снижалась у животных, содержавшихся при постоянном свете. Если гибель мышей после введения циклофосфана в естественных условиях наступала через 4 часа, максимум через сутки, то в условиях постоянного света мыши погибали уже через 30 минут после инъекции, максимум через 12 часов.

Учитывая то, что в Заполярье светлый период года (полярный день и белые ночи) составляет 30% (111 суток) в течение года, житель Заполярья подвержен большим вредным последствиям токсических эффектов алкоголя и табакокурения в течение около 1/3 года. Эта особенность Заполярья также сравнима с другими ре-гионами России.

Выводы Климатические особенности Заполярья, которые вызывают существенное

напряжение адаптационных механизмов организма человека и в течение около 1/3 года подвергающие организм большим токсическим эффектам привычного действия алкоголя, табака и неблагоприятной экологической обстановки, приводят организм к преждевременному истощению адаптационных механизмов. Учитывая последнее, можно сделать вывод, что у человека в Заполярье имеется больше возможностей развития зависимости от алкоголя (и ее осложнений – алкогольных психозов) и вредных последствий курения. В связи с этим употребление алкоголя и табакокуре-ние должны считаться недопустимыми вредными привычками человека, живущего в НПР, поскольку они существенно сокращают его жизнь и, в течение этой жизни, снижают эффективность его труда и общую трудоспособность. Предупреждение вредных последствий употребления алкоголя и табакокурения должно быть вклю-чено в профилактическую активность лечебно-профилактических учреждений ре-гиона и общественных организаций.

20 Хронобиологические аспекты чувствительности и резистентности организма (хроно-

токсикология)// Хронобиология и хрономедицина. Под ред. Ф.И. Комарова. – М., 1989. – Стр. 105-115.

Профилактика Понятие профилактики включает в себя комплекс мер, направленных на пре-

дупреждение развития заболеваний. Целевыми группами этих мероприятий являют-ся еще не болеющие (не имеющие факторов риска) – первичная профилактика, уже имеющие факторы риска (например, употребляющие алкоголь и курящие) - вторич-ная профилактика и заболевшие вследствие вредных эффектов факторов риска (больные алкоголизмом, наркоманиями, соматическими заболеваниями вследствие употребления алкоголя и курения) – третичная профилактика.

Первичная и вторичная профилактика тесно связана с агитацией и пропаган-дой здорового образа жизни, информированием населения о вредных последствиях неправильного поведения и нездорового образа жизни. Кроме общих вопросов, профилактика должна включать специальные аспекты развития и распространения вредных привычек. Вторичная профилактика также должна включать возможность получения человеком, имеющим вредные привычки, специализированной помощи с целью своевременного и добровольного избавления от этих привычек. Последнее входит в компетенцию лечебно-профилактических учреждений и их специалистов.

Третичная профилактика – реабилитация больных - почти полностью зависит от активности лечебных учреждений. Их обязанностью является специальное лече-ние больных, направленное на предупреждение срывов ремиссии, и работа с родст-венниками и близки окружением этих больных с целью создания условий для под-держания ремиссии заболевания.

Группы риска и категории граждан, подлежащих всем видам профилактики, описаны в результатах нашего исследования и в официальной статистике.

Группы риска, подлежащие первичной и вторичной профилактике Согласно результатам нашего исследования, первичной профилактике под-

лежат те категории жителей НПР, которые не употребляют алкоголь и не курят. Их – меньшая часть населения, примерно 10% и 40% (каждый десятый и каждый чет-вертый житель), соответственно. В абсолютных числах – около 23 тысяч неупотреб-ляющих алкоголь и 88 тысяч некурящих.

Вторичной профилактике подлежит большая часть населения НПР – около 90% жителей (216 тысяч человек), поскольку они употребляют алкоголь, и около 60% жителей (151 тысяча человек), поскольку они курят табак.

Таким образом, эти виды профилактики показаны всему трудоспособному населению НПР. Объемы работ – огромны, теперь еще есть понимание важности та-кой профилактической деятельности.

Описательная статистика и модели масштабов пандемии в НПР, представ-ленные при описании результатов исследования ниже, демонстрируют подробности о составе групп риска по вредным последствиям для здоровья курения и употребле-ния алкоголя.

Группы риска, подлежащие третичной профилактике Третичной профилактике подлежат уже больные алкоголизмом люди, а так-

же те, у кого вследствие курения и употребления алкоголя появились (как правило, преждевременно, то есть в более молодом возрасте, чем обычно) нарушения во

84

внутренних органах (например, ишемическая болезнь сердца, желчно-каменная бо-лезнь, язвенная болезнь желудка и др.). Официальная статистика свидетельствует о количестве таких больных.

Группы риска из категории созависимых При обсуждении групп риска, подлежащих вторичной и третичной профи-

лактике, необходимо учитывать то, что существует явление созависимости относи-тельно здоровых людей, являющихся близким окружением больных алкоголизмом и наркоманиями. Кроме того, явление созависимости наблюдается также у тех, кто живет с «культурно употребляющим» алкоголь и курящим табак.

Созависимые имеют повышенный риск развития как наркологических забо-леваний, так и психических расстройств, поскольку они постоянно (или регулярно) находятся в болезненной ситуации, созданной употребляющим психоактивные ве-щества.

В результате количество людей, на которых должна быть направлена профи-лактика, возрастает до 10 раз. В случае с НПР практически каждый житель является созависимым другого жителя, употребляющего психоактивные вещества. Если та-кой «созависимый» также употребляет психоактивные вещества, тогда его зависи-мость от этих веществ усиливается, также как и зависимость от этих веществ у ок-ружающих его людей. Получается замкнутый круг, когда один человек поддержива-ет вредные привычки общества, а общество поддерживает отдельного человека в его вредных пристрастиях. Не поэтому ли имеет место такая специфическая пандемия в НПР?

Важность профилактической работы с созависимыми важна также потому, что каждый алкоголик или наркоман живет в обществе и условия этого общества (семья, работа, знакомые, медицинский персонал) играют огромную роль в профи-лактике срывов.

Выводы и рекомендации Факторы, определяющие здоровье или нездоровье в Заполярье можно разде-

лить на следующие категории: 1. Неблагоприятная экологическая обстановка и неблагоприятные климати-

ческие условия проживания в Заполярье – объективные факторы, на кото-рые отдельный человек или группа людей вообще не могут оказать влия-ния. С этими факторами приходится мириться либо изменять место жи-тельства, однако всегда принимать во внимание, когда мы говорим о до-полнительных и контролируемых вредностях – вредных привычках и за-тяжных пограничных психических расстройствах;

2. Вредные привычки – употребление алкоголя и табакокурение – субъек-тивные факторы, которые полностью зависят от поведения человека, от его мироощущения и осознанного отношения к своему месту в обществе. Эти факторы являются дополнительными и контролируемыми к неблаго-приятным условиям проживания. Всеми силами надо преодолевать вред-ные привычки, чтобы еще более не ухудшать свое здоровье;

3. Пограничные психические расстройства – субъективно-объективные фак-торы, которые зависят как от климатических и экологических условий

85

проживания, так и от предрасположенности организма к такого рода рас-стройствам, и от вредных привычек. Нельзя допускать затяжного много-летнего течения психических расстройств, которые существенно не сни-жают трудоспособность и не лишают ее, однако значительно ухудшают качество жизни и делают ее короче.

Если вас беспокоят нарушение сна, слабость и быстрая утомляемость, раз-дражительность, беспокойство за свое здоровье, тревога, плохое настроение, ухуд-шение способности к запоминанию, тогда вам непременно следует обратиться к психиатру для исключения пограничного психического расстройства - сезонного аффективного расстройства.

Если вы не курите, никогда не начинайте курить с целью улучшить свое на-строение, повысить бодрость и активность или, напротив, успокоиться, иначе это приведет вас к наркологическому заболеванию – токсикомании (точнее, табачной наркомании, по ВОЗ). Также не пытайтесь улучшить свое психическое и физическое самочувствие при помощи алкоголя – это ведет к развитию алкогольной зависимо-сти – алкоголизму.

Если вы у себя обнаруживаете признаки пограничных психических рас-стройств и вы уже пристрастились к курению, тогда прекращайте курить, так как это возможная причина данного вида болезни, и обращайтесь за консультацией к специалистам – психиатру и наркологу.

Если у кого-то из ваших родственников или знакомых есть признаки погра-ничных психических расстройств, еще более настойчиво рекомендуйте им отказать-ся от курения и употребления алкоголя, расскажите им о важности лечения психи-ческих расстройств и вредных для здоровья пристрастий.

В Норильске специально для целей улучшения эпидемиологической обста-новки по употреблению психоактивных веществ населением, профилактики заболе-ваний в Заполярье и консультаций по вопросам диагностики и лечения психических расстройств организовано общественное учреждение «Центр психического здоро-вья», тел./факс: 42-60-33; сайт: psychonarcolog.narod.ru; электронная почта: [email protected].

Контингент обследованных и материалы исследования В соответствии с инструкцией по проведению медицинских освидетельство-

ваний психиатром и наркологом к специалистам в кабинет № 1 Муниципального учреждения здравоохранения «Городской психоневрологический диспансер» города Норильска с июня по декабрь 2004 года направлялись только следующие категории граждан:

Относительно здоровые (группа 1) – не обращавшиеся ни разу в жизни за психиатрической или наркологической помощью, не состоявшие на учете в ПНД, не проходившие военно-врачебную и другие экспертизы с выставлением психиатриче-ского или наркологического диагноза.

Относительно здоровые (группа 2) – исключенные из учетных групп кон-сультативного или диспансерного наблюдения у психиатра и нарколога в связи с улучшением состояния и стойкой длительной ремиссией.

Относительно здоровые (группа 3) – с отягощенным наркологическим анам-незом (медицинский вытрезвитель, экспертизы алкогольного опьянения по поводу управления транспортным средством в нетрезвом виде или пребывания нетрезвым на рабочем месте, вызов бригады скорой помощи по поводу опьянения) и отягощен-ным психиатрическим анамнезом (психические заболевания невротического регист-ра невыраженные и не нуждающиеся в специальной коррекции психотропными препаратами – неврозы, заикание, ночное недержание мочи, психопатии с социаль-ной адаптацией, выставленные после стационарного обследования по направлению городского военкомата и т.п.).

Все остальные граждане – состоящие на учете у психиатра или нарколога – в поле зрения исследователей не попали, так как проходили консультации у участко-вых врачей психоневрологического диспансера.

В контингент попавших в исследование вошли родившиеся в НПР (иногда называемые местным населением) и приезжие (родившиеся в других регионах).

Объемы исследования по месяцам представлены в таблице 3.7.

Таблица 3.7. Сводные данные объемов исследования (июль - октябрь)21

Количество попавших в исследование За рабочий день

Месяц Всего Доля, %

Абс., чел. % Июль 1267 25,10 45 18,10Август 1411 27,90 50 20,10

Сентябрь 1754 34,71 92 36,90Октябрь 621 12,29 62 24,90

21 В данном разделе общий итог принятых подэкспертных (5053) отличается от иногда

появляющегося максимального результата (5138). Это связано с тем, что в процессе разработки, тестирования и улучшения качества работы программы Profosmotr была выявлена ошибка внесе-ния в базу данных DB1 информации о дате приема. Для 85 чел. дата приема остается незарегист-рированной. На результаты исследования эта ошибка существенного влияния не может оказать, так как эти 85 чел. попадают в сроки исследования и вся другая информация о них правильная. Эта информация также подлежит анализу.

87

Итого 5053 100 62 100

Материалы исследования группируются по основным параметрам – табако-курение и употребление алкоголя, которые стандартизируются по второстепенным параметрам. При этом наряду с абсолютными и относительными показателями про-водятся расчеты моделей масштабов табакокурения и употребления алкоголя в НПР. Структура стандартизированных результатов исследования представлена на схеме 3.1. Схема 3.1. Структура стандартизированных результатов исследования

В данном разделе мы последовательно разбираем распространенность таба-кокурения и употребления алкоголя в НПР.

Распространенность курения табака С июля по октябрь 2004 года на предмет табакокурения были обследованы

4199 жителей НПР. Подэкспертные были в возрасте от 6 до 71 года, обоего пола, всех уровней образования, с количеством детей от 0 до 5, проживающих в НПР от 0 до 56 лет, с продолжительностью работы в НПР от 0 до 37 лет, в основном - гражда-не РФ (94,9%).

Исходные данные В данном разделе данные основаны на результатах исследования. Здесь

представлены абсолютные и относительные эпидемиологические показатели рас-пространенности табакокурения среди жителей НПР. Относительные показатели этого раздела являются основой для расчетов масштабов эпидемии табакокурения среди жителей НПР в абсолютном числе жителей, пораженных этой вредной при-вычкой.

Табакокурение очень распространено в НПР – 63% попавших в исследование заявили, что курят ежедневно. Если перенести эту долю на все население НПР, то получится, что курят около 151 тысячи человек (таблица 3.8).

Таблица 3.8. Распространенность табакокурения среди жителей НПР, по ре-зультатам исследования и модели пандемии

По результатам исследования Частота курения

Всего Доля, %

В соответствии с моделью эпидемии в НПР, тыс. чел.

Не курят 1540 36,68 88,0Курят 2649 63,09 151,4Курят изредка22 10 0,24 0,6

Итого 4199 100,00 240 Детальное изучение исследуемого явления производителя путем стандарти-

зации данных – разделения групп полученных результатов исследования по допол-нительным значимым параметрам. Явление курения табака было исследовано по 10 дополнительным параметрам (таблица 3.9).

Таблица 3.9. Стандартизация результатов исследования распространенности табакокурения среди жителей НПР, абс. и %23

Курение табака № п/п

Параметры стандартизации Курят Не курят

Все-го,

22 В дальнейшем анализе курение «изредка» не используется как не влияющее на другие

части этого раздела статистики. 23 В данной таблице доли представлены внутри подгрупп по рядам.

89

Абс. Доля, % Абс. Доля,

% 100%

Норильск 1425 63,7 813 36,3 2238Талнах 760 61,3 479 38,7 1239

Кайеркан 381 66,1 195 33,9 576Оганер 78 60,5 51 39,5 129

А Место жительства

Итого 2644 63,224 1538 33,8 4182

Мужской 2081 70,4 875 29,6 2956

Женский 568 46,07 665 53,9 1233Б Пол

Итого 2649 63,2 1540 36,8 4189Моложе 15 1 4,2 23 95,8 24

16-25 705 67,2 344 32,8 104926-35 840 68,1 393 31,9 123336-45 618 63,4 357 36,6 97546-55 420 54,0 358 46,0 778

Старше 56 25 40,0 38 60,0 63

В Возраст, годы

Итого 2609 63,3 1513 36,7 4122Состоят в

браке 1542 60,7 998 39,3 2540

Гражданский брак 77 73,3 28 26,7 105

Не состоят в браке 783 67,0 385 33,0 1168

Разведены 217 66,8 108 33,2 325

Вдовцы 20 51,2 19 48,7 39

Г Брачное состояние

Итого 2639 63,2 1538 36,8 4177

Детей нет 1558 64,3 866 35,7 2424

1 481 63,0 283 37,0 764

2 484 62,0 296 38,0 780

3 96 53,0 85 47,0 181

4 23 74,2 8 25,8 31

Д Количество детей

5 7 77,8 2 22,2 9

24 Доли в Итого представляют собой средние относительные показатели для всех под-

групп стандартизированного параметра.

90

Итого 2649 63,2 1540 36,8 4189

0-9 411 57,5 304 42,5 71510-19 551 62,0 337 38,0 88820-29 1052 63,8 596 36,2 164830-39 326 61,9 201 38,1 52740-49 139 64,1 78 35,9 217

Больше 50 18 69,2 8 30,8 26

Е Продолжитель-ность жизни в

НПР, годы

Итого 2497 62,1 1524 37,9 40211-9 222 64,2 124 35,8 346

10-19 154 60,4 101 39,6 25520-29 110 56,7 84 43,3 194

Больше 30 10 38,5 16 61,5 26Ж

Продолжитель-ность работы в

НПР, годы Итого 496 60,4 325 39,6 821

Праздники 381 71,8 150 28,2 531

Выходные 134 85,4 23 14,6 157

Употребля

-ют

Изредка 31

546

68,9

74,5

14

187

31,1

25,5

45

733

Отрицание 30 39,0 47 61,0 77

Не употреб-

ляют Категориче-

ское отрица-ние

8

38

100,0 44,7

0

47

0 55,3

8

85

З Употребление алкоголя

Итого 584 71,4 234 28,6 818Автотранс-

порт 611 63,1 358 36,9 969

Оружие 135 61,6 84 38,4 219Профосмотр 1790 65,0 964 35,0 2754

В ОВИР 11 24,4 34 75,6 45Учеба 58 59,2 40 40,8 98

И Цели консультаций

Итого 2605 63,8 1480 36,2 4085Неполное среднее 49 62,8 21 37,2 78

Среднее 1101 70,0 472 30,0 1573Среднее спе-

циальное 541 64,6 296 35,4 837

Среднее тех-ническое 349 59,1 242 40,9 591

Незакончен-ное высшее 103 57,2 77 42,8 180

Высшее 334 48,7 352 51,3 686

К Образование

Итого 2477 62,8 1468 37,2 3945

91

Графики к таблицам. Стандартизация результатов эпидемиологического ис-следования уровней табакокурения и употребления алкоголя населением НПР по дополнительным параметрам. Слева – табакокурение (таблица выше), справа – употребление алкоголя (к следующей ниже таблице) Уровни табакокурения Уровни употребления алкоголя

0

20

40

60

80

100

Норильск Талнах Кайеркан Оганер0

20

40

60

80

100

Норильск Талнах Кайеркан Оганер

0

20

40

60

80

100

Мужской Женский

Пол

0

20

40

60

80

100

Мужской Женский

Пол

0

20

40

60

80

100

Мол

оже

15 16-2

5

26-3

5

36-4

5

46-5

5

Старш

е56

Возраст, годы

0102030405060708090

100

Мол

оже

15 16-2

5

26-3

5

36-4

5

46-5

5

Старш

е56

Возраст, годы

020406080

100

Состоят

вбр

аке

Граж

данский

брак

Не состоя

т в

браке

Развед

ены

Вдо

вцы

Брачное состояние

020406080

100

Состоят

вбр

аке

Граж

данский

брак

Не состоя

т в

браке

Развед

ены

Вдо

вцы


92

0

20

40

60

80

100

Детейнет

1 2 3 4 5

Количество детей

0

20

40

60

80

100

Детейнет

1 2 3 4 5


0

20

40

60

80

100

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 Больше50

Продолжительность жизни в НПР, годы

0102030405060708090

100

0-9 10-19 20-29 30-39 Больше40

Продолжительность жизни в НПР, годы

0

20

40

60

80

100

0-9 10-19 20-29 Больше 30

Продолжительность работы в НПР, годы

020406080

100

Пра

здни

ки

Выхо

дные

Отриц

ание

Изред

ка

Категори

ческо

е отри

цани

е

Частота употребления алкоголя

0

20

40

60

80

100

Ежедневно Отрицание

Табакокурение

93

020406080

100

Автотранспо

рт

Оружие

Про

фос

мотр

В ОВИР

Учеба

Цели консультаций

020406080

100

Автотранспо

рт

Оружие

Про

фос

мотр

В ОВИР

Учеба

Цели консультаций

020406080

100

Непол

ное

сред

нее

Средн

ее

Средн

ееспециаль

ное

Средн

еетехнич

еское

Незакон

ченн

оевы

сшее

Высш

ее

Уровень образования

020406080

100

Непол

ное

сред

нее

Средн

ее

Средн

ееспециаль

ное

Средн

еетехнич

еское

Незакон

ченн

ое вы

сшее

Высш

ее

Уровень образования

Масштабы эпидемии табакокурения Представленные ниже расчеты основаны на относительных показателях ре-

зультатов структуры населения НПР, полученных в результате исследования 5138 человек (графа «Всего, тыс.»), и относительных показателях, полученных в резуль-тате исследования 4199 человек на предмет табакокурения (графы «Доля, %»). Эти расчеты представляют собой абсолютное число жителей НПР, пораженных вред-нейшей для здоровья привычкой – курением табака.

При создании модели пораженного табакокурением населения НПР (таблица 3.10) принимается за истину условие, что полученные результаты исследования ста-тистически достоверны для всего населения НПР. О достоверности результатов сви-детельствуют объемы исследования – 5138 человек. При этом не учитываются вхо-дящие в структуру населения неработающие жители по причине стойкой нетрудо-способности и возраста.

Расчеты произведены принимая во внимание данные о размерах населения НПР, представленных в информационно-представительском издании «Кто есть кто в Красноярском крае», Красноярск, 2001 г.: Норильск – 143,1 тыс. чел. (2000), Тал-нах – 68 тыс. чел. (2000), Кайеркан – 26,2 тыс. чел. (1998). Всего – около 240 тыс. чел.

Абсолютное число пораженных табакокурением жителей находится как от-ношение произведения доли пораженных табакокурением, найденной в результате исследования, на количество населения (по группам и подгруппам стандартизации), к 100 (таблица 3.10). Таблица 3.10. Модель пандемии табакокурения по результатам исследования распространенности табакокурения среди жителей НПР, %25 и тыс. чел.

Курение табака Курят Не курят №

п/п Параметры

стандартизации Абс., тыс.

Доля27, %

Абс., тыс.

Доля, %

Все-го26, тыс., 100%

Норильск 91,2 63,7 51,9 36,3 143,1Талнах 41,7 61,3 26,3 38,7 68,0Кайеркан 17,3 66,1 8,9 33,9 26,2Оганер ? 60,5 ? 39,5 ?

А Место жительства

Итого 151,7 63,228 81,1 33,8 240,0

25 В данной таблице доли представлены по результатам исследования внутри подгрупп

по рядам. 26 Всего жителей НПР по подгруппам параметров, рассчитанное по результатам исследо-

вания для создания данной модели. 27 По результатам исследования на предмет курения табака. 28 Доли в Итого представляют собой средние относительные показатели для всех под-

групп стандартизированного параметра, полученных в результате исследования.

95

Мужской 120,4 70,4 50,6 29,6 171,0

Женский 31,8 46,1 37,2 53,9 69,0Б Пол29

Итого 152,2 63,2 87,8 36,8 240,0Моложе 15 0,1 4,2 2,0 95,8 2,1

16-25 45,3 67,2 22,1 32,8 67,426-35 51,1 68,1 23,9 31,9 75,036-45 38,9 63,4 22,5 36,6 61,446-55 24,4 54,0 20,7 46,0 45,1

Старше 56 1,5 40,0 2,3 60,0 3,8

В Возраст, годы30

Итого 151,9 63,3 88,1 36,7 240Состоят в бра-

ке 48,8 60,7 31,6 39,3 80,4

Гражданский брак 50,1 73,3 18,3 26,7 68,4

Не состоят в браке 47,4 67,0 23,4 33,0 70,8

Разведены 12,2 66,8 6,0 33,2 18,2

Вдовцы 1,1 51,2 1,1 48,7 2,2

Г Брачное состоя-ние31

Итого 151,7 63,2 88,3 36,8 240,0

Детей нет 89,5 64,3 49,7 35,7 139,2

1 28,0 63,0 16,4 37,0 44,4

2 26,8 62,0 16,4 38,0 43,2

3 5,7 53,0 5,1 47,0 10,8

4 2,2 74,2 0,7 25,8 2,9

Д Количество детей32

5 0,5 77,8 0,2 22,2 0,7

29 В результате исследования получено следующее распределение подэкспертных по по-

лу (5137 чел.): мужчины – 3660 чел. (71,25%), женщины – 1477 чел. (28,75%). 30 В результате исследования получено следующее распределение подэкспертных по воз-

расту (5004 чел.): моложе 15 лет – 41 чел. (0,87%), 16-25 – 1324 чел. (28,10%), 26-35 – 1473 чел. (31,27%), 36-45 – 1206 чел. (25,60%), 46-55 – 885 чел. (18,79%), старше 56 лет – 75 чел. (1,59%).

31 В результате исследования получено следующее распределение подэкспертных по брачному состоянию (5103 чел.): состоят в браке – 1710 чел. (33,5%), состоят в гражданском бра-ке – 1453 чел. (28,5%), не состоят в браке – 1503 чел. (29,5%), разведены – 390 чел. (7,6%), вдов-цы – 47 чел. (0,9%).

32 В результате исследования получено следующее распределение подэкспертных по ко-личеству детей (5138 чел.): нет детей – 2981 чел. (58,0%), 1 ребенок – 949 чел. (18,5%), 2 ребенка – 925 чел. (18,0%), 3 ребенка – 232 чел. (4,5%), 4 ребенка – 38 чел. (0,7%), 5 детей – 13 чел. (0,3%).

96

Итого 151,7 63,2 88,3 36,8 240,0

0-9 24,6 57,5 18,1 42,5 42,710-19 32,9 62,0 20,1 38,0 53,020-29 62,8 63,8 35,6 36,2 98,430-39 19,5 61,9 12,0 38,1 31,540-49 8,3 64,1 4,7 35,9 13,0

Больше 50 1,1 69,2 0,5 30,8 1,6

Е Продолжитель-ность жизни в НПР, годы33

Итого 149,0 62,1 91,0 37,9 240,01-9 64,9 64,2 36,2 35,8 101,1

10-19 45,0 60,4 29,5 39,6 74,520-29 32,1 56,7 24,6 43,3 56,7

Больше 30 2,9 38,5 4,7 61,5 7,6Ж

Продолжитель-ность работы в

НПР, годы34 Итого 144,0 60,0 96,0 40,0 240,0

Праздники 113,0 71,8 44,4 28,2 157,

4

Выходные 38,1 85,4 6,5 14,6 44,6

Употребля

-ют

Изредка 9,7

160,

8

68,9

74,5

4,5

55,4

31,1

25,5

14,4

216,

4

Отрицание 8,0 39,0 12,6 61,0 20,6

Не упот

-ребляю

т

Категориче-ское отрицание

3,1 11,1

100,0

46,8

0 12,6

0 53,2

3,1 23,7

З Употребле-ние алкого-

ля35

Итого 171,4 71,4 68,6 28,6 240,0Автотранспорт 37,9 63,1 22,1 36,9 60,0

Оружие 7,5 61,6 4,7 38,4 12,2Профосмотр 99,2 65,0 53,4 35,0 152,6

В ОВИР 2,0 24,4 6,4 75,6 8,4Учеба 0,7 59,2 0,5 40,8 1,2

И Цели консульта-ций36

Итого 153,1 63,8 86,9 36,2 240,0

33 В результате исследования получено следующее распределение подэкспертных по

продолжительности жизни в НПР (4021 чел.): 0-9 лет – 715 чел. (17,78%), 10-19 лет – 888 чел. (22,08%), 20-29 лет – 1648 чел. (40,98%), 30-39 лет – 527 чел. (13,11%), 40-49 лет – 217 чел. (5,4%), больше 50 лет – 26 чел. (0,65%).

34 В результате исследования получено следующее распределение подэкспертных по продолжительности работы в НПР (821 чел.): 0-9 лет – 346 чел. (42,14%), 10-19 лет – 255 чел. (31,06%), 20-29 лет – 194 чел. (23,63%), больше 30 лет – 26 чел. (3,17%).

35 В результате исследования получено следующее распределение подэкспертных по час-тоте употребления алкоголя (904 чел.): по праздникам – 592 чел. (65,5%), по выходным – 168 чел. (18,6%), отрицают – 78 чел. (8,6%), употребляют изредка – 54 чел. (6,0%), категорически отрица-ют – 12 чел. (1,3%).

36 В результате исследования получено следующее распределение подэкспертных по це-лям консультаций (5103 чел.): автотранспорт – 1278 чел. (25,0%), оружие – 261 чел. (5,1%), про-фосмотр – 3247 чел. (63,6%), оформление вида на жительство в ОВИР – 176 чел. (3,5%), учеба – 141 чел. (2,8%).

97

Неполное среднее 6,2 62,8 3,6 37,2 9,8

Среднее 48,6 70,0 20,8 30,0 69,4Среднее спе-

циальное 32,2 64,6 17,7 35,4 49,9

Среднее тех-ническое 35,3 59,1 24,5 40,9 59,8

Незаконченное высшее 13,3 57,2 10,0 42,8 23,3

Высшее 13,4 48,7 14,2 51,3 27,6

К Образование37

Итого 150,7 62,8 89,3 37,2 240,0

В модели представлены группы риска населения по развитию хронических заболеваний. Большая часть больных с хроническими заболеваниями пополняет ря-ды людей со сниженной трудоспособностью именно из группы курящих.

Описательная статистика. Подгруппы особого риска по нарушениям в здоро-вье вследствие табакокурения среди жителей НПР

В описательной статистике используются данные моделирования абсолютно-го количества жителей НПР, пораженных эпидемией употребления психоактивных веществ, и данные статистики, полученной в результате исследования по 10 допол-нительным признакам.

Общее количество курящих в НПР – 63,1%, что составляет около 151 тысячи человек, некурящих – 36,9%, около 88 тысяч человек. Эти группы населения явля-ются объектом вторичной и первичной профилактики курения табака, соответствен-но. Подробная структура этих групп (по параметрам стандартизации) представлена ниже.

А. Курение и место жительства

Во всех населенных пунктах НПР – Норильске, Талнахе, Кайеркане и Огане-ре – среднее количество курящих примерно одинаковое – около 63%. Отношение курящих к некурящим – 2:1, то есть на двоих курящих в НПР приходится один не-курящий.

Максимальное количество курящих в Кайеркане – 66,138% (17,3 тыс. чел.), минимальное – в Оганере, 60,5%.

37 В результате исследования получено следующее распределение подэкспертных по

уровню образования (4711 чел.): неполное среднее – 195 чел. (4,1%), среднее – 1362 чел. (28,9%), среднее специальное – 978 чел. (20,8%), среднее техническое – 1175 чел. (24,9%), незаконченное высшее – 458 чел. (9,7%), высшее – 543 чел. (11,5%).

38 Здесь и далее в описательной статистике относительные показатели получены в ре-зультате исследования, абсолютные показатели демонстрируют данные модели масштабов пан-демии табакокурения.

98

Б. Курение и пол

Мужчины курят чаще, чем женщины – 70,4 и 46,1% (120,4 тыс. и 31,8 тыс. чел.), соответственно.

Отношение курящих к некурящим среди мужчин – 3:1, среди женщин – 1:1.

В. Курение и возраст

С увеличением возраста старше 15 лет до 45 лет количество курильщиков примерно одинаковое – от 63,4% до 68,1%. До 15 лет курят в 4,3% случаев, с 46 до 55 лет – 54% (около 24,4 тыс. чел.), старше 56 лет – 40% (1,5 тыс. чел.).

Г. Курение и брачное состояние

В зависимости от состояния в браке доля курящих составляет от 51,2% (вдовцы) до 73,3% (состоящие в гражданском браке). Женатые курят в 60,7% случа-ев (около 48,8 тыс. чел.), неженатые – в 67% (47,4 тыс. чел.), разведенные – в 66,8% (12,2 тыс. чел.).

Д. Курение и количество детей

В зависимости от количества детей количество курящих изменяется от 53% (3 детей – около 5,7 тыс. чел.), до 77,8% (5 детей – примерно 0,5 тыс. чел.). При от-сутствии детей и наличии 1 или 2 детей люди курят примерно одинаково часто – около 62% случаев (примерно 89,5, 28,0 и 26,8 тыс. чел., соответственно).

Е. Курение и продолжительность жизни в НПР

Продолжительность жизни в НПР практически не влияет на частоту курения. Так, минимальное количество курильщиков – 57,5% (около 24,6 тыс. чел.) при про-должительности жизни от 0 до 9 лет, максимальное – 69,2% (около 1,1 тыс. чел.) при жизни в НПР более 50 лет. Учитывая это, можно сделать вывод, что существует тенденция к увеличению числа курильщиков с увеличением срока проживания в НПР, однако абсолютные размеры групп после 30 лет жизни в НПР критически уменьшаются.

Ж. Курение и продолжительность работы в НПР

Продолжительность работы в НПР имеет обратную связь с числом куриль-щиков, то есть, чем дольше люди работают в НПР, тем меньшее количество ку-рильщиков остается среди них. Так, при сроке работы 1-9 лет курят 64,2% (пример-но 64,9 тыс. чел.) работающих, то есть двое против одного некурящего; при сроке работы более 30 лет – 38,5% (около 2,9 тыс. чел.), то есть один против двух некуря-щих.

99

З. Курение и употребление алкоголя

Наиболее опасным по своим последствиям является сочетание курения и употребления алкоголя, так как количество токсических веществ, поступающих в организм, увеличивается значительно.

В среднем трое из четырех курящих (74,3%) употребляют алкоголь по праздникам, выходным или «изредка» (примерно 160,8 тыс. чел.).

Только примерно половина некурящих не употребляет алкоголь вообще (от-рицают или категорически отрицают употребление алкоголя). Именно эта группа трудоспособных граждан – около 11,1 тыс. чел.- не имеет вредных привычек и ве-дет относительно здоровый образ жизни.

Еще два дополнительных и принципиально разных подхода к характеристике попавших исследование на предмет курения и употребления алкоголя см. в разделе «Распространенность употребления алкоголя/ Употребление алкоголя и курение».

И. Курение и цели консультаций

Анализ связи между целями консультаций и курением выявил следующие особенности: в 61,6-65,0% случаев курящими оказались граждане, проходившие консультации психиатра и нарколога с целью получения права на работу, на управ-ление транспортным средством или владение оружием; в 59,2% случаев (около 0,7 тыс. чел.) оказались курящими граждане, приходившие с целью получения права на учебу; в 24,2% случаев (около 2,0 тыс. чел.) оказались курильщиками те, кто соби-рался получить гражданство РФ (справки нарколога в ОВИР). Таким образом, при-мерно половина учащегося населения НПР курит и только один из четырех ино-странцев курит. Две трети работающих жителей НПР, владеющих оружием и управ-ляющих автотранспортом курят.

К. Курение и образование

Как оказалось, уровень образования обратно пропорционален частоте рас-пространенности курения. Наиболее часто курят люди со средним (70%, около 48,6 тыс. чел.) и неполным средним (62,8%, около 6,2 тыс. чел.) и средним специальным (64,6%, около 32,2 тыс. чел.) образованием, реже пристрастие к курению приобре-тают люди со средним техническим (59,1%, около 35,3 тыс. чел.), незаконченным высшим (57,2%, около 13,3 тыс. чел.) и высшим (48,7%, около 13,4 тыс. чел.) обра-зованием.

Распространенность употребления алкоголя С июля по октябрь 2004 года на предмет употребления алкоголя были обсле-

дованы 904 жителя НПР. Подэкспертные были в возрасте от 9 до 61 года, обоего по-ла, всех уровней образования, с количеством детей от 0 до 5, проживающих в НПР от 0 до 53 лет, в основном - граждане РФ (94,9%).

Исходные данные В данном разделе данные основаны на результатах исследования. Здесь

представлены абсолютные и относительные эпидемиологические показатели рас-пространенности употребления алкоголя среди жителей НПР. Относительные пока-затели этого раздела являются основой для расчетов модели масштабов эпидемии употребления алкоголя среди жителей НПР в абсолютном числе жителей, поражен-ных этой вредной привычкой.

Употребление алкоголя распространено среди жителей НПР на 30% шире, чем курение. То есть те, кто не курят, употребляют алкоголь.

Только один из десяти человек в НПР не употребляет алкоголь, настоящих трезвенников в НПР примерно 24 тысячи. 216 тысяч из числе жителей НПР имеют привычку пить алкогольные напитки (таблица 3.11). Таблица 3.11. Распространенность употребления алкоголя среди жителей НПР по результатам исследования и модели пандемии

По результатам исследования

Употребление алкоголя Всего Доля, % Всего Доля,

%

По модели эпидемии в НПР, тыс.

чел. По праздникам 592 65,5 157,2По выходным 168 18,6 44,6

Употребля

-ют

Изредка 54 6,0814 90,04

14,4216,1

Отрицают 78 8,6 20,6

Не упот

-ребляю

т

Категорически отрицают 12 1,3

90 9,96 3,1

23,9

Итого 904 100 904 100 240 Стандартизация – разделение групп полученных результатов исследования

по дополнительным значимым параметрам. Стандартизация имеет значение для бо-лее детального изучения исследуемого явления. Явление употребления алкоголя жителями НПР было исследовано по 9 дополнительным параметрам (таблица 3.12).

Таблица 3.12. Стандартизация результатов исследования распространенности употребления алкоголя среди жителей НПР, абс. и %39

39 В данной таблице доли представлены внутри подгрупп по рядам.

101

Употребление алкоголя40

Употребляют Не употребляют № п/п

Параметры стандартизации

Абс. Доля, % Абс. Доля, %

Все-го,

100%

Норильск 421 90,7 43 9,3 464Талнах 260 89,7 30 10,3 290

Кайеркан 115 89,8 13 10,2 128Оганер 14 77,8 4 22,3 18

А

Место

житель-

ства

Итого 810 90,041 90 10,0 900

Мужской 560 90,5 59 9,5 619

Женский 254 89,1 31 10,9 285Б Пол

Итого 814 90,0 80 10,0 904Моложе 15 1 14,3 6 85,7 7

16-25 257 91,5 24 8,5 28126-35 251 93,0 19 7,0 27036-45 159 88,3 21 11,7 18046-55 95 88,8 12 11,2 107

Старше 56 9 100,0 0 0 9

В

Возраст

, годы

Итого 772 90,4 82 9,6 854Состоят в браке 444 89,9 50 10,1 494Гражданский

брак 20 95,2 1 4,8 21

Не состоят в бра-ке 270 90,0 30 10,0 300

Разведены 72 92,3 6 7,7 78

Вдовцы 4 66,7 2 33,3 6

Г


Итого 810 90,1 87 9,9 899

Детей нет 464 89,7 53 10,3 517

1 174 92,6 14 7,4 188

2 139 87,4 20 12,6 159

Д

Количество

детей

3 27 90,0 3 10,0 30

40 В группу «употребляют алкоголь» объединены результаты исследования «употребля-

ют алкоголь по праздникам, выходным, изредка», в группу «не употребляют алкоголь» объеди-нены «отрицание и категорическое отрицание употребления алкоголя».

41 Доли в Итого представляют собой средние относительные показатели для всех под-групп стандартизированного параметра.

102

4 5 100,0 0 0,0 5

5 5 100,0 0 0,0 5

Итого 814 91,1 90 9,9 894

0-9 103 82,4 22 17,6 12510-19 130 86,7 20 13,3 15020-29 259 90,6 27 9,4 28630-39 74 92,5 6 7,5 80

Больше 40 5 62,5 3 37,5 8

Е

Продолж

ительность

жизни

в НПР,

годы

Итого 571 88,0 78 12,0 649Курят 546 93,5 38 6,5 584

Не курят 187 79,9 47 20,1 234Ж

Табако

-курение

Итого 733 89,6 85 10,4 818Автотранспорт 258 89,3 31 10,3 289

Оружие 59 93,7 4 6,3 63Профосмотр 429 91,1 42 8,9 471

В ОВИР 31 79,5 8 20,5 39Учеба 28 84,8 5 15,2 33

З

Цели консуль-

таций

Итого 805 89,9 90 9,1 895Неполное среднее 0 0 0 0 0

Среднее 279 88,9 35 11,1 314Среднее специ-

альное 177 93,7 12 6,3 189

Среднее техниче-ское 77 93,9 5 6,1 82

Незаконченное высшее 33 94,3 2 5,7 35

Высшее 141 92,8 11 7,2 152

И

Образование

Итого 707 91,6 65 8,4 772

Графики к данной таблице приведены выше в разделе результатов исследо-вания по табакокурению, для лучшего визуального восприятия и сравнения.

Масштабы эпидемии употребления алкоголя Представленные ниже расчеты основаны на относительных показателях ре-

зультатов структуры населения НПР, полученных в результате исследования 5138 человек (графа «Всего, тыс.»), и относительных показателях, полученных в резуль-тате исследования 904 человек на предмет употребления алкоголя (графы «Доля, %»). Эти расчеты представляют собой абсолютное число жителей НПР, пораженных вреднейшей для здоровья привычкой – курением табака.

Мы описываем абсолютное число жителей НПР, пораженных вреднейшей для здоровья привычкой – употребление алкоголя – при посредстве создаваемой на-ми модели.

При создании модели пораженного употреблением алкоголя населения НПР принимается за истину условие, что полученные результаты исследования статисти-чески достоверны для всего населения НПР. О достоверности результатов свиде-тельствуют объемы исследования. При этом не учитываются входящие в структуру населения неработающие по причине стойкой нетрудоспособности и возраста жите-ли.

Абсолютное число пораженных употреблением алкоголя жителей было най-дено как отношение произведения доли пораженных употреблением алкоголя, най-денной в результате исследования, на количество населения (по группам и подгруп-пам стандартизации, в абсолютных значениях модели), к 100 (таблица 3.13). Таблица 3.13. Модель пандемии употребления алкоголя по результатам иссле-дования распространенности употребления алкоголя среди жителей НПР, %42 и тыс. чел.

Употребление алкоголя43 Употребляют Не употребляют №

п/п

Параметры стандартизации Абс.,

тыс. Доля, % Абс., тыс. Доля, %

Все-го,

тыс.44

, 100%

Норильск 129,8 90,7 13,3 9,3 143,1Талнах 61,0 89,7 7,0 10,3 68,0

Кайеркан 23,5 89,8 2,7 10,2 26,2

А

Место

жи-

тельства

Оганер ? 77,8 ? 22,3 ?

42 В данной таблице доли представлены по результатам исследования внутри подгрупп

по рядам. 43 В группу «употребляют алкоголь» объединены результаты исследования «употребля-

ют алкоголь по праздникам, выходным, изредка», в группу «не употребляют алкоголь» объеди-нены «отрицание и категорическое отрицание употребления алкоголя».

44 Абсолютные значения найдены исходя из результатов исследования. По каждой груп-пе параметров результаты исследования см. выше в сносках к таблице «Модель масштабов эпи-демии табакокурения по результатам исследования распространенности табакокурения среди жителей НПР, % и тыс. чел.».

104

Итого 216,0 90,045 24,0 10,0 240,0

Мужской 154,8 90,5 16,2 9,5 171,0

Женский 61,5 89,1 7,5 10,9 69,0Б Пол

Итого 216,0 90,0 24,0 10,0 240,0

Моложе 15 0,3 14,3 1,8 85,7 2,116-25 61,7 91,5 5,7 8,5 67,426-35 69,8 93,0 5,2 7,0 75,036-45 54,2 88,3 7,2 11,7 61,446-55 40,0 88,8 5,1 11,2 45,1

Старше 56 3,8 100,0 0 0 3,8

В

Возраст

, годы

Итого 217,0 90,4 23,0 9,6 240

Состоят в браке 72,3 89,9 8,1 10,1 80,4Гражданский

брак 65,1 95,2 3,3 4,8 68,4

Не состоят в бра-ке 63,7 90,0 7,1 10,0 70,8

Разведены 16,8 92,3 1,4 7,7 18,2

Вдовцы 1,5 66,7 0,7 33,3 2,2

Г


Итого 216,2 90,1 23,8 9,9 240,0

Детей нет 124,9 89,7 14,3 10,3 139,2

1 41,1 92,6 3,3 7,4 44,4

2 37,8 87,4 5,4 12,6 43,2

3 9,7 90,0 1,1 10,0 10,8

4 2,9 100,0 0 0,0 2,9

5 0,7 100,0 0 0,0 0,7

Д


Итого 6,3 91,1 23,8 9,9 240,00-9 38,1 82,4 8,1 17,6 46,2

10-19 48,1 86,7 7,4 13,3 55,520-29 95,9 90,6 9,9 9,4 105,830-39 27,4 92,5 2,2 7,5 29,6

Больше 40 1,9 62,5 1,1 37,5 3,0

Е

Продолж

ительность

жизни

в НПР,

годы

Итого 211,2 88,0 28,8 12,0 240,0

45 Доли в Итого представляют собой средние относительные показатели для всех под-

групп стандартизированного параметра.

105

Курят 141,6 93,5 9,8 6,5 151,4Не курят 70,8 79,9 17,8 20,1 88,6Ж

Табако

-куре

-ние46

Итого 215,0 89,6 25,0 10,4 240Автотранспорт 53,6 89,3 6,4 10,3 60,0

Оружие 11,4 93,7 0,8 6,3 12,2Профосмотр 139,0 91,1 13,6 8,9 152,6

В ОВИР 6,7 79,5 1,7 20,5 8,4Учеба 0,9 84,8 0,3 15,2 1,2

З

Цели консуль-

таций

Итого 215,8 89,9 24,2 10,1 240,0Неполное среднее 0 0 0 0 9,8

Среднее 61,7 88,9 7,7 11,1 69,4Среднее специ-

альное 46,8 93,7 3,1 6,3 49,9

Среднее техниче-ское 56,2 93,9 3,6 6,1 59,8

Незаконченное высшее 22,0 94,3 1,3 5,7 23,3

Высшее 25,6 92,8 2,0 7,2 27,6

И

Образование

Итого 219,8 91,6 20,2 8,4 240,0

Описательная статистика. Подгруппы особого риска по нарушениям в здоро-вье вследствие употребления алкоголя среди жителей НПР

А. Употребление алкоголя и место жительства

В среднем 9 из 10 человек (в среднем 90,04%47) из числа жителей НПР упот-ребляют алкоголь, что составляет примерно 216,1 тыс. чел. из 240 тыс. всего населе-ния НПР. Такой уровень употребления алкоголя в Норильске (около 129,8 тыс. чел.), Талнахе (около 61,0 тыс. чел.) и Кайеркане (около 23,5 тыс. чел.). В Оганере отно-шение употребляющих к неупотребляющим алкоголь 4:1. Последний результат, возможно, неточен, поскольку количество попавших в исследование из Оганера со-ставило только 18 человек.

46 В результате исследования получено следующее распределение подэкспертных по та-

бакокурению (4199 чел.): курят ежедневно – 2649 чел. (63,1%), курят изредка – 10 чел. (0,2%), отрицают курение – 1540 чел. (36,7%). Курение изредка в анализе учитывается как входящее в группу «отрицают курение», однако представители этой группы должны подразумеваться как имеющие повышенный риск по развитию привычки табакокурения.

47 Здесь и далее в описательной статистике относительные показатели получены в ре-зультате исследования, абсолютные показатели демонстрируют данные модели масштабов пан-демии употребления алкоголя.

106

Б. Употребление алкоголя и пол

Пол практически не влияет на различия в употреблении алкоголя: женщины употребляют алкоголь незначительно реже (89,1%, около 61,5 тыс. женщин), чем мужчины (90,5%, 154,8 тыс. мужчин.).

В. Употребление алкоголя и возраст

Употребление алкоголя имеет прямую зависимость от возраста. Общая тен-денция: чем старше люди, тем они более подвержены употреблению алкоголя. Так, в возрасте моложе 15 лет употребляют алкоголь только 14,3% (0,3 тыс. чел.), в воз-расте от 16 до 55 лет – 93,0-88,8% (амплитуда несущественна и равна 4,2%), в воз-расте старше 56 лет – 100% (около 3,8 тыс. чел.).

Таким образом, этот результат можно интерпретировать как доказательство того, что чем дольше человек употребляет алкоголь, тем сильнее его привычка и больше зависимость от алкоголя, что, соответственно, напрямую связано с возрас-том человека.

Г. Употребление алкоголя и брачное состояние

Состояние в браке демонстрирует некоторые отличия. Больше всего упот-ребляет алкоголь группа состоящих в гражданских отношениях (95,2%, около 65,1 тыс. чел.), меньше всего – вдовцы (66,7%, около 1,5 тыс. чел.). Состоящие в браке, не состоящие в браке и разведенные употребляют алкоголь в 89,9% (около 72,3 тыс. чел.), 90,0% (около 63,7 тыс. чел.) и 92,3% случаев (около 16,8 тыс. чел.), соответст-венно.

Д. Употребление алкоголя и количество детей

Количество детей существенного влияния на употребление алкоголя не ока-зывает, частота употребления алкоголя в группах от отсутствия детей до 3 детей – от 87,4% (2 детей, около 37,8 тыс. чел.), 89,7% (нет детей, около 124,9 тыс. чел.), до 92,6% (1 ребенок, около 41,1 тыс. чел.). Результаты по имеющим 4 и 5 детей могут быть недостоверными из-за малого количества обследованных (всего 10 человек). В последней группе алкоголь употребляют все ее представители (около 2,9 и 0,7 тыс. чел., соответственно).

Е. Употребление алкоголя и продолжительность жизни в НПР

Продолжительность жизни в НПР дает минимальное употребление алкоголя при жизни в НПР более 40 лет (62,5%, около 1,9 тыс. чел.) и менее 9 лет (82,4%, около 38,1 тыс. чел.).

Употребление алкоголя имеет прямую связь с продолжительностью жизни в НПР от 10 лет до 39 лет – доля употребляющих алкоголь возрастает с 86,7% (10-19 лет жизни в НПР, около 48,1 тыс. чел.) до 92,5% (30-39 лет жизни в НПР, около 27,4 тыс. чел.).

107

Ж. Употребление алкоголя и курение табака

Связь между этими параметрами можно описать относительно табакокуре-ния, производя расчеты по рядам таблицы «Стандартизация результатов исследова-ния распространенности табакокурения среди жителей НПР»), или так, как описано сразу ниже, то есть производя расчеты по рядам таблицы данного раздела – «Стан-дартизация результатов исследования распространенности употребления алкоголя среди жителей НПР», то есть относительно числа употребляющих алкоголь. Суще-ствует третий вариант описания этих результатов – относительно общего количества попавших в исследование на предмет употребления алкоголя и табакокурения. Все эти три варианта характеризуют исследованные группы людей с трех точек зрения: табакокурения, употребления алкоголя и общего количества попавших в исследова-ние. Первый вариант описан в соответствующем разделе выше.

Итак, наиболее опасным по своим последствиям является сочетание курения и употребления алкоголя, так как количество токсических веществ, поступающих в организм, увеличивается значительно.

Относительно употребляющих алкоголь 93,5% (около 141,6 тыс. чел.) жите-лей НПР курят. Таким образом, отмечается сильная зависимость (практически пол-ная прямая зависимость) между употреблением алкоголя и курением. То есть прак-тически все, кто употребляют алкоголь по выходным, праздникам и «изредка», ку-рят ежедневно (за исключением 6,5%, около 70,8 тыс. чел.).

Только каждый пятый не употребляющий алкоголь не курит (20,1%, около 17,8 тыс. чел.). Именно эта группа трудоспособных граждан не имеет вредных при-вычек и ведет относительно здоровый образ жизни.

Относительно общего числа попавших в исследование результаты статисти-ческого анализа будут следующими (таблица 3.14).

Таблица 3.14. Стандартизация результатов исследования на предмет употреб-ления алкоголя и табакокурения, относительно общего числе попавших в ис-следование

Употребление алкоголя

Употребляют Не употребляют Всего, чел. Табако-курение

Абс., чел.48

Доля, %49

Мо-дель, тыс. чел.50

Абс., чел.

Доля, %

Мо-дель, тыс. чел.

Абс., чел.

Доля, %

Мо-дель, тыс. чел.

Курят 546 66,7 160,1 38 4,6 11,0 584 71,4 171,4Не курят 187 22,9 55,0 47 5,8 13,9 234 28,6 68,6Итого 733 89,6 215,1 85 10,4 24,9 818 100 240

48 По результатам исследования. 49 Относительно общего числа попавших в исследование на предмет употребления алко-

голя и курения (818 человек). 50 Относительно результатов исследования и общего количества жителей НПР (240 тыс.

чел).

108

Как видно в таблице, доля употребляющих алкоголь и курящих табак состав-

ляет 66,7% от общего числа попавших в исследование, доля ведущих относительно здоровый образ жизни без этих вредных привычек – 5,8%. Из оставшихся 27,5% только курят 4,6%, только употребляют алкоголь 22,9%. Таким образом, эти вред-ные привычки в три раза реже поражают жителей НПР поодиночке, чем обе сразу. То есть среди жителей НПР трое одновременно и курят табак и употребляют алко-голь против одного трезвенника.

Получается, что абсолютные показания ко вторичной профилактике упот-ребления алкоголя и табакокурения имеют примерно 66,7% населения НПР, что со-ставляет около 160 тысяч человек. Вторичная профилактика только по курению та-бака показана 171,4 тысячам человек, только по употреблению алкоголя – 215,1 ты-сяче человек. Первичная профилактика показана только 5,8% - около 13,9 тыс. чел.

Таким образом, объектом профилактической активности должно стать все население НПР полностью, каждый житель без исключения, любого воз-раста и пола, с любой продолжительностью жизни и работы в НПР, всех уров-ней образования, с любым семейным положением.

Результаты этой части анализа и приведенные выше выводы о необходимых объемах профилактики в НПР – основное достижение проведенного нами исследо-вания, которое должно стать известно всем гражданам, курящим табак и употреб-ляющим алкоголь.

З. Употребление алкоголя и цели консультаций

Граждане, проходившие врачебные консультации с целью получения права на управление транспортным средством, оружие и работу, употребляли алкоголь в количестве случаев от 89,3% (автотранспорт, около 53,6 тыс. чел.) до 93,7% (оружие – максимум, около 11,4 тыс. чел.). Получавшие право на гражданство РФ оказались употребляющими алкоголь в 79,5% случаев (около 6,7 тыс. чел.), а перед поступле-нием на учебу – в 84,8% (минимум, около 0,9 тыс. чел.).

Таким образом, меньше всего употреблением алкоголя поражена та часть на-селения, которая стремится к обучению или учится, то есть молодежь в возрасте от 14 до 34 лет51. Именно эти стремящиеся к знаниям молодые люди должны своевре-менно получить достоверную информацию о вреде употребления алкоголя и поло-

51 Таблица 3.15. Дополнительная стандартизация результатов исследования упот-

ребления алкоголя в возрасте 14-34 лет Всего В т.ч., чел. Возраст Абс. Доля к попавшим в исследование (2947 чел.), % Праздники Выходные Изредка

14-34 27 0,92% 19 6 2

109

жительный пример некурящих старших, чтобы уберечь себя от будущих проблем (им показана первичная профилактика).

И. Употребление алкоголя и образование

Как показало исследование, уровень образования не оказывает существенно-го влияния на то, употребляет ли человек алкоголь.

Социально-экономические последствия употребления алко-голя и табакокурения

Социально-экономические вредные последствия употребления алкоголя ог-ромны и реальные их размеры в НПР неизвестны, их можно охарактеризовать лишь косвенно, так, как это представлено ниже.

Социально-экономические последствия курения табака также чрезвычайно велики, они могли бы быть описаны объемами смертности от заболеваний, вызван-ных или утяжеленных курением табака, а также годами потерянных для обществен-но полезной жизни, то есть днями нетрудоспособности и инвалидности вследствие болезней, являющихся последствием курения.

Наиболее пораженные употреблением алкоголя и курением и, соответствен-но, представляющие группу максимального риска по развитию вредных социально-экономических последствий употребления психоактивных веществ - это среднеста-тистические употребляющие алкоголь и курящие табак трудоспособные жители НПР - по результатам исследования могут быть описаны следующим образом (таб-лицу 3.16).

Таблица 3.16. Максимальные значения параметров, характеризующих упот-ребляющих алкоголь и курящих табак жителей НПР52

Максимальное значение Частота среднего значения, %

№ п/п

Параметр, характеризующий

жителя НПР Употреб-ляющие ал-коголь

Курящие та-бак

Употреб-ляющие ал-коголь

Курящие та-бак

1 Место жительства Норильск 51,56 53,92 Пол Мужской 62,0 56,83 Возраст, годы 25-34 34,3 32,24 Количество детей Нет детей 51,3 37,2

5 Продолжительность работы в НПР, годы -53 1-10 - 29,1

6 Продолжительность жизни в НПР, годы 21-30 39,0 36,6

7 Табакокурение Курят еже-дневно - 66,8 -

8 Употребление алко-голя - Употребля-

ют алкоголь - 89,6

9 Цели консультаций Профосмотр 47,9 43,810 Образование Среднее 36,1 44,5

52 Все показатели рассчитаны к общему числу попавших в исследование по всем под-

группам указанных параметров. 53 Нет данных.

111

Экономические последствия

Алкоголь

Количество праздников и выходных и, как следствие, нетрудоспособность в праздники и выходные, соответственно, и снижение их трудоспособности минимум на следующий день – показатели, характеризующие экономические вредные по-следствия. При этом необходимо учитывать производственный и бытовой травма-тизм, правонарушения в состоянии алкогольного опьянения. Количество дней в го-ду, когда люди употребляют алкоголь – метод такой характеристики. В среднем в году выходных и праздничных дней – 115, значит, до 1/3 года среднестатистический человек проживает бесполезно для себя и общества. По статистике чаще производ-ственные травмы и аварии происходят после выходных и праздничных дней.

При анализе экономических последствий в результате употребления алкого-ля применяется интегральный показатель – «человеко-день», который объединяет количество употребляющего алкоголь трудоспособного населения в НПР и дни, ко-торые отмечены для этой части населения состояниями алкогольного опьянения и физиологических нарушений разной степени тяжести в течение календарного года (таблица 3.17).

Таблица 3.17. Количество дней с употреблением алкоголя и с днем сниженной трудоспособности употребляющих алкоголь с разной частотой в течение одного календарного 2004 года в НПР (по результатам модели на основе исследования)

Дни жителей НПР

Праздничные54 Выходные55 Праздники и выходные Показатели

Употреб-ляющие алкоголь

Неупот-ребляю-щие алко-

голь



голь



голь

Количество дней 4 111 115 Количество жителей НПР (по модели употребления алкоголя в НПР - тыс. чел., и результатам иссле-дования - %

157,2 (65,5%) - 44,6

(18,6%) - 201,8 (84,1%)

38,2(15,9%)

Особые и трезвые челове-ко-дни, тыс. 628,8 152,8 4950,6 4240,2 5579,4 4393,0

Человеко-дни в состоянии и без состояния разной степени физиологических, неврологических и пси-

628,8 152,8 4950,6 4240,2 5579,4 4393,0

54 Праздничные дни, приходящиеся на дни недели с понедельника по пятницу. 55 Пятница и суббота – выходные дни большинства людей.

112

хических расстройств по-сле употребления алкого-ля (рабочие дни), тыс. Всего человеко-дней, тыс. 1257,6 305,6 9901,2 8480,4 11158,8 8786,0

Таким образом, несмотря на то, что модельное количество жителей, употреб-

ляющих алкоголь только по праздникам (65,5%, около 157,2 тыс. чел.) почти в 4 раза меньше, чем употребляющих алкоголь по праздникам и выходным (18,6%, око-ло 44,6 тыс. чел.), наибольшие вредные последствия необходимо ожидать именно от тех, кто употребляет алкоголь по выходным – они имеют почти в 8 раз большее ко-личество особо опасных человеко-дней, то есть дней, когда они находятся в состоя-нии алкогольного опьянения или вредных последствий для здоровья на следующий день.

Если учесть в расчетах этого показателя также и следующий за употреблени-ем алкоголя день, когда как правило (если объективно - то всегда) наблюдаются в различной степени физиологические, неврологические и психические расстройства, тогда количество особо опасных дней возрастает в два раза и составляет 11 млн. 158 тыс. 800 человеко-дней. Именно таковые размеры риска бытового травматизма, пра-вонарушений и производственного травматизма.

Если учесть, что после праздничного или выходного дня следующий день рабочий, тогда по НПР получается огромное число дней, когда трудоспособные лю-ди на рабочем месте представляют опасность для себя и окружающих – 5 млн. 579 тыс. 400 человеко-дней. Именно таков уровень риска производственного травматиз-ма и несчастных случаев в НПР за 2004 год. К счастью, не все эти несчастные слу-чаи произошли, однако те, что имели место в этом году, скорее всего наполовину были связаны с вредными последствиями употребления алкоголя, и часть послед-них, надо думать, имела летальный исход для пострадавших.

Без риска для собственного здоровья, здоровья окружающих и правопорядка в НПР в 2004 году было лишь 8 млн. 786 тыс. человеко-дней (праздничных, выход-ных и дней, которые следуют сразу после них), что составляет около 44% всех чело-веко-дней.

Таким образом в НПР в течение 2004 года больше половины работающих (56%) представляли опасность для себя и окружающих и демонстрировали повы-шенный риск правонарушений в связи с употреблением алкоголя по праздникам, выходным дням и в рабочие дни, которые следуют сразу за нерабочими днями.

Курение

Экономические вредные последствия курения табака связаны с тем, что дей-ствие никотина после выкуренной сигареты продолжается примерно 20 минут, что требует от курильщика один-два раза в час отправляться в место, отведенное для курения. В результате на 3-10 минут ежечасно работник прекращает полностью ра-ботать на предприятие, а это снижает производительность и эффективность его тру-да, ему приходится в оставшееся время прикладывать больше усилий, чтобы сделать норму нагрузки. Последнее повышает риск ошибочных или недостаточно правиль-ных и внимательных действий, снижая качество работы вообще.

113

Созависимость Созависимыми являются все жители НПР, поскольку 9 человек из 10 упот-

ребляют алкоголь. Созависимость предрасполагает к употреблению алкоголя. Известно, что не-

которые супруги употребляют алкоголь только для того, чтобы другой супруг меньше выпил на праздник или в выходной день, так как они, не имеющие пристра-стия к алкоголю, своим еще трезвым умом осознают, что назавтра муж должен пой-ти на работу в достаточно трудоспособном состоянии.

Пассивное курение Учитывая то, что курит табак в НПР только примерно 63,1% населения (око-

ло 151,4 тыс. чел.), и около 88,6 тыс. чел. не курят вообще, имеет смысл определить количество некурящего населения, созависимого курильщикам табака. Эти созави-симые также являются пассивными курильщиками, поскольку они – члены семей и сослуживцы курильщиков.

Среднее количество созависимых табакокурению и пассивных курильщиков в семьях (таблица 3.18) можно найти из общего количества попавших в исследова-ние:

- из числа курящих замужних женщин - число зависимых мужчин, - из числа курящих женатых мужчин - число зависимых женщин, - из числа имеющих детей курящих мужчин и женщин в возрасте до 40 лет -

зависимых и подверженных вредному влиянию детей в возрасте примерно до 20 лет.

Таблица 3.18. Количество созависимых табакокурению и пассивных куриль-щиков в семьях

Категория Количество созависимых и пассивных курильщиков

№ п/п Курящие

табак

Созависимые и пассивные курильщики

Абс. 56, чел. Доля57, % Абс. кол-во в НПР58, тыс. чел.

1 замужние женщины

созависимые мужчины (му-жья)

167 5,7 13,7

2 женатые мужчины

созависимые женщины (жены) 713 24,2 58,1

3

имеющие де-тей курящие мужчины и женщины в

созависимые де-ти до 20 лет 483 16,4 39,4

56 Абсолютные данные и относительные показатели рассчитаны по результатам исследо-

вания. 57 Доля каждого показателя по отдельности найдена к общему количеству попавших в

исследование. 58 Расчеты проведены по принципу создания модели эпидемии табакокурения в НПР.

114

возрасте до 40 лет

Всего 1363 - 111,2 Итак, общее количество созависимых курению и пассивных курильщиков в

НПР составляет около 111,2 тыс. чел. Это количество превышает на 22,6 тыс. чел. число жителей НПР, которые не курят вообще, потому, что в категорию созависи-мых и пассивных курильщиков попадают и собственно некурящие и курящие (22,6 тыс. чел., около 9,4% всего населения НПР). Последние несут двойную нагрузку: они имеют поддерживаемое членами их семей пристрастие к курению, то есть чле-ны их семей также курят. Курение как семейная традиция – одна из главных причин «семейных» заболеваний, таких как заболевания дыхательной системы (бронхиаль-ная астма, в частности), сердечно-сосудистой системы (например, «молодой» ин-фаркт миокарда в возрасте до 40 лет), онкологических заболеваний и др.

Количество созависимых курению и пассивных курильщиков на рабочих местах невозможно сосчитать, однако ясно, что в любом коллективе есть курильщи-ки, значит, все остальные – некурильщики, подвержены их вредному влиянию.

Созависимость курению – опасное обстоятельство, повышающее риск начала табакокурения, и фактор, существенно ухудшающий здоровье.

Выводы Учитывая наличие серьезнейшей проблемы с настоящим и будущим здо-

ровьем жителей Норильского промышленного района и с огромными социально-экономическими вредными последствиями, которые связаны с малоизученным влиянием широко распространенного явления употребления алкоголя и табакокуре-ния, целесообразной представляется организация Научно-исследовательского ин-ститута по проблемам распространенности потребления и профилактики употребле-ния психоактивных веществ в НПР. НПР может стать объектом для изучения соци-ально-психологических, экономических, политических и других причин пандемии употребления психоактивных веществ, и полигоном для применения широкомас-штабных мероприятий с целью профилактических и лечебных действий. Опыт тако-го института в НПР может быть перенесен на другие регионы РФ, где распростра-нение употребления ПАВ меньше и вредные последствия, соответственно, не столь велики, однако имеют неоспоримое высокое значение для будущего России.

Официальная статистика Наличие серьезной проблемы в области профилактики и лечения наркологи-

ческих и психических расстройств в НПР в настоящее время показано в результате нашей научно-исследовательской работы. Это неофициальные данные, полностью основанные на нашем комиссионном - психиатрическом и наркологическом - обсле-довании трудоспособного населения, которое еще не имеет проявлений выраженных социально-правовых последствий своих вредных привычек. Однако это население является почвой для развития алкоголизма, наркомании, ВИЧ/СПИД, вирусных ге-патитов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы и злока-чественных новообразований.

Официальная статистика дополняет характеристику эпидемии употребления психоактивных веществ в НПР. В ней сравниваются данные по НПР в сравнении со средними показателями по Российской Федерации. Эта статистика подчеркивает вредные социально-правовые последствия для больных наркологическими и психи-ческими расстройствами, которые до заболевания использовали свое «право» на употребление психоактивных веществ.

Вредные последствия употребления алкоголя Вредные последствия употребления алкоголя разделяются на расстройства

личности и поведения вследствие употребления алкоголя, злоупотребление алкого-лем, алкоголизм 1 стадии (психическая зависимость), 2 стадии (физическая зависи-мость) и 3 стадии (органические необратимые нарушения в функциях внутренних органов, в том числе печени и головного мозга), алкогольные психозы, алкогольное слабоумие и цирроз печени (исходные состояния). При 1 и 2 стадиях алкоголизма наблюдается периодическая временная нетрудоспособность алкоголиков, начиная с 3 стадии – постоянная стойкая утрата трудоспособности (инвалидность).

Официальные данные о заболеваемости алкоголизмом 2 стадии и тяжелом осложнении алкоголизма – алкогольных психозах – следующие (таблица 3.19).

Таблица 3.19. Динамика заболеваемости алкоголизмом и алкогольными психо-зами в среднем по России и в НПР, на 100 тыс. населения

Наркологическая заболеваемость, на 100 тыс. населения

Алкоголизм Алкогольные психозы Годы НПР РФ Доля в

НПР, % НПР РФ Доля в НПР, %

1998 200,659 110,7 181,2 65,5 28,6 229,01999 160,4 107,4 149,3 54,5 31,2 174,72000 171,1 131,1 130,5 77,0 42,5 181,22001 189,1 140,5 134,6 140,3 47,6 294,7

59 Жирным шрифтом в таблицах этого раздела выделены максимальные значения показа-

телей.

116

2002 188,4 154,4 122,0 122,3 53,4 229,0Всего 909,6 644,1 141,2 459,6 203,3 226,1

1998-2002

Ежегодная средняя за 5 лет заболе-ваемость алкоголизмом в НПР на 100 тыс. населения – 181,9 человек, в среднем по РФ – 128,8 человек.

Ежегодная средняя за 5 лет заболе-ваемость алкогольными психозами в НПР на 100 тыс. населения – 91,9 человек, в среднем по РФ – 40,7 че-ловек.

На графике 3.5 представлена динамика заболеваемости алкоголизмом в НПР

и с среднем по России за 1998-2002 гг.

График 3.5 Динамика заболеваемости алкоголизмом

Динамика заболеваемости алкоголизмом в среднем по России и в НПР в 1998-2002 годах, на 100 тыс. населения

200,6

160,4 171,1189,1 188,4

0

50

100

150

200

250

1998 1999 2000 2001 2002Годы

Коли

чество

заб

олеваний

на

100 ты

с.

населе

ния

НПРРФ

Как видно, в НПР в 1,5-2 раза уровень заболеваемости алкоголизмом выше,

чем в среднем по России, причем имеется тенденция к выравниванию этих показа-телей (на фоне роста общероссийских показателей в НПР эти показатели снижают-ся). В среднем за пять лет этот показатель в НПР превышает общероссийский в 1,4 раза, за этот период в НПР он снизился в 1,1 раза (практически не изменился), а в среднем по России вырос в 1,4 раза.

Количество алкогольных психозов в НПР остается на экстремально высоком уровне и до 3 раз превышает общероссийские показатели. В среднем за пять лет этот показатель в НПР превышает общероссийский в 2,3 раза. Последнее говорит как о непродуманной стратегии третичной профилактики (реабилитационной деятельно-сти) у больных алкоголизмом, которую должны проводить соответствующие лечеб-но-профилактические учреждения, так и об общественной изоляции от объективных

117

сведений о вредных последствиях употребления алкоголя, масштабах распростране-ния употребления алкоголя и масштабах вредных последствий этого. За 5 лет коли-чество алкогольных психозов в НПР и в среднем по РФ выросло в 1,9 раза, что го-ворит о злокачественном течении алкоголизма во всей России. Такая злокачествен-ность является следствием рекламы алкоголя, свободного доступа к нему, отсутст-вия сдерживающей стратегии употребления алкоголя со стороны государства и ме-стных органов власти. Учитывая абсолютные показатели заболеваемости психозами алкогольного генеза, можно сделать вывод, что течение алкоголизма в НПР сущест-венно более злокачественное, чем в среднем по России.

В абсолютных цифрах количество больных алкоголизмом в НПР в 2002 году составляло 452 человека (0,19% всего населения НПР), в то время как в среднем по России – 370 человек (0,15%) на население около 240 тыс. человек60. Конечно, эти абсолютные цифры и доли не впечатляют, однако именно такое количество людей, скорее всего трудоспособных, в 2002 году по закону лишились трудоспособности - профессиональной пригодности к деятельности, связанной с влиянием вредных ве-ществ и неблагоприятных производственных факторов, а также права управлять транспортным средством и владеть оружием. А за пять лет, в период с 1998 по 2002 год, такое горе постигло около 2183 человек, что составляет почти 1% всего населе-ния НПР. В среднем по России за эти пять лет на такое же количество населения ал-коголизм поразил только 1545 человек (0,6%), что на 638 человек меньше (0,4%), чем в НПР.

Абсолютное количество перенесших психозы алкогольного генеза в НПР в 2002 году составило 293 человека, а в среднем по России на такое же количество на-селения – 128 человек. За пять лет алкогольные психозы в НПР перенесли 1103 че-ловека, что составляет около 0,5% от всех жителей НПР. За эти пять лет в среднем по России на 240 тыс. населения алкогольные психозы перенесли всего 487 человек (0,2%). На графике 3.6 представлена динамика заболеваемости алкогольными пси-хозами.

График 3.6 Динамика заболеваемости алкогольными психозами

60 Количество жителей НПР рассчитано по данным информационно-представительского

издания «Кто есть кто в Красноярском крае», Красноярск, 2001 г.: Норильск – 143,1 тыс. чел. (2000), Талнах – 68 тыс. чел. (2000), Кайеркан – 26,2 тыс. чел. (1998). Всего – около 240 тыс. чел.

118

Динамика заболеваемости алкогольными психозами в среднем по России и в НПР в 1998-2002 годах, на 100 тыс.

населения

65,554,5

77

140,3

122,3

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1998 1999 2000 2001 2002

Годы

Коли

чество

заб

олеваний

на

100

тыс.

насел

ения

НПРРФ

Алкогольные психозы входят в структуру тяжелейших вредных для здоровья

последствий употребления алкоголя и являются крайне тяжелым осложнением алко-гольной зависимости.

Алкогольные психозы никогда не развиваются до формирования физической зависимости от алкоголя (2 стадия алкоголизма, подлежащей диспансерному учету и наблюдению).

Алкогольные психозы – «белая горячка» - характеризуются выраженными расстройствами психической деятельности, при которой человек утрачивает спо-собность контролировать свои действия и руководить ими. Именно в этих состояни-ях больные граждане способны совершать особо тяжкие правонарушения, за кото-рые не несут уголовной ответственности. По решению суда они подлежат длитель-ному специализированному лечению в психиатрических (наркологических) стацио-нарах. Эти заболевания чрезвычайно опасны, поскольку предрасполагают больного к повторным психотическим расстройствам при продолжении употреблении алко-голя, сохранению резидуальных бредовых расстройств на всю жизнь, нарушению социальной адаптации. При этом врачебный контроль воздержания от алкоголя та-ким больным вдвойне затруднителен, так как токсические психозы обязательно вы-зывают необратимые изменения в психике, которые существенно снижают критиче-ские возможности больных к своему поведению вообще и употреблению алкоголя, в частности. Сегодня основная тяжесть по поддержанию ремиссии перенесшими ал-когольные психозы ложится, в первую очередь, на родственников этих больных, во вторую очередь, на все общество. Лечебно-профилактические учреждения, как представляется, бездействуют.

Общепризнанным и общемедицинским является тот факт, что любые ослож-нения заболеваний – результат недостаточно правильного, неправильного, лечения или недостаточно активной, неактивной, профилактической деятельности лечебно-

119

профилактических учреждений. В случае с алкоголизмом и его неустойчивыми ре-миссиями, алкогольными психозами и их повторениями, отсутствие достаточной информированности населения о вредных последствиях употребления алкоголя привело к имеющимся сегодня в НПР недопустимым вредным последствиям.

При сохранении темпов заболеваемости алкоголизмом в НПР – около 1% жителей НПР в течение 5 лет – за 100 лет зависимостью от алкоголя будет поражен каждый пятый из 240 тысяч населения.

Вредные последствия употребления наркотических веществ Учитывая то, что наркомании поражают молодых людей, которые имеют не-

достаточный жизненный опыт, что безусловно приводит их к самым тяжелым по-следствиям, роль первичной профилактики в этом разделе наркологии и психиатрии переоценить невозможно.

Представленные ниже данные отражают только ту часть больных, которые впервые в жизни поставлены на диспансерный учет (заболеваемость по годам) и со-стоят на диспансерном учете (болезненность по годам). В этот учет включаются только те, кто имеет физическую зависимость от наркотиков, и не включаются те, что изредка употребляет наркотические вещества и, следовательно, еще не нуждает-ся в специализированной медицинской помощи. Таблица 3.20. Динамика заболеваемости и болезненности наркоманиями в среднем по России и в НПР, на 100 тыс. населения

Наркологическая заболеваемость и болезненность наркоманиями, на 100 тыс. населения

Заболеваемость Болезненность Годы

НПР РФ Доля в НПР, % НПР РФ Доля в

НПР, % 1998 84,4 32,4 260,5 303,1 109,9 275,81999 270,8 41,9 646,3 668,1 144,4 462,72000 265,9 50,7 524,5 1024,9 186,6 549,22001 189,1 43,7 432,7 1207,7 221,3 545,72002 66,5 19,1 348,2 1136,5 225,3 504,4Всего 876,7 187,8 466,8 4340,3 887,5 489,0

1998-2004

Ежегодная средняя заболеваемость наркоманиями в НПР за 5 лет на 100 тыс. населения – 175,3 человека, в среднем по России – 37,6 человек.

Ежегодная средняя болезненность наркоманиями в НПР за 5 лет на 100 тыс. населения – 868,1 чел., в среднем по России – 177,5 человек.

График 3.7. Динамика заболеваемости наркоманиями

120

Динамика заболеваемости наркоманиями в среднем по России и в НПР в 1998-2002 годах, на 100 тыс. населения

84,4

265,9

189,1

66,5

270,8

0

50

100

150

200

250

300

1998 1999 2000 2001 2002Годы

Коли

чество

на

100 ты

с.

населе

ния

НПРРФ

Как видно из таблицы и графика 3.7, в НПР в 2,6-6,5 раза уровень заболе-ваемости наркоманиями выше, чем в среднем по России, причем имеется тенден-ция к выравниванию этих показателей (на фоне снижения общероссийских показа-телей в Норильске заболеваемость наркоманиями также снижается). В среднем за пять лет этот показатель в НПР превышает общероссийский в 4,7 раза.

За 5 лет в НПР заболеваемость наркоманиями уменьшилась в 1,1 раза (изме-нилась несущественно), в среднем по России – в 1,7 раз. Таким образом, количество впервые в жизни выявленных наркоманов осталось практически на прежнем уровне, а в среднем по России уменьшилось почти в 2 раза.

Болезненность наркоманиями в НПР за 5 лет увеличилась в 3,7 раза, а в среднем по России увеличилась лишь в 2,1 раза. Таким образом, среднее количество больных наркоманиями в НПР нарастает ежегодно почти в 2 раза быстрее, чем в среднем по России. Динамика болезненности наркоманиями представлена на графи-ке 3.8.

График 3.8. Динамика болезненности наркоманиями

121

Динамика болезненности наркоманиями в среднем по России и в НПР в 1998-2002 годах, на 100 тыс. населения

303,1

1024,9

1207,71136,5

668,1

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1998 1999 2000 2001 2002Годы

Коли

чество

на

100 ты

с.

населе

ния

НПРРФ

Болезненность наркоманиями в НПР была и сохраняется на очень высоком

уровне и в среднем в 2,7-5,5 раз превышает общероссийские показатели. В среднем за пять лет этот показатель в НПР превышает общероссийский в 4,9 раза. Послед-нее, также как и в случае с алкоголизмом и его осложнением – алкогольными психо-зами, говорит о непродуманной стратегии, или ее отсутствии, третичной профилак-тики (реабилитационной деятельности) больных наркоманиями, которую должны проводить соответствующие лечебно-профилактические учреждения, а также об общественной изоляции от сведений о вредных последствиях употребления нарко-тиков, которые могут способствовать поддержанию ремиссии у больных наркома-ниями и уменьшению притока новых больных. Пропагандистская деятельность тем более важна, поскольку любой наркоман живет в обществе и условия этого общест-ва (семья, работа, знакомые, медицинский персонал) играют огромную роль в про-филактике срывов.

В абсолютных цифрах общее количество больных наркоманиями в НПР (бо-лезненность) в 2002 году составило 2727 человек (1,14% всего населения), в то вре-мя как в среднем по России – 540 человек (0,23%) на население около 240 тыс. чело-век61. Вот эти абсолютные цифры уже впечатляют, ведь именно такое количество молодых людей, скорее всего школьников, студентов или не имеющих полного среднего образования, в 2002 году по болезни и, соответственно, по закону имели признаки нетрудоспособности - профессиональной непригодности и неспособности учиться, а также права управлять транспортным средством и владеть оружием. А в течение пяти лет, в период с 1998 по 2002 год, ежегодно такие проблемы имели в

61 Количество жителей НПР рассчитано по данным информационно-представительского издания «Кто есть кто в Красноярском крае», Красноярск, 2001 г.: Норильск – 143,1 тыс. чел. (2000), Талнах – 68 тыс. чел. (2000), Кайеркан – 26,2 тыс. чел. (1998). Всего – около 240 тыс. чел.

122

среднем 2083 человека, что составляет почти 1% всего населения НПР. В среднем по России в течение этих пяти лет на такое же количество населения с диагнозом наркомания состояли на учете только 426 человек в год (0,2%), что на 1657 человек (0,8%) меньше, чем в НПР.

Абсолютное количество впервые выявленных наркоманий в 2002 году соста-вило 160 человек, а в среднем по России – 46 человек. В среднем в течение пяти лет наркомании в НПР выявлялись у 175 человек в год, что составляет около 0,1% от всех жителей НПР. В течение этих пяти лет в среднем по России в год на 240 тыс. населения наркомании впервые в жизни выявлялись у только 63 человек (0,03%).

При сохранении такой болезненности наркоманиями – около 1% в год – нар-котическая зависимость за 100 лет будет иметься в сумме у такого количества чело-век, которое проживает в настоящее время в НПР – у около 240 тысяч человек.

Сопутствующие наркомании и алкоголизму тяжелые последствия На конец 2003 года количество зарегистрированных носителей ВИЧ-

инфекции составляло более 2225 человек, значительная доля которых представлена страдающими наркоманией. В масштабах НПР это количество носителей смертель-но опасной инфекции, передающейся от человека к человеку, составило около 1% всего населения НПР.

Показатели распространения ВИЧ-инфекции в НПР превышают общероссий-ские показатели в 7 раз. Это сопоставимо с тем, что болезненность наркоманиями в НПР за последние 5 лет превышает общероссийские показатели в 4,7 раз (с макси-мумом в 1999 году – 6,5 раз), сравнимы также заболеваемость алкоголизмом и рас-пространенность употребления алкоголя населением НПР.

В таких условиях инфицирование вирусными гепатитами и ВИЧ предсказуе-мы, поскольку именно в состояниях измененного сознания, вызываемых алкоголем и наркотиками, человек способен пренебречь общепринятыми нормами безопасно-сти. Точно также пьяный водитель уверенно садится за руль автомобиля, будучи убежденным в отсутствии недопустимо высокого риска для своей жизни и жизни окружающих.

Выводы Пандемия наркологических заболеваний и соответствующих им психических

расстройств в НПР очевидна. Статистические данные показывают, что 60% (около 150 тыс. человек) трудоспособного населения курит, 90% (около 216 тысяч человек) употребляет алкоголь. Таковы размеры группы риска по развитию наркологических, психических, раковых, сердечно-сосудистых и других заболеваний.

Учитывая проанализированную выше пятилетнюю тенденцию заболеваемо-сти алкоголизмом и алкогольными психозами, из этой группы риска ежегодно про-исходит в среднем 436 больных алкоголизмом и 220 больных алкогольными психо-зами. Таким образом, за пять лет эти заболевания поражают в среднем 1% и 0,5% от всего населения НПР, соответственно.

В 2003-2004 гг. объективная эпидемиологическая ситуация с алкоголизмом и наркоманиями, учитывая наши собственные результаты исследований, остается, очевидно, на уровне 2001-2002 гг.

123

Пандемия заболеваний, связанных с неправильным поведением населения, является следствием бездействия лечебно-профилактических учреждений по выяс-нению причин такой угрожающей общественной безопасности заболеваемости не-излечимыми болезнями и определению реальных масштабов риска населения для проведения профилактических мероприятий.

Учитывая сегодняшние условия, в которых развивается пандемия употребле-ния психоактивных веществ, нами было принято решение о создании Центра психи-ческого здоровья, основными направлениями деятельности которого должны стать пропаганда здорового образа жизни, агитация к отказу от опасного для жизни пове-дения и профилактика наркологических и психических заболеваний в НПР путем улучшения понимания жителями НПР механизмов вредного воздействия психоак-тивных веществ.

Примечание Официальные данные о распространенности табакокурения среди населения

НПР отсутствуют.

Глава IV. НРОУ «Центр психического здоровья» - сре-доточие профилактики болезней в Норильском про-мышленном районе

орильское региональное общественное учреждение «Центр психического здоровья», учрежденный специалистами в области психиатрии и нарколо-гии – профессиональный отклик на до сих пор неразрешенные общест-венные проблемы в области охраны здоровья около 240 тысяч жителей

НПР, самого большого поселения региона Заполярья в мире. Первое заседание учредителей Центра произошло 20 декабря 2004 года, на

нем было принято решение об организации общественной организации в форме уч-реждения, был принят устав, определены долгосрочные и краткосрочные планы.

Н

125

126

О Центре

Причина и цели создания

В соответствии с Уставом ЦПЗ центр создан, принимая во внимание собст-венные данные учредителей Центра об эпидемиологии употребления психоактив-ных веществ (курения табака и алкоголя) населением Норильска, Кайеркана, Тална-ха, а также:

отмечая с глубокой озабоченностью масштабы курения и употребления алкого-ля;

принимая во внимание невежество населения в вопросах отдаленных вредных последствий курения табака и употребления алкоголя;

127

принимая во внимание невежество населения в вопросах прав и законных инте-ресов граждан при оказании им психиатрической и наркологической помощи;

преисполненные решимости защитить нынешнее и будущие поколения от по-требления табака, воздействия табачного дыма, алкоголя и других психоактивных веществ;

напоминая передовой мировой опыт:

• Европейскую хартию по алкоголю от 1995 года;

• рамочную конвенцию ВОЗ по борьбе против табака от 21 мая 2003 года, отчеты о состоянии здравоохранения в мире за 1996-2004 годы;

• «Приоритетные направления развития медицины в Европе и во всем мире «Подход к обновлению здравоохранения»» (ВОЗ, ноябрь 2004 года);

• работы по Биоэтике Панамериканской Ассоциации Здравоохранения и «Принципы этического поведения в здравоохранения» общества главных спе-циалистов здравоохранения США;

и учитывая действующее законодательство Российской Федерации в области психиатрии, об общественных объединениях и многое другое.

Сфера компетенции ЦПЗ

В соответствии с пп. 2.1 и 2.2 Устава Центра:

1. Центр оказывает гражданам и организациям всех организационно-правовых форм и форм собственности услуги с целью:

a. уменьшения распространенности употребления психоактивных веществ (ку-рения табака, алкоголя, наркотических и других психотропных веществ) ра-ботниками этих организаций, членов их семей и круга их общения;

b. уменьшения распространенности психических расстройств вследствие упот-ребления психоактивных веществ;

c. уменьшения бремени отдаленных последствий употребления психоактивных веществ (ранняя утрата трудоспособности, хронические заболевания);

d. повышения адаптации населения к неблагоприятным климатическим и эко-логическим условиям жизни на Крайнем Севере;

e. защиты прав граждан, обращающихся за психиатрической помощью.

2. При оказании услуг для достижения целей Центра его основными задача-ми и видами деятельности являются:

a. проведение и содействие проведению фундаментальных и прикладных иссле-дований в области эпидемиологии употребления психоактивных веществ, фи-

128

зиологических основ нарушения адаптации к неблагоприятным климатиче-ским и экологическим условиям жизни и их последствиям;

b. изучение и пропаганда знаний о здоровом образе жизни всеми доступными способами и средствами информации;

c. разработка и внедрение новых подходов к первичной и вторичной профилак-тике употребления психоактивных веществ и реабилитационных мероприятий (третичная профилактика);

d. выполнение переводов специальной медицинской литературы с иностранных языков на русский;

e. подготовка к изданию монографической, методической, обучающей и другой литературы по указанным направлениям;

f. сотрудничество с органами государственной власти и управления, предпри-ятиями и организациями различных форм собственности, общественными объединениями граждан в сфере проведения профилактических мероприятий в указанных сферах;

g. организация конференций, симпозиумов, семинаров и других научных и на-учно-организационных мероприятий, способствующих обмену информацией, координации деятельности и привлечению общественного внимания к вопро-сам развития и изучения профилактики в указанных сферах;

h. содействие повышению уровня осведомленности в указанных сферах работ-ников культуры, образования, научных сотрудников, работников управленче-ского аппарата; подготовка специалистов и обучение экспертов, связанных с профилактикой употребления психоактивных веществ и вопросами наруше-ния адаптации пришлого и коренного населения Крайнего Севера;

i. разработка в инициативном порядке и по заказам различных организаций и предприятий предложений и рекомендаций по профилактическим, диагности-ческим и лечебным мероприятиям; проведение консультаций по перечислен-ным вопросам;

j. создание информационного банка по методам профилактики, диагностики и лечения употребления психоактивных веществ, нарушения адаптации на Крайнем Севере;

k. консультации организациям и населению по вопросам профилактики (первич-ной, вторичной и третичной), диагностике и лечению употребления психоак-тивных веществ и нарушения адаптации;

l. проведение независимой экспертной оценки эффективности профилактиче-ских, диагностических и лечебных мероприятий, проводимых лечебно-профилактическими учреждениями;

m. создание выставок и экспозиций, пропагандирующих здоровый образ жизни;

129

n. оказание правовой помощи гражданам для восстановления нарушенных прав при оказании им психиатрической помощи;

o. правовое образование граждан в области прав человека при оказании психи-атрической помощи;

p. контроль за соблюдением прав и законных интересов граждан по их просьбе или с их согласия при оказании им психиатрической помощи;

q. амбулаторная диагностическая и лечебная деятельность по терапевтическому, психиатрическому, наркологическому, психотерапевтическому профилям;

r. установление отношений с иностранными организациями любых правовых форм и форм собственности для достижения целей и задач, указанных в на-стоящем Уставе.

Финансирование Центра

В соответствии с п. 4.2 Устава, источниками финансирования деятельности Центра являются:

a. добровольные взносы и пожертвования;

b. поступления от проводимых в соответствии с уставом лекций, выставок и дру-гих мероприятий;

c. доходы от предпринимательской деятельности;

d. доходы от гражданско-правовых сделок и внешнеэкономической деятельно-сти;

e. другие поступления, предусмотренные законодательством Российской Феде-рации.

Активисты ЦПЗ

Макаров Михаил Леонидович, председатель ЦПЗ

Общая информа-ция

• Семейное положение: женат, 1 ребенок. • Возраст: 29 лет. • Место рождения: Тюменская область, пос. Винзили.

Опыт работы • 1999-2000 – работа в поликлиническом отделении Центра психического здоровья г. Тюмени в должности участкового врача-психиатра;

• май 2000 – октябрь 2002 года – работа в МУЗ «Психоневрологический диспансер» г. Ноябрьска в должности врача-психиатра и врача-нарколога, врача эксперта амбулаторной судебно-психиатрической экс-пертной комиссии диспансера;

• осень 2001 года – начало сотрудничества с Межрайонным бюро меди-ко-социальной экспертизы (МБ МСЭ) смешанного профиля г. Ноябрь-ска;

• февраль 2002 – сентябрь 2002 года – работа по совместительству в МБ МСЭ в качестве врача психиатра-эксперта;

• Сентябрь 2003 года – апрель 2004 – деятельность в качестве учредителя

130

и главного редактора журнала «Ноосфера».

Образование • 1992-1998 гг. – учеба в Тюменской государственной медицинской ака-демии (ТГМА);

• 1998-1999 гг. – интернатура по психиатрии в ТГМА. Документы об об-разовании

• 1998 – диплом врача по специальности лечебное дело (ТГМА); • 1999 - удостоверение об окончании одногодичной специализации (ин-

тернатуры) по специальности психиатрия; • 1999 – сертификат врача по специальности психиатрия.

Занятость в тече-ние последнего го-да

• С 1 июня до 31 декабря 2004 года – работа по договору с МУЗ ГПНД Норильска в качестве врача-психиатра хозрасчетного кабинета по платному психиатрическому освидетельствованию.

Научно-исследовательская и общественная деятельность

• Июнь 2004 года – планирование эпидемиологического исследования. • Июль-октябрь 2004 года - разработка и реализация программы “Про-

фосмотр: психиатр и нарколог”, обследование более 5 тысяч человек населения Норильского промышленного района по более 30 клинико-диагностическим параметрам с целью выявления распространенности употребления психоактивных веществ (ПАВ) жителями Норильска, Талнаха, Кайеркана и Оганера; выявления вредных последствий упот-ребления ПАВ; разработки программы первичной профилактики упот-ребления ПАВ.

• Ноябрь-декабрь 2004 года – статистическая обработка полученных данных, переводы с английского языка официальных материалов ВОЗ о вреде употребления ПАВ; написание труда «Пандемия и профилактика употребления алкоголя, табакокурения в Норильске, Талнахе, Кайерка-не».

• Декабрь 2004 года – учреждение Норильского регионального общест-венного учреждения «Центр психического здоровья».

Хобби и другая деятельность

• Лингвистика. Переводы с английского и немецкого. Программирование (Borland Delphi). Интернет-технологии. Издательские программы: Adobe Photoshop, Page Maker, Corel Draw, Quark Express. Психология общения.

Иностранные язы-ки • Свободно: английский, немецкий.

Другие навыки • Делопроизводство. Организация архивов.

Макарова Татьяна Федоровна, секретарь ЦПЗ

Общая информа-ция

• Семейное положение: замужем, 1 ребенок. • Место рождения: Восточно-Казахстанская область, г. Зыряновск.

Опыт работы • С 1996 по 2004 гг. работала в поликлиническом отделении МУЗ "Го-родской психоневрологический диспансер" города Ноябрьска в долж-ности врача психиатра-нарколога.

• С 2001 по 2004 гг. основным направлением деятельности стала органи-зация реабилитации группы диспансерных больных наркоманией. Осо-бенностями терапевтической деятельности в этой группе были ауто-тренинг, комплекс дыхательных и физических упражнений, биологиче-ская обратная связь, программа "БОСЛАБ". Учитывая эффективность применяемых методик, в Ноябрьске в 2004 году открыт кабинет реаби-литации наркологических больных.

• 2001-2004 гг. – чтение лекций в учреждениях образования города Но-ябрьска по вопросам профилактики употребления психоактивных ве-ществ и ранней их диагностики.

Образование • 1990-1996 – учеба в Новосибирском медицинском институте по специ-альности лечебное дело.

131

• 1996-1997 – интернатура в Тюменской медицинской академии по спе-циальности психиатрия-наркология.

Документы об об-разовании

• 1996 – диплом врача по специальности лечебное дело (Новосибирск); • 1997 - удостоверение об окончании одногодичной специализации (ин-

тернатуры) по специальности психиатрия-наркология; • 1997 – сертификат врача по специальности психиатр-нарколог (Тю-

мень); • 1998 – свидетельство о прохождении повышения квалификации «Вве-

дение в групповую и семейную психотерапию детей и подростков» (СПб, , Эйдемиллер);

• 2001 – свидетельство о повышении квалификации «Наркомании: кли-ника, лечение, реабилитация» (СПб);

• 2001 – сертификат врача по специальности психиатр-нарколог (СПб); • 2002 – свидетельство о повышении квалификации в Российской меди-

цинской академии последипломного образования МЗ РФ по психиат-рии-наркологии (Москва, Валентик);

• 2002 – сертификат врача по специальности психиатрия-наркология (Москва);

• 2003 – удостоверение прошедшего семинар «Технология применения метода ФБУ (технология компьютерного функционального биоуправ-ления) в терапии и реабилитации алкогольной и наркотической зависи-мости» (Научно-производственная фирма «Амалтея», СПб).

Занятость в тече-ние последнего го-да

• С 1 июня до 31 декабря 2004 года – работа по договору с МУЗ ГПНД Норильска в качестве врача-психиатра хозрасчетного кабинета по платному психиатрическому освидетельствованию.

Научно-исследовательская и общественная деятельность

• Июнь 2004 года – планирование эпидемиологического исследования. • Июль-октябрь 2004 года - разработка и реализация программы “Про-

фосмотр: психиатр и нарколог”, обследование более 5 тысяч человек населения Норильского промышленного района по более 30 клинико-диагностическим параметрам с целью выявления распространенности употребления психоактивных веществ (ПАВ) жителями Норильска, Талнаха, Кайеркана и Оганера; выявления вредных последствий упот-ребления ПАВ; разработки программы профилактики употребления ПАВ.

• Ноябрь-декабрь 2004 года – статистическая обработка полученных данных, переводы с немецкого языка научной литературы; написание труда «Пандемия и профилактика употребления алкоголя, табакокуре-ния в Норильске, Талнахе, Кайеркане».

• Декабрь 2004 года – учреждение Норильского регионального общест-венного учреждения «Центр психического здоровья».

Хобби и другая деятельность • Переводы с немецкого языка. Интернет. Фитнесс. Гитара.

Иностранные язы-ки • Свободно: немецкий.

Другие навыки • MS Word, Exel, Access. Ведение и организация группы здоровья не-коммерческой общественной организации.

132

Современные понятие и основы медицинской агитации и пропаганды

Медицинская агитация62 и пропаганда – особое гуманистическое направле-ние общественной активности, которые имеют своей целью разъяснение каждому члену общества факторов, способствующих сохранению здоровья, причин и послед-ствий вредного для здоровья поведения. Задачей медицинской агитации и пропаган-ды является научно-исследовательский подход к своей деятельности для масштаб-ного и широкого объективного понимания общественных процессов, которые ока-зывают влияние на приобретение обществом вредных привычек и негативных зави-симостей. С учетом этих процессов должна строиться профилактическая агитацион-ная и пропагандистская деятельность.

Своим методом медицинская агитация и пропаганда отличаются от полити-ческой агитации и пропаганды, которые могут иметь от относительно моральных до аморальных способов достижения своих целей и выполнения поставленных задач. В области медицины агитация и пропаганда могут быть только нравственными, гума-нистическими, соответствовать научным принципам отражения объективной реаль-ности с обязательным условием «не навреди».

Отличия методов в медицине и политике, однако, не исключает возможности объединения их целей и задач в разумных пределах.

В основе нашего подхода к медицинской агитации и пропаганде лежит ис-пользование всех доступных нам технических средств, навыков и умений. Напри-мер, признавая факт наличия передового опыта в профилактике употребления пси-хоактивных веществ в других странах, мы, при посредстве сети Интернет, получаем информацию о широком спектре методов и способов такой профилактики. Прово-дим первичную сортировку полученного материала с учетом нашего образования и знания о современном состоянии науки, а затем делаем соответствующие переводы на русский язык. Переводной материал должным образом оформляем (в виде букле-та, брошюры, листовки) и представляем аудитории. Также часть полученной ин-формации мы представляем в форме электронных презентаций (совместимых с Mi-crosoft PowerPoint), электронных схем, таблиц, графиков. Примером такой работы могут служить представленные выше в главах I и II переводы обзоров У. Каплана о глобальном вреде употребления алкоголя и табакокурения, а также представленные ниже правила поведения родителей - «Родительские навыки» - с целью профилак-тики употребления психоактивных веществ детьми. Эта методика подходит для всех трех видов профилактики, для всех видов психоактивных веществ.

62 Agitatio (лат.) – 1) приведение в движение, движение; 2) неустанная деятельность. Аги-

тация – устная и печатная деятельность среди широких масс, имеющая целью распространение каких-нибудь идей для политического воспитания масс и привлечения их к активной обществен-но политической жизни (Ожегов С.И. Словарь русского языка. – М., 1983).

Propago (лат.) – 1) рассаживать, разводить; 2) расширять, раздвигать, распространять; 3) продолжить. Пропаганда – распространение в массах и разъяснение каких-нибудь воззрений, идей, учения, знаний. (Там же).

133

Родительские навыки: 21 ценная идея по предупреждению употребления детьми психоактивных веществ63

Кто больше всего пугает вас тогда, когда ваш ребенок употребляет наркоти-ки или алкоголь? Вы сами.

Посмотрите на факты: Дети, которые узнают от своих родителей или опеку-нов о вреде наркотиков, на 36% менее склонны к курению марихуаны, чем дети, ко-торым не рассказывается об этом. 50% менее расположены к летучим растворите-лям. 56% менее подвержены употреблению кокаина. 65% имеют меньшую склон-ность к употреблению ЛСД64.

Вы все еще думаете, что вы ничего не можете сказать или сделать? Вы – са-мая большая сила, которая может оказать влияние на повседневную жизнь вашего ребенка. Однако антинаркотическое поведение родителей редко бывает правиль-ным, даже несмотря на очевидную пользу для самих родителей. Следующие ниже 21 подсказка могут помочь вам уберечь вашего ребенка от психоактивных веществ, которые сегодня кажутся неизбежным злом. Все в ваших руках. И вы можете начать сейчас же.

Бэрри Р. МакКэффри, министр национального антинаркотического ведомства США.

Объединяйтесь Дети, которые близки своим родителям, менее предрасположены к опасному

поведению. Чем больше вы участвуете в жизни ваших детей, тем более полноценно они себя чувствуют, и тем больше их способность сотрудничать в вами.

1. Организуйте совместное «времяпрепровождение». Организуйте еженедельно выполняемый план по какому-нибудь совместному действию с вашим ребен-ком – можно даже что-то очень простое, например, выход на прогулку с целью поесть мороженого.

2. Не бойтесь спрашивать, куда собирается ваш ребенок, с кем он будет проводить время и чем он будет заниматься. Познакомьтесь с друзьями вашего ребенка и их родителями, чтобы полностью быть в курсе их деятельности.

3. Постарайтесь быть дома после возвращения вашего ребенка из школы. Самым «опасным наркотическим временем» является время между 16 и 18 часами, ко-гда никого нет рядом; постарайтесь сделать себе гибкий рабочий график, если это в ваших силах. Если ваш ребенок будет с друзьями и очень хорошо, если они будут под наблюдением взрослого, а не просто старшего брата или сестры.

4. Участвуйте в приеме пищи вместе всегда, когда у вас есть возможность. Время приема пищи является отличной возможностью поговорить о событиях дня, пооткровенничать, укрепить убеждения, получить обещание. Научные исследо-вания показали, что дети, которые принимают пищу со всей семьей как мини-мум 5 раз в неделю, менее предрасположены к вовлечению их в употребление наркотиков или алкоголя.

63 Перев. С англ. авт. По публикации The Anti-Drag Office of National Drug Control Policy

(USA) “Parenting Skills: 21 Tips & Ideas to Help You to Make a Difference”, www.theantidrag.com. 64 ЛСД – чрезвычайно сильный галлюциноген.

134

Учитесь общаться Известна ли вам любимая музыкальная группа вашего ребенка? Какие по-

следние новости в школе? Чем больше вы общаетесь, тем более свободно будет чув-ствовать себя ваш ребенок при обсуждении психоактивных веществ и других чрез-вычайно важных для вас проблем.

1. Будьте абсолютно искренними с вашими детьми в том, что вы не хотите, чтобы они употребляли наркотики. Всегда. В любой ситуации. Не прерывайте обще-ние, если не знаете, как объяснить что-то. И часто говорите об опасностях и по-следствиях употребления наркотиков и алкоголя. Один или два раза в год не будут эффективными.

2. Станьте более хорошим слушателем. Задавайте вопросы сами и поощряйте во-просы к вам. Перефразируйте то, что ваш ребенок говорит вам. Спрашивайте о его мнении насчет семейных решений. Демонстрация вашей готовности слу-шать поможет вашему ребенку чувствовать себя более спокойным при раскры-тии вам своего внутреннего мира.

3. Давайте честные ответы. Не выкручивайтесь, если вы чего-то не знаете; поста-райтесь найти ответ. Если вас спрашивают, принимали ли вы наркотики, от-ветьте на более важный вопрос о том, что вы не хотите, чтобы они употребляли психоактивные вещества.

4. Используйте содержимое телевизионных репортажей, антинаркотических ак-ций, новостей или школьных дискуссий о наркотиках для того, чтобы начать обсуждение естественным, неискусственным путем.

5. Не реагируйте так, что продолжение разговора потеряет смысл. Если ваш ребе-нок утверждает то, что выводит вас из себя или шокирует вас, постарайтесь ус-покоиться и спросите, каково мнение вашего ребенка о причинах употребления психоактивных веществ людьми и стоит ли эффект наркотиков риска потерять жизнь.

6. Проводите ролевые игры с вашим ребенком и отработайте способы по отказу от наркотиков или алкоголя в разных ситуациях. Осознайте, насколько слож-ными могут быть такие ситуации.

Будьте последовательны Представим себе ролевую модель: желаемая вами личность вашего ребенка.

Каково наиболее важное антинаркотическое сообщение в этой модели? 1. Будьте наглядным ежедневным примером вашей системы ценностей. Демонст-

рируйте приязнь, честность, благородство и открытость, которые должны быть присущи вашему ребенку.

2. Поймите, когда дело доходит до психоактивных веществ, не существует прави-ла «делай так, как я говорю, а не так, как я делаю». Если вы принимаете психо-активные вещества, то вы не можете ожидать, что ваш ребенок примет ваш со-вет. Если нужно, обратитесь за профессиональной помощью.

3. Проанализируйте свое собственное поведение. Если вы употребляете наркоти-ки или алкоголь, знайте, что ваш ребенок неизбежно воспримет ваш пример. Или если вы искренне смеетесь во время фильма, в котором в комичной ситуа-ции изображается пьяный или наркоман, подумайте, какое сообщение эта ваша эмоциональная реакция посылает вашему ребенку?

135

Соблюдайте закон Дети в возрасте 11-13 лет, становясь все более независимыми, имеют наи-

большую возможность экспериментировать с психоактивными веществами, по-скольку они становятся все более независимыми. Несмотря на все их протесты, они страстно желают быть в коллективе и получать руководство; они хотят от вас того, чтобы вы показали им, что вы достаточно заботитесь о том, чтобы показать им пре-делы дозволенного. 1. Называйте им общепринятые правила и, более того, обсуждайте последствия их

нарушения. Пусть ваши ожидания будут понятными. Не высказывайте простых угроз и не начинайте презирать нарушителя правил. Не применяйте жестокость или неожиданные новые наказания.

2. Установите четкое время возвращения домой вечером. И непременно требуйте его соблюдения. Будьте готовы к его отмене в особенных случаях.

3. Держите регулярную связь с вашими детьми. Дайте им телефонную карту, кар-манные деньги или даже пейджер с ясными правилами по их использованию. (Помните, что в некоторых школах пользование пейджерами запрещено).

4. Звоните родителям, в чьем доме проводится вечеринка. Во время вечеринки, затянувшейся допоздна, не бойтесь посетить ее (чтобы убедиться, что есть кон-троль со стороны взрослых).

5. Без стеснения покидайте вечеринку, где употребляются психоактивные вещест-ва. Подробно обсудите, как вы или другой взрослый может определить тот мо-мент, когда ваши сын или дочь чувствуют себя неуютно. Позже будьте готовы к обсуждению того, что произошло.

6. Прислушивайтесь к своим инстинктам. Не бойтесь принимать меры, когда ваше шестое чувство говорит вам, что что-то не в порядке.

Не скупитесь на похвалу и вознаграждение Что поддерживает ребенка больше, чем родительская похвала? Правильное

слово в нужное время может укрепить те связи, которые помогают удержать вашего ребенка от употребления психоактивных веществ. 1. Всегда и сразу поощряйте хорошее поведение. Выражение любви, понимания и

благодарности имеют долгосрочные результаты. Даже дети, которые считают себя уже слишком взрослыми для получения родительских ласк, высоко оценят похлопывание по плечу или особое отношение к себе.

2. Делайте упор на положительном. Обращайте внимание на то, что ваш ребенок делает правильно. Сдерживайте свою тягу к критике. Чувство привязанности и уважения, которые побуждают вашего ребенка хорошо относиться к себе, при-ведут к хорошему поведению более эффективно, чем смущение и неловкость.

Программа профилактики употребления психоактивных веществ в НПР

Учитывая практически полное отсутствие информированности населения НПР о вреде табакокурения, употребления алкоголя и других психоактивных ве-ществ, а также то, что поражение вредными привычками охватывает почти все насе-ление, мы убеждены в высокой эффективности агитационной и профилактической деятельности ЦПЗ. Мы видим высокий потенциал восприимчивости информации о здоровом поведении среди населения НПР.

В соответствии с планом мероприятий, деятельность Центра должна быть тесно связана и согласована с государственными, муниципальными и производст-венными предприятиями. Таблица 4.1. План мероприятий НРОУ «Центр психического здоровья» по профилактике употребления психоактивных веществ населением НПР на 2005 год № п/п

Группы мероприя-тий Целевая группа Задачи

Работники производственной сферы Работники сферы образования Работники медицинских уч-реждений 1 Чтение тематиче-

ских лекций Учащиеся высших, средних профессиональных и средних общеобразовательных учреж-дений

Первичная, вторичная и третичная профилак-тика употребления ПАВ

2

Консультирование по вопросам веде-ния здорового об-раза жизни

Население НПР

3

Консультирование по вопросам меди-цинских возможно-стей преодоления негативных зависи-мостей

Население НПР

4 Консультирование созависимых Население НПР

Индивидуальное реше-ние вопросов

5

Организация круж-ковой деятельности по профилю прак-тического и теоре-

Образовательные учреждения, предприятия

Активизация альтерна-тивной употреблению ПАВ деятельности

137

тического языкозна-ния

6 Публикации в мест-ной прессе Население НПР

Информирование неог-раниченного круга лиц, привлечение внимания к проблемам употреб-ления ПАВ

7

Организация совме-стных с учрежде-ниями НПР профи-лактических акций

Население НПР Межучрежденческое сотрудничество

8

Организация и ру-ководство группами анонимных алкого-ликов, табакоку-рильщиков, нарко-манов

Население НПР Общественная работа с заинтересованным кру-гом лиц

Заголовки лекций по антитабачной и антиалкогольной аги-тации и пропаганде

Школьникам 1. Что такое болезни и почему болеют люди? 2. Общие сведения о строении человека и органах-«мишенях» табака, алкоголя и

наркотиков.

Работникам сферы образования 1. Факты несовместимости учебы и употребления психоактивных веществ.

Рабочим и интеллигенции 1. Принципы раннего выявления потребителей наркотиков и токсикантов. 2. Профилактика употребления алкоголя и наркотиков несовершеннолетними. 3. Подростковый алкоголизм. 4. Алкоголизм в семье. 5. Жить трезвым. Профилактика срывов. 6. Разрушительная сила алкоголизма. Что делать близким? 7. Ложь и правда об алкоголизме. 8. Как бросить курить. 9. Курение: все за и против. 10. Наркоман в семье: что делать? 11. Наркомания – болезнь семейная. 12. Ваш близкий - алкоголик или наркоман. Как быть с ним счастливым? 13. Почему трезвость – норма Жизни. 14. Как уберечь детей от наркотиков. 15. Что такое наркотики? 16. Что такое ВИЧ и СПИД? 17. Синдром хронической усталости. Возвращение бодрости и силы без психоак-

тивных веществ. 18. Женский алкоголизм. 19. Женщина и сигарета. 20. Нормальные и ненормальные эмоциональные состояния. 21. Поддерживаем свое настроение ровным. 22. Ранняя диагностика психических заболеваний. 23. Аддиктивное поведение у подростков, употребляющих психоактивные веще-

ства. 24. Эпидемия саморазрушительного поведения. 25. Врожденный алкоголизм и наследственная склонность к формированию зави-

симости от психоактивных веществ. 26. Доля предопределенности качества жизни и ее окончания.

139

Другие виды деятельности «Центра психического здоро-вья»

1. Индивидуальное консультирование граждан по правовым вопросам, связан-ными с диагностикой, профилактикой и лечением употребления психоактив-ных веществ и психических расстройств.

2. Индивидуальное консультирование граждан по тактике действий с целью ди-агностики, лечения и профилактики употребления психоактивных веществ и психических расстройств.

3. Дневные телефонные консультации по направлениям деятельности Центра. 4. Публичные лекции с целью агитации и пропаганды здорового образа жизни. 5. Организация оздоравливающих тренингов с целью популяризации здорового

образа жизни. 6. Разработка научно-методического, научно-популярного и агитационного ма-

териала для профилактики употребления психоактивных веществ разными целевыми группами населения.

7. Оценка эффективности деятельности Центра и других учреждений по про-филактике употребления психоактивных веществ.

Призыв к присоединению к инициативе по профилактике употребления психоактивных веществ населением Нориль-ского промышленного района

Мы, граждане России и жители НПР, осознавая важность профилактических мероприятий, направленных на уменьшение и искоренение употребления алкоголя, курения табака и других наркотиков, которым подвержены нашими родственники, знакомые и друзья,

выражаем свое убеждение в необходимости возрождения профилактической активности медицинских и общественных организаций, которые способны дать на-стоящим и будущим поколениям шанс на более качественную и более здоровую жизнь в Норильском промышленном районе.

Заявление о присоединении к Призыву Поддержать эту инициативу Центра вы можете, написав заявление и отпра-

вив его в адрес председателя ЦПЗ, или просто позвонив по телефону Центра 42-60-33 (необходимо назвать свое имя, фамилию, отчество, год рождения, адрес прожи-вания и номера телефонов).

141

Председателю НРОУ «ЦПЗ» Макарову М.Л., 663300, г. Норильск, ул. Завенягина 2-100; тел./факс: (3919) 426033.

Заявление

о присоединении к инициативе

Я, _____________________________________________________, 19__ г.р., про-живающий по адресу: _____________________________________________________, дом. тел. ___-___-___, раб. тел. ___-___-___, понимая масштабы распространения эпидемии таба-кокурения, употребления алкоголя, наркоманий и сопутствующих им вредных последствий в НПР, выражая беспокойство за свое здоровье и здоровье окру-жающих меня людей, а также осознавая важность профилактических мероприя-тий в этой области охраны здоровья,

заявляю о присоединении к инициативе НРОУ «Центр психического здоровья» по про-филактике употребления психоактивных веществ населением Норильского про-мышленного района и

выражаю свое желание передать ЦПЗ право на косвенную защиту моего здоровья путем профилактических мероприятий в НПР и

даю свое согласие на получение регулярной информации о деятельности Центра психического здо-ровья по указанному выше почтовому адресу. Дата «___»__________ 200__ г. Подпись

Послесловие На этом мы заканчиваем научный обзор распространенности употребления

психоактивных веществ в НПР, который мы определяем как пандемию. Ответьте себе на несколько прямых вопросов: Употребляете ли вы алкоголь?

Курите ли вы табак? Сколько у вас друзей и знакомых, которые употребляют алко-голь и курят, и сколько таких, которые ведут трезвый образ жизни? Как обстоит эта ситуация в вашей семье?

Весь прогрессивный мир уже признал недопустимость саморазрушающего поведения человеком. Это поведение проявляется, прежде всего, в добровольном употреблении психоактивных веществ.

Очевидно, что человек, мало ценящий свою жизнь и сокращающий ее по собственной доброй воле, является неудачным кандидатом на ответственный пост, должность, ему вряд ли можно доверить ответственный участок работ. Учитывая то, что развитие мира в 21 столетии продолжается по пути глобального капиталистиче-ского строительства, когда в России даже государственные предприятия вынуждены вести собственную предпринимательскую деятельность, всякая деятельность явля-ется ответственным участком работ. Поэтому больным людям не место в структуре этих предприятий, они не выгодны, нерентабельны из-за низкой производительно-сти труда и своим присутствием на рабочем месте повышают риск производствен-ного травматизма, а вне работы – риск бытового травматизма и правонарушений. Таким образом, люди, употребляющие психоактивные вещества, теряют свою кон-курентоспособность на рынке труда.

Разделяя наши взгляды по вопросу о пандемии употребления алкоголя и та-бакокурения в НПР, присоединяйтесь к инициативе ЦПЗ по профилактике употреб-ления психоактивных веществ в НПР.

Если вы самостоятельно не способны отказаться от употребления алкоголя по праздникам и выходным, от курения табака, значит, вам необходима дополни-тельная поддержка и помощь специалистов. Работа специалистов в области психи-атрии и наркологии регламентирована законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». За разъяснениями и комментариями о возможных юридических и социальных последствиях для вас вы можете обратиться в Центр психического здоровья. Мы индивидуально изучим вашу ситуацию и про-блему, поможем найти наиболее рациональный выход.

Успехов вам, и будьте здоровы!

Приложения

Литература

К главе I. «Прекращение курения табака: важность и последствия» 1) World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems, 10th ed.

Geneva: World Health Organization, 1994 2) Murray CJ, Lopez AD. Alternative Projections of mortality and disability by cause, 1990-2020: Global Burden of the

disease Study. Lancet 1997; 349:1498-504 3) Jha P, Chaloupka FJ, eds. Tobacco control in developing countries. Oxford: Oxford University Press, 2000 4) Samet J. Yoon SY. Women and the tobacco epidemic. Geneva: World health Organization; 2001. 5) The Global Youth Tobacco Survey Collaborative Group (US Centers for Disease Control and Prevention; the World

Health Organization, the Canadian Public Health Association, and the U.S. National Cancer Institute). Tobacco use among youth: a cross country comparison. Tobacco Control 2002; 11; 252-270.

6) US Department of Health and Human Services. The health benefits of smoking cessation: a report of the Surgeon General. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control, Office on Smoking and Health, 1990

7) Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath C Jr. Mortality from smoking in developed countries 1950-2000. Indi-rect estimation from National Vital Statistics. Oxford (UK): Oxford University Press; 1994.

8) Doll R, Peto R, Wheatley K, et al. Mortality in relation to smoking: 40 years’ observations on male British doctors. BMJ 1994; 309:901–11

9) Terres W, Becker P, Rosenberg A. Changes in cardiovascular risk profile during the cessation of smoking. Am J Med 1994; 97:242–9

10) World Bank, Development Report, Entering the 21st Century, 1999/2000, available at http://www.worldbank.org/wdr/2000/index.html, last accessed 6 October 2004.

11) Commission on Macroeconomics and Health. Macroeconomics and health: investing in health for economic devel-opment. www3.who.int/whosis/cmh/ (accessed 22 April 2003). (Commission on Macroeconomics and Health 2003).

12) World Health Organization. Draft WHO framework convention on tobacco control. Intergovernmental negotiating body on the WHO Framework Convention on Tobacco Control. Geneva: WHO, March 2003;www.who.int/gb/fctc/PDF/inb6/einb65.pdf (accessed 22 April 2003)

13) Novotny TE, Cohen JC, Yurekli A, et al. Smoking cessation and nicotine replacement therapies. In: Jha P, Chaloupka F, eds. Tobacco control in developing countries. New York: Oxford University Press, 2000:287–307

14) US Department of Health and Human Services. Reducing tobacco use: a report of the Surgeon General. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Office on Smoking and Health, 2000. www.cdc.gov/tobacco/sgr_tobacco_use.htm (accessed 3 May 2002)

15) American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994

16) CDC. Cigarette smoking among adults – United States, 1995. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997; 46:1217–20: CDC. Cigarette smoking among adults – United States, 2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51:642–5.

17) Gupta PC. Is your population addicted? Cross country comparison of tobacco addiction and readiness to quit—global tobacco control implications. Satellite symposium at the 11th World Conference on Tobacco or Health, August 2000, Chicago, USA.

18) Yang G, Lixin F, Tan J, et al. Smoking in China: findings of the 1996 national prevalence survey. JAMA 1999; 282:1247–53

19) Yang G, Ma J, Chen A, et al. Smoking cessation in China: findings from the 1996 national prevalence survey. To-bacco Control 2001; 10:70–4.

20) US Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: nicotine addiction. A report of the Surgeon General. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Office on Smoking and Health, 1988

21) Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical practice guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, 2000

22) Lancaster T, Stead L, Snowden A, et al. Cochrane Tobacco Addiction Group. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. www.dphpc.ox.ac.uk/cochranetobacco/ (accessed 20 May 2002

23) US Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services, 3rd ed. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, 2002. www.ahrq.gov/clinic/cps3dix.htm (accessed 7 May 2002).

24) Hopkins DP, Briss PA, Ricard CJ, et al. Reviews of evidence regarding interventions to reduce tobacco use and expo-sure to environmental tobacco smoke. Am J Prev Med 2001;20(Suppl 2):16–66

25) Owen L. Impact of a telephone helpline for smokers who called during a mass media campaign. Tobacco Control 2000;9:148–54

144

26) McAfee T, Wilson J, Dacey S, et al. Awakening the sleeping giant: mainstreaming efforts to decrease tobacco use in an HMO. HMO Pract 1995:138–43.

27) Hedley AJ, Abdullah ASM, Lam TH, et al. Impact of smoking cessation services on smokers in Hong Kong and pre-dictors of successful quitting. QUIT.COM, a publication on the treatment of tobacco dependency, Hong Kong Coun-cil on Smoking and Health, Hong Kong. 2001;2:1–8.

28) World Health Organization Europe. Partnership to reduce tobacco dependence. Copenhagen: World Health Organiza-tion, 2000.

29) Raw M, McNeil A, West R. Smoking cessation: evidence-based recommendations for the healthcare system. BMJ 1999; 318:182-85

30) Tauras JA, Chaloupka FJ. The demand of nicotine replacement therapies. Working paper. Cambridge (MA): National Bureau of Economic Research, in press.

31) Warner KE, Peck CC, Woosley RL, Henningfield JE, Slade J, 1998, Treatment of tobacco dependence: innovative regulatory approaches to reduce death and disease:preface, Food Drug Law J. 53: suppl, 1-8.

32) Chapman S, Borland R, 1999, Advertising of Nicotine Replacement Therapy: has if promoted more smoking cessa-tion.

33) Clinical Pharmacology and Therapeutics (1994);56:86-99; Psychopharmacology, (2000) 148: 234-242; Lancaster T, Stead LF. Mecamylamine (a nicotine antagonist) for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Li-brary, Issue 3, 2004.

34) Cohen, C.; Perrault, G.; Voltz, C.; Steinberg, R.; Soubrie, P SR141716, a central cannabinoid (CB1) receptor antago-nist, blocks the motivational and dopamine-releasing effects of nicotine in rats. Behavioural Pharmacology, (2002). 13(5-6):451-463.

К главе II. «Заболевания вследствие употребления алкоголя: алкогольные за-болевания печени и алкогольная зависимость»

1) Weiss F and. Porrino LJ, 2002. Behavioral Neurobiology of Alcohol Addiction: Recent Advances and Challenges The Journal of Neuroscience, 22):3332–3337

2) Grant KA and Lovinger DM . 1995, Cellular and behavioral neurobiology of alcohol: receptor-mediated neuronal processes. Clin Neurosci 3:155–164.

3) Woodward JJ. 2000 . Ethanol and NMDA receptor signaling. Crit. Rev. Neurobiol 14:69–89. 4) Morrow AL, VanDoren MJ, Penland SN, and Matthews DB . 2001 The role of GABAergic neuroactive steroids in

ethanol action, tolerance and dependence. Brain Res Brain Res Rev 37:98–109. 5) Lejoyeaux M. Solomon J and Ades J. 1998. Review : Benzodiazepine treatment for alcohol dependent patients Alco-

hol & Alcoholism 33: 563-575; Heinz A, Wilwer M & Mann K. 2003. Therapy and supportive care of alcoholics: guidelines for practitioners. Best Practice & Research in Clinical Gastroenterology, 17: 695-708; Koob GF. 2003. Alcoholism: allostasis and beyond, Alcoholism: Clinical & Experimental Research, 27: 232-243.

6) Fuller RK, and -Sturmhöfel, S. 1999. Alcoholism Treatment in the United States Alcohol Research & Health Vol. 23: 69-77.

7) Beckingham, IJ amd Ryder SD , 2001. ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system. Investigation of liver and biliary disease, MBJ 322: 33-36.

8) Narayanan M, Gores GJ and Shah, VH. 2001. MDPathogenesis, Diagnosis, and Treatment of Alcoholic Liver Disease Mayo Clin Proc. 2001, 76: 1021-1029; Helander A. 2003. Biological markers in alcoholism, J> Neural Transmission S66: 15-32.

9) Savolainen VT, Liesto K, Mannikko A, Penttila A, and Karhunen PJ. 1993. Alcohol consumption and alcoholic liver disease: evidence of a threshold level of effects of ethanol. Alcohol Clin Exp Res. 17:1112-1117.

10) McCullough AJ. Alcoholic liver disease. In: Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC, eds. Schiff’s Diseases of the Liver. Vol 2. 8th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers; 1999:941- 971.

11) Friedman, SL. 2003. Liver fibrosis – from bench to bedside. Journal of Hepatology 38: S38–S53. 12) Fattovich G, Giustina G, Degos F, Tremolada F, Diodati G, Almasio P, et al. 1997. Morbidity and mortality in com-

pensated cirrhosis type C: a retrospective follow-up study of 384 patients. Gastroenterology 112:463–472. 13) Rehm, J,– Rehn, N., Roome R, Monteiro M, Gmelg G, Jernigan D., & Ulrich F. 2003. The Global Distribution of

Average Volume of Alcohol Consumption and Patterns of Drinking. Eur Addict Res 9:147–156. 14) Hibell B, Andersson B, Ahlström S, Balakireva O, Jarnasson T, Kokkevi A, et al: 2000. The 1999 ESPAD Report.

Alcohol and Other Drug Use among Students in 30 European Countries. Stockholm, Pompidou Group, Council of Europe.

15) Jernigan DH. 2001. Global Status Report: Alcohol and Young People. Geneva, WHO. 16) Rehn, N., Room, R. & Edwards, G. (2001) Alcohol in the European Region – consumption, harm and policies (Co-

penhagen, WHO Regional Office for Europe). 17) Grant BF. Hartford TC. Dawson DA, Chou, P, DuFour, M, & Pickering R. 1994. Prevalence of DSM–IV alcohol

abuse and dependence: United States, 1992. Alcohol Health & Research World 18:243–248. 18) Lieber CS 1993. Alcoholic liver disease: a public health issue in need of a public health approach. Semin. Liver Dis-

ease 13: 105–107. 19) Gutjahr E, Gmel G, & Rehm J. 2001. Relation between average alcohol consumption and disease: An overview. Eur

Addict Res. 7:117–127.

145

20) Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander Horn S, Murray CJL, and the Comparative Risk Assessment Collaborating Group. 2002. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet 360:1347–1360.

21) Rehm J, Broome R, Monteiro M, Gmel G, Graham K, Rehn N, Sempos CT, Jernigan D. 2003. Alcohol as a Risk Factor for Global Burden of Disease, Eur. Addict . Res. 9:157–164

22) Stewart, SF& Day CP. 2003 . Management of alcoholic liver disease. Journal of Hepatology, 38(Supp 1. 1) :S2-S13. 23) Alcohol Related Liver Disease Working Party, British Liver Trust, at http://www.britishlivertrust.org.uk, last accessed

6 June 2004. 24) Kim WR, Grown RS Jr, Terrault NA, El-Serag H. 2002. Burden of liver disease in the United States: Summary of a

workshop , Hepatology 36: 227-242. 25) Szabo, G. 1999, Consequences of Alcohol Consumption on Host Defense, Alcohol & Alcoholism, 34: 830-841. 26) Baker, R.C. & Jerrells, TR. 1993. Recent developments in alcoholism: Immunological aspects. Recent Dev Alcohol

11:249–271. 27) MacGregor RR & Louria DB. 1997. Alcohol and infection Curr Clin Top Infect Dis. 17:291–315. 28) Centers for Disease Control and Prevention. Reported Tuberculosis in the United States:Surveillance Report 1996.

Atlanta, GA: Division of Tuberculosis Prevention, National Center of Infectious Diseases, Centers for Disease Con-troland Prevention.

29) Friedman LN, Williams MT, Singh TP, & Frieden TR. 1996. Tuberculosis, AIDS, and death among substance abus-ers on welfare in New York City. N Engl J Med 334: 828–833.

30) Cortese MM, Wolff M, Almeido-Hill J, Reid R, Ketcham J & Santosham M. 1992. High incidence rates of inva-sive pneumococcal disease in the White Mountain Apache population. Arch Intern Med 152:2277–2282.

31) Esposito AL. 1984. Community-acquired bacteremic pneumococcal pneumonia: Effect of age on manifestations and outcome. Arch Intern Med 144: 945–948.

32) Kuo CH, Changchien CS, Yang CY, Sheen IS & Liaw YF. 1991. Bacteremia in patients with cirrhosis of the liver. Liver 11:334–339.

33) Koff RS & Dienstag JL. 1995. Extra hepatic manifestations of hepatitis C and the association with alcoholic liver disease. Seminars in Liver Disease 15:101-109.

34) Rosman AS, Paronetto F, Galvin K, Williams RJ, & Lieber CS. 1993. Hepatitis C virus antibody in alcoholic pa-tients: Association with the presence of portal and/or lobular hepatitis. Arch Intern Med. 153: 965-969.

35) Ostapowicz G, Watson KJR, Locarnini SA, & Desmond PV. 1998. Role of alcohol in the progression of liver dis-ease caused by hepatitis C virus infection. Hematology 27:1730-1735

36) Corrao G & Arico S. 1998. Independent and combined action of hepatitis C virus infection and alcohol consumption on the risk of symptomatic liver cirrhosis. Hematology 27:914-919.

37) O’Connell H, Chin A-V, Cunningham C, Lawlor B. 2003. Alcohol use disorders in elderly people—redefining an age old problem in old age BMJ 327:664–667.

38) Johnson I. 2000. Alcohol problems in old age: a review of recent epidemiological research. Int J Geriatr Psychiatry 15:575-81.

39) Reid MC & Anderson PA. 1997. Geriatric substance use disorders. Med Clin North Am 81:999-1016. 40) Curtis JR, Geller G, Stokes EJ, Levine DM, & Moore RD. 1989. Characteristics, diagnosis, and treatment of alcohol-

ism in elderly patients. J Am Geriatr Soc 37:310-316. 41) Williams R & Horm J. 1977. Association of cancer sites with tobacco and alcohol consumption and socioeconomic

status of patients: Interview study from the Third National Cancer Survey. J Natl Cancer Inst 58:525–547. 42) Holman C, English D, Milne E, & Winter E. 1996. Meta-analysis of alcohol and all-cause mortality: A validation

of NHMRC recommendations. Med J Aust 164:141–145. 43) Smith-Warner S, Spiegelman D, Yaun S, van den Brandt P, Folsom A, Goldbohm A, Graham S, Holmberg L,

Howe G, Marshall J, Miller A, Potter J, Speizer F, Willett W, Wolk A, & Hunter D. 1998. Alcohol and breast cancer. JAMA 279:535–540.

44) Katsouyanni K, Trichopoulos A, Stuver S, Vassilaros S, Papadiamantis Y, Bournas N, Skarpov N, Mueller N & Trichopoulos D. 1994. Ethanol and breast cancer: An association that may be both confounded and causal. Int J Cancer 58:356–361.

45) Roth H & Levy P. 1995. Alcohol and breast cancer response. J Clin Epidemiol 48:498–500. 46) Becker U, Deis A, Sorensen TI, Gronbaek M, Borch-Johnsen K, Muller CF, Schnohr, P, & Jensen G. 1996.

Prediction of risk of liver disease by alcohol intake, sex and age: A prospective population study. Hepatology 23:1025–1029.

47) Arthur MJ., Lee A & Wright R. 1994. Sex differences in the metabolism of ethanol and acetaldehyde in normal subjects. Clin Sci 67:397–401.

48) Loft S, Olesen KL, & Dossing M. 1987. Increased susceptibility to liver disease in relation to alcohol consumption in women. Scand J Gastroenterology ;22:1251-1256.

49) Tsuang MT, Lyons MJ, Eisen SA, Goldberg J True W, Lin N, Meyer JM, et al. 1996. Genetic influences on DSM-III-R drug abuse and dependence: a study of 3,372 twin pairs. Am J Med Genet. 67:473–477.

50) Schuckit MA & Smith TL. 1996. An 8-year follow-up of 450 sons of alcoholic and control subjects. Arch Gen Psy-chiatry. 53:202–10.

51) Monzoni A, Masutti F, Saccoccio G, Bellentani S, Tiribelli C & Giacca M. 2001. Genetic determinants of ethanol-induced liver damage. Mol Med. 7:255–262.

52) Jarvelainen HA, Orpana A, Perola M, Savolainen VT, Karhunen PJ & Lindros KO. 2001. Promoter polymorphism of the CD14 endotoxin receptor gene as a risk factor for alcoholic liver disease Hepatology 33:1148–53.

146

53) Rosenberg W, Becka BA , Voelker M, Arthur MJP. 2000. Automated assays of serum markers of liver fibrosis pre-dict histological hepatic fibrosis. Hepatology 32:183A.

54) Anni, H., et al, 2003. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 27:1613-1621. 55) Fuller RK & Gordis E. 2004. Does disulfiram have a role in alcoholism treatment today? Addiction. 99: 21-24; Rez-

vani AH, Overstreet DH, Mason GA, Janowsky D, Hamedi M, Clark E., & Yang Y. 2000. Combination pharma-cotherapy: A mixture of Small Doses of Naltrexone, Fluoxetine and a thyrotropin-releasiong hormone reduces alcohol intake in three strains of alcohol preferring rats. Alcohol & Alcoholism Vol. 35, No. 1, pp. 76–83, 2000

56) Volpicelli, J R., Alterman, A I., Hayashida, M. & O’Brien C P . 1992. Naltrexone in the treatment of alcohol depen-dence. Archives of General Psychiatry 49, 876–880.

57) Pucilowski, O., Rezvani, A H. & Janowsky, D.S. 1992. Suppression of alcohol and saccharin preference in rats by a novel Ca2+ channel inhibitor, GOE 5438. Psychopharmacology 107, 447–452.

58) Hodge C A., Haraguchi M., Erickson H L. & Samson H H. 1993. Ventral tegmental microinjections of quinpirole decrease

59) ethanol and sucrose-reinforced responding. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 17, 370–375. 60) Hodge C A., Samson, H H., Lewis R S. & Erickson, H L. 1993. Specific decreases in ethanol — but not water-

reinforced responding produced by the 5-HT3 antagonist ICS 205–930. Alcohol 10: 191–196. 61) Rezvani AH & Janowsky, D S. 1990. Decrease of alcohol consumption by verapamil in alcohol preferring rats.

Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry 14, 623–631. 62) McBride W J., Murphy J M., Lumeng L & Li T.-K. (1990. Serotonin, dopamine and GABA involvement in al-

cohol drinking of selectively bred rats. Alcohol 7, 199–205. 63) Alexander JF, et al. 1971. Natural history of alcoholic hepatitis. Am J. Gastroenterol. 56:515–525. 64) Pares A, et al. 1986. Histological course of alcoholic hepatitis. Influence of abstinence, sex and extent of hepatic dam-

age. J Hepatol 2:33–42. 65) Orrego H, et al. 1987. Prognosis of alcoholic cirrhosis in the presence and absence of alcoholic hepatitis. Gastroen-

terology 92:208–214. 66) Stewart S, et al. 2001. Alcoholic liver disease: new insights into mechanisms and preventative strategies. Trends Mol

Med 7:408–413. 67) Tsukamoto H & Lu SC. 2001. Current concepts in the pathogenesis of alcoholic liver injury. FASEB J 15:1335–

1349. 68) Imperiale TF & McCullough AJ. 1990. Do corticosteroids reduce mortality from alcoholic hepatitis? a meta-

analysis of the randomized trials. Ann Intern Med. ;113:299-307. 69) Christensen E & Gluud C. Glucocorticoids are ineffective in alcoholic hepatitis: a meta-analysis adjusting for con-

founding variables. Gut. 37:113-118. 70) Carithers RL Jr, Herlong HF, Diehl AM, et al. 1989. Methylprednisolone therapy in patients with severe alcoholic

hepatitis: a randomized multicenter trial. Ann Intern Med. 110:685-690 71) Mendenhall CL, Anderson S, Garcia-Pont P, et al. 1985. Short-term and long-term survival in patients with alcoholic

hepatitis treated with oxandrolone and prednisolone. N Engl J Med. 311:1464-1470. 72) McClain CJ, Barve S, Barve S, Deaciuc I, & Hill DB. 1998. Tumor necrosis factor and alcoholic liver disease. Al-

cohol Clin Exp Res. 2(5, suppl):248S-252S. 73) Faubion WA, & Gores GJ. 1999. Death receptors in liver biology and pathobiology. Hepatolog 29:1 ?? 74) Felver ME, Mezey E, McGuire M, et al. 1990. Plasma tumor necrosis factor alpha predicts decreased long-term sur-

vival in severe alcoholic hepatitis. Alcohol Clin Exp Res. 14:255-259. 75) Iimuro Y, Gallucci RM, Luster MI, Kono H, & Thurman RG. 1997. Antibodies to tumor necrosis factor alfa attenu-

ate hepatic necrosis and inflammation caused by chronic exposure to ethanol in the rat. Hepatology. 26:1530-1537. 76) Iimuro Y, Gallucci RM, Luster MI, Kono H, & Thurman RG. 1997. Antibodies to tumor necrosis factor alfa attenu-

ate hepatic necrosis and inflammation caused by chronic exposure to ethanol in the rat. Hepatology 26:1530-1537. 77) Kono H, Rusyn I, Yin M, et al. 2000. NADPH oxidase-derived free radicals are key oxidants in alcohol-induced

liver disease. J Clin Invest. 106:867-872. 78) Halle P, Pare P, Kaptein E, Kanel G, Redeker AG, & Reynolds TB. 1982. Double-blind, controlled trial of propyl-

thiouracil in patients with severe acute alcoholic hepatitis. Gastroenterology. 82(5, pt 1):925-931. 79) Akriviadis E, Botla R, Briggs W, Han S, Reynolds T, & Shakil O. 2000. Pentoxifylline improves short-term survival

in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology. 119:1637-1648. 80) Heemann U, et al. 2002. Albumin dialysis in cirrhosis with superimposed acute liver injury: a prospective, controlled

study. Hepatology 36:949–958. 81) Carini R, et al. 1992. Lipid peroxidation and irreversible damage in the rat hepatocyte model. Protection by the sily-

bin–phospholipid complex IdB 1016. Biochem Pharmacol. 43:2111–2115. 82) Mato JM, et al. 1999. S-adenosylmethionine in alcoholic liver cirrhosis: a randomized, placebo-controlled, double-

blind, multicenter clinical trial. J Hepatol 30:1081–1089. 83) Orrego H, et al. 1987. Long-term treatment of alcoholic liver disease with propylthiouracil. N Engl J Med

317:1421–1427. 84) Kershenobich D, et al. 1998. Colchicine in the treatment of cirrhosis of the liver. N Engl J Med 318:1709–1713. 85) Rambaldi A & Gluud C. 2001. Colchicine for alcoholic and non-alcoholic liver fibrosis and cirrhosis. Cochrane Da-

tabase Syst Rev 3. 86) Starzl TE, et al. 1988. Orthotopic liver transplantation for alcoholic cirrhosis. J Am Med Assoc 260:2542–2544.

147

87) Belle SH, et al. 1997. Liver transplantation for alcoholic liver disease in the United States: 1988 to 1995. Liver Transpl Surg 3:212–219.

88) Wiesner RH, et al. 1997. Liver transplantation for end-stage alcoholic liver disease: an assessment of outcomes. Liver Transpl Surg 3:231–239.

89) Bird GL, et al. 1990. Liver transplantation in patients with alcoholic cirrhosis: selection criteria and rates of survival and relapse. Br Med J 301:15–17.

90) Gerhardt TC, et al. 1996. Alcohol use following liver transplantation for alcoholic cirrhosis. Transplant Proc 62:1060–1063.

91) Pageaux GP, et al. 1999. Alcoholic cirrhosis is a good indication for liver transplantation, even for cases of recidi-vism. Gut 45:421–426.

92) Neuberger J, et al. 1998. Assessing priorities for allocation of donor liver grafts: survey of public and clinicians. Br Med J 317:172–175.

93) Heffler S, Levit K, Smith S, Smith C, Cowan C, Lazenby H, & Freeland M. 2001. Health spending growth up In 1999: faster growth expected in the future. Health Affairs. 20:193-202.

94) Room R: 1992. The impossible dream? Routes to reducing alcohol problems in a temperance culture. J Subst Abuse 4:91–106.

95) Foxcroft DR, Ireland D, Lister-Sharp DJ, Lowe G, & Breen R. 2003. Longer-term primary prevention for alcohol misuse in young people: A systematic review. Addiction 98:397–411

96) Diehl AM. 1998. Alcohol and liver regeneration. Clin Liver Dis. 2 723-738. 97) Alison MR. 2003. Liver regeneration with reference to stem cells. Sem. Cell & Dev. Biol. 13: 385-387. 98) Mason BJ et al. 1999. A double-blind, placebo-controlled study of oral nalmefene for alcohol dependence. Arch. Gen.

Psy. 56: 719-724. 99) Lovinger D. Serotonin's role in alcohol's effects on the brain. 1997. Alcohol Health and Res World. 21:114-120. 100) Cornelius JR, Salloum IM, et al. 1997. Fluoxetine in depressed alcoholics. A double-blind placebo controlled trial.

Arch Gen Psychiatry. 54:700-705. 101) Johnson BA, Roache J, et al. 2000. Ondansetron for reduction of drinking among biologically predisposed patients:

a randomized controlled trial. JAMA. 284:963-971; Kranzler HR, Pierucci-Lagha A, et al. 2003. Effects of ondanse-tron in early- versus late-onset alcoholics: a prospective, open-label study. Alcohol Clin Exp Res. 27:1150-1155.

102) Fawcett J, Kravitz HM, et al. 2000. Pharmacological treatments for alcoholism: revisiting lithium and considering buspirone. Alcohol Clin Exp Res. 24:666-674.

103) Modell JG, Mountz JM, et al. Effect of haloperidol on measures of craving and impaired control in alcoholic sub-jects. 1993. Alcohol Clin Exp Res. 17:234-240; Shaw GK, Waller S, et al. 1994. Tiapride in the prevention of relapse in recently detoxified alcoholics. Br J Psychiatry.1994;165:515-523; Hutchinson K, Swift R, et al. 1998. Effects of olanzapine on cue induced craving in moderate to heavy social drinkers. Alcohol Clin Exp Res. 22: 662A; Drake RE, Xie H, et al. 2000. The effects of clozapine on alcohol and drug use disorders among patients with schizophrenia. Schizophr Bull.26:441-449.

104) Johnson BA, Ait-Doud N, et al. 2003. Oral topiramate for treatment of alcohol dependence: a randomised controlled trial. Lancet. 361:1677-1685.

105) Johnson BA, Ait-Doud N, Prihoda, TJ. 2000. Combining ondansetron and naltrexone effectively treats biologically predisposed alcoholics: from hypothesis to preliminary clinical evidence. Alcohol Clin Exp Res. 24:737-742.

106) National Institute on Alcohol and Alcohol Abuse http://www.niaaa.gov, last accessed 12 May 2004. 107) Iredale JPO. 2003. Science, medicine, and the future Cirrhosis: new research provides a basis for rational and tar-

geted treatments . BMJ 327:143-147. 108) NIH clinical trials website, at http://www.clinicaltrials.gov, last accessed 3 June 2004. 109) LaBonte, J and DeVasher C., 2004. Hepatitis C Virus, Decision Resources Market report, at

http://www.dresources.com, last accessed 8 June 2004. 110) Pawlotsky J-M & McHutchinson JG. 2004. Hepatitis C. Development of new drugs and clinical trials: Promises

and pitfalls, Hepatology 39: 554-567. 111) United States Cancer Statistics, available at http://www.cdc.gov, last accessed 10 May 2004.

К главе III. Табакокурение и употребление алкоголя в Норильском промыш-ленном районе в 2004 году

1) Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака от 21.05.2003 г. 2) European Alcohol Action Plan, 2000-2005/ Европейский план действий по борьбе с потреблением алкоголя на

2000-2005 гг. 3) Adequacy in Drug Abuse Treatment and Care in Europe (ADAT), Zurich, 2000. 4) Herald Klingemann. Потребление алкоголя и его социальные последствия – забытый аспект. ВОЗ, 2001. 5) Alcohol Consumption and Alcohol-related Problems: Development of National Policies and Programmes.

WHA36.12. 6) Европейская хартия по алкоголю от 12-14.12.1995 г. 7) Alcohol and Crime, Institute of Alcohol Studies (UK). 8) Alcohol and the Elderly, Institute of Alcohol Studies (UK). 9) Binge Drinking, Institute of Alcohol Studies (UK).

148

10) Drinking and Driving, Institute of Alcohol Studies (UK). 11) Alcohol Consumption and Harm in the UK and EU, Institute of Alcohol Studies (UK). 12) Alcohol and You, Institute of Alcohol Studies (UK). 13) Проблемы профилактики негативных зависимостей среди молодежи/ Сборник материалов конференции 1

февраля 2001 года, Самара. 14) Углов Ф. Ломехузы. – Л., 1999. 15) Максимова Н.Ю. Психологическая профилактика алкоголизма и наркомании несовершеннолетних/ Учебное

пособие. Р.-на-Дону, 2000. 16) Иванова Н., Бирун Н. Наркотики: выход есть! – СПб, 2001. 17) Ключников С. Пьянство: программа спасения. – СПб,2002. 18) Шорохова О. Горькая правда, сладкая ложь. – СПб, 2002. 19) Лекции по наркологии/ Под ред. Проф. Н.Н. Иванца.- М., 2001. 20) Смит Энн У. Внуки алкоголиков (проблемы взаимозависимости в семье). – М., 2001. 21) Шичко Г. Программа по избавлению от алкоголизма и курения. – Екатеринбург, 1995. 22) Шичко Г. о своем методе: как стать сознательным трезвенником.- Екатеринбург, 1995. 23) Соловьев Д.П. Лекарство от наркомании. – В.Пышма Свердловской обл., 1999. 24) Битти Мелоди. День за днем из созависимости (The Language of Letting Go)/ 25) Жить трезвыми (Некоторые методы сохранения трезвости, используемые членами А.А.). N.-Y., 1997. 26) Руководство для семей наркоманов и злоупотребляющих психотропными веществами. – Nar-Anon Family

Group, Inc., 1971. 27) Для новичка (Материалы о сообществе анонимных созависимых КоДа. – 1989. 28) Эйфория (страницы моего личного опыта). – СПб, 2001. 29) Отделение или как отстраниться от проблемы алкоголизма близкого. 30) Защита прав пациентов психиатрических стационаров (научно-практическое пособие)/ Под. ред. проф. Т.Б.

Дмитриевой и проф. В.А. Тихоненко.- М., 1994. 31) Сочетанные психические расстройства различного генеза в судебно-психиатрической практике (Сб. научных

трудов). – М., 1991. 32) Актуальные вопросы пограничной психиатрии (Сб. научных трудов)/ Под ред. проф. Ю.А. Александровского.

– М., 1991. 33) Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. – Новгород, 2000. 34) Горбатенко А.С. Общая и прикладная психология. – Р.-на-Дону, 2002. 35) Чуркин А.А., Творогова Н.А. Психиатрическая помощь населению Российской Федерации в 1998 году/ Ана-

литический обзор. – М., 2000. 36) Лунев В.В. Юридическая статистика. – М., 1999. 37) Иеромонах Анатолий (Берестов). Возвращение в жизнь. – М., 2000. 38) Веселовская Н.В., Коваленко А.Е. Наркотики. – М., 2000. 39) Шабанов П.Б., Калишевич С.Ю. Биология алкоголизма. – СПб, 1998. 40) Энтин Г.М. Опосредованная психотерапия больных алкоголизмом/ Пособие для врачей наркологов и психо-

терапевтов. – М., 1997. 41) Исаев М. Выход из наркотического тупика (опиаты, гашиш). – Новосибирск, 2000. 42) Иванец Н.Н., Винникова М.А. Героиновая наркомания. – М., 2001. 43) Миронов Е. Прощайте, наркотики! – СПб, 2001. 44) Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Фармакотерапия в наркологии/ Краткое справочное руководство. – М., 2000. 45) Шабанов П.Д., Штакельберг О.Ю. Наркомании: патопсихология, клиника, реабилитация. – СПб, 2000. 46) Баймухаметов С. Сны золотые (Исповеди наркоманов). – В. Пышма, 1999. 47) Анонимные наркоманы (перевод Булыгиной М.Ю., Поляновой Т.А.). - М., 1995. 48) Сусла Г.М и соавт. Фармакотерапия неотложных состояний. – М., 1999. 49) Пятницкая И.М. Наркомании. – М., 1994. 50) Новиков Е.М. Алкоголизм и гипофизарно-надпочечниковая система. – М., 2001. 51) Красильников Г. Т., Сорокин М. В. Возникновение депрессивных расстройств у местного и приезжего населения но-

рильского региона в зависимости от времени года/ Сборн. Актуальные проблемы современной психиатрии и психоте-рапии. – Новосибирск, 2004.

52) Волкова Л.В. Спектральные характеристики годичных ритмов психофизиологических свойств индивидуаль-ности/ Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук. - Уфа, 1998.

53) Хронобиология и хрономедицина: Руководство/ Под ред. академика АМН СССР Ф.И. Комарова. – М., 1989. 54) Declaration on Young People and Alcohol, 2001. 55) Отчет о состоянии здравоохранения в мире, 1997. – ВОЗ, Женева, 1997.

Предметный указатель

А Агитация, 132 Алкоголизм, 30, 43, 45, 78, 115, 138, 148 Алкоголь, 30, 31, 33, 34, 36, 41, 45, 51, 78, 111, 115, 118 алкогольный, 9, 31, 36, 65

Б Болезненность, 119, 120, 121 Бремя, 28

В Вредные последствия, 7, 36, 37, 52, 64, 65, 115, 119 вредный, 54

Г ГПНД, 8, 74, 130, 131 График, 37, 38, 62, 66, 69, 71, 116, 117, 119, 120

З заболеваемости, 5, 9, 11, 40, 41, 64, 115, 116, 117, 119, 120,

122, 123 Заболеваемость, 119

И Исследование, 36

К Кайеркан, 66, 89, 94, 101, 103, 117, 121

Л Лечение, 13, 25, 27, 46

М М.Л. Макаров, Т.Ф. Макарова, 1 Макаров, 1, 2, 7, 129 МАКАРОВ МИХАИЛ ЛЕОНИДОВИЧ, 129 Макарова, 1, 2, 7, 130 МАКАРОВА ТАТЬЯНА ФЕДОРОВНА, 130 Масштабы, 94, 103 Метод, 56

Н Наркомания, 138 Наркотики, 148

Норильск, 1, 2, 5, 7, 8, 9, 66, 74, 86, 89, 94, 101, 103, 110, 117, 121, 126, 130, 131, 141

НПР, 1, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 66, 67, 68, 74, 75, 76, 77, 83, 84, 86, 87, 88, 90, 91, 94, 96, 97, 98, 99, 100, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 136, 137, 140, 141, 142

П ПАВ, 1, 114, 130, 131, 136, 137 ПАНДЕМИЯ, 1, 7, 23 Пандемия, 2, 6, 122, 123, 130, 131 Пассивное курение, 113, 114 Печень, 59 Понятие, 43, 75, 78, 83 Пораженность, 68 Пропаганда, 132 профилактика, 5, 61, 83, 84, 108, 128, 136, 148 Профилактика, 83, 138

Р Распространение, 14, 33, 36

С Созависимость, 113 Схема, 87

Т Табакокурение, 66, 78, 88, 102, 105, 107, 110, 147 табакокурения, 1, 2, 3, 5, 6, 9, 11, 66, 67, 68, 88, 91, 94, 103,

105, 107, 108, 110, 114, 123, 130, 131, 136, 141 Таблица, 18, 21, 22, 24, 27, 34, 35, 42, 43, 49, 56, 58, 68, 69, 70,

75, 76, 86, 88, 94, 100, 103, 107, 108, 110, 111, 113, 115, 119, 136

Талнах, 66, 89, 94, 101, 103, 117, 121

У употребления алкоголя, 1, 2, 3, 5, 6, 9, 11, 28, 32, 34, 36, 37,

38, 40, 41, 42, 44, 45, 46, 52, 53, 55, 62, 64, 66, 67, 68, 75, 76, 77, 83, 85, 91, 96, 99, 100, 101, 103, 105, 106, 107, 108, 110, 111, 112, 114, 115, 117, 118, 119, 122, 126, 130, 131, 136, 138, 140, 141, 144

Ц Центр психического здоровья, 1, 2, 9, 12, 85, 124, 130, 131,

136, 141, 142 ЦПЗ, 2, 3, 12, 126, 127, 129, 130, 136, 140, 141, 142

Э Эпидемия, 6, 123, 138

Содержание Резюме .................................................................................................................................. 3

Краткое содержание ............................................................................................................ 4

Предисловие......................................................................................................................... 5 БЛАГОДАРНОСТИ ..................................................................................................................................................................... 8 КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ МОНОГРАФИИ .................................................................................................................................... 9 РЕКОМЕНДАЦИИ ЧИТАТЕЛЯМ ПО ИЗУЧЕНИЮ МОНОГРАФИИ................................................................................................. 11

Глава I. Прекращение курения табака: важность и последствия ................................. 13 ВВЕДЕНИЕ .............................................................................................................................................................................. 13 КАКОВЫ МАСШТАБЫ И ПРИРОДА БРЕМЕНИ ЭТОЙ БОЛЕЗНИ? ................................................................................................ 14

Последствия курения для здоровья ............................................................................................................................... 14 В ЧЕМ СУТЬ СТРАТЕГИИ КОНТРОЛЯ?...................................................................................................................................... 15

Значение отказа от курения в снижении бремени болезни........................................................................................ 15 ПОТРЕБНОСТЬ ВО ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ С ЦЕЛЬЮ БОРЬБЫ С КУРЕНИЕМ .................................................................................. 17

Необходимость вмешательства с целью повышения отказа от курения ............................................................... 17 Свидетельства о действенности вмешательств ...................................................................................................... 17

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ............................................................................................................... 18 Доступные технологии никотинзамещающей терапии............................................................................................. 18 Никотинзамещающая терапия..................................................................................................................................... 18 Вещества, замещающие никотин и стратегия правительства ............................................................................... 19 Стратегии и проблемы доступности никотинзамещающей терапии .................................................................... 20 Доступность никотинзамещающих препаратов ....................................................................................................... 23

А. География доступности ........................................................................................................................................................... 23 Б. Финансовая доступность.......................................................................................................................................................... 24

ВОЗМОЖНОСТИ НАУЧНОЙ РАЗРАБОТКИ НОВЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ................................................................. 24 ОБСУЖДЕНИЕ/ ЗАКЛЮЧЕНИЕ................................................................................................................................................. 27

Глава II. Заболевания вследствие употребления алкоголя: алкогольные заболевания печени и алкогольная зависимость.................................................................................. 28

ТЕЗИСЫ .................................................................................................................................................................................. 28 Бремя болезни ................................................................................................................................................................. 28 Выбор лечения ................................................................................................................................................................. 29

1. ВВЕДЕНИЕ .......................................................................................................................................................................... 29 1.1 Пристрастие к алкоголю......................................................................................................................................... 30 1.2 Алкогольные заболевания печени............................................................................................................................. 31

1.2.1 Алкогольное ожирение печени ........................................................................................................................................... 31 1.2.2 Алкогольный гепатит........................................................................................................................................................... 31 1.2.3 Алкогольный цирроз............................................................................................................................................................ 31

Диагноз злоупотребления алкоголем или зависимости от него ................................................................................ 31 1.3.1 Критерии DSM ..................................................................................................................................................................... 32 1.3.2 Критерии ICD ....................................................................................................................................................................... 32

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕНДЕНЦИИ В ЕВРОПЕ И МИРЕ .................................................................................................. 33 2.1 Общее......................................................................................................................................................................... 33

2.1.1 Распространение злоупотребления алкоголем .................................................................................................................. 33 2.1.2 Распространение АЗП .......................................................................................................................................................... 36

2.2 Вредные последствия АЗП в Европе ....................................................................................................................... 36 2.3 Существуют специфические эпидемиологические результаты по основным типам алкогольного заболевания печени ......................................................................................................................................................... 40

2.3.1 Иммуномодулирующие эффекты алкоголя ....................................................................................................................... 40 2.3.2 АЗП и пожилой возраст ....................................................................................................................................................... 41 2.3.3 АЗП и женщины ................................................................................................................................................................... 41 2.3.4 АЗП и наследственность...................................................................................................................................................... 43 2.3.5 Диагноз и биохимические маркеры .................................................................................................................................... 44 2.3.6 Сопутствующие заболевания, связанные со злоупотреблением алкоголя и зависимостью от него............................. 45

3. КАКОВА СТРАТЕГИЯ КОНТРОЛЯ? ....................................................................................................................................... 46 3.1 Лечение алкогольной зависимости ......................................................................................................................... 46 3.2 Алкогольное заболевание печени (АЗП)................................................................................................................... 47

152

3.2.1 Алкогольный гепатит (АГ).................................................................................................................................................. 47 3.2.1.1 Альфа фактор некроза опухоли (TNF-alpha) ............................................................................................................ 47 3.2.1.2 Окислительный стресс и повреждение мембран гепатоцитов ................................................................................ 48 3.2.1.3 Печеночный диализ .................................................................................................................................................... 48

3.2.2 Алкогольный цирроз............................................................................................................................................................ 49 3.2.2.1 Антиоксиданты ........................................................................................................................................................... 49 3.2.2.2 Пропилтиоурацил (ПТУ) ............................................................................................................................................ 49 3.2.2.3 Колхицин ..................................................................................................................................................................... 50

3.3 Трансплантация........................................................................................................................................................ 50 4. ЧТО ИЗВЕСТНО О ВОЗМОЖНОСТЯХ, ОСУЩЕСТВИМОСТИ И ОБЕСПЕЧЕННОСТИ СТРАТЕГИИ КОНТРОЛЯ?........................... 51

4.1 Нагрузка на экономику............................................................................................................................................. 51 4.2 Возможности стратегии контроля ...................................................................................................................... 52

5. ПОЧЕМУ СОХРАНЯЮТСЯ ВРЕДНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЭТОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ......................................................................... 52 6. ЧТО ПОЛЕЗНОГО В ПРОШЛЫХ/СОВРЕМЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ЭТОМ СОСТОЯНИИ? .......................................................................................................................................................................... 53

6.1 Зависимость.............................................................................................................................................................. 53 6.2 Восстановление печени ............................................................................................................................................ 54

7. ЧТО СЕГОДНЯ НА «ПРОИЗВОДСТВЕННОМ КОНВЕЙЕРЕ» ПРЕПАРАТОВ, КОТОРЫЕ СЛЕДУЕТ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ПРИ ЭТОМ ОСОБОМ СОСТОЯНИИ?............................................................................................................................................................ 54

7.1 Алкогольная зависимость ........................................................................................................................................ 54 7.1.1 Антагонисты опиоидов ........................................................................................................................................................ 54 7.1.2 Серотонинэргические препараты........................................................................................................................................ 55 7.1.3 Допаминэргические препараты........................................................................................................................................... 55 7.1.4 Другие методы воздействия ................................................................................................................................................ 56 7.2 Алкогольное заболевание печени .......................................................................................................................................... 56

7.3 “Избыточное количество” путей приобретения гепатита С и других фибротических состояний.............. 60 8. КАКОВО СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ДОСТУПНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ И ЧЕЛОВЕЧЕСКИХ РЕСУРСОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЭТОЙ БОЛЕЗНИ? ............................................................................................................................................................................... 61

8.1 Общественные фонды ............................................................................................................................................. 61 8.1.1 Европейские источники финансирования алкогольных заболеваний печени: избранные страны ............................... 61

8.1.1.1 Великобритания .......................................................................................................................................................... 61 8.1.1.2 Европейский Союз ...................................................................................................................................................... 61

8.1.2 Источники финансирования в Соединенных Штатах....................................................................................................... 62 8.2 Финансирование из частного сектора ................................................................................................................... 63

9. ПЕРСПЕКТИВЫ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ С УЧЕТОМ ГОСУДАРСТВЕННОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ .................... 64 9.2 Пробелы между современными исследованиями и возможными исследовательским проблемами, которые могут иметь значение ................................................................................................................................................... 64

9.1.1 Фундаментальные исследования ........................................................................................................................................ 64 9.1.2 Прикладные исследования .................................................................................................................................................. 65

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ......................................................................................................................................................................... 65

Глава III. Табакокурение и употребление алкоголя в Норильске, Талнахе и Кайеркане в 2004 году ...................................................................................................... 66

ПРЕДПОСЫЛКИ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ В НПР................................................................................... 67 Неинформированность населения ................................................................................................................................ 67 Экологические особенности региона ............................................................................................................................ 68 Климато-географические особенности региона ......................................................................................................... 68 Пограничная психическая патология ........................................................................................................................... 73

Соматоформные расстройства ..................................................................................................................................................... 73 ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ, АЛКОГОЛИЗМА, АЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ И ТАБАКОКУРЕНИЯ ......... 75

Злоупотребление алкоголем........................................................................................................................................... 75 Алкоголизм....................................................................................................................................................................... 78 Алкогольные психозы...................................................................................................................................................... 78 Табакокурение ................................................................................................................................................................. 78

ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ И ТОКСИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ АЛКОГОЛЯ И ТАБАКА В ЗАПОЛЯРЬЕ ............................................. 80 Общие особенности физического состояния жителей Заполярья ........................................................................... 80 Особенности токсического эффекта алкоголя и табака на жителей Заполярья .................................................. 82 Выводы ............................................................................................................................................................................ 82

ПРОФИЛАКТИКА..................................................................................................................................................................... 83 Группы риска, подлежащие первичной и вторичной профилактике ........................................................................ 83 Группы риска, подлежащие третичной профилактике............................................................................................. 83 Группы риска из категории созависимых .................................................................................................................... 84 Выводы и рекомендации................................................................................................................................................. 84

КОНТИНГЕНТ ОБСЛЕДОВАННЫХ И МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ......................................................................................... 86 РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ КУРЕНИЯ ТАБАКА ............................................................................................................................ 88

Исходные данные............................................................................................................................................................ 88

153

Масштабы эпидемии табакокурения........................................................................................................................... 94 Описательная статистика. Подгруппы особого риска по нарушениям в здоровье вследствие табакокурения среди жителей НПР ...................................................................................................................................................... 97

А. Курение и место жительства ................................................................................................................................................... 97 Б. Курение и пол............................................................................................................................................................................ 98 В. Курение и возраст..................................................................................................................................................................... 98 Г. Курение и брачное состояние .................................................................................................................................................. 98 Д. Курение и количество детей.................................................................................................................................................... 98 Е. Курение и продолжительность жизни в НПР......................................................................................................................... 98 Ж. Курение и продолжительность работы в НПР ...................................................................................................................... 98 З. Курение и употребление алкоголя........................................................................................................................................... 99 И. Курение и цели консультаций................................................................................................................................................. 99 К. Курение и образование ............................................................................................................................................................ 99

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ ........................................................................................................... 100 Исходные данные.......................................................................................................................................................... 100 Масштабы эпидемии употребления алкоголя ........................................................................................................... 103 Описательная статистика. Подгруппы особого риска по нарушениям в здоровье вследствие употребления алкоголя среди жителей НПР..................................................................................................................................... 105

А. Употребление алкоголя и место жительства ....................................................................................................................... 105 Б. Употребление алкоголя и пол ................................................................................................................................................ 106 В. Употребление алкоголя и возраст ......................................................................................................................................... 106 Г. Употребление алкоголя и брачное состояние ...................................................................................................................... 106 Д. Употребление алкоголя и количество детей ........................................................................................................................ 106 Е. Употребление алкоголя и продолжительность жизни в НПР ............................................................................................. 106 Ж. Употребление алкоголя и курение табака ........................................................................................................................... 107 З. Употребление алкоголя и цели консультаций ...................................................................................................................... 108 И. Употребление алкоголя и образование ................................................................................................................................ 109

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И ТАБАКОКУРЕНИЯ ....................................... 110 Экономические последствия........................................................................................................................................ 111

Алкоголь ...................................................................................................................................................................................... 111 Курение ........................................................................................................................................................................................ 112

Созависимость ............................................................................................................................................................. 113 Пассивное курение ........................................................................................................................................................ 113 Выводы .......................................................................................................................................................................... 114

ОФИЦИАЛЬНАЯ СТАТИСТИКА .............................................................................................................................................. 115 Вредные последствия употребления алкоголя........................................................................................................... 115 Вредные последствия употребления наркотических веществ ................................................................................ 119 Сопутствующие наркомании и алкоголизму тяжелые последствия ..................................................................... 122 Выводы .......................................................................................................................................................................... 122 Примечание ................................................................................................................................................................... 123

Глава IV. НРОУ «Центр психического здоровья» - средоточие профилактики болезней в Норильском промышленном районе ......................................................... 124

О ЦЕНТРЕ ............................................................................................................................................................................. 126 Причина и цели создания.............................................................................................................................................. 126 Сфера компетенции ЦПЗ ............................................................................................................................................ 127 Финансирование Центра ............................................................................................................................................. 129 Активисты ЦПЗ ........................................................................................................................................................... 129

Макаров Михаил Леонидович, председатель ЦПЗ .................................................................................................................. 129 Макарова Татьяна Федоровна, секретарь ЦПЗ ......................................................................................................................... 130

СОВРЕМЕННЫЕ ПОНЯТИЕ И ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ АГИТАЦИИ И ПРОПАГАНДЫ............................................................. 132 РОДИТЕЛЬСКИЕ НАВЫКИ: 21 ЦЕННАЯ ИДЕЯ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ УПОТРЕБЛЕНИЯ ДЕТЬМИ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ............................................................................................................................................................................................. 133 Объединяйтесь ............................................................................................................................................................. 133 Учитесь общаться ....................................................................................................................................................... 134 Будьте последовательны............................................................................................................................................. 134 Соблюдайте закон........................................................................................................................................................ 135 Не скупитесь на похвалу и вознаграждение .............................................................................................................. 135

ПРОГРАММА ПРОФИЛАКТИКИ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ В НПР.......................................................... 136 ЗАГОЛОВКИ ЛЕКЦИЙ ПО АНТИТАБАЧНОЙ И АНТИАЛКОГОЛЬНОЙ АГИТАЦИИ И ПРОПАГАНДЕ............................................ 138

Школьникам .................................................................................................................................................................. 138 Работникам сферы образования ................................................................................................................................ 138 Рабочим и интеллигенции ............................................................................................................................................ 138

ДРУГИЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ «ЦЕНТРА ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ» ............................................................................... 139 ПРИЗЫВ К ПРИСОЕДИНЕНИЮ К ИНИЦИАТИВЕ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ НАСЕЛЕНИЕМ НОРИЛЬСКОГО ПРОМЫШЛЕННОГО РАЙОНА.................................................................................................. 140

154

Заявление о присоединении к Призыву........................................................................................................................ 140

Послесловие ..................................................................................................................... 142

Приложения ..................................................................................................................... 143 ЛИТЕРАТУРА ........................................................................................................................................................................ 143

К главе I. «Прекращение курения табака: важность и последствия» ................................................................... 143 К главе II. «Заболевания вследствие употребления алкоголя: алкогольные заболевания печени и алкогольная зависимость»................................................................................................................................................................ 144 К главе III. Табакокурение и употребление алкоголя в Норильском промышленном районе в 2004 году ............ 147

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ ................................................................................................................................................... 150

Содержание ...................................................................................................................... 151

Summary............................................................................................................................ 157

Zusammenfassung ............................................................................................................. 158

156

Summary Sobriety and lack of any dependency is fashionable in the progressive

world. Unhealthy customs are being noted by employers announcing a va-cancy, because they care about prosperity of their enterprises and about well-being of workers.

In Russia as a whole and in Industrial Region Norilsk (IRN) in particular there is an epidemic of tobacco and alcohol use. Deduction about pandemic in IRN are made on the base of a first epidemiological investigation of able-bodied inhabitants.

The main achievement of this study is showing indication for primary and secondary prevention of alcohol and tobacco use have about 66,7% of IRN in-habitants, that makes ca 160 thousand people. The secondary prevention only in consequence of tobacco use have ca 171 thousand people, of alcohol use – ca 215 thousand people. The primary prevention is necessary only for 5,8% of all IRN inhabitants, that is 14 thousand people. So the object of preventive ac-tivity is to be all the IRN inhabitants without exceptions, every man and every woman of any age, of any IRN life and work longitude, of all education stages and marital status.

In this book are included made first in Russia translations into Russian of background papers for WHO report Priority Medicines for Europe and the World “A Public Health Approach to Innovation”, written by Warren Kaplan – “Alcohol Use Disorders: Alcoholic Liver Diseases and Alcohol Dependency” (7th October 2004) and “Tobacco Use Cessation: Importance and Implica-tions” (12th October 2004). As an example of used in the Center of Mental Health’s social activity is included a translation of a booklet “Parenting Skills: 21 Tips & Ideas to Help You Make a Difference”, that is issued by Office of National Drug Control Policy (USA).

This book can be of interest for public health specialists, managers of pharmaceutical industry, sociologists, educational specialists, employers, poli-tologists, policy makers and unrestricted readers in IRN and other regions in Russia.

This book is being a first part of a fundamental original research that has a working name “Morbus Norilski”.

This monograph contains 160 pages; 10 graphs, 30 tables; 1 scheme; 200 literature references, including 44 in Russian and 156 in foreign languages; foreword, 4 parts, afterword; a yellow cover with a photograph.

Zusammenfassung Die Nüchternheit und Räuschgiftanhängigkeitmangel ist modisch in der

modernen Welt. Schädiche Gewohnheiten ziehen Aufmerksamkeit der Arbeitgeber, die für Gedeihen ihren Betrieben und Gesundheit ihren Arbeitern sorgen, an.

In Rußland insgesamt und, unter anderem, in der Norilsk’s Industrieregion (NIR), wir beobachten eine Epidemie der Alkohol- und Tabakeinnahme. Schlußfolgerungen über eine Pandemie in NIR sind auf Grund der ersten in NIR epidemiologischen Untersuchung der arbeitsfähigen Bewohnern getan.

Der Haupterfolg dieser Untersuchung ist eine Vorführung, daß primäre und sekundäre Alkohol-und Tabakeinnahme Vorbeugungzeugnisse etwa 66,7% (160 Tausend) der NIR-Bewohner haben. Die sekundäre Tabakeinnahme Vorbeugungzeugnisse haben etwa 171 Tausend Bewohner und die sekundäre Alkoholeinnahme Vorbeugungzeugnisse ziegen etwa 171 Tausend Bewohner. Die primäre Vorbeugung ist nur für etwa 5,8% (14 Tausend) der NIR-Bewohner nötig. Solcherweise alle NIR-Bewohner sollen ein Objekt der Vorbeugung werden, ausnahmslos, von allen Ältern, allen Geschlechts, allen in NIR Arbeit- und Lebensdauern, mit allen Bildungen und Familienständen.

In diesem Buch sind folgende erste in Rußland gemachte Übersetzungen ins Russische eingeschlossen: Priority Medicines for Europe and the World “A Public Health Approach to Innovation” von Warren Kaplan – “Alcohol Use Disorders: Alcoholic Liver Diseases and Alcohol Dependency” (7. October 2004) und “Tobacco Use Cessation: Importance and Implications” (12. October 2004). Als ein Beispiel der benutzenden in Arbeit des Zentrums der Psychischen Gesundheit ist eine Übersetzung des Büchleins “Parenting Skills: 21 Tips & Ideas to Help You Make a Difference”, daß von Office of National Drug Control Policy (USA) ausgegeben ist, angeführt.

Dieses Buch kann für Gesundheitswesenspezialisten, Leitern der pharmazeutischen Industrie, Soziologen, Lehrern, Politiker und unbegrenzten Leserzirkel interessant sein.

Dieses Buch ist der erste Teil einer gründlichen wissenschaftlichen Forschung mit Arbeitsname “Morbus Norilski”.

Diese Monographie enthaltet 160 Seiten; 10 graphischen Darstellungen, 30 Tabellen; 1 Schemas; 200 Literaturverweisen, mit 44 in Russisch and 156 in ausländischen Sprachen; Vorwort, 4 Kapitels, Nachwort; einen gelben Umschlag mit einem Foto.

M.L. Makaroff, T.F. Makaroff

Die Pandemie und Vorbeugung der Alkohol- und Tabakeinnahme in Norilsk, Talnah und Kayerkan

• die Alkohol- und Tabakeinnahmesituation und schwerwiegende Folgen in der Welt

• die Ergebnisse der Norilsk-, Talnah-, Kayerkanbewohnerüberprüfung in 2004 und ofizielle Statistik von 1998-2002

• die Besonderrisikogruppen • die Vorbuegungprogramm für NPR • das Zentrum der Psychischen Gesundheit

Norilsk, 2005

160

M.L. Makarov, T.F. Makarova

Pandemic & Prevention of Alcohol- and Tabak Use to Norilsk, Talnah and Kayerkan

• Global Alcohol and Tabacco Use Disorders • Outcome of Norilsk, Talnah, Kayerkan Inhabitants Examination in

2004 und Formal Statistics for 1998-2002 • NPR Groups of High Disease Burden Risks • Prevention Programm for NPR • The Center of Mental Health

Norilsk, 2005

161

Норильское региональное общественное учреждение

«ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ» Тел./факс: (3919) 42-60-33

psychonarcolog.narod.ru [email protected]

МАКАРОВ МИХАИЛ ЛЕОНИДОВИЧ врач-психиатр, председатель ЦПЗ,

МАКАРОВА ТАТЬЯНА ФЕДОРОВНА врач психиатр-нарколог, секретарь ЦПЗ.

Во время профосмотров в кабинете №1 поликлиники МУЗ «ГПНД» г. Норильска Ноябрь 2004 года

ПАНДЕМИЯ и ПРОФИЛАКТИКА

употребления алкоголя табакокурения

в Норильске, Талнахе, Кайеркане

Documents

Пандемия и профилактика употребления алкоголя, табакокурения в Норильске, Талнахе, Кайеркане