НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕИнформМед, Санкт-Петербург

В. В. Руксин

Неотложная кардиологическая помощь на догоспитальном этапе

Руководство для врагей

Санкт-ПетербургИнформМед

2010

УДК 616.1-07-08 Р84

Авторы и издательство приложили все усилия, гтобы обеспегитъ тогностъ приведенных в данной книге показаний,

побогных реакций, рекомендуемых доз лекарств.Однако эти сведения могут изменяться.

Внимательно изугайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных средств

А втор — доктор медицинских наук, профессор кафедры неот­ложной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Виктор Викторовиг Руксин.

Руксин В. В.Р84 Неотложная кардиологическая помощь на до­

госпитальном этапе : руководство для врачей / В. В. Руксин.— СПб.: ИнформМед, 2010. — 207 с. ISBN 978-5-904192-19-8

В книге описаны доступные ранние диагностические при­знаки неотложных кардиологических состояний, оказание не­отложной медицинской помощи в минимально достаточном объеме в рамках алгоритмизированных рекомендаций. Особое внимание уделено соблюдению порядка оказания помощи и применению препаратов, включенных в перечень жизненно не­обходимых и важнейших лекарственных средств. Подчеркива­ется, что начинать оказывать экстренную медицинскую по­мощь необходимо непосредственно на месте возникновения не­отложного состояния.

Книга предназначена для врачей скорой медицинской помо­щи, общей практики, амбулаторно-поликлинических и санатор- но-курортных лечебных учреждений, отделений реабилитации для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, органи­заторов здравоохранения, студентов медицинских вузов.

УДК 616.1-07-08

© В. в. Руксин, 2010 ISBN 978-5-904192-19-8 © ООО «ИнформМед*, оформление, 2010

ОГЛАВЛЕНИЕ

Условные сокращ ения....................................................................... 6В ведение............................................................................................... 7

Г л а в а 1. Н еотлож н ы е со сто ян и я в карди ол оги и . . . . 11Неотложная кардиологическая помощь............................... 13

Особенности оказания неотложной кардиологическойпом ощ и ................................................................................... 14Порядок оказания неотложной кардиологической по­мощи......................................................................................... 16Рекомендации по оказанию неотложной кардиологи­ческой п о м о щ и .................................................................... 18

Неотложная п роф и лакти ка.................................................... 19Срочные меры предупреждения неотложного кардио­логического состояния........................................................ 20Самопомощь при неотложных кардиологических со­стояниях ................................................................................ 21Неотложная профилактика ослож нений...................... 22

Г л а в а 2. В незапная сердечн ая с м е р т ь ............................... 24Д и агн ости ка................................................................................ 26Т а к т и к а ......................................................................................... 27Неотложная п о м о щ ь ................................................................. 29

Базовая сердечно-легочная реан им аци я ...................... 29Расширенная сердечно-легочная реанимация............. 33Прекращение реанимационных мероприятий............. 36Лечение в постреанимационном периоде...................... 36

О ш ибки ......................................................................................... 38Рекомендации по неотложной помощи при внезапной сердечной с м е р т и ....................................................................... 39

Г л а в а 3. О стры е наруш ения сердечного р и тм а и п ро ­водим ости .................................................................... 45

Д и агн ости ка................................................................................ 45Правила неотложной ЭКГ-диагностики аритмий. . . 45Критерии ЭКГ-диагностики аритм ий ............................ 47

Т ак т и к а ......................................................................................... 49Неотложная п о м о щ ь ................................................................. 54О ш ибки ......................................................................................... 60

4 Оглавление

Рекомендации по неотложной помощипри брадиаритмии....................................................................... 61Рекомендации по неотложной помощипри тахиаритмиях....................................................................... 64

Г л а в а 4 . О стры й к о р о н ар н ы й синдром без подъ ем асегм ен та S T .................................................................... 72

Д и агн ости ка .................................................................... ... 72Т а к т и к а .......................................................................................... 74Неотложная п о м о щ ь ................................................................. 76О ш и б к и .......................................................................................... 77Рекомендации по неотложной помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента S T ................ 77

Г л а в а 5. О стры й к о р о н ар н ы й синдром с подъем омсегм ен та S T .................................................................... 82

Д и агн ости ка ................................................................................ 82Т а к т и к а ......................................................................................... 82Неотложная п о м о щ ь ................................................................. 84О ш и б к и .......................................................................................... 86Рекомендации по неотложной помощи при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента S T ................ 87

Г л а в а 6. К арди оген н ы й отек л егк и х ..................................... 93Д и агн ости ка................................................................................ 93Т а к т и к а ......................................................................................... 95Неотложная п о м о щ ь ................................................................. 96

Особенности неотложной помощи при порокахсердца и кардиом иопатиях.............................................. 96

О ш и б к и ......................................................................................... 98Рекомендации по неотложной помощи при отеке легких . . 104

Г л а в а 7. К арди оген н ы й ш о к .................................................... 104Д и агн ости ка................................................................................ 104Т а к т и к а ......................................................................................... 106Неотложная п о м о щ ь ................................................................. 106О ш и б к и ......................................................................................... 109Рекомендации по неотложной помощи при кардиоген- ном ш о к е ...................................................................................... 109

Оглавление 5

Г л а в а 8. Т ром боэм б оли я легоч н ой а р т е р и и ................... 114Д и агн о сти ка ................................................................................ 115Т а к т и к а .......................................................................................... 123Неотложная п о м о щ ь ................................................................. 123О ш и б к и .......................................................................................... 125Рекомендации по неотложной помощи при ТЭЛА . . . . 125

Г л а в а 9. Н еотл ож н ы е со сто ян и я п ри остройа р тер и ал ьн о й г и п е р т е н з и и .................................. 129

Д и агн ости ка................................................................................ 136Т а к т и к а .......................................................................................... 139

Общие правила проведения экстреннойантигипертензивной терапии ........................................... 142Интенсивная антигипертензивная терапия................... 143Неотложная антигипертензивная терап и я ................... 144

Неотложная п о м о щ ь ................................................................. 148О ш и б к и .......................................................................................... 153Рекомендации по неотложной помощи при повышении артериального давл ен и я ........................................................... 154

Г л а в а 10. П рим енение лек арствен н ы х средств для о к азан и я н еотлож н ой к арди ологи ческой п о м о щ и .......................................................................... 164

Пути введения лекарственных средств при неотложныхсостоян и ях ................................................................................... 164Лекарственные средства для неотложной кардиологиче­ской помощи ................................................................................ 168

Зак л ю ч ен и е .......................................................................................... 206Рекомендуемая литература.............................................................. 207

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АВ — атриовентрикулярны й АГ — артери альн ая гипертензияАЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время ВНОК — В сероссийское научное общ ество кардиологов ВСС — внезапная сердечная смерть ГК — гипертонический (гипертензивны й) криз ЕОК — Европейское общ ество кардиологов И БС — иш емическая болезнь сердца ИСАГ — и золированн ая систолическая артери альн ая гипер­

тензияКДКП — кардиологические ди станционно-консультацион­

ные пункты К Ф К — креатинф осф окиназа MAC — М органьи — Адамса — Стокса (синдром)НКС — неотлож ное кардиологическое состояниеОКС — острый коронарны й синдромОПСС — общ ее периф ерическое сосудистое сопротивлениеСА — синоаурикулярны йCJIP — сердечно-легочная реаним ацияСН — сердечная недостаточностьСССУ — синдром слабости синусного узлаТГВ — тром боз глубоких венТЭЛА — тром боэм болия легочной артерииХСН — хроническая сердечная недостаточностьЦВД — центральное венозное давлениеЧКВ — чрескож ное коронарное вмеш ательствоЧС Ж — частота сокращ ения желудочковЧСС — частота сердечных сокращ енийЭАБП — электрическая активность без пульсаЭИ Т — электроим пульсная терапияЭКС — электрокардиостим уляция

W PW — (синдром) В ольфф а — П аркинсона — Уайта

ВВЕДЕНИЕ

Неотложные кардиологические состояния (НКС) встречаются часто, возникают внезапно, обычно разви­ваются стремительно и угрожают жизни больного. В этих случаях дальнейшее течение и исход сердеч- но-сосудистого заболевания непосредственно связаны со своевременностью оказания качественной медицин­ской помощи и определяются еще на догоспитальном этапе, то есть во многом зависят от врача «первого кон­такта» (врача амбулатории, поликлиники, общей прак­тики, скорой медицинской помощи).

К сожалению, возможности врачей «первого кон­такта» для оказания адекватной неотложной кардио­логической помощи обычно используются далеко не в полной мере. Большинство врачебных ошибок при оказании неотложной помощи совершается именно на догоспитальном этапе, на котором чаще всего и встре­чаются НКС. Вопреки сложившемуся мнению, основ­ная часть этих ошибок связана не с отсутствием необ­ходимого лечебно-диагностического оборудования или лекарственных средств, а с недостаточной теоретиче­ской, практической и психологической готовностью медицинского персонала к оказанию экстренной кар­диологической помощи. В амбулаторно-поликлиниче- ских учреждениях это обычно проявляется в потере времени, задержке проведения самых неотложных ди­агностических и лечебных мероприятий, выборе неоп­равданно выжидательной тактики. Врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи, напротив, нередко дейст­вуют чрезмерно агрессивно, пытаясь получить немед­ленный («на игле») результат.

Задача этой книги заключается в том, чтобы помочь оказать максимально эффективную и безопасную неот­

8 Введение

ложную кардиологическую помощь на догоспитальном этапе.

Основное внимание уделяется не классической «развернутой» клинической картине сердечно-сосуди- стых заболеваний, а подробному описанию ранних и доступных клинических признаков неотложных кар­диологических состояний.

Особое значение придается принятию правильных тактических решений, типичным ошибкам, оказанию неотложного лечебного пособия в рамках стандартизо­ванных рекомендаций в минимально достаточном объеме, в первую очередь с использованием лекарственных средств, входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших, а также соблюдению порядка оказания неотложной кардиологической помощи.

Согласно порядку оказания неотложной кардиологи­ческой помощи, принятому в Российской Федерации, ос­новная роль в оказании неотложного пособия больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями отведена службе скорой медицинской помощи. На это указано в приложе­нии № 2 к Приказу Министерства здравоохранения и со­циального развития Российской Федерации от 19 августа 2009 г. №599н. В нем, в частности, говорится:

«Оказание неотложной медицинской помощи паци­ентам с заболеваниями системы кровообращения кар­диологического профиля включает два основных этапа:

— первый — догоспитальный, осуществляемый в по­рядке скорой медицинской помощи;

— второй — стационарный, осуществляемый в отде­лениях неотложной кардиологии с блоками интенсив­ной терапии, в блоках/палатах интенсивной терапии кардиологических отделений или в отделениях реани­мации и интенсивной терапии.

Введение 9

Скорая медицинская помощь больным с сердеч­но-сосудистыми заболеваниями оказывается станция­ми (подстанциями) скорой медицинской помощи и от­делениями скорой медицинской помощи при районных и центральных районных больницах.

Оказание скорой медицинской помощи больным с не­отложными заболеваниями (состояниями) сердечно-со­судистой системы осуществляют специализированные кардиологические, специализированные реаниматологи­ческие, врачебные и фельдшерские выездные бригады...».

Очевидно, что квалификация персонала, оснащение и лекарственное обеспечение перечисленных бригад существенно различаются.

Не подлежит сомнению, что при состояниях, тре­бующих срочного медицинского вмешательства, неот­ложная медицинская помощь должна осуществляться безотлагательно в любом лечебно-профилактическом учреждении независимо от территориальной или ве­домственной подчиненности и формы собственности. Поэтому если неотложное кардиологическое состояние развивается в амбулаторно-поликлиническом учрежде­нии или пациент с НКС обращается в это учреждение, то именно там и следует начинать оказывать неотлож­ную кардиологическую помощь.

Амбулаторно-поликлинические учреждения тоже существенно различаются по своим возможностям (го­родские и сельские, многопрофильные с дневными ста­ционарами и не имеющие ни одного врача, хорошо и плохо оснащенные лечебно-диагностической аппарату­рой и лекарственными средствами и т. д.).

Поэтому в книге приведены рекомендации, в кото­рых перечислены все первоочередные меры, необходи­

10 Введение

мые для оказания неотложной кардиологической по­мощи на догоспитальном этапе. Большинство из этих рекомендаций вошли в официально утвержденные «Алгоритмы действий врача службы скорой медицин­ской помощи Санкт-Петербурга», вышедшие под ре­дакцией А. А. Бойкова и В. А. Михайловича в 2009 г.

С учетом принятого Министерством здравоохране­ния и социального развития Российской Федерации по­рядка оказания неотложной помощи населению Россий­ской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля в последнюю версию реко­мендаций отдельным разделом включен порядок оказа­ния неотложной кардиологической помощи.

Полноту реализации этих рекомендаций в конкретных условиях следует определять в зависимости от особенно­стей течения НКС, типа, оснащения и лекарственного обеспечения бригады скорой медицинской помощи или амбулаторно-поликлинического учреждения, квалифика­ции и пределов компетенции медицинского персонала.

Безусловно, объем выполнения рекомендаций зави­сит и от многих других обстоятельств: возможности консультации с врачом кардиологического дистанци- онно-консультационного пункта и (или) вызова спе­циализированной бригады скорой медицинской помо­щи (кардиологической, реанимационной), срока ее прибытия, времени, необходимого для госпитализации пациента в стационар.

Обязательным остается правило: начинать оказы­вать экстренную медицинскую помощь необходимо непосредственно на месте возникновения неотложного кардиологического состояния.

Глава 1

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ

К неотложным кардиологигеским состояниям следу­ет относить состояния, обусловленные сердегно-сосуди- стыми заболеваниями, приводящие к острому наруше­нию кровообращения.

Непосредственными причинами развития НКС яв­ляются острые нарушения сердечного ритма и прово­димости, коронарная, сердечная или сосудистая недос­таточность, артериальная гипертензия, тромбозы и тромбоэмболии.

Под влиянием указанных причин могут развиться непосредственная угроза возникновения острого нару­шения кровообращения; клинически значимое наруше­ние кровообращения; нарушение кровообращения, опасное для жизни; прекращение кровообращения.

При большинстве НКС состояние больных отлича­ется нестабильностью и может ухудшиться в любой мо­мент. Поэтому помимо традиционной (фактической) оценки состояния пациента (удовлетворительное, сред­ней тяжести, тяжелое) необходимо обращать особое внимание на наличие угрозы возникновения острого нарушения кровообращения.

При всем многообразии клинических ситуаций в за­висимости от тяжести острого нарушения кровообра­щения или наличия угрозы его возникновения НКС можно разделить на пять групп (табл. 1), которые раз­личаются по экстренности, объему и содержанию необ­ходимого лечебного пособия.

12 Глава 1

Таблица 1Классификация неотложных кардиологических

состояний (Руксин В. В., 1997)Острое нарушение кровообращения Признаки Необходимая

медицинская помощь

1. Прекращение кро­вообращения

Отсутствие сознания и пульса на сонных ар­териях, позже — пре­кращение дыхания

Реанимационныемероприятия

2. Нарушение крово­обращения, опасное для жизни

Шок, отек легких, синдром Морганьи — Адамса — Стокса, тя­желое нарушение сознания (кома, су­дороги), дыхания ли­бо внутреннее крово­течение

Интенсивная терапия

3. Клинически значи­мое нарушение кро­вообращения

Ангинозная боль, острая артериальная гипо- или гипертен­зия, одышка, невро­логическая симпто­матика

Неотложное лечение

4. Прямая угроза на­рушения кровообра­щения

Изменение течения стенокардии, повтор­ные обмороки или приступы одышки в покое.Ситуации, в которых возрастает опасность ухудшения течения сердечно-сосудисто­го заболевания (чрезмерная нагруз­ка, анемия, гипоксия, интоксикация, хи­рургическое вмеша­тельство и др.)

Неотложная профи­лактика

Неотложные состояния в кардиологии 13

Таблица 1 (оконгание)

Острое нарушение кровообращения Признаки Необходимая

медицинская помощь

5. Нет прямой угрозы нарушения кровооб­ращения*

Привычное усиле­ние, увеличение час­тоты возникновения имевшихся ранее симптомов (головная боль, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, сла­бость и др.)

Симптоматическаятерапия

* Формально состояние не относится к НКС.

Главная особенность НКС заключается в том, что в большинстве случаев они развиваются внезапно и мо­гут очень быстро, иногда молниеносно, приводить к смерти или развитию тяжелых осложнений.

Неотложная кардиологическая помощьНеотложная кардиологигеская помощь — комплекс

экстренных мероприятий, вклюгающий диагностику, ле- гение и предупреждение развития острого нарушения кровообращения при сердегно-сосудистых заболеваниях.

Согласно приложению № 2 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19 августа 2009 г. № 599н «Об утвержде­нии Порядка оказания плановой и неотложной медицин­ской помощи населению Российской Федерации при бо­лезнях системы кровообращения кардиологического про­филя» к основным состояниям и заболеваниям системы

14 Глава 1

кровообращения кардиологического профиля, требую- щим неотложной медицинской помощи, относятся:

а) внезапная сердечная смерть (смерть в течение ча­са после появления симптомов);

б) острый коронарный синдром (острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия);

в) нарушения ритма и проводимости сердца, сопрово­ждающиеся недостаточностью кровообращения или ко­ронарной недостаточностью или их прогрессированием;

г) кардиогенный шок, выраженная артериальная ги­потензия кардиогенной, сосудистой или неясной при­роды;

д) синкопальные состояния аритмической, сосуди­стой или неясной природы;

е) другие формы острой сердечной недостаточности;ж) гипертонический криз, в том числе осложненный

острой сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости, энцефалопатией, продолжаю­щимся носовым кровотечением;

з) тромбоэмболия легочной артерии;и) расслаивающая аневризма аорты.

Особенности оказаниянеотложной кардиологической помощи

В ряде случаев неотложная помощь включает вре­менное замещение жизненно важных функций орга­низма и носит синдромный характер. Основу же неот­ложной кардиологической помощи должна составлять активная профилактика возникновения состояний, тре­бующих проведения реанимации и интенсивной те­рапии.

Неотложные состояния в кардиологии 15

Экстренность, объем и содержание лечебных меро­приятий при НКС в кардиологии должны определяться с учетом причины и механизма их развития, предшест­вующего состояния и лечения, тяжести нарушения крово­обращения и опасности развития возможных осложнений.

Следует учитывать факторы, негативно влияющие на результаты оказания неотложной кардиологической помощи:

1) внезапное, часто без предвестников, начало, обу­словливающее развитие подавляющего большинства неотложных кардиологических состояний вне лечеб­ных учреждений или в первые часы после поступления в стационар;

2) отсутствие времени (а нередко и возможностей) для проведения обследования, наблюдения, консульта­ций;

3) высокую вероятность возникновения нежела­тельных реакций на применение лекарственных средств;

4) выраженную зависимость непосредственных и отдаленных результатов лечения от сроков и качества оказания неотложной помощи;

5) высокую цену диагностических, лечебных и так­тических ошибок, так как нередко не остается времени на их исправление;

6) недостаточную теоретическую, практическую и психологическую готовность медицинского персонала к оказанию экстренной кардиологической помощи;

7) плохую осведомленность пациентов с сердеч- но-сосудистыми заболеваниями о доступных мерах са­мопомощи.

16 Глава 1

При оказании неотложной кардиологической помо­щи (особенно в первые часы заболевания и тем более на догоспитальном этапе) необходимо избегать проведе­ния чрезмерно активного массированного медикамен­тозного воздействия. Это связано с тем, что состояние пациентов с НКС отличается нестабильностью, что обу­словливает высокую вероятность возникновения неже­лательных реакций на применение даже абсолютно по­казанных лекарственных средств. Например, результаты раннего внутривенного назначения эналаприлата боль­ным с острым инфарктом миокарда (CONSENSUS И), в отличие от назначения ингибиторов АПФ внутрь в более поздние сроки заболевания, оказались негатив­ными. Специалистам-аритмологам хорошо известен факт повышения вероятности развития тяжелых про- аритмогенных эффектов при последовательном приме­нении нескольких антиаритмических средств. Поэтому неотложная кардиологическая помощь должна быть не только максимально ранней, но и минимально доста­точной.

Минимально достатогная неотложная медицинская помощь — комплекс первоогередных обязательных диаг- ностигеских, легебных и профилактигеских мероприя­тий, осуществление которых необходимо при типигном тегении неотложного состояния.

Порядок оказания неотложнойкардиологической помощи

Порядок оказания неотложной помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровооб­ращения кардиологического профиля подробно описан

Неотложные состояния в кардиологии 17

в приложении 2 к приказу Министерства здравоохране­ния и социального развития Российской Федерации от 19 августа 2009 г. № 599н.

Согласно этому порядку в случае тяжелого состоя ния больного или наличия осложнений, при которых необходимо проведение интенсивной терапии, показа­ны консультации с врачом кардиологического дистан­ционно-консультационного пункта (КДКП) и (или) вызов специализированной бригады скорой медицин­ской помощи (кардиологической, реанимационной).

Госпитализировать больных с НКС следует непо­средственно в отделение неотложной кардиологии, в блок интенсивной терапии кардиологического отде­ления или в отделение реанимации (за исключением случаев, когда в приемном отделении есть палата ин­тенсивной терапии для пациентов кардиологического профиля).

Больных с НКС следует передавать дежурному вра­чу указанных отделений непосредственно на террито­рии этих отделений.

В дополнении к положениям, прописанным в этом документе, следует отметить, что госпитализировать пациентов с НКС следует только после возможной ста­билизации состояния, обеспечив возможность проведе­ния лечебных (в том числе реанимационных) меро­приятий во время транспортировки в полном объеме.

Необходимо предупреждать персонал профильного отделения стационара о предстоящем поступлении больного в тяжелом состоянии.

Пациент с НКС не может быть оставлен на догоспи­тальном этапе без постоянного медицинского наблюде-

18 Глава 1

ни я и помощи ни по каким причинам («нетранспорта- бельность», вызов специализированной бригады, пере­дача «активного» вызова и др.).

Отказ пациентов от госпитализации в большинстве случаев обусловлен неумением или нежеланием меди­цинских работников найти контакт с больными. В ред­ких случаях действительного отказа от экстренной гос­питализации он должен быть оформлен письменно.

Рекомендации по оказанию неотложной кардиологической помощи

Рекомендации по оказанию неотложной кардиологи- геской помощи — это перегенъ основных минимально достатогных диагностигеских и легебных мероприятий, применяемых в типигных клинигеских ситуациях.

Рекомендации, приведенные в данном издании, суммируют важнейшую диагностическую и лечебную информацию, напоминая ее врачу в ургентных ситуа­циях, и содержат только разделы, необходимые для оказания минимально достаточной медицинской помо­щи: основные диагностические признаки неотложного состояния; главные направления дифференциальной диагностики; перечни лечебных мероприятий, опасно­стей и осложнений, типичных для описываемого неот­ложного состояния; примечания. В рекомендациях максимально учтены как зарубежный опыт, так и опыт, традиции и реалии отечественного здравоохранения.

При применении рекомендаций необходимо соблю­дать ряд обязательных условий:

1. Соответствие выбранных рекомендаций клиниче­ской ситуации.

Неотложные состояния в кардиологии 19

2. Понимание не только используемого раздела, но и рекомендаций в целом.

3. Учет специфики неотложного состояния и инди­видуальных особенностей больного для внесения обос­нованных изменений.

4. Применение рекомендаций в рамках компетен­ции медицинского персонала.

5. Применение минимально достаточного количест­ва лекарственных препаратов в минимально достаточ­ных дозах, использование контролируемых лекарст­венных средств и способов их введения.

6. Учет противопоказаний, взаимодействий и по­бочных эффектов лекарственных средств.

7. Оказание неотложной помощи в максимально ранние сроки и в минимально достаточном объеме.

8. Соблюдение порядка оказания неотложной кар­диологической помощи.

Безусловно, лечение должно быть направлено на больного, а не только на болезнь, синдром или сим­птом. Поэтому во всех необходимых случаях врач не только может, но и, если требуется, должен выходить за рамки алгоритмизированных рекомендаций по ока­занию неотложной кардиологической помощи.

Применение рекомендаций особенно важно при ока­зании неотложной кардиологической помощи на догос­питальном этапе и в приемных отделениях стационаров.

Неотложная профилактикаПод неотложной профилактикой при сердегно-сосу-

дистых заболеваниях следует понимать комплекс экс­тренных мероприятий по предотвращению возникнове­

20 Глава 1

ния неотложных кардиологигеских состояний или их ос­ложнений.

Неотложная профилактика должна включать:1) экстренные мероприятия по предупреждению

развития неотложного кардиологического состояния при резком увеличении риска его возникновения (пе­ред неизбежной чрезмерной физической, эмоциональ­ной или гемодинамической нагрузкой, хирургическим вмешательством; при ухудшении течения сердечно-со- судистого заболевания, анемии, гипоксии и т. п.);

2) комплекс мероприятий самопомощи, применяе­мых больными с сердечно-сосудистыми заболеваниями при возникновении НКС по предварительно разрабо­танной врачом индивидуальной программе;

3) дополнительные неотложные мероприятия по предотвращению развития осложнений.

Основой предупреждения осложнений НКС, безус­ловно, является оказание своевременной минимально достаточной неотложной кардиологической помощи.

Срочные меры предупреждениянеотложного кардиологического состояния

При значительном увеличении риска возникновения НКС (перед неизбежной чрезмерной физической, эмо­циональной или гемодинамической нагрузкой, хирурги­ческим вмешательством; при ухудшении течения сердеч- но-сосудистых или сопутствующих заболеваний, анемии, гипоксии и т. п.) необходимо проведение дополнитель­ных неотложных профилактических мероприятий.

В зависимости от ситуации такие профилактические меры могут носить однократный или продленный (на

Неотложные состояния в кардиологии 21

весь период увеличения вероятности возникновения неотложных кардиологических состояний) характер. Например, пациентам с ИБС для предупреждения воз­никновения стенокардии, инфаркта миокарда или вне­запной смерти непосредственно перед неизбежной чрезмерной физической или эмоциональной нагрузкой следует применять аэрозольную форму нитроглицери­на (нитроминт) или аэрозольную форму изосорбида динитрата (изокет). Если позволяет время, то за 40-60 мин до неизбежной нагрузки следует принять внутрь дополнительную дозу пролонгированного нит­ропрепарата в сочетании с блокатором р-адренорецеп- торов.

При повышении вероятности возникновения НКС в течение продолжительного времени (в связи с ухуд­шением течения сердечно-сосудистых или сопутствую­щих заболеваний и т. п.) дополнительные неотложные профилактические мероприятия необходимо прово­дить в течение всего опасного периода.

Самопомощь при неотложныхкардиологических состояниях

Своевременно проведенные элементарные лечеб­ные мероприятия, доступные большинству пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, нередко пре­дупреждают развитие опасных для жизни осложнений и оказывают не менее значимое действие, чем после­дующая специализированная интенсивная терапия. На­пример, как показано в исследовании ISIS-2, эффектив­ность раннего применения аспирина при трансмуральном

22 Глава 1

инфаркте миокарда сопоставима с эффективностью по­следующего проведения тромболитической терапии.

Поэтому пациентам с сердечно-сосудистыми забо­леваниями жизненно важно знать, с какими НКС они могут столкнуться и что следует делать в этих случаях. Чтобы самопомощь не превращалась в самолечение, для каждого больного такие рекомендации должны быть составлены лечащим врачом в письменном виде. Необходимо, чтобы врач проверил правильность при­менения и переносимость рекомендованных для само­помощи приемов и лекарственных средств. Помочь в проведении индивидуальной разъяснительной рабо­ты могут методические пособия, специально предна­значенные для совместной работы врача и больного. Индивидуальное обсуждение их содержания с пациен­том экономит время и силы медицинского персонала и существенно повышает результативность санитар- но-просветительной работы. Использование таких по­собий более эффективно и безопасно, чем самостоя­тельное изучение больными специальной или науч- но-популярной медицинской литературы.

Неотложная профилактика осложнений

При уже развившемся неотложном кардиологиче­ском состоянии необходимо проведение дополнитель­ных экстренных мероприятий, направленных на преду­преждение возникновения его осложнений. Значение этого направления неотложной профилактики трудно переоценить в связи с тем, что осложнения НКС неред­ко имеют необратимый характер.

Неотложные состояния в кардиологии 23

Известно, что в первые минуты (часы) острого нару­шения коронарного кровообращения особенно актуаль­на профилактика развития аритмий, прежде всего фиб­рилляции желудочков. Не подлежит сомнению актуаль­ность активной профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с затянувшимся пароксизмом фибрилляции предсердий, предупреждения ремодели­рования левого желудочка и сердечной недостаточности при трансмуральном инфаркте миокарда и т. п.

Для оптимального проведения неотложных профи­лактических мероприятий следует учитывать и суточ­ную цикличность развития НКС. Так, вероятность вне­запной смерти, инфаркта миокарда, инсульта мак­симальна с 6 до 12 ч утра; вариантная стенокардия и кардиогенный отек легких чаще развиваются в ноч­ные или предутренние часы. Поэтому режим приема лекарственных средств нужно подбирать таким обра­зом, чтобы прежде всего «прикрыть» наиболее уязви­мое для пациента время суток.

Неотложная профилактика должна проводиться как медицинскими работниками, так и самими пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Следует особо подчеркнуть, что неотложная профи­лактика не может заменить ни первичную, ни вторич­ную профилактику.

Глава 2

в н е з а п н а я с е р д е ч н а я с м е р т ь

Внезапная сердегная смерть (ВСС) — неожидаемая смерть от сердегных пригин, произошедшая в тегение1 г от появления симптомов у пациента с известной сердегной болезнью или без нее.

Распространенность ВСС колеблется от 0,36 до 1,28 случаев на 1000 населения в год и связана с заболевае­мостью ИБС. В США ежегодно регистрируется до 500 000 случаев, а в России, по расчетным данным, око­ло 200 ООО случаев ВСС.

Более чем у 80 % человек, погибших внезапно, на аутопсии диагностируют ИБС.

Более 50 % больных, страдающих сердечной недос­таточностью, умирают внезапно. Среди других сердеч­но-сосудистых заболеваний ВСС, прежде всего, встре­чается:

— при аортальном стенозе;— при гипертрофической или дилатационной кар-

диомиопатии;— при синдроме Вольффа — Паркинсона — Уайта

(WPW) у пациентов с фибрилляцией предсердий;— при врожденном или приобретенном синдроме

удлиненного интервала Q— Т.Примечание. Удлиненным считается корригиро­

ванный (с учетом частоты сердечных сокращений) ин­тервал Q—Tc, превышающий 440 мс у мужчин и 460 мс у женщин. Значительная часть случаев приобретенного синдрома удлиненного интервала Q—Г связана с при­

Внезапная сердегная смерть 25

менением лекарственных препаратов, как кардиотроп- ных (прежде всего, антиаритмических), так и эритро­мицина, кларитромицина, хлорпромазина, дроперидо- ла, галоперидола и др.

ВСС отмечается и при таких редко встречающихся заболеваниях сердца, как:

— аритмогенная дисплазия правого желудочка;— наследственная катехоламинергическая поли­

морфная желудочковая тахикардия;— синдром Бругада (элевация сегмента ST в отведе­

ниях У^з на ЭКГ с блокадой правой ножки предсерд- но-желудочкового пучка или без нее);

— миокардиальные мостики, сдавливающие коро­нарные артерии;

— аномальное отхождение коронарных артерий.Почти в 85% случаев непосредственным механизмом

прекращения кровообращения при ВСС является фиб­рилляция желудочков, в остальных 15 % случаев — элек­трическая активность без пульса (ЭАБП) и асистолия.

Развитию фибрилляции желудочков способствуют факторы, снижающие электрическую стабильность мио­карда, главными из которых являются увеличение раз­меров сердца (гипертрофия, дилатация, аневризма), снижение сердечного выброса, повышение симпатиче­ской активности.

Об электрической нестабильности миокарда свиде­тельствуют групповые или полиморфные желудочко­вые экстрасистолы, пароксизмы желудочковой тахи­кардии, однако фибрилляция желудочков может воз­никнуть и без указанных нарушений сердечного ритма.

26 Глава 2

В последние годы получила признание трехфазная временная модель ВСС (Weisfeld М. L., Becker L. В., 2002), включающая:

— электрическую фазу (первые 4 мин фибрилляции желудочков);

— циркуляторную фазу (4-10 мин);— метаболическую фазу (свыше 10 мин от начала

фибрилляции желудочков).Доказано, что на эффективность сердечно-легочной

реанимации (CJIP) существенно влияет первоочередность лечебных мероприятий, которая зависит от фазы ВСС.

ДиагностикаДля клинической картины фибрилляции желудоч­

ков характерны:— внезапное начало;— потеря сознания через 15-20 секунд;— однократное тоническое сокращение скелетных

мышц через 40-50 секунд;— постепенное расширение зрачков.Дыхание урежается и прекращается через 2-4 мин.Для диагностики ВСС достаточно наличия двух

признаков:— отсутствие сознания;— отсутствие пульса на сонных артериях (обяза­

тельно пальпировать пульс с двух сторон!).Механизм прекращения кровообращения (фибрил­

ляция желудочков, асистолия, ЭАБП) уточняют только в процессе проведения СЛР по ЭКГ. На рис. 1 представ­лена электрокардиографическая картина фибрилляции желудочков.

Внезапная сердегная смерть 27

Рис. 1. ЭКГ при фибрилляции желудочков:а — судорожная стадия; б — стадия мерцания желудочков;

в — атоническая стадия

ТактикаПри проведении СЛР у пациента с ВСС определяю­

щее значение имеет выбор правильной тактики оказа­ния экстренного медицинского пособия.

Реанимационные мероприятия всегда нагина- ют непосредственно на месте возникновения кли- нигеской смерти, их нельзя прерывать ни по каким пригинам!

Тактика проведения реанимационных мероприятий зависит от двух обстоятельств: времени, прошедшего с момента остановки кровообращения до начала прове­дения СЛР, и возможности и сроков осуществления де­фибрилляции.

При возможности проведения дефибрилляции в течение 1-2 мин (при возникновении ВСС в присут­ствии медицинского персонала и наличии дефибрилля­

28 Глава 2

тора) необходимо немедленно нанести электригеский разряд, не теряя времени на выполнение каких-либо других диагностических или лечебных мероприятий.

В случаях, когда оказание экстренной медицинской помощи начинается не сразу, а через несколько минут после остановки кровообращения, проведение CJIP еле- дует нагинать с компрессий грудной клетки.

Дальнейшие действия медицинского персонала рег­ламентированы возможностью и сроками проведения дефибрилляции.

При возможности проведения дефибрилляции в течение 2 -1 0 мин с момента остановки кровообра­щения следует ограничиться только проведением ком­прессий грудной клетки и ИВЛ, не теряя времени на поиск венозного доступа и введение лекарственных средств. Нанесению электрического разряда должны предшествовать компрессии грудной клетки и ИВЛ на протяжении 2 мин (5 циклов). Если фибрилляция же­лудочков сохраняется после нанесения двух электриче­ских разрядов, следует наладить доступ к вене и начать вводить эпинефрин (адреналин).

При проведении дефибрилляции после 10 мин с момента остановки кровообращения необходимо за­действовать весь арсенал средств расширенной СЛР: компрессии грудной клетки, полноценную ИВЛ с при­менением 100 % кислорода, регулярное введение эпи- нефрина, а при наличии специальных показаний — и других препаратов. В этом случае также необходимо обеспечить постоянный и надежный венозный доступ, для чего достаточно катетеризировать крупную пери­ферическую вену.

Внезапная сердегная смерть 29

На догоспитальном этапе показан вызов бригады скорой медицинской помощи, причем принципиально важно направление на такой вызов любой находящейся близко бригады, и лишь параллельно с ней — специа­лизированной (реанимационной, кардиологической).

Всем пациентам, перенесшим клиническую смерть на догоспитальном этапе, показана экстренная госпитали­зация. Она должна проводиться при обязательном обес­печении возможности дефибрилляции в процессе транс­портировки и сохранении надежного венозного доступа.

Пациентов, перенесших клиническую смерть, следует доставлять непосредственно в реанимационное отделение и из рук в руки передавать дежурному реаниматологу.

Всегда следует стремиться к тому, чтобы при прове­дении реанимационных мероприятий не присутствова­ли посторонние лица.

Определяющее значение имеет борьба за каждую секунду, т. е. за максимально возможное сокращение времени от момента остановки кровообращения до на­чала выполнения компрессий грудной клетки и от на­чала проведения CJIP до дефибрилляции.

В зависимости от возможности проведения дефиб­рилляции реанимационные мероприятия принято под­разделять на базовую и расширенную CJIP.

Неотложная помощьБазовая сердечно-легочная реанимация

Базовая CJIP включает компрессии грудной клетки, ИВЛ, регулярное введение по 1 мг эпинефрина (адрена­лина) внутривенно, а при наличии специальных пока­заний — атропина и натрия гидрокарбоната.

30 Глава 2

Проведение базовой реанимации при ВСС до прибы­тия специалистов (дежурного анестезиолога-реанимато- лога, бригады скорой медицинской помощи и др.) — профессиональная и гражданская обязанность любого медицинского работника!

В настоящее время доказано, что при выполнении СЛР у взрослых с ВСС определяющее значение имеет поддержание кровообращения (в первую очередь, пер- фузионного коронарного давления), а не дыхания, как считалось раньше согласно знаменитому «алфавитному правилу» ABC (Air ways — Breathing — Circulation).

Главный фактор, определяющий непосредственный и отдаленный результаты базовой СЛР у взрослых, — максимально ранние и максимально качественные компрессии грудной клетки.

Для поддержания кровообращения необходимо:1. Уложить больного на ровную твердую поверх­

ность (пол, щит) с максимально запрокинутой головой и приподнятыми нижними конечностями.

2. Руки медицинского работника, проводящего за­крытый массаж сердца, должны располагаться одна на другой так, чтобы основание ладони, лежащей на гру­дине, находилось строго на средней линии, на два попе­речных пальца выше мечевидного отростка.

3. Смещение грудины к позвоночнику на 4-5 см сле­дует осуществлять не сгибая рук, используя массу тела.

4. Продолжительность каждой компрессии должна быть равна интервалу между ними, в паузах руки оста­ются на грудине больного.

5. Проведение СЛР при ВСС должно начинаться с закрытого массажа сердца, частота компрессий должна

Внезапная сердегная смерть 31

составлять 100 в 1 мин, глубина — 4-5 см (класс НЬ), нельзя прерывать компрессии грудной клетки более чем на 10 секунд.

Для проведения искусственной вентиляции легких необходимо:

1. Обеспечить проходимость дыхательных путей — использовать тройной прием Сафара: максимально за­прокинуть голову больного, максимально выдвинуть вперед нижнюю челюсть и раскрыть рот.

2. При наличии в полости рта инородных предме­тов, рвотных масс их необходимо удалить. Съемные зубные протезы следует удалять только в том случае, если они плохо фиксированы или смещены.

3. Для поддержания проходимости дыхательных пу­тей можно использовать орофарингеальный воздуховод.

4. Основной методикой ИВЛ при ВСС признана ма­сочная (класс На). С этой целью лучше всего использо­вать аппарат (мешок) АМБУ с лицевой маской.

5. Вдувание воздуха следует проводить быстро (за 1 се­кунду).

6. Соотношение компрессий и вентиляции у взрос­лых должно составлять 30 : 2 (класс ИЬ).

7. По сопротивлению в момент вдоха, экскурсиям грудной клетки и звуку выходящего при выдохе возду­ха следует постоянно контролировать проходимость дкхательных путей и эффективность ИВЛ.

8. При регургитации нужно использовать прием Селлика (прижать гортань к задней стенке глотки), го­лову больного на несколько секунд повернуть набок, удалить содержимое из полости рта и глотки с помо­щью отсоса или тампона.

32 Глава 2

9. По возможности следует использовать 100 % кислород.

10. По возможности нужно использовать эзофаго- трахеальную трубку (Combitube) или ларингеальную маску, а в случае высокой квалификации персонала — интубацию трахеи.

11. При использовании эзофаготрахеальной трубки, ларингеальной маски или проведении интубации тра­хеи вдувания воздуха следует осуществлять независимо от компрессий грудной клетки (асинхронно). На 100 компрессий грудной клетки нужно проводить 10 вдува­ний воздуха (кислорода), т. е. один вдох через каждые 6-8 с.

Пути введения лекарственных средствпри сердечно-легочной реанимации

Основным путем введения лекарственных средств при CJIP является внутривенный.

Для быстрого обеспечения надежного венозного доступа следует применять чрескожную катетеризацию крупных периферических вен с помощью катетера на игле. В первую очередь нужно использовать крупные подкожные вены руки в области локтевого сгиба (лате­ральную и медиальную подкожные вены, промежуточ­ную вену локтя), можно катетеризировать вены тыла кисти, наружную яремную вену.

Все лекарственные препараты следует вводить внут­ривенно болюсом, после препарата дополнительно вво­дят 20 мл воды для инъекций. Если используют пери­ферическую вену, то после введения жидкости нужно поднять конечность на 10-15 секунд.

Внезапная сердегная смерть 33

Пункцию и катетеризацию центральных вен могут осу­ществлять только высококвалифицированные специали­сты, владеющие техникой проведения этих манипуляций.

Обеспечение венозного доступа не должно сопрово­ждаться перерывами в компрессиях грудной клетки.

При невозможности обеспечить надежный веноз­ный доступ такие препараты, как эпинефрин (адрена­лин), лидокаин, атропин, можно вводить в трахею.

Эпинефрин (адреналин) следует вводить эндотрахе- ально в дозе 3 мг в 10 мл воды для инъекций.

Высокоэффективно внутрикостное введение лекар­ственных средств.

Расширенная сердечно-легочная реанимация

Расширенная СЛР дополняется проведением дефиб­рилляции (при необходимости — электрокардиостиму­ляции) и назначением других лекарственных препара­тов (прежде всего, амиодарона и лидокаина).

При проведении дефибрилляции в течение первой минуты выживаемость пациентов с первичной фибрил­ляцией желудочков составляет около 90 %. Каждая по­следующая минута задержки нанесения электрического разряда снижает выживаемость на 7-10 %.

Главный фактор, определяющий непосредственный и отдаленный результаты расширенной CJIP у взрос­лых, — максимально раннее проведение дефибрилляции.

Дефибрилляция

В рекомендациях по СЛР Американской кардиоло­гической ассоциации (АНА), Европейского совета по реанимации (ERC) и Международного комитета по ко­

34 Глава 2

ординации в области реаниматологии (ILCOR) отмеча­ется, что энергия первого разряда при дефибрилляции биполярными импульсами должна составлять от 150 до 200 Дж.

При применении дефибрилляторов с монополярной формой импульсов следует сразу использовать разряды максимальной энергии (360 Дж).

В момент нанесения разряда электроды с силой прижимают к грудной клетке.

После нанесения разряда сразу или через непродол­жительный период быстросменяющихся «постконвер- сионных» аритмий может восстановиться сердечный ритм.

Принципиально важно после нанесения электриче­ского разряда в течение 2 мин продолжать компрессии грудной клетки и ИВЛ, и только затем оценивать сер­дечный ритм.

Если фибрилляция желудочков сохраняется, то по­вторяют разряд максимальной энергии.

При отсутствии эффекта с этого момента необходи­мо обеспечить венозный доступ и начать внутривенно вводить эпинефрин (адреналин) по 1 мг через каждые 3-5 мин (если инъекции препарата не были начаты раньше).

Через 2 мин после введения адреналина, проведения компрессий грудной клетки и ИВЛ наносят третий электрический разряд максимальной энергии.

Далее при отсутствии результата действуют по схе­ме: лекарственный препарат — компрессии грудной клетки и ИВЛ в течение 2 мин — дефибрилляция раз­рядом максимальной энергии (360 Дж).

Внезапная сердегная смерть 35

Препаратом выбора является амиодарон (корда- рон).

Сначала дефибрилляцию разрядом максимальной энергии проводят через 2 мин компрессий грудной клетки и ИВЛ после внутривенного введения 300 мг амиодарона (кордарона).

Если фибрилляция желудочков сохраняется, то че­рез 5 мин амиодарон вводят внутривенно в дозе 150 мг и через 2 мин компрессий грудной клетки и ИВЛ повто­ряют электрический разряд максимальной энергии.

В случаях отсутствия амиодарона электрическую дефибрилляцию осуществляют через 2 мин компрессии грудной клетки и ИВЛ после внутривенного введения1 мг/кг лидокаина (в среднем 80 мг, т. е. 4 мл 2 % рас­твора).

Если фибрилляция желудочков сохраняется, то че­рез 3 мин повторяют внутривенное введение лидокаина в той же дозе и через 2 мин компрессий грудной клетки и ИВЛ наносят разряд максимальной энергии.

Подчеркнем, что лидокаин следует использовать только при отсутствии амиодарона, но не вместо и не после него.

При фибрилляции желудочков, не поддающейся де­фибрилляции, пациентам с возможной гипомагниеми- ей (например, после приема диуретиков) или при вере­тенообразной желудочковой тахикардии показано внутривенное введение 2 г магния сульфата — 2 мин компрессии грудной клетки и ИВЛ — дефибрилляция.

При асистолии или электрической активности без пульса проводят СЛР, каждые 3-5 мин внутривен­но вводят по 1 мг эпинефрина (адреналина), однократ­

36 Глава 2

но вводят 3 мг атропина. Для того чтобы определить причину возникновения асистолии или ЭАБП, удобно пользоваться формулами «4 Г» и «4 Т».

«4 Г»: гипоксия, гиповолемия, гипертермия, гипер- или гипокалиемия, гипомагниемия и ацидоз.

«4 Т»: тампонада сердца, тромбоэмболия, токсиче­ская передозировка, напряженный пневмоторакс.

Следует попытаться воздействовать на причину раз­вития асистолии или ЭАБП (при тампонаде сердца — проводить перикардиоцентез, при гиповолемии — ин- фузионную терапию, при гипоксии — гипервентиля­цию, при ацидозе — гипервентиляцию и внутривенное введение натрия гидрокарбоната, при напряженном пневмотораксе — торакоцентез и т. д.).

Прекращение реанимационных мероприятий

Прекратить реанимационные мероприятия можно только в тех случаях, когда при использовании всех доступных методов отсутствуют признаки их эффек­тивности в течение 30 мин. Следует иметь в виду, что начинать отсчет времени необходимо не от начала про­ведения СЛР, а с того момента, когда она перестала быть эффективной, т. е. через 30 мин отсутствия элек­трической активности сердца, сознания и спонтанного дыхания.

Лечение в постреанимационном периоде

В постреанимационном периоде необходимо учиты­вать, что чем меньше времени прошло после фибрилля­ции желудочков, тем выше опасность ее рецидива.

Внезапная сердегная смерть 37

Поэтому важно сохранять надежный венозный доступ, обеспечить постоянное кардиомониторное и визуаль­ное наблюдение, а также готовность к проведению повторных реанимационных мероприятий в полном объеме.

Показана оксигенотерапия 40 % увлажненным ки­слородом через носовые канюли.

Сразу после окончания проведения СДР необходи­мо зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.

Пациентам, находящимся в коматозном состоянии, показана умеренная (32-34 °С) гипотермия.

Если после коррекции имеющихся расстройств кро­вообращения и дыхания электрическая нестабильность сердца сохраняется (особенно при рецидивах желудоч­ковой тахикардии или фибрилляции желудочков), по­казано постоянное капельное или с помощью инфузи- онного насоса внутривенное введение амиодарона (900 мг/сут).

Пациентам, перенесшим ВСС, показаны блокаторы Р-адренорецепторов (метопролол). Целесообразно на­значение омакора — препарата, содержащего 900 мг этиловых эфиров эйкозапентаеновой и докозагексаено- вой кислоты. Считают, что эфиры омега-3 полиненасы- щенных жирных кислот омакора встраиваются в кле­точную мембрану кардиомиоцитов и повышают элек­трическую стабильность сердца. По результатам контролируемых исследований (GISSI-Prevenzione, GISSI-HF и др.) эксперты ЕКО, АНА и ВНОК включили омакор в рекомендации лечения больных, перенесших инфаркт миокарда, при желудочковых аритмиях, при фибрилляции предсердий, при ХСН. В проспективном

38 Глава 2

исследовании Physicians’ Health Study, проведенном на практически здоровых людях, показано, что примене­ние омега-3 полиненасыщенных кислот достоверно и значительно ассоциируется со снижением риска ВСС даже при отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний (Albert С. М. [et а!.], 2002).

ОшибкиПри осуществлении реанимационных мероприятий

высока цена любых тактических, лечебных и техниче­ских ошибок. Типичные ошибки:

1) задержка начала CJIP;2) отсутствие единого руководителя, присутствие

посторонних лиц;3) перерывы в проведении компрессий грудной

клетки более 10 секунд, недостаточная глубина и часто­та компрессий;

4) не обеспечены проходимость дыхательных путей, герметичность при вдувании воздуха

5) не соблюдены рекомендованные соотношения между компрессиями грудной клетки и вдуванием воз­духа (30 : 2) при синхронной ИВЛ;

6) не осуществлен переход на асинхронную ИВЛ (100 :10) после интубации трахеи или при применении ларингеальной маски либо Combitube;

7) отсутствует постоянный контроль эффективно­сти компрессий грудной клетки и ИВЛ, выполнения на­значений;

8) интервалы между введениями эпинефрина пре­вышают 5 мин;

9) прекращение СЛР через 30 мин от начала, а не с момента, когда она перестала быть эффективной.

Внезапная сердегная смерть 39

Рекомендации по неотложной помощипри внезапной сердечной смерти

Диагностика. Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях. Несколько позже — прекращение ды­хания.

Основные направления дифференциальной ди­агностики. По данным ЭКГ в процессе проведения СЛР дифференцируют:

— фибрилляцию желудочков (около 85 % случаев);— электрическую активность сердца без пульса;— резко выраженную брадикардию;— асистолию.Неотложная помощь1. При фибрилляции желудочков и возможности

проведения дефибрилляции в первые 2 мин клиниче­ской смерти начинать с нанесения электрического раз­ряда.

2. Начать проведение глубоких (4-5 см), частых (100 в 1 мин), непрерывных компрессий грудной клет­ки с соотношением продолжительности компрессии и декомпрессии 1 :1 .

3. Основной метод ИВЛ — масочный (соотношение компрессий и дыхания у взрослых 30 : 2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голо­ву, выдвинуть вперед нижнюю челюсть, ввести возду­ховод); использовать 100 % кислород.

4. Как можно раньше — дефибрилляция;— нет эффекта — повторная дефибрилляция;— нет эффекта — см. пп. 5-11.

40 Глава 2

5. Катетеризировать крупную периферическую или центральную вену.

6. Начать вводить эпинефрин (адреналин) по 1 мг каждые 3-5 мин проведения CJIP (способ введения здесь и далее — см. примечание).

7. Третий электрический разряд наносить через2 мин после введения эпинефрина и проведения ком­прессий грудной клетки и ИВЛ.

8. Если фибрилляция желудочков сохраняется, продол­жать действовать по схеме: введение препарата — 2 мин компрессии грудной клетки и ИВЛ — дефибрилляция.

9. Препарат первого выбора — амиодарон (корда- рон) 300 мг — 2 мин компрессии грудной клетки и ИВЛ — дефибрилляция;

— нет эффекта — через 5 мин повторить инъекцию амиодарона в дозе 150 мг — 2 мин компрессии грудной клетки и ИВЛ — дефибрилляция.

10. Лидокаин вводить только в случае отсутствия амиодарона (но не вместо и не после амиодарона) в до­зе 1 мг/кг (80 мг) — 2 мин компрессии грудной клетки и ИВЛ — дефибрилляция;

— нет эффекта — через 3 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе — 2 мин компрессии грудной клетки и ИВЛ — дефибрилляция.

11. При сохраняющейся фибриляции желудочков у пациентов с возможной гипомагниемией (например, после приема диуретиков) или при веретенообразной желудочковой тахикардии может быть показано внут­ривенное введение 2 г магния сульфата — 2 мин ком­прессии грудной клетки и ИВЛ — дефибрилляция.

Внезапная сердегная смерть 41

12. При асистолии или ЭАБП:— выполнять пп. 2, 3, 5 и 6;— атропин 3 мг;— проверить правильность подключения и работу

аппаратуры;— попытаться определить и устранить причину аси­

столии или ЭАБП: гиповолемия — инфузионная терапия, гипоксия — гипервентиляция, ацидоз — гипервентиля­ция и натрия гидрокарбонат, напряженный пневмото­ракс — торакоцентез, тампонада сердца — перикардио- центез, массивная ТЭЛА — тромболитическая терапия; учесть возможность наличия и коррекции гипер- или гипокалиемии, гипомагниемии, гипотермии, токсиче­ской передозировки.

13. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

14. СЛР можно прекратить, если при использовании всех доступных методов нет признаков ее эффективно­сти в течение 30 мин.

Порядок оказания неотложноймедицинской помощи1. Необходимо обеспечить надежный доступ к вене

(катетеризация крупной периферической вены). Веноз­ный доступ следует сохранять до передачи больного врачу специализированной бригады или стационара.

2. Показан вызов специализированной (реанимаци­онной, кардиологической) бригады скорой медицин­ской помощи.

3. Госпитализировать после возможной стабили­зации состояния, предупредив персонал стационара

42 Глава 2

и обеспечив возможность проведения реанимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объеме.

4. Госпитализировать непосредственно в отделение неотложной кардиологии, в блок интенсивной терапии кардиологического отделения или в отделение реани­мации (за исключением случаев, когда в приемном от­делении есть палата интенсивной терапии для больных кардиологического профиля).

5. Передавать больных дежурному врачу указанных отделений непосредственно на территории этих отде­лений.

Основные опасности и осложненияПосле дефибрилляции:— асистолия;— продолжающаяся или рецидивирующая фибрил­

ляция желудочков;— ожог кожи.При ИВЛ:— переполнение желудка воздухом;— регургитация;— аспирация желудочного содержимого.При интубации трахеи:— ларинго- и бронхоспазм;— регургитация;— повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода.При компрессиях грудной клетки:— перелом грудины, ребер;— повреждение легких;— пневмоторакс.

Внезапная сердегная смерть 43

При пункции подключичной вены:— кровотечение;— пункция подключичной артерии, лимфатического

протока;— воздушная эмболия;— напряженный пневмоторакс.Дыхательный и метаболический ацидоз.Гипоксическая кома.Примечание. Начинать реанимационные меро­

приятия с прекардиального удара целесообразно лишь в самом начале клинической смерти, при невозможно­сти своевременного нанесения электрического разряда.

Все лекарственные препараты следует вводить внут­ривенно болюсом, после препарата дополнительно вво­дят 20 мл жидкости (воды для инъекций); если исполь­зуют периферическую вену, то после введения жидкости нужно поднять конечность на 10-15 с.

При невозможности обеспечить венозный доступ — использовать внутрикостное введение лекарственных средств и растворов с помощью специального пистоле­та (Bone Injection Gun) или аналогичных устройств.

При отсутствии венозного доступа эпинефрин (ад­реналин) вводят по 3 мг в 10 мл стерильной воды эн- дотрахеально.

Эндотрахеально можно вводить также атропин и лидокаин.

Интубацию трахеи (не более чем за 30 с) может вы­полнять только высококвалифицированный персонал при продолжительной CJIP.

При использовании эзофаготрахеальной трубки, ла­рингеальной маски или проведении интубации трахеи

44 Глава 2

вдувания воздуха осуществлять независимо от фазы компрессии грудной клетки (асинхронно). На 100 ком­прессий грудной клетки нужно проводить 10 вдуваний воздуха (кислорода), т. е. один вдох через каждые 6-8 с.

При монофазной форме импульса все электриче­ские разряды наносят с максимальной (360 Дж) энер­гией.

При бифазной форме импульса первый разряд на­носят с энергией 150-200 Дж, последующие — 200-360 Дж.

После нанесения электрического разряда сначала2 мин проводить компрессии грудной клетки и ИВЛ и только потом оценивать сердечный ритм.

При оформлении медицинской документации (кар­ты вызова скорой медицинской помощи, карты амбула­торного или стационарного больного и проч.) реани­мационное пособие необходимо описывать подробно и с указанием точного времени выполнения каждой ма­нипуляции.

Глава 3ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

Основные особенности неотложных кардиологиче­ских состояний при аритмиях заключаются в том, что они развиваются внезапно, могут быстро приводить к возникновению прямых (отек легких, аритмический шок, синдром Морганьи — Адамса — Стокса, ангинозная боль) либо опосредованных (травма вследствие падения при аритмическом обмороке) осложнений или к смерти.

Поэтому, с одной стороны, неотложная помощь при аритмиях может быть необходима даже в случае фор­мально удовлетворительного состояния больных при наличии угрозы возникновения острого нарушения кровообращения. С другой стороны, если даже плано­вое лечение аритмий в значительной степени остается «фармакологическим экспериментом», то при неот­ложных состояниях интенсивная антиаритмическая те­рапия нередко сама может являться причиной возник­новения осложнений.

ДиагностикаДиагностика аритмий проводится только и исклю­

чительно на основании анализа ЭКГ и иногда представ­ляет сложности даже для специалиста-кардиолога.

Правила неотложной ЭКГ-диагностики аритмий1. Дифференцировать аритмии настолько, насколь­

ко от этого зависит оказание неотложной помощи.2. В первую очередь иметь в виду часто встречаю­

щиеся аритмии.

46 Глава 3

3. Использовать четкие критерии, не допускающие иного толкования.

4. Строго соблюдать последовательность анализа ЭКГ.

5. Анализировать ЭКГ во всех отведениях, опреде­лять продолжительность комплексов и интервалов в тех отведениях, где наиболее хорошо видны начало и конец зубцов ЭКГ.

6. Регистрировать длинный (10-20 комплексов QRS) фрагмент ЭКГ в наиболее информативном отве­дении.

7. При наличии показаний регистрировать ЭКГ в дополнительных отведениях (S5 по Льюису, чреспи- щеводное).

8. В первую очередь отграничивать наджелудочко- вые тахиаритмии от желудочковых, выявлять любые (!) нарушения проводимости.

9. При тяжелом состоянии больного (синдром MAC, шок или отек легких, вызванные аритмией) — немед­ленно проводить ЭИТ, не теряя времени на дополни­тельное уточнение характера аритмии.

Примечание. Для записи отведения S5 электрод для правой руки (красный) устанавливают на рукоятку грудины, электрод для левой руки (желтый) — в пятом межреберье у левого края грудины, коммутатор отведе­ний переключают на I.

Для регистрации ЭКГ по Льюису электрод для левой руки (желтый) устанавливают на область верхушечного толчка, электрод для правой руки (красный) — справа от грудины на уровне второго-четвертого межреберья, коммутатор отведений переключают на I.

Острые нарушения сердегного ритма и проводимости 47

Для записи чреспищеводного отведения используют электрод для эндокардиальной или чреспищеводной ЭКС, который соединяют с грудным электродом элек­трокардиографа, а коммутатор отведений устанавлива­ют на V. Электрод через носовой ход или рот глубоко вводят в пищевод, регистрируя ЭКГ, постепенно извле­кают до получения максимально наглядного отображе­ния предсердной и желудочковой электрической актив­ности (продолжительность предсердных комплексов меньше продолжительности желудочковых). ЭКГ реги­стрируют в момент задержки дыхания.

Критерии ЭКГ-диагностики аритмий

1. Частота ритма.2. Регулярность возбуждения предсердий и желу­

дочков.3. Вид возбуждения предсердий.4. Форма и продолжительность желудочковых ком­

плексов.5. Связь между возбуждением предсердий и возбуж­

дением желудочков.Частота ритма может быть нормальной (60-90

в 1 мин), меньше 60 в 1 мин или больше 90 в 1 мин.Регулярность ритма. Ритм может быть регуляр­

ным, нерегулярным (хаотичным), регулярным с эпизо­дическими нарушениями.

Регулярность ритма может периодически нарушаться:— постепенным или скачкообразным урежением

и учащением;— преждевременными комплексами;

48 Глава 3

— запаздыванием или отсутствием очередных ком­плексов;

— наличием второго ритма.Возбуждение предсердий отражается на ЭКГ си­

нусовыми зубцами Р, эктопическими зубцами Р' (по­стоянной либо изменяющейся формы), волнами трепе­тания (F) или фибрилляции (f) предсердий.

Форма желудочковых комплексов в одном отве­дении ЭКГ может быть постоянной или непостоянной, изменяться за счет начальной или конечной части ком­плекса QRS, иметь вид, характерный для блокады той или иной ножки пучка Гиса либо ее ветви. Продолжи­тельность желудочкового комплекса может быть нор­мальной (до 0,1 с включительно), увеличенной умерен­но (0,11-0,13 с) или значительно (0,14 с и больше).

Связь между возбуждением предсердий и желу­дочков может быть постоянной, непостоянной или от­сутствовать:

— зубцы Р или F перед каждым комплексом QRS с постоянными интервалами Р—Q.от 0,12 до 0,20 (0,21) с;

— зубцы Р или Р' перед каждым комплексом QRS с постоянными интервалами Р— Q, превышающими 0,20-0,21 с;

— после зубцов Р или Р' не всегда определяется ком­плекс QRS, а интервалы Р—Q постоянные или изменя­ются;

— зубцы Р или Р' перед каждым комплексом QRS с постоянным интервалом Р— (^меньше 0,12 с;

— зубцы Р или Р' перед комплексом QRS, на нем, по­сле него на постоянном расстоянии;

— связь предсердных зубцов или волн с возбужде­нием желудочков отсутствует.

Острые нарушения сердегного ритма и проводимости 49

Последовательный анализ ЭКГ по всем указанным параметрам в большинстве случаев позволяет диагно­стировать имеющиеся нарушения сердечного ритма и проводимости.

На рис. 2 и 3, а также в табл. 2 представлены сведения по ЭКГ-диагностике наиболее значимых тахиаритмий.

Электрокардиографическая картина при АВ-блока- дах представлена на рис. 4.

ТактикаДля врачей амбулаторно-поликлинических лечеб­

ных учреждений при оказании неотложной помощи в первую очередь важно оценить клинические проявле­ния острых нарушений сердечного ритма или проводи­мости.

Для оценки клинической ситуации нами предложена классификация неотложных состояний при аритмиях.

Целесообразность разработки такой классификации обусловлена тем, что в ургентных случаях на первый план выходят клинические проявления аритмий, в то время как однозначно определить их вид и электро- физиологические особенности по ЭКГ не всегда возмож­но. Кроме того, одни и те же аритмии могут иметь раз­ные клинические последствия, а значит должны разли­чаться экстренность, объем и содержание неотложного медицинского пособия. С другой стороны, если разные аритмии приводят к одинаковым последствиям (напри­мер, к тахиаритмическому шоку), то для оказания неот­ложной помощи могут потребоваться сходные лечебные мероприятия (например, проведение ЭИТ).

50 Глава 3

з20 * >s1IСП

HIIйВ4 ЯCtf u tt ЛЯ P*В Iи 2

« & 3 gS о» u Q. « Pf Й -2 40 С »s ^О*--с ^U. *flЙ *ГО Qj . fc? CS G

n *РЦ >w5нsPu>5!nоu>>S3x

с 7-

го

ком

плек

са

и да

лее

— ре

ципр

окна

я пр

едсе

рдна

я та

хика

рдия

; б

— оч

агов

ая

пред

серд

­на

я та

хика

рдия

; в

— м

оном

орф

ная

лево

жел

удоч

кова

я та

хика

рдия

(5

-й

и 10

-й

ком

плек

сы

— по

лный

за

хват

, 1-й

—

непо

лны

й за

хват

); г

— по

лим

орф

ная

жел

удоч

кова

я та

хика

рдия

Острые нарушения сердегного ритма и проводимости 51

ггяоЯXГб« рц Я >Рч <и а> g и да» Л^ S515 Z, ЕТ s К Си§ В

S 55Он d ^ §< S а» ■в-й| 8.а в

. SSs,си ьа Ч КС ЯО) CL, CX.VO к Яя -в*Я |Я- I* \о *=! . .я 2 а. 2 vo л я о

■ О ■■в* я о< сP-t«05

Ярц

52 Глава 3

ь*0u1ONss

vO

VO0 2

У Ь З кЪ4 Л§ э\о « л °CQ *=:С 4?S PQ си<е 7и. I « 'о ю и

. сп Я ®о . сУ

1ОнS

5ж0 с:VOCQ<1

нет

комп

лекс

ов

QRS,

инт

ерва

л Р

—Q

.нар

аста

ет);

в —

АВ

-бло

када

II

ст.

Моб

итц-

Н

(пос

ле

1,

3 и

5-го

Р

нет

комп

лекс

ов

QRS,

инт

ерва

л Р

—Q

.пос

тоян

ный)

; г,

д —

АВ

-бло

када

III

сте

пени

Острые нарушения сердегного ритма и проводимости 53

Таблица 2Электрокардиографические признаки

основных аритмий

Аритмия Электрокардиографические признаки

Реципрокные наджелу- дочковые тахикардии

Фибрилляция предсер­дий

Трепетание предсердий

Фибрилляция предсер­дий при синдроме WPW

Начало внезапное.R—R постоянны.QRS < ОД с ЧСЖ 130-220 в 1 мин. Вагусные приемы могут прервать тахи­кардиюНачало относительно внезапное.Волны фибрилляции f с частотой 350-700 в 1 мин.R—R непостоянны.QRS^ ОД с.ЧСЖ 140-220 в 1 мин.Вагусные приемы могут уменьшить ЧССНачало внезапное.Волны трепетания F с частотой 230-430 в 1 мин.R—R строго постоянны (при стабильной степени АВ-блокады).Qi?S <0,1 с.ЧСЖ 140-200 в 1 мин Вагусные приемы могут ступенчато уменьшить ЧССНачало внезапное.Волны фибрилляции f с частотой 350-700 в 1 мин.R—R непостоянны. Возможны интерва­лы R -R < 0,3 с.QRS > ОД с за счет волны А, полиморф­ные.Деформировано начало QRS.ЧСЖ > 220 в 1 мин.Вагусные приемы противопоказаны

54 Глава 3

Таблица 2 (оконгание)

Аритмия Электрокардиографические признаки

Желудочковая тахикар­дия

Начало внезапное.Р—Р > R—R.Редкие, узкие, преждевременные QRS-захваты.Постоянство R—R может нарушаться. Qi?S^ 0,14 с.QRS в прекардиальных отведениях од- но- или двухфазные.Г по отношению к QRS дискордантен. QRS в V4_6 могут быть направлены вниз. ЧСЖ 120-200 в 1 мин.Вагусные приемы неэффективны

При всем многообразии аритмий все связанные с ними неотложные состояния в зависимости от нали­чия и тяжести острого нарушения кровообращения можно разделить на пять групп, различающихся по экстренности, объему и содержанию лечебных меро­приятий (табл. 3).

Неотложная помощьI. Аритмии, при которых показано проведение

реанимационных мероприятий. При возникновении аритмий, вызывающих прекращение кровообращения, показано проведение реанимационных мероприятий (см. выше «Рекомендации по неотложной помощи при внезапной сердечной смерти»).

II. Аритмии, при которых показана интенсивная терапия. Интенсивная терапия показана при аритмиях,

Острые нарушения сердегного ритма и проводимости 55

Таблица 3Классификация неотложных состояний

при аритмиях (Руксин В.В., 1993)__________Острое нарушение кровообращения

вследствие аритмииПризнаки

Необходимаянеотложная

помощьПрекращение крово­обращения

Нарушение кровооб­ращения, опасное для жизни Клинически значи­мое нарушение кро­вообращения

Прямая угроза нару­шения кровообра­щения

Нет прямой угрозы нарушения кровооб­ращения**

Отсутствие сознания и пульса на сонных артери­ях. Прекращение дыхания развивается позже.Шок, отек легких, син­дром MAC

Ангинозная боль, острые но умеренно выраженные артериальная гипо- или гипертензия, неврологи­ческая симптоматика, сер­дечная недостаточность Впервые возникший паро­ксизм аритмии без острого нарушения кровообраще­ния, аритмии или наруше­ния работы имплантирован­ного электрокардиостимуля­тора с указанием на синкопальные состояния, ангинозную боль или острые нарушения гемодинамики Непароксизмальные та­хиаритмии, увеличение частоты сердечных сокра­щений при постоянной форме мерцания предсер­дий, снижение частоты сердечных сокращений при хронических бради- аритмиях

Реанимацион­ные мероприя­тия

Интенсивная те­рапия (ЭИТ, ЭКС)

Неотложное ле­чение*

Интенсивное наблюдение, но плановое ле­чение

Симптоматиче­ская терапия. Лечение основ­ного заболева­ния (состояния)

* Неотложное лечение показано и при повторных пароксизмах тахи­аритмии с известным способом подавления.

** Формально не относится к НКС.

56 Глава 3

которые вызывают острые нарушения кровообраще­ния, опасные для жизни (шок, отек легких, синдром MAC). Любое из этих осложнений аритмии является абсолютным жизненным показанием к проведению ЭИТ или ЭКС (см. Рекомендации по неотложной помо­щи при тахиаритмиях и Рекомендации по неотложной помощи при брадиаритмиях).

При брадикардиях, угрожающих жизни, у больных с острым инфарктом миокарда или развившихся на фо­не применения лекарственных средств (новокаинами- да, сердечных гликозидов, блокаторов р-адренорецеп- торов и др.), при отсутствии положительной реакции на внутривенное введение атропина, невозможности проведения эффективной ЭКС может быть эффективно медленное внутривенное вливание 240 мг эуфиллина.

III. Неотложное лечение тахиаритмий показано при острых нарушениях сердечного ритма или прово­димости, приводящих к клинически значимому ухуд­шению системного либо регионарного кровообращения (т. е. вызывающих умеренную артериальную гипотен­зию, застойную сердечную недостаточность, ангиноз­ную боль или неврологическую симптоматику), а также при повторных, «привычных» пароксизмах тахиарит­мий с известным способом подавления.

При оказании неотложной помощи в случаях по­вторных пароксизмов тахиаритмий с известным спосо­бом подавления следует руководствоваться имеющим­ся положительным опытом их предшествующего лече­ния. В то же время важно учитывать, что при острой коронарной недостаточности, острых воспалительных заболеваниях сердца, тяжелых расстройствах электро­

Острые нарушения сердегного ритма и проводимости 57

литного баланса или в результате действия других по­лученных больным лекарственных препаратов реакция на введение привычных для него антиаритмических средств может существенно измениться.

IV. Состояния, требующие интенсивного на­блюдения, но планового лечения. При внезапно воз­никших нарушениях сердечного ритма и проводимости без острых расстройств кровообращения, но с угрозой их возникновения необходимо обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лечение аритмий. О прямой уг­розе развития острых расстройств кровообращения свидетельствуют нестабильность сердечного ритма или проводимости в момент осмотра или указания на то, что аритмия сопровождалась обмороками, ангинозной болью или их эквивалентами.

Так как в момент осмотра аритмия не вызывает ост­рого расстройства кровообращения, экстренное восста­новление сердечного ритма не показано, но из-за нали­чия прямой угрозы возникновения острого нарушения кровообращения необходима экстренная госпитализа­ция с обеспечением интенсивного наблюдения и готов­ностью к проведению лечебных мероприятий.

V. Состояния, при которых показана симптома­тическая терапия. При непароксизмальных тахиа­ритмиях, увеличении ЧСС при постоянной форме мер­цания предсердий, снижении ЧСС при хронических брадиаритмиях, если они не приводят к острому нару­шению кровообращения и не создают прямой угрозы их возникновения, показаний к неотложному восста­новлению сердечного ритма или проводимости нет, возможно лишь проведение симптоматической тера­

58 Глава 3

пии. Так как эти нарушения ритма обычно обусловле­ны нарастающей сердечной или коронарной недоста­точностью, расстройствами электролитного баланса, интоксикацией (в частности, алкогольной), действием лекарственных средств, на эти причины и следует воз­действовать в первую очередь.

Если снижение или увеличение ЧСС плохо перено­сится субъективно, то нужно провести ее коррекцию.

В зависимости от клинической ситуации уменьше­ния ЧСС достигают с помощью назначения 20-40 мг пропранолола внутрь или сублингвально, или медлен­ного внутривенного вливания верапамила в дозе 5 мг с интервалом в 5 мин до эффекта либо суммарной дозы 20 мг, или внутривенного введения дигоксина. Препа­раты калия и магния назначают только при наличии прямых показаний. Важно помнить, что верапамил и (3-адреноблокаторы нельзя применять ни совместно, ни последовательно.

При брадикардии временного увеличения ЧСС дос­тигают с помощью введения атропина или эуфиллина.

Таким образом, экстренность и объем неотложной помощи при аритмиях зависят от их клинических про­явлений и прогностического значения. Для оценки клинической ситуации и определения экстренности и содержания неотложной помощи целесообразно ис­пользовать классификацию неотложных состояний при аритмиях (см. табл. 2).

Если нарушения ритма или проводимости сердца не вызывают острого расстройства кровообращения или прямой угрозы его возникновения, то неотложное при­менение антиаритмических средств (в том числе про­филактическое) не показано.

Острые нарушения сердегного ритма и проводимости 59

При проведении неотложной электрокардиографи­ческой диагностики аритмий следует опираться на чет­ко определяемые признаки. Проводить дифференци­альную диагностику целесообразно лишь в той степе­ни, в которой это имеет значение для выбора терапии.

При затруднении с диагностикой следует выделять аритмии с нормальной продолжительностью комплек­сов QRS и с широкими комплексами QRS.

При тяжелом состоянии больного необходимо, не теряя времени, проводить электроимпульсную терапию или ЭКС.

Набор лекарственных средств, применяемых для оказания экстренной помощи при аритмиях, должен быть ограничен хорошо зарекомендовавшими себя и известными врачу препаратами.

На догоспитальном этапе при тахиаритмиях, воз­никших впервые, неотложную антиаритмическую тера­пию следует проводить только при наличии абсолют­ных показаний. При затруднении диагностики аритмии или наличии осложнений показаны консультация вра­ча КДКП и вызов специализированной кардиологиче­ской бригады. В большинстве случаев показана катете­ризация крупной периферической вены. Экстренная госпитализация показана как в случаях сохранения аритмий, так и при восстановлении синусового ритма.

При повторных пароксизмах тахиаритмии неотлож­ную помощь следует оказывать с учетом опыта лечения предыдущих пароксизмов и наличия факторов, кото­рые могут изменить реакцию больного на введение ан- тиаритмических средств. В случаях, когда «привыч­ный» пароксизм аритмии не удается подавить сразу, но

60 Глава 3

состояние больного стабильное, госпитализация может быть отсрочена при обеспечении наблюдения.

При остро возникшей брадиаритмии (в том числе и у пациентов с имплантированными электрокардиости­муляторами) с имеющимися или анамнестическими проявлениями острого нарушения кровообращения (повторные обморочные состояния) показана экстрен­ная госпитализация.

При синдроме Морганьи — Адамса — Стокса пока­заны консультация врача КДКП и вызов специализиро­ванной кардиологической бригады.

ОшибкиПри острых нарушениях сердечного ритма или про­

водимости часто встречаются необоснованные, иногда очень настойчивые попытки экстренного восстановле­ния синусового ритма при отсутствии показаний к не­отложному лечению аритмий, попытки неотложного лечения экстрасистол.

К тяжелым «нормализационным» тромбоэмболиям приводит другая лечебная ошибка — проведение экс­тренной ЭИТ при относительно стабильном состоянии больного с пароксизмом фибрилляции предсердий продолжительностью более 48 ч, а также неизвестной давности или попытки экстренного восстановления си­нусового ритма при пароксизме учащения у пациента с постоянной формой фибрилляции предсердий.

В эту же группу ошибок при неотложном лечении аритмий следует отнести назначение нескольких анти- аритмических средств, что увеличивает вероятность возникновения их проаритмогенных эффектов.

Острые нарушения сердеъного ритма и проводимости 61

Опасной ошибкой является назначение сердечных гликозидов (реже верапамила или блокаторов р-адре- норецепторов) при фибрилляции предсердий у пациен­тов с синдромом WPW.

К очень опасным, роковым ошибкам следует отно­сить любые попытки назначения антиаритмических средств при аритмическом шоке или отеке легких, вы­званном тахиаритмией (вместо проведения ЭИТ по аб­солютным жизненным показаниям).

Рекомендации по неотложной помощи при брадиаритмииДиагностика. Брадикардия, брадиаримия (обычно

острая и резко выраженная).Основные направления дифференциальной ди­

агностики — по ЭКГ. Следует дифференцировать синусовую брадикардию, остановку СА-узла, СА- и АВ-блокады; различать АВ-блокады по степени и уровню (дистальный, проксимальный); при наличии имплантированного электрокардиостимулятора — оце­нить эффективность стимуляции в покое, при измене­нии положения тела и нагрузке.

Неотложная помощьНеотложное лечение и интенсивная терапия необ­

ходимы только в случаях, когда брадиаритмия вызыва­ет синдром MAC или его эквиваленты, шок, отек лег­ких, артериальную гипотензию, ангинозную боль либо наблюдается прогрессирующее уменьшение ЧСС или увеличение эктопической желудочковой активности.

62 Глава 3

1. Уложить с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями (если нет выраженного застоя в легких);

— проводить оксигенотерапию;— при необходимости (в зависимости от состояния

больного) — закрытый массаж сердца или ритмичное поколачивание по грудине («кулачный ритм»).

2. Вводить атропин по 0,5-1 мг через 3-5 мин внут­ривенно до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг (3 мг).

3. Нет эффекта — эндокардиальная или чрескож­ная ЭС.

4. При отсутствии эффекта от атропина, невозмож­ности проведения или неэффективности ЭС учащение сердечного ритма может быть достигнуто путем мед­ленного внутривенного введения аминофиллина (эу- филлина) в дозе 240 мг.

5. Нет эффекта, невозможно или неэффективно про­ведение ЭС — постоянная внутривенная инфузия адре­налина или допамина, увеличивать скорость вливания до достижения минимально достаточной ЧСС.

6. Постоянно контролировать сердечный ритм и про­водимость.

Порядок оказания неотложноймедицинской помощи1. Больным с тяжелым или нестабильным состояни­

ем необходимо сразу же обеспечить надежный доступ к вене (катетеризация крупной периферической вены). Венозный доступ следует сохранять до передачи боль­ного врачу специализированной бригады или стацио­нара.

Острые нарушения сердегного ритма и проводимости 63

2. Консультации с врачом КДКП и (или) вызов спе­циализированной бригады скорой медицинской помо­щи (кардиологической, реанимационной) показаны в случае тяжелого состояния больного или наличия ос­ложнений, при которых необходимо проведение ин­тенсивной терапии.

3. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния, предупредив персонал стационара и обеспечив возможность проведения реанимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объеме.

4. Госпитализировать непосредственно в отделение неотложной кардиологии, в блок интенсивной терапии кардиологического отделения или в отделение реани­мации (за исключением случаев, когда в приемном от­делении есть палата интенсивной терапии для больных кардиологического профиля)

5. Передавать больных дежурному врачу указанных отделений непосредственно на территории этих отде­лений.

6. При острой (предположительно острой) бради- кардии, сопровождавшейся резкой слабостью или об­мороком (в том числе и у пациентов с имплантирова- ным кардиостимулятором), которые прошли к моменту осмотра, показана экстренная госпитализация.

Основные опасности и осложнения:— асистолия;— эктопическая желудочковая активность (вплоть

до фибрилляции), в том числе при применении адрена­лина, допамина, атропина;

— острая СН (отек легких, шок);— артериальная гипотензия;

64 Глава 3

— ангинозная боль;— невозможность проведения или неэффективность ЭС;— осложнения эндокардиальной ЭС (фибрилляция

желудочков, перфорация правого желудочка);— болевые ощущения при чрескожной ЭС.Примечание. У больных с острым инфарктом мио­

карда и АВ-блокадой II степени 2-го типа (дистальной) или III степени атропин малоэффективен и может вы­зывать ангинозную боль, желудочковую экстрасисто- лию или фибрилляцию желудочков.

Рекомендации по неотложной помощи при тахиаритмияхДиагностика. Выраженная тахикардия, тахиаритмия.Основные направления дифференциальной ди­

агностики — по ЭКГ. Следует различать непароксиз­мальные и пароксизмальные тахикардии; тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса QRS (наджелудочковые тахикардии, фибрилляция и трепе­тание предсердий) и тахикардии с широкими комплек­сами QRS (наджелудочковые тахикардии, фибрилля­ция, трепетание предсердий при преходящей или по­стоянной блокаде ножки пучка Гиса; желудочковые тахикардии; фибрилляция предсердий при синдроме WPW; антидромные наджелудочковые тахикардии).

При затруднении с диагностикой в первую очередь следует оценить состояние больного (стабильное или нестабильное), наличие сердечной недостаточности и продолжительность комплексов QRS (комплексы QRS нормальной продолжительности или широкие).

Острые нарушения сердегного ритма и проводимости 65

Неотложная помощьЭкстренное восстановление синусового ритма или

коррекция ЧСС показаны только при тахиаритмиях, которые привели к нестабильному состоянию больного (острому нарушению кровообращения либо прямой уг­розе возникновения острого нарушения кровообраще­ния) и при повторных пароксизмах с известным спосо­бом подавления. В остальных случаях необходимо обеспечить интенсивное наблюдение (т. е. экстренную госпитализацию) и плановое лечение.

1. При прекращении кровообращения — сердеч- но-легочная реанимация.

2. Шок, отек легких или синдром MAC (вызванные тахиаритмией) — абсолютное жизненное показание к ЭИТ:

— провести премедикацию (оксигенотерапия; фен- танил 0,05 мг либо анальгин 1 г внутривенно);

— ввести в медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания);

— проконтролировать сердечный ритм;— синхронизировать электрический разряд с зуб­

цом R на ЭКГ (при относительно стабильном состоянии больного);

— в момент разряда электроды с силой прижать к грудной клетке;

— при пароксизме трепетания предсердий или супра- вентрикулярной тахикардии энергия первого разряда для монофазных дефибрилляторов 50-100 Дж, для би­фазных дефибрилляторов — 70-120 Дж; при пароксиз­ме фибрилляции предсердий или желудочковой тахи­кардии (тахикардии с широкими комплексами QRS)

66 Глава 3

энергия первого разряда для монофазных дефибрилля­торов 200 Дж, для бифазных дефибрилляторов — 120-150 Дж;

— при отсутствии эффекта энергию разряда ступен­чато повышать до максимальной (360 Дж);

— при отсутствии эффекта после третьей ЭИТ — внут­ривенно за 10-20 мин ввести 300 мг амиодарона и повто­рить электрический разряд максимальной энергии.

2.1. У нестабильных больных, при неясном характере аритмии, ухудшении состояния или отсутствии эффекта от медикаментозного лечения — ЭИТ (п. 2).

3. При ангинозной боли, нарастающей сердечной недостаточности или неврологической симптоматике либо при повторных пароксизмах аритмии с известным способом подавления проводить неотложную медика­ментозную терапию.

3.1. При пароксизме тахикардии с узкими комплек­сами QRS:

— массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы);

— нет эффекта — трифосаденин (натрия аденинтри- фосфат) 10 мг внутривенно быстро;

— нет эффекта — через 2 мин трифосаденин 20 мг внутривенно быстро;

— нет эффекта — через 2 мин трифосаденин 20 мг внутривенно быстро.

У больных без СН:— вместо трифосаденина можно использовать вера-

памил 2,5-5 мг внутривенно за 2 мин;— нет эффекта — через 15 мин верапамил 5-10 мг

внутривенно за 2 мин.

Острые нарушения сердегного ритма и проводимости 67

Может быть эффективным сочетание введения три- фосаденина или верапамила с вагусными приемами.

3.2. При пароксизме тахикардии с широкими ком­плексами QRS:

— амиодарон (кордарон) 300 мг внутривенно за 10 мин.

У больных без СН:— вместо амиодарона можно использовать прокаи-

намид (новокаинамид) 1000 мг (до 17 мг/кг) внутри­венно не менее чем за 10 мин.

3.3. При пароксизме тахикардии с полиморфными широкими комплексами QRS:

— магния сульфат 2 г в 5 % растворе глюкозы внут­ривенно за 10 мин.

3.4. При пароксизме фибрилляции предсердий про­должительностью менее 48 ч для восстановления сину­сового ритма:

— амиодарон (кордарон) 300 мг внутривенно за 10 мин.

У больных без СН для восстановления синусового ритма:

— вместо амиодарона можно использовать прокаи- намид (новокаинамид) 1000 мг (до 17 мг/кг) внутри­венно не менее чем за 10 мин либо пропафенон внутри­венно в дозе 70-100 мг (1 мг/кг) за 5 мин или внутрь в дозе 450-600 мг.

3.5. При пароксизме фибрилляции предсердий с уз­кими комплексами QRS для снижения ЧСС:

— внутривенно верапамил 5-10 мг в течение 2 мин, при недостаточном эффекте повторить инъекцию в этой же дозе через 15-30 мин;

68 Глава 3

— вместо верапамила можно использовать внутри­венное введение метопролола (беталок) по 5 мг через 5 мин до эффекта или общей дозы 15 мг;

— в нетяжелых случаях возможно назначение 20-40 мг пропранолола сублингвально или внутрь ли­бо внутривенное введение до 0,25 мг дигоксина.

3.6. При пароксизме трепетания предсердий:— ЭИТ (п. 2);— при невозможности ЭИТ — снижение ЧСС (п. 3.5).4. При остром нарушении сердечного ритма (кроме

повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация.

5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

Порядок оказания неотложноймедицинской помощи1. Больным с тяжелым или нестабильным состоянием

необходимо сразу же обеспечить надежный доступ к вене (катетеризация крупной периферической вены). Веноз­ный доступ следует сохранять до передачи больного вра­чу специализированной бригады или стационара.

2. В случаях, когда привычный пароксизм аритмии сохраняется, но состояние больного стабильное, госпи­тализация может быть отсрочена при обеспечении ак­тивного наблюдения.

3. В остальных случаях показана экстренная госпи­тализация после возможной стабилизации состояния больного.

4. Консультации с врачом КДКП и (или) вызов спе­циализированной бригады скорой медицинской помо­щи (кардиологической, реанимационной) показаны

Острые нарушения сердеъного ритма и проводимости 69

при осложненном (шок, отек легких, синдром Морга- ньи — Адамса — Стокса и др.) течении аритмии.

5. При осложненном течении аритмии после воз­можной стабилизации состояния показана экстренная госпитализация; необходимо обеспечить возможность проведения реанимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объеме и предупредить пер­сонал стационара.

6. Госпитализировать непосредственно в отделение неотложной кардиологии, в блок интенсивной терапии кардиологического отделения или в отделение реани­мации (за исключением случаев, когда в приемном от­делении есть палата интенсивной терапии для больных кардиологического профиля)

7. Передавать больных дежурному врачу указанных отделений непосредственно на территории этих отде­лений.

Основные опасности и осложнения:— прекращение кровообращения (фибрилляция же­

лудочков, асистолия);— синдром MAC;— острая СН (отек легких, шок);— артериальная гипотензия;— у пациентов с фибрилляцией предсердий (не по­

лучающих антикоагулянты) — возникновение тромбо­эмболии;

— нарушение дыхания при введении наркотических анальгетиков или диазепама;

— ожоги кожи при проведении ЭИТ.Примечание. Неотложную помощь при повторных

пароксизмах тахиаритмии следует оказывать с учетом опыта лечения предыдущих пароксизмов и факторов,

70 Глава 3

которые могут изменить реакцию больного на введение привычных для него антиаритмических средств.

Неотложное лечение аритмий проводить только по указанным показаниям.

По возможности воздействовать на причину и под­держивающие аритмию факторы.

При тяжелом состоянии больного (шок, отек лег­ких, синдром MAC, вызванные тахиаритмией) сразу проводить экстренную ЭИТ.

ЭИТ показана при ухудшении состояния, при неста­бильном состоянии, неясном характере тахиаритмии, остутствии эффекта от медикаментозной терапии.

При проведении ЭИТ использовать хорошо смочен­ные прокладки или гель, в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке, наносить разряд в момент выдоха, соблюдать правила техники безопасности.

При проведении синхронизированной ЭИТ необхо­димо заново устанавливать режим синхронизации пе­ред каждым разрядом.

При наличии неустранимых факторов, снижающих эффективность ЭИТ, следует использовать разряды с большей энергией. К факторам, снижающим эффек­тивность ЭИТ, относятся крайне тяжелое состояние больного, невозможность его полноценной подготовки (коррекции гипоксии, нарушений электролитного ба­ланса, кислотно-основного состояния), невозможность использования синхронизированного разряда, высокое сопротивление цепи пациента, недостаточно высокие технические характеристики дефибриллятора.

У пациентов с фибрилляцией предсердий продол­жительностью более 48 ч из-за опасности возникнове­

Острые нарушения сердегного ритма и проводимости 71

ния тромбоэмболии восстановление ритма целесо­образно проводить в плановом порядке на фоне приме­нения непрямых антикоагулянтов (варфарин). При необходимости проведения экстренной ЭИТ по абсо­лютным жизненным показаниям предварительно вво­дят внутривенно 5000 ЕД гепарина. Во всех случаях по­сле ЭИТ проводят лечение непрямыми антикоагулян­тами в течение месяца.

При выраженной тахикардии и отсутствии показа­ний к срочному восстановлению сердечного ритма це­лесообразно снизить ЧСС.

Нельзя одновременно или последовательно приме­нять верапамил (дилтиазем) и блокаторы р-адреноре- цепторов.

При применении нескольких антиаритмических препаратов резко возрастает вероятность возникнове­ния проаритмогенного эффекта.

Все антиаритмические препараты (особенно про- каинамид и пропафенон) угнетают сократительную способность сердца.

При тахикардии на фоне синдрома слабости синус­ного узла для снижения ЧСС следует использовать внут­ривенное медленное введение до 0,25 мг дигоксина.

При наличии показаний перед введением антиарит­мических средств следует применять препараты калия и магния.

Ускоренный (60-100 в 1 мин) идиовентрикулярный или АВ-ритм обычно является замещающим, поэтому применение антиаритмических средств в этих случаях не показано.

Глава 4

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST

Острый коронарный синдром (ОКС) без подъема сегмента ST включает нестабильную стенокардию и нетрансмуральный инфакт миокарда.

ДиагностикаПри нестабильной стенокардии во всех случаях

отмечается появление ангинозных приступов либо их эквивалентов впервые или изменение привычных анги­нозных приступов (увеличение частоты, силы, продол­жительности, условий развития, реакции на прием нит­роглицерина).

К особенно тревожным признакам относятся воз­никновение боли впервые в покое, изменение локализации и (или) появление новых областей иррадиации боли.

На ЭКГ могут отмечаться изменения реполяриза­ции (сегмента ST и зубца 7), однако у значительной части больных с нестабильной стенокардией, особенно в первые часы заболевания, они не проявляются или их не удается оценить из-за выраженных предшествую­щих изменений на ЭКГ либо отсутствия ранее зарегист­рированных ЭКГ для сравнения. Диагностически зна­чимого повышения содержания кардиоспецифичных ферментов (МВ-КФК) или белков (тропонина Т либо I) как исходно, так и при повторном определении не на­блюдается.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST 73

О нетрансмуральном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST) свидетельствует соответствую­щая клиническая картина в сочетании с диагностиче­ски значимым повышением содержания кардиоспеци- фичных ферментов (МВ-КФК) или белков (тропонина Т либо I) при отсутствии типичных для трансмурально­го инфаркта миокарда изменений на ЭКГ или при не­возможности их оценки из-за предшествующих изме­нений ЭКГ.

Тест для качественного определения тропони­на. При некрозе сердечной мышцы наблюдаются два пика повышения концентрации тропонина Т в крови: первый — через 2-3 ч с максимумом через 8-10 ч, вто­рой начинается через 3 сут. Нормализация концентра­ции тропонина Т в крови происходит только через 10-14 сут. Чувствительность теста с тропонином Т че­рез 3 ч — около 60 %, через 10 ч приближается к 100 %, специфичность — около 95 %. Важно, что тест с тропо­нином Т позволяет диагностировать не только крупно-, но и мелкоочаговые повреждения миокарда и имеет большое прогностическое значение. Показано, что со­держание тропонина Т в плазме крови выше 0,1—0,2 мг/л ухудшает как краткосрочный, так и долгосроч­ный прогноз при OKC и ассоциируется с повышением риска смерти более чем в 8 раз.

Для проведения анализа методом «сухой химии» на тест-полоску наносят 150 мкл крови. Результат считы­вают через 20 мин. Если концентрация тропонина Т превышает 0,2 мг/л (нг/мл), то на тест-полоске появ­ляются две линии. При наличии одной (контрольной) линии тест считают отрицательным (в ранние сроки

74 Глава 4

для исключения инфаркта миокарда тест рекомендуют повторить через несколько часов). Отсутствие кон­трольной линии свидетельствует о том, что провести тест не удалось. При необходимости уточнения диагно­за у больных с ОКС достаточно провести однократное исследование тропонина Т через 12-24 ч.

ТактикаПоскольку развитие ОКС без подъема сегмента ST

непосредственно угрожает жизни больного, после ока­зания неотложной помощи необходима экстренная гос­питализация, по возможности — в палату интенсивного наблюдения специализированного кардиологического отделения.

Главная цель первоочередных лечебных мероприя­тий при ОКС без подъема сегмента ST заключается в снижении риска коронарной смерти и развития трансмурального инфаркта миокарда.

Ближайшие (тактические) задачи лечения:— устранение боли;— обеспечение готовности к проведению сердеч­

но-легочной реанимации в полном объеме;— предупреждение ранних осложнений.Для выбора лечебной тактики у пациентов с ОКС

без подъема сегмента ST и ангинозной болью следует оценить реакцию на внутривенное введение нитрогли­церина. При полном прекращении ангинозной боли возможно проведение консервативной терапии. При сохранении или рецидивах ангинозной боли на фоне внутривенного введения нитроглицерина необходимо рассмотреть возможность хирургического лечения.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST 75

Для оценки ближайшего и отдаленного прогноза и выбора лечебной тактики при ОКС используют шкалу риска TIMI.

Шкала риска при ОКС (TIMI, 2000)Независимые факторы неблагоприятных событий:1. Возраст 65 лет и старше.2. Три и более факторов риска ИБС (высокий уро­

вень холестерина, ИБС в семье, артериальная гипер­тензия, курение и др.).

3. Стенозы более 50% на коронарограмме.4. Два и более эпизодов ангинозной боли в послед­

ние 24 ч.5. Смещение сегмента ST на ЭКГ.6. Повышение уровня МВ-КФК или тропонина Т

либо I.7. Прием аспирина в последние 7 дней.Наличие любого из перечисленных факторов оце­

нивается в 1 балл. Максимальное количество баллов — 7. Сумма баллов определяет степень риска развития неблагоприятных событий и интенсивность лечебных мероприятий. Если сумма не превышает 2 баллов, то риск неблагоприятных событий низкий, при 3-4 бал­лах — умеренный, при 5-7 — высокий.

К группе высокого риска относят и пациентов, у ко­торых в первые 8-12 ч наблюдения выявлены такие признаки, как:

— гемодинамическая нестабильность (артериальная гипотензия, признаки застойной левожелудочковой недостаточности);

76 Глава 4

— тяжелые нарушения сердечного ритма (повтор­ные эпизоды желудочковой тахикардии или фибрилля­ции желудочков);

— изменения на ЭКГ, которые не позволяют вы­явить смещение сегмента ST;

— сахарный диабет.Риск возникновения осложнений у пациентов с ОКС

без подъема сегмента ST увеличивается при повышении содержания в плазме крови С-реактивного белка, других маркеров воспаления (интерлейкин-1, -6, -10, -18 и др.), мозгового натрийуретического пептида (BNP), креа- тинина.

Неотложная помощьДля оказания нетложной медицинской помощи всем

больным показаны:— нефракционированный или низкомолекулярный

гепарин;— клопидогрел;— аспирин;— блокаторы p-адренорецепторов;— нитропрепараты.Больным с высоким риском показаны коронарогра-

фия и хирургическое лечение.При отсутствии возможности для инвазивного вме­

шательства следует проводить максимально интенсив­ную терапию сочетанием антиангинальных средств (блокаторов p-адренорецепторов и нитратов), длитель­ное лечение аспирином в сочетании с клопидогрелем, пролонгировать гепаринотерапию до 2-й недели забо­

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST 77

левания. В дальнейшем следует рассмотреть вопрос об отсроченном проведении хирургического лечения.

Пациентам с низким риском (без повторных анги­нозных приступов, без повышения уровня тропонина или МВ-КФК при повторном исследовании через 6-12 ч и без смещений сегмента ST) в дальнейшем достаточно назначения аспирина, блокатора p-адренорецепторов (при противопоказаниях к применению — антагони­стов кальция) и нитратов.

ОшибкиОказание неотложной медицинской помощи при

ОКС без подъема сегмента ST нередко ограничивается сублингвальным применением нитроглицерина, внут­римышечным введением анальгина с димедролом, внутривенным вливанием панангина.

Абсолютно показанные лекарственные препараты (ацетилсалициловая кислота, гепарин, клопидогрел, блокаторы Р-адренорецепторов) либо вообще не назна­чают, либо назначают не в полном объеме (чаще всего не назначают клопидогрел и блокаторы р-адренорецеп- торов).

Рекомендации по неотложной помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента STДиагностика. В анамнезе — факторы риска или

клинические признаки ИБС, появление впервые или изменение привычной ангинозной боли.

78 Глава 4

При нестабильной стенокардии — появление впер­вые частых или тяжелых ангинозных приступов (или их эквивалентов), ухудшение течения имевшейся ранее стенокардии, возобновление или появление стенокар­дии в первые 14 дней развития инфаркта миокарда. Особенно опасно возникновение впервые ангинозной боли в покое.

При инфаркте миокарда без подъема сегмента ST — ангинозный статус, реже другие варианты начала забо­левания: астматический (сердечная астма, отек легких), аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром MAC), цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика), абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота), малосимптомный (слабость, неопределенные ощущения в грудной клетке). Через несколько часов от начала заболевания — появление биохимических маркеров некроза миокарда (в частно­сти, положительный тест с тропонином Т).

Изменения на ЭКГ даже на высоте боли могут быть неопределенными, запаздывать или отсутствовать.

Основные направления дифференциальной ди­агностики: с затянувшимся ангинозным приступом, кардиалгиями, внекардиальными болями, редко — с ТЭЛА, острыми заболеваниями органов брюшной по­лости (панкреатитом и др.).

Неотложная помощь1. Всем пациентам с нестабильной стенокардией или

нетрансмуральным инфарктом миокарда показаны:— ацетилсалициловая кислота (аспирин) 0,25 г

(разжевать);

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST 79

— клопидогрел (плавике) 300 мг внутрь;— гепарин 5000 ЕД внутривенно;— пропранолол (обзидан, анаприлин) 10-40 мг

внутрь или сублингвально.— оксигенотерапия.2. При ангинозной боли:— нитроглицерин аэрозоль (нитроминт и др.) под

язык повторно;— в зависимости от выраженности боли и состояния

пациента морфин до 10 мг либо фентанил 0,05-0,1 мг с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно дробно;

3. При сохраняющейся или рецидивирующей анги­нозной боли или острой застойной сердечной недоста­точности:

— 10 мг нитроглицерина (перлинганит и другие водные растворы нитроглицерина) в 100 мл изотониче­ского раствора натрия хлорида в виде постоянной внут­ривенной инфузии, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта, под контролем ар­териального давления.

4. Стабилизировать артериальное давление и ЧСС на привычных, «рабочих» для пациента значениях.

5. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

Порядок оказания неотложноймедицинской помощи1. Больным с тяжелым или нестабильным состоянием

необходимо сразу же обеспечить надежный доступ к вене (катетеризация крупной периферической вены). Веноз­ный доступ следует сохранять до передачи больного вра­чу специализированной бригады или стационара.

80 Глава 4

2. Консультации с врачом КДКП и (или) вызов спе­циализированной бригады скорой медицинской помо­щи (кардиологической, реанимационной) показаны в случае тяжелого состояния больного или наличия ос­ложнений, при которых необходимо проведение ин­тенсивной терапии.

3. Госпитализировать после возможной стабилиза­ции состояния, предупредив персонал стационара и обеспечив возможность проведения реанимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объеме.

4. Госпитализировать непосредственно в отделение неотложной кардиологии, в блок интенсивной терапии кардиологического отделения или в отделение реани­мации (за исключением случаев, когда в приемном от­делении есть палата интенсивной терапии для больных кардиологического профиля).

5. Передавать больного дежурному врачу указанных отделений непосредственно на территории этих отде­лений.

Основные опасности и осложнения:— острые нарушения сердечного ритма и проводимо­

сти вплоть до внезапной сердечной смерти (фибрилля­ция желудочков), особенно в первые часы заболевания;

— рецидив ангинозной боли;— артериальная гипотензия (в том числе медика­

ментозная);— острая СН (отек легких, шок);— нарушения дыхания при введении наркотических

анальгетиков.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST 81

Примечание. При сильной ангинозной боли и от­сутствии наркотиков показан налбуфин в дозе 20 мг внутривенно дробно.

При исходно слабой ангинозной боли или при недо­статочном болеутоляющем действии наркотиков мож­но назначить метамизол натрий (анальгин) 1 г внутри­венно.

В случае сохраняющейся или рецидивирующей та­хикардии, ангинозной боли и/или артериальной гипер­тензии при отсутствии противопоказаний и обеспече­нии контроля показателей гемодинамики и сердечного ритма можно начинать лечение с внутривенного введе­ния метопролола (беталок) по 5 мг в течение 5 мин че­рез 5 мин до эффекта или суммарной дозы 15 мг.

Глава 5

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

Подъем (элевация) сегмента ST является ранним электрокардиографическим признаком и позволяет ди­агностировать развитие острого трансмурального ин­фаркта миокарда со специфичностью до 99,7 %.

Сочетание продолжительной ангинозной боли с подъемом сегмента ST в двух или большем числе смежных отведений ЭКГ или развитием острой (пред­положительно острой) блокады левой ножки Гиса яв­ляется достаточным основанием для проведения экс­тренной тромболитической терапии.

ДиагностикаОсновой диагностики инфаркта миокарда, прежде

всего в первые часы заболевания, является тщательный анализ болевого синдрома с учетом анамнеза, указываю­щего на наличие ИБС или факторов риска ИБС, а в даль­нейшем — появление динамических изменений на ЭКГ и повышение активности ферментов или содержания кар- диоспецифических белков (тропонина Т или I) в крови.

ТактикаОснова оказания неотложной медицинской помощи

при ОКС с подъемом сегмента ST — готовность к вы­полнению реанимационных мероприятий в полном объеме и проведение максимально активной реперфу- зионной терапии.

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST 83

Готовность к проведению реанимационных меро­приятий. Чем меньше времени прошло от начала ОКС, тем больше вероятность возникновения ранних ослож­нений, прежде всего фибрилляции желудочков, поэтому в течение всего периода оказания неотложной меди­цинской помощи следует сохранять надежный веноз­ный доступ и готовность к проведению реанимацион­ных мероприятий (в том числе и во время транспорти­ровки) в полном объеме.

Реперфузионная терапия. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2007), реперфу­зионная терапия показана всем пациентам с болью или дискомфортом в грудной клетке продолжительностью менее 12 ч, имеющим подъем сегмента ST в двух или большем числе смежных отведений ЭКГ либо острую (предположительно острую) блокаду левой ножки пуч­ка Гиса (I А).

Главный принцип оказания неотложной медицин­ской помощи при ОКС с подъемом сегмента ST: «поте­рянное время — потерянный миокард», поэтому необхо­димо принять все меры для проведения раннего инва­зивного вмешательства или ранней тромболитической терапии, понимая, что счет идет на минуты.

Вызов специализированной бригады скорой медицин­ской помощи (кардиологической реанимационной) по­казан в случае тяжелого состояния больного или нали­чия осложнений, при которых необходимо проведение интенсивной терапии.

Экстренная госпитализация показана всем больным с обоснованным подозрением на инфаркт миокарда по­сле регистрации ЭКГ, оказания неотложной помощи

84 Глава 5

в минимально достаточном объеме и возможной стаби­лизации состояния. В первые часы заболевания экс­тренную госпитализацию предпочтительно осуществ­лять в стационары, имеющие возможность оказания экстренной кардиохирургической помощи.

Пациентов следует доставлять непосредственно в блок интенсивной терапии отделения для лечения больных с инфарктом миокарда и передавать врачу-кардиологу.

Неотложная помощьОснова неотложной помощи при ОКС с подъемом

сегмента ST — экстренное проведение ЧКВ или тромбо- литической терапии.

Все больные с ОКС с подъемом сегмента ST как мож­но раньше должны получить:

— нефракционированный или низкомолекулярный гепарин;

— клопидогрел;— аспирин;— блокаторы p-адренорецепторов;— кислород;— нитроглицерин.Если боль сохраняется после повторного сублин­

гвального применения нитроглицерина, необходимо внутривенное введение наркотических анальгетиков (морфин).

Чрескожное коронарное вмешательство показано во всех случаях, когда его быстро может провести бригада опытных специалистов (I А). Время от первого меди­цинского контакта до раздутия баллона должно быть менее 2 ч во всех случаях и менее 90 мин у пациентов

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST 85

с обширным инфарктом миокарда и низким риском кровотечения, обратившихся до истечения первых 2 ч (I В). Преимущества ЧКВ связаны с более высокой ве­роятностью восстановления коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии и существенно меньшей вероятностью резидуального стеноза.

Ранняя тромболитигеская терапия должна быть проведена во всех случаях, когда ЧКВ не доступна в указанные сроки и нет противопоказаний к назначе­нию тромболитических средств (I А).

Раннее, в первые 3 ч, проведение тромболизиса на догоспитальном этапе приводит к результатам, анало­гичным таковым при первичном ЧКВ. Начинать тром- болитическую терапию следует на догоспитальном эта­пе (На).

При отсутствии убедительного подъема сегмента ST ЭКГ следует регистрировать через каждые 20 мин, что­бы не упустить время для начала тромболитической те­рапии.

Отдельные контролируемые исследования и мета­анализ 6 исследований (6434 больных) доказывают преимущество начала проведения тромболитической терапии на догоспитальном этапе по сравнению с ее на­чалом в стационаре. Так, время от возникновения боли до начала тромболизиса при его начале на догоспи­тальном этапе составило 104 мин, в стационаре — 162 мин, что привело к достоверному снижению общей ста­ционарной летальности на 17 % (ОР 0,83; 95 % ДИ0,70-0,98). Нельзя не согласиться с мнением Е. И. Ча­зова и С. А. Бойцова (2008), что для раннего проведе­ния тромболитической терапии ее должны осуществ­

86 Глава 5

лять все бригады скорой медицинской помощи (вклю­чая фельдшерские), прошедшие необходимую дополнительную подготовку (тематическое усовершен­ствование в течение 72-144 ч), при наличии электро­кардиографа и дефибриллятора. Необходимо лишь до­бавить, что проведение тромболизиса фельдшерами уместно только в тех регионах, где нет врачебных бри­гад, и что для принятия решения и проведения тромбо­лизиса все (как фельдшерские, так и врачебные) бригады скорой медицинской помощи должны иметь стандарти­зированный пошаговый алгоритм действий и соответ­ствующие лекарственные средства. В перечень жизнен­но необходимых и важнейших лекарственных средств включены только два тромболитических препарата: ал- теплаза и проурокиназа. При наличии возможности на догоспитальном этапе предпочтительно применять препараты, отличающиеся высокой специфичностью к фибрину (lb), которые можно вводить внутривенно струйно (тенектеплаза).

ОшибкиСамая частая лечебная ошибка у больных ОКС

с подъемом сегмента ST — обезболивание «по Безред- ко», когда при тяжелом ангинозном статусе сначала внутримышечно вводят анальгин с димедролом и лишь потом — наркотические анальгетики внутривенно. Еще одна типичная ошибка — быстрое внутривенное введе­ние наркотических анальгетиков, особенно вместе с диазепамом, — основная причина остановки дыхания. К лечебным ошибкам следует также относить исполь­

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST 87

зование у больных с острым инфарктом миокарда за­киси азота, назначение с профилактической целью атропина или лидокаина. Серьезной лечебной ошибкой является и неприменение заведомо эффективных мето­дов оказания неотложной медицинской помощи. В ча­стности, к таким ошибкам можно отнести необоснован­ный отказ от проведения тромболитической терапии в первые часы заболевания из-за наличия относитель­ных противопоказаний.

Рекомендации по неотложной помощи при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента STДиагностика. Характерны загрудинная боль (или

ее эквиваленты) с иррадиацией в левое (иногда и в пра­вое) плечо, предплечье, лопатку, шею, нижнюю че­люсть, надчревную область; нарушения сердечного ритма и проводимости, нестабильность артериального давления; реакция на прием нитроглицерина неполная или отсутствует. Реже отмечаются другие варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек легких), аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром MAC), цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика), абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота), малосим- птомный (слабость, неопределенные ощущения в груд­ной клетке). В анамнезе — ИБС или факторы риска ИБС, появление впервые или изменение привычной ангинозной боли.

На ЭКГ подъем сегмента ST не менее чем в двух смежных отведениях или острая (предположительно

88 Глава 5

острая) блокада левой ножки Гиса (в дальнейшем фор­мирование патологического зубца Q).

Основные направления дифференциальной ди­агностики. В большинстве случаев — с затянувшимся ангинозным приступом, нестабильной стенокардией, кардиалгиями, внекардиальными болями, ТЭЛА, ост­рыми заболеваниями органов брюшной полости (пре­жде всего, панкреатитом), иногда с расслаивающей аневризмой аорты, спонтанным пневмотораксом.

Неотложная помощь1. Показаны:— физический и эмоциональный покой;— нитроглицерин (нитроминт и другие аэрозольные

формы под язык);— оксигенотерапия;— коррекция артериального давления и сердечного

ритма;— ацетилсалициловая кислота (аспирин) 0,25 г

(разжевать);— клопидогрел (плавике) 300 мг внутрь;— гепарин 5000 ЕД внутривенно;— пропранолол 10-40 мг под язык.2. Если боль сохраняется после повторного сублин­

гвального применения нитроглицерина — внутривен­ное дробное введение болеутоляющих средств (в зави­симости от выраженности боли, возраста и состояния пациента):

— морфин до 10 мг либо нейролептанальгезия: фен- танил 0,05-0,1 мг с 2,5-5 мг дроперидола.

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST 89

3. При сохраняющейся или рецидивирующей анги­нозной боли или острой застойной сердечной недоста­точности:

— 10 мг нитроглицерина (перлинганит и другие водные растворы нитроглицерина) в 100 мл изотониче­ского раствора натрия хлорида в виде постоянной внут­ривенной инфузии, увеличивая скорость введения до получения эффекта, под контролем артериального дав­ления.

4. Для восстановления коронарного кровотока:— если можно успеть провести ЧКВ в первые 2 ч

заболевания, то после оказания минимально достаточ­ной неотложной помощи как можно скорее доставить больного в специализированный кардиохирургический центр;

— если в первые 2 ч ЧКВ неосуществимо, то в пер­вые 6 ч (а при сохраняющейся или рецидивирующей боли — до 12 ч) как можно раньше ввести алтеплазу, проурокиназу или другой тромболитический препарат в соответствии с методикой его применения (см. при­мечание).

5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

Порядок оказания неотложноймедицинской помощи1. Больным с тяжелым или нестабильным состояни­

ем необходимо сразу же обеспечить надежный доступ к вене (катетеризация крупной периферической вены). Венозный доступ следует сохранять до передачи боль­ного врачу специализированной бригады или стацио­нара.

90 Глава 5

2. Консультации с врачом КДКП и (или) вызов спе­циализированной бригады скорой медицинской помо­щи (кардиологической, реанимационной) показаны в случае тяжелого состояния больного или наличия ос­ложнений, при которых необходимо проведение ин­тенсивной терапии.

3. При намерении провести тромболитическую те­рапию — консультация с врачом КДКП.

4. После оказания неотложной помощи и возмож­ной стабилизации состояния госпитализировать боль­ного, обеспечив возможность проведения реанимаци­онных мероприятий в процессе транспортировки в пол­ном объеме.

5. Если можно успеть провести ЧКВ в первые 2 ч за­болевания, после оказания минимально достаточной не- отложой помощи и стабилизации состояния как можно скорее доставить больного непосредственно в отделение рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения (кар­диохирургии), предупредив персонал стационара.

6. В остальных случаях госпитализировать больно­го непосредственно в отделение неотложной кардиоло­гии, в блок интенсивной терапии кардиологического отделения или в отделение реанимации (за исключени­ем случаев, когда в приемном отделении есть палата интенсивной терапии для больных кардиологического профиля).

7. Передавать больных дежурному врачу указанных отделений непосредственно на территории этих отде­лений.

Основные опасности и осложнения:— острые нарушения сердечного ритма и проводи­

мости вплоть до внезапной сердечной смерти (фибрил­

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST 91

ляция желудочков), особенно в первые часы инфаркта миокарда или после проведения тромболитической те­рапии;

— рецидив ангинозной боли;— артериальная гипотензия (в том числе медика­

ментозная);— острая СН (отек легких, шок);— аллергические, аритмические, геморрагические ос­

ложнения при проведении тромболитической терапии;— нарушения дыхания при введении наркотических

анальгетиков;— разрыв миокарда, тампонада сердца.Примечание. При отсутствии убедительного подъ­

ема сегмента ST ЭКГ нужно регистрировать через каж­дые 20 мин, чтобы не упустить время для начала тром­болитической терапии.

Для раннего проведения тромболитической терапии ее должны осуществлять все бригады скорой медицинской помощи при наличии электрокардиографа, дефибриллято­ра, соответствующих лекарственных средств и дополни­тельной подготовки персонала, используя стандартизиро­ванный пошаговый алгоритм действий (при наличии воз­можности — после консультации с врачом КДКП).

Алтеплазу в дозе 15 мг вводят внутривенно струйно, далее 50 мг вливают в течение 30 мин, оставшиеся 35 мг вводят внутривенно в течение 60 мин.

Проурокиназу вводят внутривенно в дозе 6 ООО ООО ME. Содержимое одного флакона (2 ООО ООО ME) разводят в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вво­дят внутривенно струйно. Содержимое еще двух флако­нов (4 000 000 ME) разводят в 100 мл изотонического рас­твора натрия хлорида и вводят внутривенно за 60 мин.

92 Глава 5

При наличии возможности на догоспитальном этапе предпочтительно применение препаратов, отличаю­щихся высокой специфичностью к фибрину (I В), кото­рые можно вводить внутривенно болюсом (тенектепла- за). Тенектеплазу вводят внутривенно струйно за 5-10 с. Доза зависит от массы тела больного: менее 60 кг — 30 мг; от 60 до 70 кг — 35 мг; от 70 до 80 кг — 40 мг; от 80 до 90 кг — 45 мг; более 90 кг — 50 мг.

При сильной ангинозной боли и отсутствии нарко­тиков показан налбуфин в дозе 20 мг внутривенно дробно.

При исходно слабой ангинозной боли или при недо­статочном болеутоляющем действии наркотиков мож­но назначить метамизол натрий (анальгин) 1 г внутри­венно.

В случае сохраняющейся или рецидивирующей та­хикардии, ангинозной боли и/или артериальной гипер­тензии при отсутствии противопоказаний и обеспече­нии контроля показателей гемодинамики и сердечного ритма можно начинать лечение с внутривенного введе­ния метопролола (беталок) по 5 мг в течение 5 мин че­рез 5 мин до эффекта или суммарной дозы 15 мг.

Глава 6

КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ

Отек легких — осложнение разлигных заболеваний (состояний), заклюгающееся в избытогной транссуда­ции жидкости в интерстициальную ткань, а затем и в альвеолы.

ДиагностикаПри возникновении отека легких пациенты жалу­

ются на удушье, сдавление грудной клетки. Эти сим­птомы усиливаются в положении лежа, что вынуждает больных садиться. Объективно могут определяться цианоз, альтернация пульса, акцент II тона над легоч­ной артерией, протодиастолический ритм галопа (до­полнительный тон в ранней диастоле). Нередко разви­вается компенсаторная артериальная гипертензия. На­растает одышка, изменяется характер дыхания: оно становится жестким, бронхиальным. Появляются сухие рассеянные, а затем и свистящие хрипы, кашель, что иногда дает повод для ошибочных суждений по поводу «смешанной» астмы. При альвеолярном отеке легких выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы сначала в нижних отделах, а затем над всей по­верхностью легких. Позже появляются крупнопузыр­чатые хрипы из крупных бронхов, слышные на рас­стоянии; обильная пенистая, иногда окрашенная в ро­зовый цвет мокрота. Дыхание становится клокочущим.

При диагностике сердечной астмы учитывают воз­раст пациента, данные анамнеза (наличие заболеваний

94 Глава 6

сердца, хронической сердечной недостаточности). Информацию о наличии хронической сердечной недос­таточности, ее возможных причинах и степени тяжести можно получить путем целенаправленного сбора анам­неза и в процессе осмотра.

Следует различать кардиогенный и некардиоген- ный отек легких (респираторный дистресс-синдром взрослых).

Среди случаев кардиогенного отека легких необ­ходимо выделять отек легких, связанный с острой левожелудочковой недостаточностью (например, у боль­ных с сердечной недостаточностью, острым инфарктом миокарда), и не связанный с острой левожелудочковой недостаточностью (например, при митральном сте­нозе).

Для оценки острой сердечной недостаточности, воз­никшей в результате декомпенсации ХСН, используют классификацию, основанную на оценке перифериче­ской перфузии и застоя в легких.

Классификация остройдекомпенсации ХСН

Класс I — «теплые и сухие» — нет признаков пери­ферической гипоперфузии, нет застоя в легких.

Класс II — «теплые и влажные» — нет признаков пе­риферической гипоперфузии, есть застой в легких.

Класс III — «холодные и сухие» — есть признаки пе­риферической гипоперфузии, нет застоя в легких.

Класс IV — «холодные и влажные» — есть признаки периферической гипоперфузии, есть застой в легких.

Кардиогенный отек легких 95

При кардиогенном отеке легких быстро уточнить тяжесть состояния помогает оценка влажности кожно­го покрова:

— кожа сухая — состояние нетяжелое;— испарина на лбу — состояние средней тяжести;— мокрая грудь — состояние тяжелое;— мокрая грудь и мокрый живот — состояние очень

тяжелое.

ТактикаДля правильного выбора неотложных лечебных ме­

роприятий определяющее значение имеет оценка выра­женности застоя в легких, изменений артериального давления и сердечного ритма и наличия фиксированно­го сердечного выброса.

Следует учитывать, что кардиогенный отек легких может иметь молниеносное течение.

При кардиогенном отеке легких с артериальной ги­потензией или отеке, развившемся у пациентов с фик­сированным сердечным выбросом, показаны катетери­зация крупной периферической вены, консультация врача КДКП и вызов специализированной кардиологи­ческой бригады скорой медицинской помощи.

После оказания необходимой неотложной помощи и стабилизации состояния больные с кардиогенным отеком легких подлежат экстренной госпитализации. Транспортировку следует осуществлять только тогда, когда пациент сможет перейти из вынужденного поло­жения сидя в положение лежа.

96 Глава 6

Неотложная помощьУсловно можно выделить четыре основных вариан­

та оказания неотложной помощи при кардиогенном отеке легких.

1. При отеке легких без выраженного изменения арте­риального давления определяющее значение имеет при­менение препаратов, снижающих преднагрузку (нитро­глицерин, быстродействующие диуретики).

2. При отеке легких и выраженной артериальной ги­пертензии в дополнение к нитроглицерину и диурети­кам (если они недостаточно эффективны) могут быть назначены препараты, снижающие постнагрузку (гипо­тензивные средства).

3. При отеке легких и артериальной гипотензии по­казаны препараты с положительным инотропным дей­ствием (добутамин, а в тяжелых случаях — допамин). Нитроглицерин и диуретики противопоказаны.

4. При отеке легких у пациентов с фиксированным сердегным выбросом диуретики применяют с осторож­ностью, нитроглицерин и другие периферические вазо- дилататоры противопоказаны.

Особенности неотложной помощипри пороках сердца и кардиомиопатиях

Аортальный стеноз. Основные признаки: класси­ческая триада (стенокардия, обмороки, сердечная недостаточность), медленный пульс с продолжитель­ным подъемом пульсовой волны (pulsus parvus et tardus), систолический шум с максимумом в середине или в конце систолы. Высокий риск развития аритмий и внезапной смерти.

Кардиогенный отек легких 97

Для оказания неотложной помощи при отеке легких назначают добутамин, а при отеке легких с артериаль­ной гипотензией — допамин. Быстродействующие диу­ретики используют с осторожностью!

В нетяжелых случаях, при тахисистолической фор­ме фибрилляции предсердий применяют сердечные гликозиды.

Нитроглицерин и другие периферические вазодила- таторы относительно противопоказаны.

Митральный стеноз. Основные признаки: одыш­ка, усиление I тона, ранний диастолический щелчок и диастолический шум над верхушкой, признаки легоч­ной гипертензии, цианотический румянец, холодные кисти и стопы, увеличение печени, отсутствие перифе­рических отеков. Часто развиваются фибрилляция предсердий, тромбоэмболические осложнения.

Для оказания неотложной помощи основное значе­ние имеет использование быстродействующих диуре­тиков (лазикс 40-80 мг внутривенно). Для снижения сократимости правого желудочка и венозного застоя, увеличения времени диастолического наполнения (при уверенности в диагнозе!) показаны блокаторы (3-адре- норецепторов (пропранолол 10-40 мг сублингвально). При тахисистолической форме фибрилляции предсер­дий показаны сердечные гликозиды (0,25 мг дигоксина внутривенно медленно).

Если отек легких развивается вследствие пароксиз­ма тахиаритмии, необходимо проведение экстренной электроимпульсной терапии. Введение любых анти­аритмических препаратов абсолютно(Ш) недопустимо.

Нитроглицерин и другие периферические вазодила- таторы при митральном стенозе относительно проти­

98 Глава 6

вопоказаны, так как могут вызвать чрезмерное сниже­ние артериального давления, увеличить ЧСС и застой в легких.

Гипертрофическая кардиомиопатия. Основные признаки: классическая триада (стенокардия напряже­ния, одышка при нагрузке, обмороки при физическом напряжении или после приема нитроглицерина), систо­лический шум, сильный и продолжительный верхушеч­ный толчок, быстрый отрывистый пульс. Изменения на ЭКГ обычно включают признаки гипертрофии левого желудочка и глубокие зубцы Qb отведениях II, III, aVF, V5_6 Высокий риск аритмий и внезапной смерти.

Для оказания неотложной помощи (при уверенно­сти в диагнозе!) основное значение имеет использова­ние блокаторов p-адренорецепторов. Быстродействую­щие диуретики применяют с осторожностью.

Нитроглицерин и другие периферические вазодила- таторы при обструктивной форме гипертрофической кардиомиопатии противопоказаны.

ОшибкиПри кардиогенном отеке легких наиболее частые

лечебные ошибки — назначение сердечных гликозидов больным без тахисистолической формы фибрилляции предсердий, применение глюкокортикоидных гормо­нов «для повышения артериального давления» или «для стабилизации мембран». Опасность представляют активное применение пеногасителей, чрезмерно актив­ная санация трахеобронхиального дерева, применение ИВЛ без абсолютных жизненных показаний.

Кардиогенный отек легких 99

Серьезной ошибкой является применение перифе­рических вазодилататоров (включая нитроглицерин) у больных с отеком легких и фиксированным сердеч­ным выбросом.

Практически всегда заканчиваются трагически по­пытки применения любых антиаритмических средств.

Рекомендации по неотложной помощи при отеке легкихДиагностика. Характерны удушье, одышка, усили­

вающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз, гипергидратация тканей, инспираторная одышка, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения на ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.). В анамнезе — инфаркт миокарда, порок или иные заболевания сердца, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность.

Основные направления дифференциальной ди­агностики. В большинстве случаев кардиогенный отек легких следует дифференцировать от некардиогенного (при пневмонии, панкреатите, нарушении мозгового кровообращения, вдыхании дымов, паров, газов и пр.), ТЭЛА, бронхиальной астмы.

Следует особо выделять кардиогенный отек легких, протекающий с артериальной гипотензией, и отек легких у пациентов с фиксированным сердечным выбросом.

Неотложная помощь1. Общие мероприятия:— оксигенотерапия;

100 Глава 6

— гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно;— коррекция ЧСС (при ЧСС более 150 в 1 мин —

ЭИТ, при ЧСС менее 40 в 1 мин — ЭС);— только при очень обильном образовании пены —

пеногашение (ингаляция кислорода через 30 % раствор этилового спирта), в исключительно тяжелых случаях при бурном отделении пены ввести 2 мл 96 % раствора этилового спирта непосредственно в трахею.

2. При обычном для больного артериальном давлении:— выполнить п. 1;— усадить больного с опущенными нижними конеч­

ностями;— нитроглицерин аэрозоль по 0,4 мг под язык по­

вторно через 3 мин или до 10 мг внутривенно медленно дробно или капельно или с помощью инфузионного на­соса в изотоническом растворе натрия хлорида, увели­чивая скорость введения до получения эффекта, кон­тролируя артериальное давление;

— фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно.3. При артериальной гипертензии:— выполнить п. 1;— усадить больного с опущенными нижними конеч­

ностями;— нитроглицерин аэрозоль 0,4 мг под язык одно­

кратно;— фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;— нитроглицерин внутривенно (п. 2), только при

отсутствии эффекта — натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая ско­

Кардиогенный отек легких 101

рость вливания препарата до получения эффекта, кон­тролируя артериальное давление.

4. При умеренной артериальной гипотензии (систо­лическое давление 75-90 мм рт. ст.):

— выполнить п. 1;— уложить больного, приподняв изголовье;— добутамин 250 мг в 250 мл изотонического рас­

твора натрия хлорида, увеличивая скорость вливания до стабилизации артериального давления на мини­мально достаточном уровне;

— при отсутствии добутамина использовать допа- мин (п. 5);

— фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно только после стабилизации артериального давления.

5. При выраженной артериальной гипотензии:— выполнить п. 1;— уложить больного, приподняв изголовье;— допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы

внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость вливания до стабилизации артериального давления на минимально достаточном уровне;

— если повышение артериального давления сопро­вождается нарастанием отека легких, дополнительно назначить нитроглицерин внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса (п. 2);

— фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно только после стабилизации артериального давления.

6. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

102 Глава 6

Порядок оказания неотложноймедицинской помощи1. Больным с тяжелым или нестабильным состоянием

необходимо сразу же обеспечить надежный доступ к вене (катетеризация крупной периферической вены). Веноз­ный доступ следует сохранять до передачи больного вра­чу специализированной бригады или стационара.

2. Консультации с врачом КДКП и (или) вызов спе­циализированной бригады скорой медицинской помо­щи (кардиологической, реанимационной) показаны в случае тяжелого состояния больного или наличия ос­ложнений, при которых необходимо проведение ин­тенсивной терапии.

3. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния, предупредив персонал стационара и обеспечив возможность проведения реанимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объеме.

4. Госпитализировать непосредственно в отделение неотложной кардиологии, в блок интенсивной терапии кардиологического отделения или в отделение реани­мации (за исключением случаев, когда в приемном от­делении есть палата интенсивной терапии для больных кардиологического профиля).

5. Передавать больных дежурному врачу указанных отделений непосредственно на территории этих отде­лений.

Основные опасности и осложнения:— молниеносная форма отека легких;— обструкция дыхательных путей пеной;— депрессия дыхания;— тахиаритмия;

Кардиогенный отек легких 103

— асистолия;— ангинозная боль;— невозможность стабилизировать артериальное

давление;— нарастание отека легких при повышении артери­

ального давления.Примечание. Минимально достаточным следует

считать систолическое давление около 90 мм рт. ст. при условии, что повышение артериального давления со­провождается клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

При выраженном возбуждении или при тяжелой ан­гинозной боли пациентам без артериальной гипотензии показано внутривенное дробное введение до 5-10 мг морфина.

Эуфиллин при кардиогенном отеке легких является вспомогательным средством и может быть показан при бронхоспазме или при тяжелой брадикардии.

Глюкокортикоидные гормоны использовать только при респираторном дистресс-синдроме (аспирация, ин­фекция, панкреатит, вдыхание раздражающих веществ и т. п.).

Сердечные гликозиды (дигоксин) могут быть назна­чены только при умеренной застойной сердечной недо­статочности у больных с тахисистолической формой фибрилляции (трепетания) предсердий.

При аортальном стенозе, гипертрофической кардио- миопатии, тампонаде сердца нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно проти­вопоказаны.

Эффективно создание положительного давления в конце выдоха.

Глава 7

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Шок — критигеское нарушение кровообращения с ар­териальной гипотензией и признаками острого ухудше­ния кровоснабжения органов и тканей.

ДиагностикаГлавным клиническим проявлением шока является

существенное снижение систолического артериального давления в сочетании с признаками резкого ухудшения кровоснабжения органов и тканей (в первую очередь, ухудшения периферического кровоснабжения и сниже­ния диуреза).

Наименее надежным симптомом является острая неврологическая симптоматика, поскольку она больше отражает степень отягощенности неврологического анамнеза, чем шока.

Величина ЦВД при кардиогенном шоке может быть различной. Это связано с тем, что ЦВД зависит от мно­гих факторов: объема циркулирующей крови, тонуса периферических вен, функции правого желудочка, внутригрудного давления и др. Очень приблизительно оценить ЦВД можно по верхнему краю пульсации пра­вой внутренней яремной вены (больной лежит с при­поднятым под углом 30-40° изголовьем). Если пульса­ция в правой надключичной ямке не видна, то ЦВД меньше 5 см вод. ст., если она на несколько см выше уг­ла грудины, то эту величину прибавляют к 5 см вод. ст. Например, если верхний край пульсации правой внут­

Кардиогенный шок 105

ренней яремной вены выше угла грудины на 7 см, то ориентировочная величина ЦВД составит 12 см вод. ст.

Диагностика кардиогенного шока обычно не вызы­вает затруднений. Сложнее определить его разновид­ность и ведущие патофизиологические механизмы. Прежде всего, необходимо отграничить истинный (со­кратительный) кардиогенный шок от аритмического, рефлекторного (болевого), медикаментозного, шока вследствие правожелудочковой недостаточности или медленнотекущего разрыва миокарда. Следует иметь в виду возможность острой артериальной гипотензии без шока, важно исключить такие причины снижения артериального давления, как гиповолемия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, ТЭЛА, и не пропус­тить внутреннее кровотечение(!), например, из стрессор- ных эрозий или язв желудочно-кишечного тракта.

Несмотря на очевидность диагностических критери­ев указанных разновидностей шока (тяжелый болевой синдром при рефлекторном шоке, выраженная тахи- или брадикардия при аритмическом и т. п.), быстро и однозначно определить его причину удается не всегда. Так, шок на фоне выраженного болевого синдрома мо­жет быть рефлекторным, или обусловленным медлен­нотекущим разрывом миокарда, или истинным. Шок, протекающий с тахикардией, может оказаться как аритмическим, так и истинным. Очевидно, что в пер­вом случае восстановление сердечного ритма с помо­щью ЭИТ или ЭКС показано и эффективно, а во вто­ром — не будет иметь решающего значения для улуч­шения состояния больного. Поэтому неотложную помощь при истинном кардиогенном шоке нужно ока­

106 Глава 7

зывать быстро, но по этапам. Оценка эффективности тех или иных лечебных мероприятий может помочь в определении ведущих причин и патофизиологиче­ских особенностей шока.

ТактикаНеобходимо сразу же создать надежный доступ

к вене, в большинстве случаев достаточно провести ка­тетеризацию крупной периферической вены.

При кардиогенном шоке показаны консультация врача КДКП и вызов специализированной кардиологи­ческой бригады скорой медицинской помощи.

Всем больным с кардиогенным шоком после прове­дения лечебных мероприятий в полном объеме и воз­можной стабилизации состояния показана экстренная госпитализация.

Экстренную госпитализацию предпочтительно осу­ществлять в стационары, имеющие возможность прове­дения внутриаортальной контрпульсации и оказания экстренной кардиохирургической помощи.

Неотложная помощьЛечение шока по возможности должно быть на­

правлено на устранение вызвавших его причин. Так, при рефлекторном шоке на первом месте стоит полно­ценное обезболивание, при аритмическом — нормали­зация частоты сердечных сокращений. При истинном кардиогенном шоке необходимо срочное улучшение сократительной способности сердца. Если шок обу­словлен инфарктом миокарда, то в ранние сроки забо­

Кардиогенный шок 107

левания этого можно достигнуть с помощью хирурги­ческих методов коррекции коронарного кровотока (чрескожная транслюминальная коронарная ангиопла­стика) или тромболитической терапии. Для оказания экстренной помощи показано применение препаратов с положительным инотропным действием.

Неотложную помощь при истинном кардиогенном шоке нужно оказывать быстро, но по этапам.

На первом этапе легения (если шок не сопровожда­ется отеком легких) больного необходимо уложить го­ризонтально с приподнятыми под углом 15-20° ниж­ними конечностями. Показаны оксигенотерапия, внут­ривенное введение 5000 ЕД гепарина с последующей инфузией препарата со скоростью 1000 ЕД/ч. При не­обходимости нужно осуществить полноценное обезбо­ливание (фентанил), коррекцию расстройств сердечно­го ритма (ЭИТ, ЭС).

Второй этап легения заключается в попытке прове­дения инфузионной терапии (если нет противопоказа­ний). Инфузионная терапия в первую очередь показана больным с гиповолемией или поражением правого же­лудочка. В любом случае проводить инфузионную те­рапию следует предельно осторожно.

О передозировке жидкости и развитии трансфузион- ной гиперволемии судят по увеличению ЧСС и частоты дыхания, изменению характера дыхания, которое ста­новится более жестким, появлению или усилению ак­цента И тона на легочной артерии и сухих свистящих хрипов в легких. Грозный симптом — появление под- кашливания и попытки больного сесть. Возникновение влажных хрипов в нижних отделах легких свидетельст­

108 Глава 7

вует о значительной передозировке жидкости, необхо­димости срочного прекращения инфузионной терапии и, если позволяет артериальное давление, назначения быстродействующих диуретиков и нитроглицерина.

Если с помощью инфузионной терапии артериаль­ное давление быстро стабилизировать не удается, то показан переход к следующему этапу.

Третий этап легения — применение препаратов с положительным инотропным действием. Для этого используют агонисты адренергических рецепторов. Для лечения кардиогенного шока основным препара­том является допамин.

При тяжелой (систолическое давление ниже 75 мм рт. ст.) артериальной гипотензии, если введения допа- мина недостаточно, дополнительно вводят норадрена- лин. В случае отсутствия норадреналина назначают ад­реналин.

К гетвертому этапу легения — внутриаортальной контрпульсации — необходимо переходить, если с по­мощью препаратов с положительным инотропным дей­ствием не удается быстро стабилизировать состояние больного. Возможность осуществления этой процедуры в стационаре необходимо учитывать при выборе места госпитализации больных с истинным кардиогенным шоком.

Пятый этап легения — хирургическая коррекция коронарного кровотока с помощью чрескожного вме­шательства — часто оказывается решающим для боль­ных с истинным кардиогенным шоком.

Кардиогенный шок 109

ОшибкиПри кардиогенном шоке терапию иногда начинают

с сублингвального назначения нитроглицерина или с внутримышечных или подкожных инъекций. Иногда необоснованно назначают мезатон и сердечные глико- зиды. Часто неоправданно затягивают проведение ин­тенсивной терапии, начиная лечение с инфузионной те­рапии и внутривенного введения глюкокортикоидных гормонов. Прибегают к назначению антиаритмических средств, что практически всегда заканчивается «смер­тью на игле».

Самая частая ошибка — неправильное применение допамина (позднее назначение, вливание препарата с фиксированной скоростью без индивидуального под­бора необходимого темпа инфузии).

Рекомендации по неотложной помощи при кардиогенном шоке

Диагностика. Выраженное снижение артериального давления в сочетании с признаками нарушения крово­снабжения органов и тканей. Систолическое артериаль­ное давление обычно ниже 90 мм рт. ст., пульсовое — ниже 20 мм рт. ст. Отмечаются симптомы ухудшения пе­риферического кровообращения (бледно-цианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические вены, сниже­ние температуры кожи кистей и стоп), уменьшение ско­рости кровотока (время исчезновения белого пятна по­сле надавливания на ногтевое ложе или ладонь — более 2 с), снижение диуреза (ниже 20 мл/ч), нарушение соз­нания (от легкой заторможенности до комы).

110 Глава 7

Основные направления дифференциальной ди­агностики. В большинстве случаев следует дифферен­цировать истинный кардиогенный шок с другими его разновидностями (рефлекторным, аритмическим, ле­карственным, при медленнотекущем разрыве миокар­да, разрыве перегородки или папиллярных мышц, по­ражении правого желудочка), а также с ТЭЛА, гипово- лемией, внутренним кровотечением и артериальной гипотензией без шока.

Неотложная помощьНеотложную помощь необходимо осуществлять по

этапам, быстро переходя к следующему этапу при неэффективности предыдущего.

1. При отсутствии выраженного застоя в легких:— уложить больного с приподнятыми под углом 20°

нижними конечностями (при выраженном застое в лег­ких — см. Отек легких);

— проводить оксигенотерапию;— при ангинозной боли провести полноценное обез­

боливание (фентанил);— осуществить коррекцию ЧСС (пароксизмальная

тахиаритмия с ЧСС более 150 в 1 мин — абсолютное показание к проведению ЭИТ, острая брадикардия с ЧСС менее 40 в 1 мин — к ЭКС);

— ввести гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.2. При отсутствии признаков высокого ЦВД и влаж­

ных хрипов в легких (особенно у пациентов с гипово- лемией или поражением правого желудочка) провести пробу с внутривенным введением жидкости:

Кардиогенный шок 111

— 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно за 10 мин с контролем артериального дав­ления, частоты дыхания, ЧСС, аускультативной карти­ны легких и сердца (по возможности — ЦВД);

— при повышении артериального давления и отсут­ствии признаков трансфузионной гиперволемии (ЦВД ниже 15 см вод. ст.) проводить инфузионную терапию (реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы) со скоростью до 500 мл/ч, контролируя указанные показатели каж­дые 15 мин.

Если артериальное давление быстро стабилизиро­вать не удается, перейти к следующему этапу.

3. Вводить допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно или с помощью инфу­зионного насоса, постепенно увеличивая скорость вли­вания до достижения минимально достаточного арте­риального давления.

4. Если артериальное давление стабилизировать не удается, дополнительно назначить норадреналина гидротартрат 4 мг в 200 мл 5 % раствора глюкозы внут­ривенно капельно или с помощью инфузионного насо­са (при отсутствии норадреналина использовать адре­налин), скорость инфузии повышать постепенно до достижения минимально достаточного артериального давления.

5. Мониторировать жизненно важные функции: кардиомонитор, пульсоксиметр.

Порядок оказания неотложноймедицинской помощи1. Необходимо сразу же обеспечить надежный до­

ступ к вене (катетеризация крупной периферической

112 Глава 7

вены). Венозный доступ следует сохранять до передачи больного врачу специализированной бригады или ста­ционара.

2. Показаны консультации с врачом КДКП и (или) вызов специализированной бригады скорой медицин­ской помощи (кардиологической, реанимационной).

3. Госпитализировать после возможной стабилиза­ции состояния, предупредив персонал стационара и обеспечив возможность проведения реанимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объеме.

4. Госпитализацию предпочтительно осуществлять в стационары, имеющие возможность проведения внут- риаортальной контрпульсации и оказания экстренной кардиохирургической помощи.

5. Госпитализировать непосредственно в отделение неотложной кардиологии, в блок интенсивной терапии кардиологического отделения или в отделение реани­мации (за исключением случаев, когда в приемном от­делении есть палата интенсивной терапии для больных кардиологического профиля).

6. Передавать больных дежурному врачу указанных отделений непосредственно на территории этих отде­лений.

Основные опасности и осложнения:— несвоевременные диагностика и начало лечения;— невозможность стабилизировать артериальное

давление;— отек легких при повышении артериального дав­

ления или внутривенном введении жидкости;

Кардиогенный шок 113

— тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желу­дочков;

— асистолия;— рецидив ангинозной боли;— острая почечная недостаточность.Примечание. Минимально достаточным следует

считать систолическое давление около 90 мм рт. ст. при условии, что повышение артериального давления со­провождается клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

При невозможности обеспечить венозный доступ — использовать внутрикостное введение лекарственных средств и растворов с помощью специального пистоле­та (Bone Injection Gun) или аналогичных устройств.

ГЛАВА8

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Эмболия легогной артерии и ее ветвей тромботиге- скими массами — это имеющее самостоятельное знаге- ние, представляющее опасность для жизни заболевание, особенно гасто встрегающееся при тромбозе глубоких вен нижних конегностей и таза.

Вероятность возникновения ТЭЛА особенно высока у тучных пациентов пожилого возраста, а также при длительной иммобилизации (не случайно ТЭЛА назы­вают болезнью «прикованных к постели»).

Частота развития ТЭЛА повышается при инфаркте миокарда, инсульте, пороках сердца, сердечной недос­таточности, мерцательной аритмии, злокачественных опухолях, обширных ожогах, беременности, полиците- мии, сепсисе.

При хирургических вмешательствах риск развития ТЭЛА особенно высок в ортопедии, онкологии, общей хирургии, гинекологии и урологии.

Известны случаи развития ТЭЛА и у здоровых лю­дей при применении эстрогенов, длительном фиксиро­ванном положении нижних конечностей, особенно при продолжительных авиаперелетах.

Считают, что прижизненно диагноз ТЭЛА устанав­ливают менее чем в 70 % случаев, почти такова же и частота ее гипердиагностики.

Примерно у 90 % больных источник эмболии нахо­дится в бассейне нижней полой вены, у остальных пациентов — в бассейне верхней полой вены или в сердце. В системе нижней полой вены наиболее эмбо-

Тромбоэмболия легогной артерии 115

логенны глубокие вены бедра и таза. Почти каждый второй случай тромбоза глубоких вен подвздошно-бед- ренного сегмента осложняется ТЭЛА. Особенно опасны плавающие (флотирующие) тромбы, один конец кото­рых прикреплен к стенке сосуда, а другой свободно омывается кровью.

Диагностика

Клиническая картина ТЭЛА варьируется в очень широких пределах и зависит от ряда факторов, прежде всего от степени поражения сосудистого русла легких и от предшествующего состояния больного.

Принято разделять ТЭЛА на массивную и немассив­ную.

К массивной ТЭЛА относят окклюзию ствола или главных ветвей легочной артерии, при которой крово­ток в легких уменьшается более чем на 45 %.

Тромбоэмболия ствола или главных ветвей легоч­ной артерии обычно протекает молниеносно, очень тяжело, проявляется внезапной остановкой кровообра­щения (вследствие развития ЭАБП) или обтурацион- ным шоком с клиническими и электрокардиографиче­скими признаками острого «легочного сердца» и у большинства больных заканчивается быстрым, ино­гда мгновенным летальным исходом. Более 1/3 больных с массивной ТЭЛА погибают в течение первого часа развития заболевания, около 2/3 — в первые сутки.

В. С. Савельев и соавт. (1990) подразделяют массив­ную ТЭЛА на две клинические формы: циркуляторную и респираторную.

116 Глава 8

Циркуляторная форма массивной ТЭЛА обычно раз­вивается при поражении ствола или обеих главных ле­гочных артерий, имеет молниеносное (в ряде случаев — с остановкой кровообращения) или острое течение с тяжелой легочной гипертензией и резким снижением сердечного выброса. В этих случаях ведущими симпто­мами ТЭЛА являются выраженные одышка и тахикар­дия, резкое (нередко с потерей сознания) снижение ар­териального давления, бледность кожного покрова, ан­гинозноподобная боль, набухшие шейные вены.

Респираторная форма массивной ТЭЛА развивается при окклюзии одной из главных легочных артерий, протекает не столь тяжело и остро и у значительной части пациентов с запозданием проявляется признака­ми развившегося инфаркта легкого. В этих случаях ве­дущими симптомами ТЭЛА будут одышка и тахикар­дия, плевральные боли, крепитирующие хрипы в лег­ких, кашель (у части больных — с мокротой, окрашенной кровью).

Немассивной ТЭЛА считают окклюзию долевых, сегментарных или мелких ветвей легочной артерии, в этих случаях кровоток в легких уменьшается менее чем на 45 %.

Поражение долевых и сегментарных ветвей легогной артерии проявляется острым течением ТЭЛА средней тяжести с одышкой, тахикардией, артериальной гипо­тензией, а позже — признаками инфаркта легкого.

Тромбоэмболия мелких ветвей легогной артерии дает о себе знать повторными эпизодами немотивированной одышки, несколько позже — признаками инфаркта лег­кого, а нередко протекает практически бессимптомно.

Тромбоэмболия легогной артерии 117

Немассивную ТЭЛА обычно диагностируют не в мо­мент ее возникновения, а при появлении клинической картины инфаркта легкого. При поражении мелких ветвей легочной артерии распознать заболевание осо­бенно трудно, а его течение часто носит рецидивирую­щий характер.

Необходимо особо подчеркнуть, что клинические проявления, течение и исход ТЭЛА зависят от суммар­ного снижения перфузии легких, включая предшест­вующее поражение сосудов малого круга кровообраще­ния и сердечно-сосудистой системы в целом. Поэтому у больных с исходной хронической легочной гипертен­зией или с сердечной недостаточностью тромбоэмбо­лия даже мелких ветвей легочной артерии может про­текать остро, тяжело и неблагоприятно. Подробнее ос­новные симптомы ТЭЛА представлены ниже.

Инспираторная одышка является классическим и ведущим признаком ТЭЛА. Одышка может быть уме­ренной (до 30 дыханий в 1 мин), выраженной (30-50 дыханий в 1 мин) или резчайшей (более 50 дыханий в 1 мин). Как правило, чем обширнее тромбоэмболиче­ская окклюзия легочных артерий, тем сильнее выраже­на одышка и тем хуже прогноз. Одышка при ТЭЛА ти­хая, без слышных на расстоянии хрипов или клокота­ния, без сухих или влажных хрипов в легких, без участия в дыхании вспомогательных мышц, не завися­щая от положения пациента в постели. При возникно­вении ТЭЛА у больных с исходной сердечной недоста­точностью одышка может облегчаться при переходе в положение сидя, а клиническая картина напоминает приступ сердечной астмы. При развитии ТЭЛА на фоне

118 Глава 8

хронических обструктивных заболеваний легких могут отмечаться признаки бронхоспазма.

Артериальная гипотензия — ранний и типичный признак ТЭЛА. Характерно, что артериальная гипотен­зия наблюдается с первых минут возникновения тром­боэмболии (обычно до развития болевого синдрома) и нередко дебютирует возникновением обморочного состояния. Степень снижения артериального давления может быть различной: от умеренной до тяжелой, про­являющейся шоком.

Боль — симптом, часто встречающийся при ТЭЛА. Выделяют четыре варианта боли: ангинозноподобный, легочно-плевральный, абдоминальный и смешанный (Злочевский П. М., 1978).

Ангинозноподобная боль в основном обусловлена острым расширением устья легочной артерии, обычно она возникает в самом начале заболевания, сразу же при развитии массивной ТЭЛА вместе с цианозом, одышкой, тахикардией и артериальной гипотензией. Боль носит неопределенный характер, локализуется за верхней или средней третью грудины без типичной «коронарной» иррадиации.

Легогно-плевралъная боль наблюдается при инфарк­те легкого с вовлечением плевры, обычно развивается при поражении долевых и сегментарных ветвей легоч­ной артерии. Боль острая, колющая, появляется и уси­ливается на вдохе, при кашле или перемене положения тела, сопровождается одышкой, тахикардией, крепити- рующими хрипами в легких, иногда шумом трения плевры и болезненностью при пальпации межреберий.

Абдоминальная боль возникает вследствие вовлече­ния в процесс диафрагмальной плевры или острого

Тромбоэмболия легогной артерии 119

набухания печени. Острая схваткообразная боль в об­ласти правого подреберья может сопровождаться икте- ричностью склер и кожи, отрыжкой, икотой, рвотой, на­рушением стула, симптомами раздражения брюшины.

При смешанном варианте боли возможны любые со­четания перечисленных признаков.

Синусовая тахикардия, или тахисистолическая форма мерцательной аритмии, — еще один неизменный признак ТЭЛА. Как правило, чем сильнее нарушена перфузия легких, тем более выражена тахикардия и тем хуже прогноз.

Изменение цвета кожи и слизистых оболочек отмечается у всех пациентов с ТЭЛА. Наиболее типичен бледно-пепельный оттенок кожи в сочетании с циано­зом слизистых оболочек и ногтевых лож. При массив­ной тромбоэмболии или ТЭЛА, развивающейся на фоне предшествующей сердечной недостаточности, нередко наблюдается выраженный (до «чугунного») четко от­граниченный цианоз кожи верхней половины тела.

Возникающее при массивной ТЭЛА препятствие легочному кровотоку приводит к увеличению работы правого желудочка и проявляется клиническими и электрокардиографическими признаками острого «ле­гочного сердца».

Электрокардиографические признаки «легоч­ного сердца»:

— появление зубцов Qm при одновременном увели­чении амплитуды зубцов Rm и Sj (синдром ОпА);

— поворот сердца вокруг продольной оси правым желудочком вперед (смещение переходной зоны к ле­вым грудным отведениям);

120 Глава 8

— подъем сегмента ST с отрицательным зубцом Т в отведениях III, aVF, V ^ ;

— появление или увеличение степени блокады пра­вой ножки пучка Гиса;

— высокий заостренный «легочный» зубец Р с от­клонением его электрической оси вправо;

— синусовая тахикардия или тахисистолическая форма фибрилляции предсердий.

Наиболее часто отмечаются тахикардия, смещение переходной зоны к левым грудным отведениям, син­дром ОиД.

Инфаркт легкого в большинстве случаев развива­ется при тромбоэмболии мелких ветвей легочной арте­рии. Клинические проявления инфаркта легкого вклю­чают легочно-плевральную боль, кашель (у части боль­ных — с мокротой, окрашенной кровью), повышение температуры тела, крепитирующие хрипы в легких, а иногда — односторонний экссудативный плеврит.

Кашель при ТЭЛА появляется в первые сутки забо­левания; сначала он сухой, впоследствии — со скудной слизистой мокротой, которая лишь у 10-30% больных окрашивается кровью.

Повышение температуры тела может наблюдаться даже на фоне артериальной гипотензии и должно вос­приниматься не как ранний симптом возникновения ТЭЛА, а как один из признаков инфаркта легкого.

Диагностика ТЭЛА как на догоспитальном этапе, так и в стационаре существенно затруднена.

Традиционные методы исследования мало помога­ют в диагностике ТЭЛА. Электрокардиографическое и рентгенологические исследования скорее помогают

Тромбоэмболия легогной артерии 121

исключить другие причины, чем диагностировать ТЭЛА. Это же касается лабораторных методов, вклю­чая определение уровня D-димера, повышение которо­го высокочувствительно, но неспецифично, так как мо­жет быть обусловлено массой других причин (травма, хирургическое вмешательство, кровотечение, онколо­гические заболевания и др.).

Содержание D-димера ниже 0,5 мкг/мл позволяет с высокой степенью вероятности исклюгить налигие ТЭЛА.

Развитие «острого легочного сердца» помогает ди­агностировать проведение эхокардиографии.

Существенное значение для диагностики ТЭЛА име­ет целенаправленный поиск симптомов тромбоза глу­боких вен голени, бедра и таза (ТГВ).

Классическая триада диагностических признаков ТГВ включает:

— боль;— отек;— повышение температуры кожи конечности.Выраженность симптомов в первую очередь зависит

от локализации ТГВ.Дистальный тромбоз (вены голени) преимуществен­

но протекает без яркой клинической симптоматики, ибо даже в случае полной непроходимости одного или двух сосудов отток крови осуществляется по другим (непораженным) венам. Нередко тромбоз глубоких вен голени дает о себе знать осложнениями — пост- тромбофлебическим синдромом, который проявляется болью, отеком и изъязвлениями кожи пораженной ко­нечности. При осмотре пораженной конечности часто выявляются расширенные поверхностные вены, пятни­

122 Глава 8

стый цианоз кожи. Особенно важно тщательно изме­рять и сравнивать окружность голеней, так как наличие асимметричного отека — один из немногих достовер­ных признаков ТГВ (окружность голеней измеряют на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости). К дру­гим проявлениям дистального тромбоза относятся ло­кальная болезненность при пальпации по ходу вен, боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (признак Хоманса) или компрессии манжетой тонометра при давлении ниже 180 мм рт. ст.

Проксимальный тромбоз (подвздошно-бедренный, или илеофеморальный) проявляется болью в паховой области, по переднемедиальной поверхности бедра и в икроножных мышцах, отеком бедра и голени, измене­нием цвета кожи от бледно-молочного («молочная но­га») до фиолетово-цианотичного («синяя флегмазия»).

Оперативно оценить вероятность ТЭЛА можно с помо­щью пересмотренного Женевского алгоритма (табл. 3).

Таблица 3Женевский алгоритм оценки вероятности ТЭЛА

Показатель Оценка в баллах

Возраст больше 65 лет 1ТГВ или ТЭЛА в анамнезе 3Операция или перелом в течение 1 мес. 2Рак 2Боль в одной ноге 3Кровохарканье 2ЧСС 75-94 в 1 мин 3ЧСС больше 94 в 1 мин 5Боль при пальпации или односторонний отек ноги 4

Тромбоэмболия легогной артерии 123

Вероятность ТЭЛА низкая (около 10 %) при оценке 0-3 балла, средняя (около 30 %) — 4-10 баллов, высо­кая (более 60 %) — 11 баллов и больше.

ТактикаНеотложная помощь должна быть оказана незамед­

лительно, так как большинство пациентов с массивной ТЭЛА погибают в течение ближайших часов после ее развития, а у больных с немассивной ТЭЛА высока опасность рецидива тромбоэмболии.

Тактика, объем и содержание неотложной помощи при ТЭЛА определяются остротой и тяжестью течения заболевания, которые зависят от степени поражения сосудистого русла легких.

При клинической смерти или обтурационном шоке показаны консультация врача КДКП и вызов специали­зированной кардиологической (реанимационной) бри­гады скорой медицинской помощи.

Все больные с обоснованным подозрением на ТЭЛА после оказания неотложной медицинской помощи в полном объеме и возможной стабилизации состояния подлежат экстренной госпитализации.

Неотложная помощьПри клинигеской смерти необходима незамедли­

тельная СЛР. Для восстановления адекватного спон­танного дыхания, как правило, требуются интубация трахеи и длительная ИВЛ 100 % кислородом.

Всем больным показана респираторная поддержка (оксигенотерапия через носовые канюли).

124 Глава 8

При высоком (более 15%) риске ранней смерти (шок или артериальная гипотензия + признаки перегрузки правого желудочка + положительные маркеры повреж­дения миокарда) следует как можно раньше решить во­прос о проведении тромболитической терапии. Необ­ходимо использовать имеющийся тромолитический препарат согласно методике его применения при ТЭЛА. Например, для проведения тромболитической терапии при ТЭЛА по ускоренной методике 1 500 ООО ME стреп- токиназы вводят внутривенно в течение 2 ч.

При шоке следует начинать с инфузионной терапии (реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы, гемодез и др.). Интенсивная инфузионная терапия противопоказана, так как может быстро привести к перегрузке правого желудочка. Если инфузионная терапия быстро не при­водит к стабилизации гемодинамики, то при умеренной артериальной гипотензии необходимо назначить добу- тамин, при выраженной — дофамин, а при очень тяже­лой — норадреналин.

Всем пациентам 10 ООО ЕД гепарина вводят внутри­венно струйно, а затем в виде инфузии со скоростью около 1000 ЕД/ч. Скорость введения гепарина подбира­ют таким образом, чтобы увеличить АЧТВ в 1,5- 2,5 раза по сравнению с его нормальным значением. За первые сутки обычно вводят 30 000-35 000 ЕД гепа­рина. Лечение гепарином продолжают в течение 6-7 сут.

Эффективна и безопасна терапия эноксапарином (клексаном), который при ТЭЛА назначают подкожно по 1 мг/кг 2 раза в сутки.

Непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар) назначают с первого дня гепаринотерапии. Дозу непря­

Тромбоэмболия легогной артерии 125

мых антикоагулянтов подбирают с целью стабильного удержания МНО в пределах от 2,0 до 3,0.

ОшибкиПри ТЭЛА самой главной ошибкой является ее

несвоевременная диагностика даже при наличии пол­ного набора факторов риска и типичных клинических и электрокардиографических проявлениях заболевания. Нередко встречаются случаи гипердиагностики тром­боэмболии легочной артерии. Лечебные ошибки при оказании неотложной помощи больным с диагностиро­ванной ТЭЛА проявляются в несвоевременном назна­чении гепарина и пероральных антикоагулянтов, а при тяжелой артериальной гипотензии — допмина. Пере­оценка значения инфузионной терапии для повышения артериального давления может быстро привести к вы­раженной перегрузке правого желудочка.

Рекомендации по неотложной помощипри ТЭЛАДиагностика. Массивная ТЭЛА проявляется вне­

запной остановкой кровообращения (ЭАБП, асистоли­ей) либо обтурационным шоком с выраженными одышкой, тахикардией, бледностью или резким циано­зом кожи верхней половины тела, набуханием шейных вен, ангинозноподобной болью, электрокардиографи­ческими проявлениями острого «легочного сердца».

Немассивная тромбоэмболия легочной артерии про­является одышкой, тахикардией, артериальной гипотен­зией, признаками инфаркта легкого (легочно-плевраль­

126 Глава 8

ной болью, кашлем, у части больных — позже с мокро­той, окрашенной кровью, повышением температуры тела, крепитирующими хрипами в легких).

Для диагностики ТЭЛА важно учитывать наличие таких факторов риска развития тромбоэмболии, как пожилой возраст, длительная иммобилизация, недав­нее хирургическое вмешательство, порок сердца, сер­дечная недостаточность, мерцательная аритмия, онко­логические заболевания, тромбоз глубоких вен.

Основные направления дифференциальной ди­агностики. В большинстве случаев — с инфарктом миокарда, острой сердечной недостаточностью (сер­дечной астмой, отеком легких, кардиогенным шоком), бронхиальной астмой, пневмонией, спонтанным пнев­мотораксом.

Неотложная помощь1. При прекращении кровообращения — СЛР (см.

Внезапная сердечная смерть).2. Оксигенотерапия через носовые канюли.3. При высоком (более 15%) риске ранней смерти

(шок или артериальная гипотензия + признаки пере­грузки правого желудочка + положительные маркеры повреждения миокарда):

— тромболитическая терапия (использовать имею­щийся тромболитический препарат согласно методике его применения при ТЭЛА).

4. При шоке или артериальной гипотензии:— инфузионная терапия (реополиглюкин, 5 % рас­

твор глюкозы, гемодез и др.).5. Если быстро состояние стабилизировать не уда­

ется:

Тромбоэмболия легогной артерии 127

— при умеренной артериальной гипотензии — добу- тамин;

— при выраженной артериальной гипотензии — до­фамин;

— при очень тяжелой артериальной гипотензии — норадреналин.

Скорость инфузии препаратов повышать постепен­но до стабилизации артериального давления.

6. Гепарин 10 ООО ЕД внутривенно струйно, а далее со скоростью около 1000 ЕД/ч.

7. При стабильном артериальном давлении и брон­хоспазме:

— эуфиллин 240 мг внутривенно.8. Мониторировать жизненно важные функции

(кардиомонитор, пульсоксиметр, ЦВД).Порядок оказания неотложноймедицинской помощи1. Необходимо сразу же обеспечить надежный дос­

туп к вене (катетеризация крупной периферической ве­ны). Венозный доступ следует сохранять до передачи больного врачу специализированной бригады или ста­ционара.

2. Консультации с врачом КДКП и (или) вызов спе­циализированной бригады скорой медицинской помо­щи (кардиологической, реанимационной) показаны в случае тяжелого состояния больного или наличия ос­ложнений, при которых необходимо проведение ин­тенсивной терапии.

3. Госпитализировать после возможной стабилиза­ции состояния, предупредив персонал стационара и обеспечив возможность проведения реанимационных

128 Глава 8

мероприятий в процессе транспортировки в полном объеме.

4. Госпитализировать непосредственно в отделение неотложной кардиологии, в блок интенсивной терапии кардиологического отделения или в отделение реани­мации (за исключением случаев, когда в приемном от­делении есть палата интенсивной терапии для больных кардиологического профиля).

5. Передавать больных дежурному врачу указанных отделений непосредственно на территории этих отделе­ний.

Основные опасности и осложнения:— электрическая акивность без пульса;— невозможность стабилизировать артериальное

давление;— перегрузка и дилатация правого желудочка при

проведении инфузионной терапии;— нарастающая дыхательная недостаточность;— рецидив ТЭЛА.Примечание. Для проведения тромболитической те­

рапии при ТЭЛА по ускоренной методике 1 500 ООО ME стрептокиназы вводят внутривенно в течение 2 ч.

При невозможности обеспечить венозный доступ — использовать внутрикостное введение лекарственных средств и растворов с помощью специального пистоле­та (Bone Injection Gun) или аналогичных устройств.

Глава 9

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Самым частым неотложным состоянием у взрослых является ухудшение самочувствия, связанное с повы­шением артериального давления. Практически в каж­дой семье когда-либо возникали, возникают или воз­никнут неотложные состояния, связанные с повышени­ем артериального давления.

В большинстве этих случаев как задержка с оказа­нием медицинского пособия, так и, особенно, интен­сивное снижение артериального давления чреваты раз­витием тяжелых и не всегда поправимых осложнений.

В большинстве стран к неотложным состояниям, связанным с повышением артериального давления, от­носят гипертонические (правильнее: гипертензивные) кризы (ГК). Несмотря на появление эффективных ан- тигипертензивных средств, частота ГК имеет тенден­цию к увеличению. По данным Национального центра статистики здоровья, в США частота экстренной госпи­тализации, связанной с критическими состояниями при артериальной гипертензии, с 1983 по 1990 г. возросла с 23 ООО до 73 ООО в год, т. е. более чем в 3 раза (Natio­nal Center for Health Statistics, 1997).

По данным В. И. Белокриницкого (2005), из 334 872 вызовов скорой медицинской помощи, выполненных в 2004 г. в Екатеринбурге, 33 314 (9,95%) составили вызовы по поводу повышения артериального давления. И. А. Комиссаренко (2005) указывает, что в Российской

130 Глава 9

Федерации за три года число вызовов скорой медицин­ской помощи по поводу ГК увеличилось в 1,5 раза и со­ставило до 20 % всех выездов. Так как в 2006 г. было выполнено 48 141 509 выездов бригад скорой медицин­ской помощи (Слепушенко И. О., 2007), нетрудно под­считать, что в нашей стране число вызовов скорой меди­цинской помощи в связи с повышением артериального давления составляет от 5 000 000 до 10 000 000 в год.

Следует оговориться, что понятие «гипертониче­ский криз» не вполне четко очерчено клинически и не включено в 10-й пересмотр Международной классифи­кации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10).

Российские национальные рекомендации содержат следующее определение ГК: «Гипертонигеский криз — это остро возникшее выраженное повышение артери­ального давления, сопровождающееся клинигескими сим­птомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или огранигения пора­жения органов-мишеней» (Профилактика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Фе­дерации, 2000).

Аналогичное определение содержат руководства по артериальной гипертензии (АГ) США JNC VII (Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, 2003).

Хотя эти определения более конкретны, чем образ­ное выражение A. JI. Мясникова (1965), назвавшего ГК «квинтэссенцией гипертонической болезни, ее сгуст­ком», следует признать, что их использование не всегда

Неотложные состояния при острой АГ 131

позволяет практическому врачу однозначно опреде­лить, с какого момента следует диагностировать ГК.

Прежде всего, возникновение ГК зависит от остроты (скорости) повышения артериального давления и тя­жести поражения органов-мишеней (в первую очередь, головного мозга).

Имеет значение величина как систолического, так и диастолического артериального давления. В российских национальных рекомендациях указано, что в большин­стве случаев ГК развиваются при систолическом давле­нии больше 180 мм рт. ст. и (или) диастолическом давле­нии больше 120 мм рт. ст.; подчеркивается, что воз­можно развитие ГК и при менее выраженном повыше­нии артериального давления (Профилактика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Фе­дерации, 2000). По данным проведенного нами иссле­дования, у пациентов в возрасте 45 лет и старше ГК бы­ли диагностированы только при систолическом давле­нии выше 200 мм рт. ст. и (или) диастолическом давлении выше 100 мм рт. ст., однако специфичность этого признака составила всего 51,9 %, т. е. почти у по­ловины больных с систолическим давлением выше 200 мм рт. ст. и (или) диастолическим давлением выше 100 мм рт. ст. гипертонического криза не было (Рук- син В. В. [и др.], 2009).

На развитие ГК существенное влияние оказывает «стаж» артериальной гипертензии. Е. Rey и соавт. (1997) отмечают, что при многолетней артериальной гипертензии даже повышение систолического артери­ального давления до 200 мм рт. ст. или диастолическо­го давления до 150 мм рт. ст. может не вызывать воз­

132 Глава 9

никновения гипертензивной энцефалопатии, которая у детей или у беременных может развиваться уже при диастолическом давлении 100 мм рт. ст.

Менее значима степень повышения артериального давления по отношению к привычным, «рабочим» цифрам. Так, хотя, по нашим данным, при ГК повыше­ние систолического и диастолического давления по сравнению с привычными значениями в среднем пре­вышает 60 и 50 %, а при ухудшении течения АГ — всего 35 и 17 %, разброс данных и среди пациентов с ГК, и среди больных с АГ весьма значителен.

Существуют различные классификации ГК, из кото­рых наиболее известны классификации А. Л. Мяснико- ва (1965), Н. А. Ратнера (1974), А. П. Голикова (1978), М. С. Кушаковского (1983), ВОЗ-МОАГ (1999) и J. Laragh (2001). Большинство из них подразделяют ГК на неосложненные и осложненные. В эту же группу включают пред- и послеоперационную АГ, а также ост­рое и значительное повышение артериального давле­ния у пациентов с заболеваниями или состояниями, непосредственно угрожающими жизни:

— отек легких;— ОКС;— геморрагический инсульт;— субарахноидальное кровоизлияние;— расслаивающая аневризма аорты;— внутреннее кровотечение.Необходимо особо подчеркнуть, что перечисленные

выше заболевания и состояния могут быть как ослож­нением, так и фоном или причиной острого повышения артериального давления. В последнем случае, по наше­

Неотложные состояния при острой АГ 133

му мнению, следует говорить об острой компенсатор­ной артериальной гипертензии.

Бесспорно, что все случаи ухудшения самочувствия пациентов, связанные с повышением артериального давления, нельзя относить к ГК. Большинство таких клинических ситуаций можно трактовать как артери­альная гипертензия (соответствующей степени и рис­ка), ухудшение. В западной литературе в аналогичных случаях употребляют термин «высокое артериальное давление».

В конечном счете, для оказания экстренной меди­цинской помощи принципиальное значение имеет не то, назовем мы конкретное неотложное состояние ги- пертензивным кризом или нет, а то, сумеем ли своевре­менно диагностировать наличие осложнений или со­стояний, непосредственно угрожающих жизни.

Главное — разделять все неотложные состояния, связанные с повышением артериального давления, на состояния без непосредственной угрозы для жизни (неотложные, urgencies) и состояния, прямо угрожаю­щие жизни (критические, emergencies).

В связи с тем, что в нашей стране принято использо­вать термин «гипертонический криз», к состояниям без угрозы для жизни (неотложные, urgencies) следует от­носить неосложненные ГК, а к непосредственно угро­жающим жизни (критические, emergencies) — ослож­ненные ГК.

При оказании неотложной медицинской помощи и выборе основного антигипертензивного препарата следует выделять пациентов с признаками высокой симпатоадреналовой активности (возбуждение, гипере-

134 Глава 9

ми я лица, преимущественное повышение систоличе­ского артериального давления, большая пульсовая раз­ница). По нашим данным, помимо этих признаков, у всех больных старше 44 лет при повышении артери­ального давления и высокой симпатоадреналовой ак­тивности ЧСС превышает 85 в 1 мин (Руксин В. В. [и др.], 2009).

Наконец, для оказания неотложной помощи важно выделять неотложные состояния у пациентов с изоли­рованной систолической артериальной гипертензией (ИСАГ) и неотложные состояния у больных со злока­чественной АГ.

С практических позиций можно классифицировать основные неотложные состояния, связанные с повыше­нием артериального давления, следующим образом.

Неотложные состояния при АГ (Руксин В. В.,2008):

1. Состояния, не угрожающие жизни (неотложные, urgencies):

1.1. Ухудшение течения АГ:— с повышением симпатоадреналовой активности;— без повышения симпатоадреналовой активности.1.2. ГК неосложненные:— с повышением симпатоадреналовой активности;— без повышения симпатоадреналовой активности.2. Состояния, угрожающие жизни (критические,

emergencies):2.1. ГК осложненные:— острая гипертоническая энцефалопатия (судо­

рожная форма ГК);

Неотложные состояния при острой АГ 135

— криз при феохромоцитоме;— эклампсия.2.2. Острое и значительное повышение артериаль­

ного давления при любом указанном ниже заболевании или состоянии:

— отек легких;-О К С ;— геморрагический инсульт;— субарахноидальное кровоизлияние;— расслаивающая аневризма аорты;— внутреннее кровотечение.Относить неотложные состояния, связанные с по­

вышением артериального давления, к не угрожаю­щим или угрожающим жизни следует исключительно по наличию и тяжести острого нарушения кровообра­щения.

По нашим данным, в структуре вызовов скорой ме­дицинской помощи при повышении АД 72 % вызовов приходится на ухудшение течения артериальной гипер­тензии без повышения симпатоадреналовой активно­сти и 11 % вызовов — на ухудшение течения артериаль­ной гипертензии с высокой симпатоадреналовой актив­ностью.

Гипертонические кризы составляют 17 % вызовов скорой медицинской помощи по поводу повышения ар­териального давления, из них на состояния, угрожаю­щие жизни, приходится всего 6,5 % всех обращений.

Иначе говоря, 93,5 % всех обращений за скорой ме­дицинской помощью, связанных с повышением артери­ального давления, составляют состояния, не угрожаю­щие жизни.

136 Глава 9

ДиагностикаУхудшение тегения АГ в основном проявляется уме­

ренной головной болью. Декомпенсация течения АГ может развиваться относительно быстро (при эмоцио­нальном, физическом напряжении, изменении погод­ных условий) или относительно постепенно (после чрезмерного употребления соленой пищи, алкоголя, жидкости). Вероятность ухудшения течения АГ возрас­тает при прекращении лечения или при проведении нерациональной антигипертензивной терапии.

В отличие от ГК, ухудшение течения АГ не развива­ется внезапно, не вызывает нарушения ауторегуляции кровоснабжения жизненно важных органов (головной мозг, сердце, почки), не сопровождается очаговой или развернутой общемозговой неврологической симптома­тикой, не угрожает жизни и может пройти спонтанно.

Злокагественную артериальную гипертензию диаг­ностируют на основании значительного повышения систолического и диастолического артериального дав­ления (выше 180 и 120 мм рт. ст.), наличия кровоиз­лияний на глазном дне и отека соска зрительного нер­ва, признаков нарушения кровоснабжения жизненно важных органов, тяжелой неврологической симптома­тики, нарушений зрения, хронической почечной недос­таточности, снижения массы тела, нарушения реологи­ческих свойств крови со склонностью к тромбозам.

Типертонигеские кризы протекают остро, сопровож­даются выраженной мозговой симптоматикой в виде головной боли, «мушек» или пелены перед глазами, онемения языка, губ, кожи лица и рук; ощущения «пол­

Неотложные состояния при острой АТ 137

зания мурашек», кратковременным появлением слабо­сти в конечностях, афазии, двоения в глазах.

Гипертонигеские кризы с высокой симпатоадренало­вой активностью отличают: внезапное начало, возбуж­дение, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, уча­щенное обильное мочеиспускание, повышение преиму­щественно систолического давления с увеличением пульсового. Такие ГК иначе называют нейровегетатив- ными, адреналовыми, гиперкинетическими или криза­ми I типа. Обычно они протекают относительно благо­приятно, хотя могут приводить к пароксизмальным расстройствам сердечного ритма, ангинозной боли, а в тяжелых случаях — к инфаркту миокарда.

Гипертонигеские кризы без повышения симпатоадре­наловой активности начинаются относительно посте­пенно, больных отличают сонливость, адинамия, вя­лость, дезориентированность, бледность и одутлова­тость лица, отечность. Систолическое и диастолическое давление повышается равномерно или с преобладанием последнего и уменьшением пульсового. Такие ГК назы­вают отечными, норадреналовыми, гипокинетически­ми или кризами И типа. Эти ГК, как правило, протека­ют тяжелее и возникают чаще, чем кризы с высокой симпатоадреналовой активностью; они нередко ослож­няются развитием инсульта или острой левожелудоч­ковой недостаточности.

Кризы, связанные с внезапным прекращением приема антигипертензивных средств (p-адреноблокаторов, ди- гидропиридиновых блокаторов кальция и особенно клонидина), диагностируют по данным анамнеза.

Острая гипертонигеская энцефалопатия (судорож­ная форма ГК) развивается у пациентов со злокачест­

138 Глава 9

венной формой АГ на фоне значительного повышения артериального давления (диастолическое давление обычно выше 140 мм рт. ст.). Исключение составляют больные с недавно возникшей АГ (с острым гломеруло- нефритом, токсикозом беременных), у которых судо­рожный ГК может развиваться при умеренном повы­шении артериального давления. Кризы начинаются с сильной пульсирующей, распирающей головной бо­ли, психомоторного возбуждения, многократной рво­ты, не приносящей облегчения, тяжелых расстройств зрения; быстро наступает потеря сознания и развива­ются клонико-тонические судороги.

Криз при феохромоцитоме проявляется очень быст­рым и резким повышением преимущественно систоли­ческого артериального давления и увеличением пуль­сового давления, сопровождается выраженной бледно­стью кожи, холодным потом, сердцебиением, болями в сердце и надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Юшническая картина криза при феохромоцитоме на­поминает таковую при тяжелом ГК с высокой симпато­адреналовой активностью, но кожа больных с феохро- моцитомой не ярко гиперемированная, а бледная. Во время криза возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха. Характерно существенное снижение артериального давления после перехода в вертикальное положение.

Острые компенсаторные артериальные гипертензии развиваются в ответ на ухудшение мозгового, коронар­ного, почечного кровотока или гипоксию. Чаще всего они возникают в ответ на преходящие расстройства

Неотложные состояния при острой АГ 139

мозгового кровообращения, при нарастающей коро­нарной либо сердечной недостаточности или при остро возникшей брадикардии (брадиаритмии). Необходи­мость выделения этой формы острого повышения арте­риального давления объясняется тем, что неотложные мероприятия в указанных клинических ситуациях должны быть направлены не столько на снижение ар­териального давления, сколько на устранение причины его острого повышения. В этих случаях интенсивное снижение артериального давления особенно часто при­водит к тяжелым осложнениям (инсульту, инфаркту миокарда). Определить первопричину острого повыше­ния артериального давления удается далеко не всегда. При типичном развитии компенсаторной АГ преобла­дает симптоматика нарушения регионарного крово­снабжения на фоне относительно умеренного повыше­ния артериального давления (Руксин В. В., 2008).

Другие угрожающие жизни состояния диагностиру­ют на основании оценки остроты и степени повышения артериального давления и наличия признаков заболе­ваний или состояний, угрожающих жизни (отек легких, внутреннее кровотечение, ОКС и др.).

ТактикаПри неотложных состояниях, связанных с острым

повышением артериального давления, особенно важ­ную роль играет выбор правильного тактического ре­шения.

Оказывая неотложную помощь при острой АГ, сле­дует решить две основные задачи:

140 Глава 9

— снизить артериальное давление не только эффек­тивно, но и безопасно;

— предупредить или устранить осложнения, связан­ные с острым повышением артериального давления.

Если позволяет состояние пациента, то в дополне­ние к традиционному сбору анамнеза желательно полу­чить ответы на следующие вопросы:

1. Сколько лет пациент страдает АГ?2. Каковы привычные, «рабочие» цифры артериаль­

ного давления?3. Какие препараты для лечения АГ принимает по­

стоянно?4. Какая реакция была на антигипертензивные пре­

параты раньше?5. Как часто и до каких максимальных цифр повы­

шается артериальное давление?6. Удается ли справляться с повышениями артери­

ального давления самостоятельно?7. Какие препараты помогают в этих случаях, а ка­

кие — нет?8. Как часто приходится вызывать скорую медицин­

скую помощь при повышении артериального давления?9. Какие препараты помогают в этих случаях, а ка­

кие — нет?10. Отличается ли сегодняшнее ухудшение состоя­

ния от тех, что были раньше?11. Если состояние отличается от возникавших

раньше, то чем?12. Какие лекарственные препараты принял паци­

ент перед прибытием врача?Как указывалось выше, особо нужно выделять

больных с ИСАГ и пациентов со злокачественной АГ.

Неотложные состояния при острой АТ 141

Больные с ИСАГ очень плохо переносят снижение артериального давления, поэтому неотложная анти­гипертензивная терапия у них должна быть «частич­ной», т. е. артериальное давление следует снижать до уровня, несколько превышающего привычные зна­чения.

Пациенты со злокачественной АГ, согласно россий­ским национальным рекомендациям, нуждаются в экс­тренной госпитализации.

Основное правило оказания неотложной помощи больным с артериальной гипертензией заклюгается в том, гто в большинстве слугаев быстрое и знагитель- ное снижение артериального давления более опасно, гем его повышение.

Для того чтобы неотложная медицинская помощь при остром повышении артериального давления была не только эффективной, но и безопасной, самое глав­ное — оценить остроту и тяжесть клинической ситуа­ции в целом.

Для оценки остроты и тяжести клинической ситуа­ции все обращения за неотложной помощью, свя­занные с повышением артериального давления, прин­ципиально важно разделять на состояния без непо­средственной угрозы для жизни (к этим состояниям относятся неосложненные ГК) и состояния, прямо угрожающие жизни (к ним относятся осложнен­ные ГК).

Таким образом, в первую очередь следует учесть:— наличие угрозы для жизни;— фактическое артериальное давление;— наличие признаков высокой симпатоадреналовой

активности.

142 Глава 9

Общие правила проведения экстреннойантигипертензивной терапииПри проведении экстренной антигипертензивной

терапии в большинстве случаев не следует снижать ар­териальное давление ниже привычных значений.

Чем тяжелее стеноз мозговых, коронарных или по­чечных артерий, тем в меньшей степени и тем медлен­нее следует снижать артериальное давление.

Особенно медленно и умеренно следует снижать сис­толическое артериальное давление у больных с ИСАГ и у пациентов с отягощенным неврологическим анам­незом.

Независимо от достигнутых величин систолическо­го и диастолического артериального давления, их сни­жение следует считать чрезмерным и опасным, если в процессе проведения антигипертензивной терапии появляется или нарастает неврологическая симптома­тика либо ангинозная боль.

При подозрении на компенсаторный характер по­вышения артериального давления антигипертензивную терапию следует проводить с помощью препаратов, по­ложительно действующих на «слабое звено», т. е. в за­висимости от клинической ситуации улучшающих це­ребральный, коронарный или почечный кровоток, либо повышающих сердечный выброс, либо увеличивающих ЧСС.

Лекарственные препараты следует выбирать с уче­том основного и сопутствующих заболеваний, наличия или отсутствия высокой симпатоадреналовой активно­сти, предшествующего лечения, реакции на применение антигипертензивных средств в прошлом и препаратов, которые пациент принял до прибытия врача.

Неотложные состояния при острой АГ 143

Необходимо тщательно учитывать имеющиеся про­тивопоказания к назначению антигипертензивных средств и возможные взаимодействия между назначен­ными врачом и принятыми больным лекарственными средствами.

После оказания неотложной помощи для предот­вращения ортостатической гипотензии пациенты долж­ны соблюдать постельный режим в течение, по крайней мере, 2-3 ч.

Интенсивная антигипертензивная терапия

При АГ, непосредственно угрожающей жизни, необ­ходимо проводить интенсивную антигипертензивную терапию. Интенсивная антигипертензивная терапия может быть показана при систолическом давлении, превышающем 200 мм рт. ст., и (или) диастолическом давлении, превышающем 110 мм рт. ст. (Lavin Р., 1986; Hirschl М. М., 1995).

При проведении интенсивной антигипертензивной терапии в первые 30 мин артериальное давление следу­ет снижать не более чем на 25 % от исходной величи­ны. В течение последующих 2 ч необходимо стабилизи­ровать систолическое давление на уровне около 160 мм рт. ст., диастолическое — около 100 мм рт. ст.

Исключение составляют АГ с отеком легких и АГ с расслаивающей аневризмой аорты, когда артериальное давление следует снижать быстрее и до более низких значений. В остальных случаях быстрое и значитель­ное (ниже диапазона церебральной, коронарной или ренальной саморегуляции) снижение артериального

144 Глава 9

давления чревато возникновением ишемии этих орга­нов и развитием инфаркта (Varon J„ Marik P. Е„ 2000).

Для проведения интенсивной антигипертензивной терапии следует использовать исключительно внутри­венное капельное или с помощью инфузионного насоса введение препаратов с предсказуемым и управляемым антигипертензивным действием. В РФ список таких ле­карственных средств резко ограничен и включает на­трия нитропруссид, нитроглицерин, эсмолол.

В последнее время в этот список включен один из широко применяемых за рубежом эффективных и безопасных антигипертензивных препаратов — урапи- дил (эбрантил).

Неотложная антигипертензивная терапия

При отсутствии непосредственной угрозы для жиз­ни артериальное давление необходимо снижать посте­пенно (в течение нескольких часов).

Основные антигипертензивные препараты следует назначать внутрь или сублингвально.

В первую очередь следует использовать таблетиро- ванные формы антигипертензивных средств, наиболее изученных именно при оказании неотложной помощи: нифедипин (кордафлекс), каптоприл (капотен), клони- дин (клофелин).

Эффективность кордафлекса, капотена, клофелина и физиотенза для оказания неотложной помощи при повышении артериального давления, не угрожающем жизни, представлена в табл. 4 (Руксин В. В. [и др.],2009).

Неотложные состояния при острой АГ 145

Таблица 4Эффективность кордафлекса, капотена, клофелина и физиотенза для оказания неотложной помощи при

повышении артериального давления

Гипертоническийкриз

Артериальнаягипертензия

Препарат

с высо­кой сим­патоадре­наловой актив­ностью

без по­вышения симпато­адрена­

ловой ак­тивности

с высо­кой сим­патоадре­наловой актив­ностью

без по­вышения симпато­адрена­

ловой ак­тивности

Досто­верность различий (р < 0,05)

1 2 3 4

Нифедипин (п = 124)

- 28,6 11Д 96,6 2 -4 ,3 -4

Каптоприл (п = 56)

60 59,3 75 87,5 -

Клонидин ( я - 74)

91,7 51,4 80,0 75,0 1-2

Моксони- дин (п = 56)

88,8 57,9 93,3 84,6 2-3

Как мы указывали выше, на ухудшение течения АГ без повышения симпатоадреналовой активности при­ходится 72 % всех обращений за скорой медицинской помощью, связанных с повышением артериального давления, поэтому причины популярности первых трех препаратов вполне очевидны.

Одновременно видна очень низкая эффективность нифедипина у больных с выраженным повышением ар­териального давления, а также у пациентов с высокой симпатоадреналовой активностью.

146 Глава 9

Нельзя не заметить, что история применения нифе- дипина (коринфара, кордафлекса) для оказания неот­ложной помощи при повышении артериального давле­ния весьма поучительна и включает периоды как увле­чения, так и отрицания. Истина, как всегда, лежит между крайностями.

По нашему мнению, у нифедипина есть только один существенный недостаток — препарат не прощает оши­бок, допущенных при его назначении.

Пять ошибок применения нифедипина при ока­зании неотложной помощи:

1) назначение препарата при очень высоких цифрах артериального давления (систолическое давление вы­ше 200 или диастолическое выше 100 мм рт. ст.);

2) назначение препарата при выраженном повыше­нии симпатоадреналовой активности;

3) превышение разовой дозы препарата (10 мг);4) назначение препарата при наличии прямых про­

тивопоказаний (в частности, при ОКС, инсульте, фик­сированном сердечном выбросе);

5) применение препарата при оказании неотложной помощи пациентам с ИСАГ либо больным старческого возраста с тяжелым стенозирующим атеросклерозом коронарных и (или) мозговых артерий.

Фактически нифедипин плох в тех случаях, когда его назначают для оказания неотложной помощи или в чрезмерной дозе (больше 10 мг на прием), или при отсутствии показаний, или при наличии противопока­заний.

Если тщательно учитывать показания и противопо­казания к назначению препарата, то применение нифе-

Неотложные состояния при острой АТ 147

дипина в рекомендованной дозе (10 мг), особенно вме­сте с 10 мг пропранолола, может оказаться и достаточно эффективным, и достаточно безопасным (Руксин В. В., 2008).

Помимо знаменитых «трех К» мы включили в таб­лицу еще один препарат — моксонидин.

Моксонидин (физиотенз) — селективный агонист имидазолиновых рецепторов 1х. Снижает ОПСС и арте­риальное давление. С учетом механизма действия и вы­сокой эффективности физиотенз целесообразно ис­пользовать для оказания неотложной помощи вместо клонидина в связи с тем, что последний отнесен к кон­тролируемым (учетным) лекарственным средствам. По сравнению с клонидином моксонидин сильнее снижает повышенную симпатоадреналовую активность и лучше переносится (Руксин В. В. [и др.], 2009).

У пациентов с высокой вероятностью развития «эф­фекта первой дозы» (у пожилых, при высокой активно­сти ренина в плазме крови, на фоне сердечной недоста­точности или гиповолемии) моксонидин может ис­пользоваться вместо каптоприла.

Однократный прием моксонидина (в дозе, не пре­вышающей 0,2 мг) может оказаться достаточно эффек­тивным и безопасным у пациентов с ИСАГ.

Парентерально лекарственные средства при повы­шении артериального давления, не угрожающем жиз­ни, используют в случаях предшествующего положи­тельного опыта их применения у данного пациента в аналогичной клинической ситуации. Обычно парен­терально назначают вспомогательные лекарственные препараты — болеутоляющие средства, спазмолитики, транквилизаторы.

148 Глава 9

Экстренная госпитализация

Согласно российским национальным рекомендаци­ям, экстренная госпитализация показана:

— при ГК, который не удалось купировать на догос­питальном этапе;

— при ГК с выраженными проявлениями гиперто­нической энцефалопатии;

— при осложнениях АГ, требующих интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (ОКС, отек легких, инсульт, субарахноидальное кровоизлия­ние, остро возникшие нарушения зрения и др.);

— при злокачественной АГ.

Неотложная помощьВ случаях умеренного повышения артериального

давления при ухудшении течения АГ эффективно при­менение нифедипина (коринфар, кордафлекс) по 10 мг, при необходимости повторно в той же дозе через 30 мин. По нашим данным, эффективнее и безопаснее назначить 10 мг кордафлекса вместе с 10 мг пропрано- лола (анаприлина, обзидана). Препараты следует тща­тельно разжевать и проглотить с небольшим количест­вом воды. При необходимости препараты в той же дозе можно дать повторно через 30 мин.

При существенном повышении артериального дав­ления и выраженном увеличении симпатоадреналовой активности препаратом выбора является клонидин (клофелин). Клонидин назначают в дозе 0,15 мг (внутрь или под язык). При недостаточном эффекте препарат применяют повторно в дозе 0,075 мг через 30-40 мин.

Неотложные состояния при острой АГ 149

Назначение 0,15 мг клонидина (учетный препарат) под язык можно заменить сублингвальным назначени­ем 0,4 мг моксонидина (физиотенза).

При существенном повышении артериального дав­ления без увеличения симпатоадреналовой активности показано применение 25 мг каптоприла (капотена). При необходимости препарат в той же дозе назначают повторно через 30 мин.

В случаях, когда нельзя исключить чрезмерное сни­жение артериального давления на прием каптоприла («эффект первой дозы»), его можно заменить суб­лингвальным назначением 0,4 мг моксонидина (физио­тенза).

При изолированной систолической артериальной гипертензии больные плохо переносят антигипертен- зивную терапию, а снижение артериального давления может вызвать ухудшение мозгового или коронарного кровотока. Наиболее безопасно однократное назначе­ние внутрь клонидина в дозе 0,075 мг или моксонидина в дозе 0,2 мг.

При неосложненных ГК неотложную помощь нужно осуществлять более энергично, чем при аналогичных вариантах ухудшения течения АГ. Однако и в этих слу­чаях артериальное давление необходимо снижать по­степенно (в течение нескольких часов).

При нетяжелом ГК с высокой симпатоадреналовой активностью вполне можно обойтись назначением кло­нидина внутрь или под язык сначала в дозе 0,15 мг, а затем по 0,075 мг через 30-40 мин. Вместо клонидина можно дать под язык 0,4 мг физиотенза.

При тяжелом ГК с высокой симпатоадреналовой ак­тивностью следует сразу прибегнуть к внутривенному

150 Глава 9

струйному медленному вливанию ОД мг клонидина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

При очень тяжелом ГК с высокой симпатоадренало­вой активностью внутривенно капельно или через ин- фузионный насос назначают блокаторы (3-адреноре- цепторов (эсмолол, пропранолол, метопролол) или на­трия нитропруссид, регулируя скорость вливания препаратов в зависимости от артериального давления.

При нетяжелом ГК без повышения симпатоадрена­ловой активности можно повторно назначить капто- прил в дозе по 25 мг сублингвально, а при наличии признаков задержки жидкости дополнительно можно дать внутрь 25 мг гипотиазида.

При тяжелом ГК без повышения симпатоадренало­вой активности показано внутривенное струйное вли­вание урапидила.

При очень тяжелом ГК без повышения симпатоад­реналовой активности внутривенно капельно или через инфузионный насос назначают урапидил (эбрантил) или натрия нитропруссид. При наличии признаков оте­ка головного мозга внутривенно струйно вводят 40-80 мг фуросемида (лазикса).

При ГК, связанном с прекращением приема антиги- пертензивных средств, необходимо в зависимости от тяжести состояния больного назначить соответствую­щий антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально. При крайне тяжелом течении ГК следу­ет использовать натрия нитропруссид.

При компенсаторной АГ вследствие острой бради- кардии иногда может оказаться достаточным внутри­венное введение 1 мг атропина. Нередко значительно

Неотложные состояния при острой АГ 151

более эффективно и безопасно в этих ситуациях (осо­бенно у пожилых больных с СССУ) назначение эуфил- лина в дозе 0,15 г внутрь или 240 мг внутривенно очень медленно (Руксин В. В., 2008). При брадикардии, угро­жающей жизни, необходимо экстренное проведение электрокардиостимуляции.

При гипертонической энцефалопатии (судорожная форма ГК) неотложная помощь должна быть направле­на на экстренное контролируемое снижение артериаль­ного давления, подавление судорожного синдрома и устранение вазогенного отека мозга.

Для экстренного снижения артериального давления используют урапидил или натрия нитропруссид.

Судорожный синдром подавляют путем дробного внутривенного введения диазепама до достижения эф­фекта или суммарной дозы 20 мг.

Для борьбы с отеком мозга показано внутривенное струйное введение лазикса.

Неотложную помощь больным с кризом при фео- хромоцитоме начинают с подъема изголовья кровати на 45°, что способствует снижению артериального дав­ления. Для экстренной антигипертензивной терапии препаратом выбора является фентоламин, который вводят внутривенно струйно по 5 мг через 5 мин (Ку- шаковский М. С., 1995). При отсутствии фентоламина можно использовать пратсиол (празозин), который на­значают сублингвально по 1 мг повторно. В тяжелых случаях внутривенно капельно или с помощью инфузи­онного насоса назначают натрия нитропруссид. Как вспомогательный препарат может быть полезен дропе- ридол (5-10 мг внутривенно). Для подавления тахи­

152 Глава 9

кардии (только после введения а-адреноблокаторов!) назначают пропранолол под язык в дозе 20-40 мг.

При острой АГ у больных с отеком легких артери­альное давление следует снижать быстро. Препаратом выбора для экстренного и контролируемого снижения артериального давления является нитроглицерин. Ско­рость его внутривенного введения подбирают индиви­дуально так, чтобы добиться необходимого снижения артериального давления и регресса клинических про­явлений отека легких. Дополнительно внутривенно струйно вводят фуросемид (лазикс). Только в случае недостаточного антигипертензивного эффекта нитро­глицерина назначают натрия нитропруссид.

При выраженной АГ у больных с острым коронар­ным синдромом назначают нитроглицерин внутривен­но капельно или с помощью инфузионного насоса, под­бирают необходимую скорость инфузии.

В нетяжелых случаях дополнительно сублингвально следует дать 20-40 мг пропранолола (анаприлина, об- зидана).

В тяжелых случаях, особенно пациентам с высокой симпатоадреналовой активностью, при сохраняющемся или рецидивирующем ангинозном болевом синдроме, при локализации некроза на передней стенке блокато- ры p-адренорецепторов (эсмолол, пропранолол, мето- пролол) следует назначить внутривенно.

При острой АГ у больных с геморрагическим ин­сультом или субарахноидальным кровоизлиянием ар­териальное давление необходимо снижать особенно ос­торожно, с помощью препаратов, антигипертензивным эффектом которых легко управлять, и до уровня, пре­вышающего «рабочий».

Неотложные состояния при острой АГ 153

При ишемическом инсульте АНА (1994) рекоменду­ет проводить антигипертензивную терапию, только ес­ли диастолическое давление превышает 120-130 мм рт. ст., стремясь снизить его на 10-15% от исходного уровня за первые 24 ч. Европейская инициативная группа по лечению инсульта (2003) для проведения неотложной антигипертензивной терапии рекомендует применять урапидил (эбрантил). Во всех случаях лю­бое снижение артериального давления, сопровождаю­щееся ухудшением неврологического статуса, следует рассматривать как чрезмерное!

ОшибкиДля неотложной гипотензивной терапии все еще ис­

пользуют внутримышечное введение магния сульфата, дибазола и папаверина, применяют внутривенное вве­дение препаратов, гипотензивным эффектом которых трудно управлять (в частности, пентамина). Широко распространенной ошибкой является назначение таких блокаторов p-адренорецепторов, как метопролол или пропранолол, в качестве основных средств для экстрен­ного снижения артериального давления. Нередко пере­оценивают эффективность и безопасность коринфара, назначая его при очень выраженном повышении арте­риального давления, или в большой (20-30 мг на один прием) дозе, или при наличии прямых противопоказа­ний (при нестабильной стенокардии, ОКС, фиксиро­ванном сердечном выбросе и др.).

Большую опасность представляют попытки немед­ленной («на игле») нормализации артериального давле­ния с помощью различных лекарственных «коктейлей».

154 Глава 9

Рекомендации по неотложной помощи при повышении артериального давленияДиагностика. Основной симптом — повышение ар­

териального давления по сравнению с привычными для больного значениями.

Главное — разделять все неотложные состояния, связанные с повышением артериального давления, на состояния без непосредственной угрозы для жизни (неотложные, urgencies) и прямо угрожающие жизни (критические, emergencies).

Так как в нашей стране принято использовать тер­мин «гипертонический криз», то к состояниям без уг­розы для жизни (неотложные, urgencies) следует отно­сить неосложненные ГК, а к непосредственно угрожаю­щим жизни (критические, emergencies) — осложненные ГК.

Важно иметь в виду, что не все случаи ухудшения самочувствия, связанные с повышением артериального давления, доходят до степени ГК, и что ОКС, инсульт, отек легких и другие заболевания и состояния могут быть не только осложнениями, но и фоном или причи­ной острого (компенсаторного) повышения артериаль­ного давления.

Артериальную гипертензию, ухудшение диагности­руют в случаях относительно постепенного и умеренно­го повышения артериального давления по сравнению с привычными для пациента значениями, умеренной го­ловной боли. У части пациентов наблюдаются признаки высокой симпатоадреналовой активности (беспокойст­во, гиперемия кожного покрова, повышение ЧСС более 85 в 1 мин, увеличение пульсового давления).

Неотложные состояния при острой АГ 155

Изолированную систолигескую артериальную гипер­тензию распознают по изолированному повышению систолического артериального давления.

Злокагественную артериальную гипертензию диаг­ностируют на основании больших (выше 180 и 120 мм рт. ст.) цифр систолического и диастолического артери­ального давления, наличия кровоизлияний на глазном дне и отека соска зрительного нерва, признаков нару­шения кровоснабжения жизненно важных органов, тя­желой неврологической симптоматики, нарушений зре­ния, хронической почечной недостаточности, сниже­ния массы тела, нарушения реологических свойств крови со склонностью к тромбозам.

Гипертонигеский криз диагностируют при остро воз­никшем выраженном повышении артериального давле­ния (систолическое давление обычно выше 200 мм рт. ст., диастолическое — выше 100 мм рт. ст.), сопро­вождающемся клиническими симптомами, требующем немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения орга- нов-мишеней.

Гипертонигеский криз с высокой симпатоадренало­вой активностью (нейровегетативный, адреналовый, гиперкинетический, I типа) проявляется внезапным на­чалом, преимущественным повышением систолическо­го и увеличением пульсового давления, возбуждением, гиперемией и влажностью кожи, головной болью, тош­нотой, легкими расстройствами зрения в виде «мушек» или пелены перед глазами, полиурией, ЧСС более 85 в 1 мин.

Гипертонигеский криз без повышения симпатоадре­наловой активности (отечный, норадреналовый, гипо­

156 Глава 9

кинетический, II типа) проявляется менее острым нача­лом, преимущественным повышением диастолического давления с уменьшением пульсового, сонливостью, за­торможенностью, бледностью кожи, отечностью, го­ловной болью, тошнотой, рвотой, парестезиями, крат­ковременными расстройствами речи, слабостью в ко­нечностях, диплопией.

Острая гипертонигеская энцефалопатия (судорож­ная форма ГК) проявляется внезапным очень резким повышением артериального давления, психомоторным возбуждением, сильной головной болью, многократ­ной рвотой, не приносящей облегчения, тяжелыми рас­стройствами зрения, потерей сознания, тонико-клони- ческими судорогами.

Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень резким повышением преимущественно систоли­ческого давления с увеличением пульсового, сопровож­дается бледностью кожи, холодным потом, сердцебие­нием, болью в области сердца и в надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, го­ловокружением. Возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха. Характерно сущест­венное снижение артериального давления при переходе в вертикальное положение.

Основные направления дифференциальной ди­агностики. В первую очередь необходимо различать состояния без непосредственной угрозы для жизни и прямо угрожающие жизни.

Состояния, не угрожающие жизни (неотлож­ные, urgencies):

1. АГ, ухудшение.2. ГК неосложненные.

Неотложные состояния при острой АГ 157

Состояния, прямо угрожающие жизни (крити- геские, emergencies):

1. ГК осложненные (острая гипертоническая энце­фалопатия, криз при феохромоцитоме, эклампсия).

2. Острое повышение артериального давления при заболеваниях или состояниях, угрожающих жизни: отек легких, ОКС, геморрагический инсульт, субарах- ноидальное кровоизлияние, расслаивающая аневризма аорты, внутреннее кровотечение.

Неотложная помощь1. Артериальная гипертензия, ухудшение.1.1. При умеренном повышении артериального дав­

ления без высокой симпатоадреналовой активности:— нифедипин (коринфар, кордафлекс) 10 мг вместе

с 10 мг пропранолола (обзидан, анаприлин), препараты следует тщательно разжевать и проглотить;

— при недостаточном эффекте дать повторно через 30 мин в той же дозе.

1.2. При существенном повышении артериального давления и высокой симпатоадреналовой активности:

— клонидин (клофелин) 0,15 мг или моксонидин (физиотенз) 0,4 мг внутрь или сублингвально;

— при недостаточном эффекте дать повторно через 30 мин, уменьшив дозу в 2 раза.

1.3. При существенном повышении артериального давления без высокой симпатоадреналовой активности:

— каптоприл (капотен) 25 мг внутрь или сублин­гвально;

— при недостаточном эффекте дать повторно через 30 мин в той же дозе.

158 Глава 9

1.4. При изолированной систолической артериаль­ной гипертензии:

— клонидин (клофелин) 0,075 мг или моксонидин (физиотенз и др.) в дозе 0,2 мг внутрь или сублингваль­но, однократно.

2. Гипертонический криз с высокой симпатоадрена­ловой активностью (нейровегетативный, адреналовый, гиперкинетический, I типа).

2.1. При нетяжелом течении — п. 1.2.2.2. При тяжелом течении:— клонидин 0,1 мг внутривенно медленно.3. Гипертонический криз без признаков повышения

симпатоадреналовой активности (отечный, норадрена- ловый, гипокинетический, II типа).

3.1. При нетяжелом течении — п. 1.3.3.2. При тяжелом течении:— нитропруссид натрия (нанипрусс, ниприд) 30 мг

в 300 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно, повышая скорость введения до достижения необходимого арте­риального давления, или урапидил (эбрантил) внутри­венно струйно в дозе 25 мг; при недостаточном эффекте через 5 мин повторяют инъекцию препарата в той же дозе, при недостаточном эффекте через 5 мин вводят еще 50 мг урапидила.

Только при признаках задержки жидкости дополни­тельно:

— фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно мед­ленно.

4. Кризы, связанные с внезапной отменой антиги- пертензивных средств:

— соответствующий антигипертензивный препарат внутривенно, сублингвально или внутрь.

Неотложные состояния при острой АТ 159

При крайне тяжелой артериальной гипертензии:— нитропруссид натрия (п. 3.2).5. Острая тяжелая гипертоническая энцефалопатия

(судорожная форма ГК).5.1. Для контролируемого снижения артериального

давления:— нитропруссид натрия (п. 3.2);— вместо нитропруссида натрия можно использо­

вать урапидил 10-50 мг внутривенно струйно с перехо­дом на капельное (или с помощью инфузионного насо­са) вливание препарата со скоростью, необходимой для поддержания артериального давления (около 9 мг/ч), в изотоническом растворе натрия хлорида или в 5 % растворе глюкозы.

5.2. Для устранения судорожного синдрома:— диазепам (седуксен, реланиум) по 5 мг внутри­

венно медленно до эффекта или достижения дозы в 20 мг.

5.3. Для уменьшения отека мозга:— фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно мед­

ленно.6. Гипертонический криз с отеком легких:— нитроглицерин (аэрозоль) 0,4 мг под язык и до

10 мг внутривенно капельно, увеличивая скорость вве­дения до получения эффекта под контролем артериаль­ного давления;

— фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно мед­ленно.

Только в случае неэффективности — нитропруссид натрия (п. 3.2).

160 Глава 9

7. Гипертонический криз с острым коронарным син­дромом:

— нитроглицерин (аэрозоль) 0,4 мг под язык и до 10 мг внутривенно капельно, увеличивая скорость вве­дения до получения эффекта;

— если антигипертензивный эффект нитроглицери­на недостаточен, то показано внутривенное назначение блокаторов |3-адренорецепторов (эсмолол, метопролол или пропранолол): метопролол (беталок) вводят внут­ривенно струйно дробно по 5 мг через 5 мин до получе­ния эффекта или суммарной дозы 15 мг.

8. Острая артериальная гипертензия у больных с инсультом:

— урапидил (п. 5.1);— вместо урапидила можно использовать нитро­

пруссид натрия (п. 3.2);— артериальное давление снижать до значений,

превышающих обычные у данного больного, при уси­лении неврологической симптоматики — уменьшить скорость введения.

Порядок оказания неотложноймедицинской помощи1. Больным с тяжелым или нестабильным состоянием

необходимо сразу же обеспечить надежный доступ к вене (катетеризация крупной периферической вены). Веноз­ный доступ следует сохранять до передачи больного вра­чу специализированной бригады или стационара.

2. Консультации с врачом КДКП и (или) вызов спе­циализированной бригады скорой медицинской помо­щи (кардиологической, реанимационной) показаны в случае тяжелого состояния больного или наличия

Неотложные состояния при острой АГ 161

осложнений, при которых необходимо проведение ин­тенсивной терапии.

3. Экстренная госпитализация показана:— при ГК, который не удалось устранить на догос­

питальном этапе;— при ГК с выраженными проявлениями гиперто­

нической энцефалопатии;— при состояниях, требующих интенсивной тера­

пии и постоянного врачебного наблюдения (ОКС, отек легких, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.);

— при злокачественной артериальной гипертензии.4. Госпитализировать после возможной стабилиза­

ции состояния, предупредив персонал стационара и обеспечив возможность проведения реанимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объеме.

5. Госпитализировать непосредственно в отделение неотложной кардиологии, в блок интенсивной терапии кардиологического отделения или в отделение реани­мации (за исключением случаев, когда в приемном от­делении есть палата интенсивной терапии для больных кардиологического профиля).

6. Передавать больных дежурному врачу указанных отделений непосредственно на территории этих отде­лений.

Основные опасности и осложнения:— неконтролируемая артериальная гипотензия;— по мере снижения артериального давления — по­

явление или усиление ангинозной боли либо невроло­гической симптоматики;

— ортостатическая артериальная гипотензия.

162 Глава 9

Примечание. При состояниях, угрожающих жизни, в течение первых 30 мин артериальное давление сни­жать не более чем на 15-25 % от исходной величины, в течение последующих 2 ч систолическое артериаль­ное давление стабилизировать на цифрах около 160 мм рт. ст., диастолическое — 100 мм рт. ст. Использовать внутривенный путь введения препаратов, антигипер- тензивный эффект которых можно предсказать и кон­тролировать.

При состояниях, не угрожающих жизни, артериаль­ное давление снижать не более чем на 25 % за первые2 ч с достижением целевых значений в течение не­скольких часов, основные антигипертензивные средст­ва назначать внутрь или сублингвально, не снижать давление ниже привычных для пациента значений.

Учитывать особенности течения артериальной ги­пертензии, поражение органов-мишеней, наличие и ве­роятность возникновения осложнений, сопутствующие заболевания, получаемое лечение, препараты, приня­тые больным перед приходом врача.

В случаях «привычных» ухудшений состояния, свя­занных с острым повышением артериального давления, не отличающихся от предыдущих, предпочтительно ис­пользовать препараты, которые были эффективны ра­нее в аналогичной клинической ситуации.

Назначение нифедипина не показано при значи­тельном повышении артериального давления и высо­кой симпатоадреналовой активности и противопоказа­но при тяжелом стенозе коронарных или мозговых ар­терий, сердечной недостаточности, фиксированном сердечном выбросе, ОКС, инсульте.

Неотложные состояния при острой АГ 163

У пациентов, не принимающих ингибиторы АПФ (особенно при высокой активности ренина в плазме крови, у пожилых, на фоне сердечной недостаточности или гиповолемии), при назначении каптоприла или эналаприлата возможно чрезмерное снижение артери­ального давления (эффект «первой дозы»).

С учетом особенностей течения острой артериаль­ной гипертензии, наличия сопутствующих заболеваний и реакции на проводимую терапию следует рекомендо­вать больному конкретные меры самопомощи при ана­логичном повышении артериального давления.

Глава 10

ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Состояние больных с острыми сердечно-сосудисты- ми заболеваниями (особенно в первые минуты и часы развития) отличается нестабильностью. В значитель­ной степени непредсказуема и реакция пациентов на применение лекарственных средств, поэтому при ока­зании неотложной кардиологической помощи, прежде всего, необходимо избегать проведения чрезмерно ак­тивного массированного медикаментозного воздейст­вия и назначать лекарственные препараты только по абсолютным показаниям.

Следует обращать внимание на качество лекарст­венных средств, применяемых в неотложной кардиоло­гической практике. Для повышения эффективности, безопасности и снижения стоимости лечения следует как можно раньше назначать минимальное количество максимально качественных лекарственных препаратов.

Не менее важен правильный выбор метода приме­нения препаратов при НКС.

Пути введения лекарственных средств при неотложных состоянияхПри применении лекарственных средств в неотлож­

ных случаях важно выбрать оптимальный путь введе­ния, который зависит от свойств назначаемых препара­тов, состояния больного и имеющихся у врача возмож­ностей.

Применение лекарственных средств для оказания НКП 165

Сублингвальное назначение препаратов удобно при оказании неотложной помощи, так как легко вы­полнимо и не требует затрат времени. По сравнению с внутривенным введением лекарственных средств при сублингвальном приеме уменьшается риск возникнове­ния побочных реакций, а по сравнению с приемом внутрь — обеспечивается более быстрая абсорбция и более высокая концентрация препаратов в крови. По­следнее объясняется тем, что при сублингвальном приеме лекарственные вещества не разрушаются в же- лудочно-кишечном тракте и в печени.

Во многих экстренных ситуациях оказание неот­ложной помощи следует начинать именно с сублин­гвального назначения лекарственных средств. Удобен этот способ применения и для оказания самопомощи. Аэрозольные формы лекарственных средств для суб­лингвального применения отличаются быстрым насту­плением эффекта, а главное — его стабильностью. Аэрозольная форма препаратов для неотложной кар­диологической помощи — самая «неотложная» и самая удобная в применении как для медицинского персона­ла, так и для пациентов. Следует предупреждать боль­ных, что аэрозоли, применяемые в неотложной кардио­логической практике (нитроглицерин, изосорбида ди­нитрат), нужно не вдыхать, а распылять под язык.

Внутривенно лекарственные препараты вводят для получения максимально быстрого, полного и контро­лируемого эффекта. При использовании внутривенного пути введения необходимо обращать внимание на вы­бор оптимальной скорости вливания препаратов. Ско­рость внутривенного введения лекарственных средств зависит как от применяемого препарата, так и от тяже­

166 Глава 10

сти состояния больного. Большинство лекарственных средств (наркотические анальгетики, почти все анти- аритмические средства, диазепам, клонидин и др.) вво­дить внутривенно нужно очень медленно или дробно; другие (например, трифосаденин) — напротив, очень быстро (толчком) или в определенных ситуациях без разведения (например, верапамил при реципрокной суправентрикулярной тахикардии). Многие лекарст­венные препараты, применяемые для оказания неот­ложной кардиологической помощи, можно вводить внутривенно только капельно или с помощью инфузи­онного насоса (нитропруссид натрия, доиамин, добута- мин, норэпинефрин и др.).

При очень тяжелом или нестабильном состоянии больного всегда предпочтительно внутривенное ка­пельное или с помощью специальных дозаторов про­должительное введение лекарственных средств. Изме­нение скорости вливания позволяет надежно управлять эффектом лекарственных средств. Кроме того, сохраня­ется доступ к вене на длительное время. Обеспечить контроль действия лекарственных препаратов можно и с помощью их дробного внутривенного введения в ма­лых дозах. При проведении реанимационных меро­приятий лекарственные средства вводят внутривенно толчком (болюсом). Для многократных или длитель­ных внутривенных вливаний проводят чрескожную ка­тетеризацию крупных периферических вен.

При невозможности пункции периферических вен, наличии показаний и соответствующей квалификации следует прибегать к пункции и катетеризации бедрен­ной или правой внутренней яремной вены. При отсут­ствии необходимых навыков пытаться пунктировать центральные вены недопустимо.

Применение лекарственных средств для оказания НКП 167

Внутрикостное введение лекарственных средств и растворов эффективно и легко выполнимо в критиче­ских ситуациях при невозможности обеспечения на­дежного венозного доступа. У взрослых внутрикост- ные вливания осуществляют в верхнюю часть верхней суставной поверхности большеберцовой кости с помо­щью специального пистолета (Bone Injection Gun) или аналогичных устройств.

Эндотрахеально лекарственные препараты вводят при проведении реанимационных мероприятий. Если проведена интубация трахеи, то такие лекарственные средства, как эпинефрин, лидокаин и атропин, эффек­тивно и безопасно вводить в эндотрахеальную трубку. Как исключение, эндотрахеально указанные препараты можно вводить и путем тонкоигольной пункции трахеи.

При введении в трахею лекарственные препараты используют вместе с 10 мл стерильной воды в дозах, превышающих таковые для внутривенного вливания в 2,5 раза. Эпинефрин эндотрахеально вводят в дозе 3 мг в 10 мл стерильной воды.

Подкожные и внутримышечные инъекции при оказании неотложной помощи применяют в основном для поддерживающей терапии или для профилактики осложнений. При этих способах введения управлять эффектом лекарственных препаратов практически невозможно. Действие лекарственных средств развива­ется медленнее, наступает позже, но сохраняется доль­ше, чем при внутривенном введении.

Внутрь препараты следует назначать во всех случа­ях, когда это позволяет состояние больного, так как этот путь введения лекарственных средств наиболее физиологичен и безопасен.

168 Глава 10

Лекарственные средствадля неотложной кардиологическойпомощиДля удобства поиска лекарственные средства пред­

ставлены по международным непатентованным назва­ниям в алфавитном порядке.

Основные лекарственные средства, включенные в пе­речень жизненно необходимых и важнейших, отмече­ны звездочкой.

Внимание акцентировано на особенностях примене­ния лекарственных средств для оказания неотложной кардиологической помощи, указаны наиболее значи­мые противопоказания и побочные эффекты.

Кратко упомянуты все еще используемые в нашей стране лекарственные средства, от назначения которых при неотложных кардиологических состояниях следует отказаться.

Представленные сведения не являются исчерпы­вающими, поэтому для оптимального использования лекарственных средств следует внимательно ознако­миться с информацией их производителя.

Азаметония бромид (пентамин) — ганглиоблока- тор, действует как на симпатические, так и на парасим­патические ганглии, вызывая снижение артериального давления за счет уменьшения тонуса артерий и вен. Ан- тигипертензивное действие препарата трудно предска­зать и трудно контролировать, поэтому в настоящее время в неотложной кардиологической практике пен­тамин применять не рекомендуется.

Показания. Осложненный гипертонический криз. Методика применения. Для оказания неотложной

помощи вводят внутривенно дробно или капельно в до­

Применение лекарственных средств для оказания НКП 169

зе 25-50 мг. Антигипертензивный эффект начинает развиваться через 5-10 мин, но достигает максимума только через 20-30 мин.

Побогные эффекты. При внутривенном введении пентамина существует высокая вероятность чрезмерно­го снижения артериального давления. Особенно часто тяжелая артериальная гипотензия развивается у паци­ентов пожилого возраста с сердечной недостаточно­стью или гиповолемией. Пентамин подавляет пери­стальтику кишечника, вызывает атонию желчного и мочевого пузыря, нарушает аккомодацию, слюноотде­ление.

Алтеплаза* (актилизе) — высокоспецифичный тромболитический препарат, рекомбинантный челове­ческий тканевой активатор плазминогена.

Показания. ОКС с подъемом сегмента ST.Противопоказания — см. Стрептокиназа.Методика применения. При ОКС с подъемом сег­

мента ST первые 15 мг актилизе вводят внутривенно струйно, далее 50 мг вливают в течение 30 мин, и по­следние 35 мг вводят внутривенно в течение 60 мин.

Аминофиллин* (эуфиллин) — избирательный блокатор Р^пуриновых рецепторов мембран кардио- миоцитов, чувствительных к аденозину.

Показания. В неотложной кардиологической практи­ке применяют по жизненным показаниям при острых брадикардиях, угрожающих жизни, при невозможности проведения или неэффективности ЭС и атропина.

Для профилактики синкопальных состояний у боль­ных с СССУ.

170 Глава 10

Противопоказано назначение аминофиллина при эпилепсии, судорожной готовности, повышенной чув­ствительности к препарату, язвенной болезни.

С осторожностью следует применять аминофиллин при низком артериальном давлении, стенокардии, ОКС, электрической нестабильности сердца, гипертро­фической кардиомиопатии, гипертиреозе, тяжелом на­рушении функции печени или почек.

Больным с ОКС аминофиллин следует назначать только по абсолютным жизненным показаниям на фо­не оксигенотерапии.

Методика применения. Для экстренного увеличения ЧСС аминофиллин вводят в дозе 240 мг (10 мл 2,4 % раствора) внутривенно за 5-7 мин.

Для профилактики синкопальных состояний у боль­ных с СССУ аминофиллин назначают по 0,15 г внутрь3 раза в день.

Побогные эффекты. При внутривенном введении — тошнота, тахикардия, головокружение, головная боль, снижение артериального давления.

Амиодарон* (кордарон) — антиаритмический пре­парат III класса, увеличивает продолжительность по­тенциала действия и реполяризации. Помимо анти- аритмического, амиодарон оказывает р-адреноблоки- рующее и вазодилатирующее действие.

Показания. Амиодарон — средство выбора для лече­ния фибрилляции желудочков, устойчивой к электри­ческой дефибрилляции, и для лечения большинства та­хиаритмий, особенно у пациентов с сердечной недоста­точностью или с острым инфарктом миокарда. Показан для оказания неотложной помощи при большинстве

Применение лекарственных средств для оказания НКП 171

суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмий, а также для проведения длительной антиаритмической терапии у пациентов высокого риска.

Противопоказано назначение амиодарона при бра- дикардии, СА-, АВ- и внутрижелудочковых блокадах, удлинении интервала Q.—Г, артериальной гипотензии, бронхиальной астме, повышенной чувствительности к йоду, гипотиреоидизме, беременности.

Методика применения. При проведении СЛР амио­дарон вводят болюсом, первая доза амиодарона состав­ляет 300 мг (6 мл 5 % раствора), вторая — 150 мг.

Для подавления других тахиаритмий амиодарон вводят внутривенно медленно в дозе 150-300 мг (3-6 мл 5 % раствора) в 5 % растворе глюкозы.

Для продолжительно лечения амиодарон назначают внутрь. При назначении внутрь эффект развивается очень медленно из-за выраженного латентного периода.

Побогные эффекты. Брадикардия, нарушения СА-, АВ- и, реже, внутрижелудочковой проводимости, тош­нота, нарушение функции щитовидной железы и, очень редко, двунаправленная желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков. При брадикардии показано назначение атропина. При отсутствии положительной реакции на внутривенное введение атропина может оказаться эффективным назначение аминофиллина.

Атропин* — антихолинергический препарат.Показания. При неотложных кардиологических со­

стояниях атропин следует применять только по абсо­лютным жизненным показаниям: при асистолии или выраженной брадикардии, вызывающей нарушения системного или регионарного кровообращения (арте­

172 Глава 10

риальную гипотензию, ангинозную боль, острую нев­рологическую симптоматику) или частую желудочко­вую экстрасистолию.

Методика применения. При асистолии атропин вво­дят внутривенно однократно в дозе 3 мг. При выражен­ной брадикардии внутривенно вводят 0,5-1 мг атропи­на. При необходимости доза препарата может быть увеличена до 0,04 мг/кг (в среднем до 3 мг).

Побогные эффекты могут проявляться спутанно­стью сознания, эйфорией, головокружением, головной болью, расширением зрачков, расстройствами зрения и мочеиспускания, сухостью во рту, тошнотой, рвотой. При внутривенном введении атропина больным, нахо­дящимся в тяжелом состоянии, резко возрастает веро­ятность возникновения опасных побочных реакций (желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикар­дия, фибрилляция желудочков, тяжелая артериальная гипотензия, ангинозная боль), требующих экстренной медикаментозной коррекции. Чем тяжелее состояние больного (чем сильнее выражена брадикардия или ар­териальная гипотензия), тем менее эффективно и тем более опасно применение атропина.

У больных с острым инфарктом миокарда и АВ-блокадой II степени 2-го типа (дистальной) или III степени атропин малоэффективен и может вызывать ангинозную боль, желудочковую экстрасистолию или фибрилляцию желудочков.

Бендазол (дибазол) — спазмолитическое средство, в настоящее время в неотложной кардиологической практике применять не рекомендуется.

Показания. Единственным показанием к назначению бендазола может быть ухудшение состояния больного,

Применение лекарственных средств для оказания НКП 173

связанное с умеренным повышением артериального дав­ления, при условии, что этот препарат был эффективен у данного пациента в аналогичной ситуации раньше.

Противопоказано назначение бендазола при тяже­лой сердечной недостаточности.

Методика применения. Назначают в дозе 30-40 мг (3-4 мл 1% раствора) внутривенно или внутримышеч­но. При внутривенном введении максимальный анти- гипертензивный эффект наблюдают через 10-15 мин, при внутримышечном — через 30-40 мин. Продолжи­тельность действия бендазола около 2-3 ч независимо от способа применения.

Побогные эффекты могут проявляться парадоксаль­ным повышением артериального давления; у больных старческого возраста возможно чрезмерное снижение сердечного выброса.

Бутиламиногидроксипропоксифеноксиметил ме- тилоксадиазол (группировочное название), альбетор (торговое название) — отечественный комбинирован­ный блокатор а- и p-адренорецепторов с отрицатель­ным хроно-, дромо- и инотропным действием. Гипо­тензивное действие альбетора развивается за счет уменьшения сердечного выброса в сочетании со сниже­нием общего периферического сосудистого сопротив­ления.

Альбетор выпускают в таблетках по 10 и 40 мг, а также в виде 1 % раствора в ампулах по 5 мл (50 мг) для внутривенного введения.

Показания. Лекарственная форма альбетора для приема внутрь зарегистрирована для лечения артери­альной гипертензии, для внутривенного введения —

174 Глава 10

оказания неотложной медицинской помощи при гипер­тонических кризах.

Противопоказано применение альбетора при бради­кардии, АВ-блокаде, хронической сердечной недоста­точности в стадии декомпенсации, кардиогенном шоке, артериальной гипотензии, XOBJI, бронхиальной астме, беременности, в период лактации, пациентам моложе 18 лет, при непереносимости лактозы, повышенной чувствительности к компонентам препарата.

Методика применения. При гипертоническом кризе альбетор вводят внутривенно в течение 1 мин в дозе 10-20 мг (1-2 мл 1 % раствора). При недостаточном эффекте каждые 5 мин повторяют введение препарата до эффекта или суммарной дозы 50 мг. Возможно внут­ривенное капельное вливание 50 мг альбетора в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Скорость ин- фузии следует повышать постепенно для получения не­обходимого антигипертензивного действия.

По данным М. В. Леоновой (2002), после внутри­венного введения альбетора в дозе 10-30 мг макси­мальное снижение систолического давления составило25.1 %, диастолического — 20,9 %. Максимальное ги­потензивное действие наблюдалось в среднем через42.1 мин, а продолжительность у большинства боль­ных достигала 4-6 ч. Не менее важно, что внутривен­ное струйное введение альбетора в дозе 10-30 мг не со­провождалось возникновением тяжелых или опасных побочных эффектов.

Наш опыт (Руксин В. В., Гришин О. В., 2008) свиде­тельствует о том, что при тяжелых нейровегетативных кризах внутривенное введение 20 мг альбетора приво­

Применение лекарственных средств для оказания НКП 175

дит к выраженному снижению артериального давле­ния, однако у части пациентов продолжительность ги­потензивного действия препарата при проведении мо­нотерапии может оказаться недостаточной.

Верапамил* (изоптин) — антиаритмический пре­парат IV класса, замедляет медленный кальциевый ток и деполяризацию клеток с медленным электрическим ответом, удлиняет время проведения и рефрактерность в АВ-узле, угнетает автоматизм синусного узла.

Показания. В неотложной кардиологии используют для подавления реципрокных суправентрикулярных тахикардий или урежения ЧСС.

Противопоказано назначение вераиамила больным с фибрилляцией предсердий при предвозбуждении же­лудочков, с брадикардией, АВ-блокадой, СССУ, выра­женной сердечной недостаточностью, предшествую­щим лечением р-адреноблокаторами.

В случае сомнений в характере аритмии во избежание тяжелых побочных реакций не следует назначать верапа­мил при тахикардиях с широкими комплексами QRS.

Методика применения. При реципрокных наджелу- дочковых тахикардиях верапамил вводят внутривенно струйно в дозе 2,5-5 мг в течение 40-60 с, при необхо­димости инъекцию повторяют в дозе 5-10 мг через 10 мин. Рекомендуют вводить верапамил без дополни­тельного разведения. Эффективность лечения реци­прокных суправентрикулярных тахикардий можно по­высить, сочетая введение верапамила с вагусными приемами (пробой Вальсальвы).

Для экстренного уменьшения частоты сокращения желудочков при фибрилляции или трепетании предсер­

176 Глава 10

дий верапамил вводят внутривенно в дозе 5 мг в тече­ние 5 мин, повторяя инъекции через 5 мин до эффекта или суммарной дозы 20 мг, возможно назначение внутрь в дозе 40-80 мг.

При идиопатической желудочковой тахикардии 5-10 мг верапамила вводят внутривенно со скоростью1 мг/мин (при уверенности в диагнозе!).

При опасности снижения артериального давления рекомендуют вливание 10 мл 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата непосредственно пе­ред инъекцией верапамила.

Побогные эффекты: артериальная гипотензия, СА- и АВ-блокады, усугубление сердечной недостаточности.

При возникновении побочных эффектов, прежде всего, показано введение кальция хлорида или кальция глюконата внутривенно.

Если развивается выраженная брадикардия, то назна­чают атропин, при полной АВ-блокаде — атропин, ами­нофиллин, ЭС. В случаях тяжелой гипотензии (не корри­гируемой препаратами кальция) прибегают к внутривен­ному введению допамина или норэпинефрина.

Гепарин* — естественный прямой антикоагулянт, состоящий из цепей сульфатированных гликозамино- гликанов различной длины и молекулярной массы, свя­зывается с антитромбином III и образует комплекс, ко­торый в первую очередь инактивирует тромбин (фак­тор На). Препарат подавляет также Ха, IXa, Vila и другие факторы свертывания крови.

Биодоступность гепарина невысока; на нее влияют множество факторов (взаимодействие с белками плаз­мы, захват клетками эндотелия и макрофагами, актив­

Применение лекарственных средств для оказания НКП 177

ность тромбоцитов и др.). Большое значение для тера­певтической активности гепарина имеет содержание в плазме антитромбина III, с которым он образует ак­тивный комплекс. При высоком содержании антитром­бина III антитромботическая активность гепарина уве­личивается, при низком — уменьшается.

Показания. Лечение и профилактика тромбозов.Противопоказания: внутреннее кровотечение, ге­

моррагический диатез, геморрагический инсульт или хирургическое вмешательство на головном или спин­ном мозге, мочеполовых органах, суставах в последние2 мес, неконтролируемая артериальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода, тяжелая почеч­ная или печеночная недостаточность.

Методика применения. В неотложных ситуациях внутривенно струйно вводят 5000-10 ООО ЕД гепарина, после чего переходят на постоянное внутривенное вли­вание препарата под контролем АЧТВ или назначают низкомолекулярные гепарины (прежде всего, энокса- парин натрия) подкожно.

Для лечения тромбозов скорость внутривенного введения препарата необходимо подбирать индивиду­ально, регулируя ее таким образом, чтобы обеспечить увеличение АЧТВ в 1,5-2,5 раза по сравнению с его нормальным значением. АЧТВ определяют через каж­дые 6 ч вливания гепарина, пока не достигнут стабили­зации данного показателя в двух-трех последователь­ных анализах. После этого АЧТВ достаточно контроли­ровать 1 раз в сутки.

Для профилактики тромбозов эффективно подкож­ное назначение гепарина в низких дозах (5000- 10 000 ЕД 2-3 раза в сутки).

178 Глава 10

Побогные эффекты: геморрагии, гиперкалиемия, тромбоцитопения.

Диазепам* (реланиум, седуксен) — транквилиза­тор, производное бензодиазепина. Оказывает седатив­ное, анксиолитическое, противосудорожное, снотвор­ное и миорелаксирующее действие. Потенцирует боле­утоляющий эффект наркотических и ненаркотических анальгетиков.

Показания. При оказании неотложной кардиологи­ческой помощи применяют для потенцирования боле­утоляющего эффекта анальгетиков, подавления судо­рожного синдрома, перед проведением электроим- пульсной терапии.

Противопоказания: тяжелые хронические заболева­ния легких, острая дыхательная недостаточность, со­стояние алкогольного опьянения, острые интоксика­ции препаратами, оказывающими угнетающее действие на ЦНС, беременность.

Методика применения. При судорогах вводят внут­ривенно по 5 мг диазепама в 10 мл 0,9 % раствора на­трия хлорида повторно до подавления судорожного синдрома или достижения суммарной дозы 20 мг. Для потенцирования болеутоляющего действия наркоти­ческих анальгетиков вводят внутривенно медленно в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в дозе 5 мг, при этом следует проявлять особую осторожность из-за по­вышения вероятности тяжелого угнетения дыхания.

Дигоксин* — наиболее широко применяемый из группы сердечных гликозидов препарат.

Показания. При неотложных кардиологических со­стояниях назначают для уменьшения ЧСС при тахиси-

Применение лекарственных средств для оказания НКП 179

столической форме фибрилляции или трепетания пред­сердий.

Противопоказано назначение сердечных гликозидов при брадикардии, СА- и АВ-блокадах, аритмиях, свя­занных с передозировкой сердечных гликозидов, парок­сизме фибрилляции предсердий при синдроме WPW.

Методика применения. В неотложных случаях вво­дят внутривенно капельно или медленно струйно в дозе 0,25-0,5 мг (1-2 мл 0,025 % раствора дигоксина) в 5 % растворе глюкозы, обычно с 10 мл панангина.

Побогные реакции: чрезмерное урежение ЧСС, нару­шение СА- и АВ-проводимости, полиморфная желу­дочковая экстрасистолия, фибрилляция желудочков.

Допамин* (дофамин) — биологический предшест­венник норадреналина.

Показания. Препарат выбора для лечения истинного кардиогенного шока и отека легких на фоне резкого снижения артериального давления.

Методика применения. При истинном кардиогенном шоке 200 мг (5 мл) допамина разводят в 400 мл 5 % раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса. Скорость вливания препарата постепенно увеличивают, добиваясь повы­шения артериального давления до минимально доста­точных значений.

Эффекты препарата тесно связаны со скоростью его введения.

При скорости введения 1-3 мкг/(кг • мин), «почеч­ной», допамин стимулирует допаминергические рецеп­торы в почках, вызывает избирательную дилатацию почечных и мезентериальных артерий, стимулирует почечный кровоток.

180 Глава 10

При скорости введения 3-5 мкг/(кг • мин), «сердеч­ной», допамин оказывает положительное действие на Р^адренорецепторы, повышая сократительную способ­ность миокарда.

При скорости введения свыше 5 мкг/(кг • мин), «со­судистой», превалируют а-стимулирующие эффекты, повышаются ЧСС и общее периферическое сопротив­ление (постнагрузка), а сердечный выброс снижается, эффекты допамина напоминают таковые эпинефрина.

При тяжелой артериальной гипотензии (систоличе­ское давление ниже 75 мм рт. ст.), если эффект допами­на недостаточен, дополнительно назначают норэпи- нефрин (норадреналин).

Побогные эффекты. Наиболее часто при введении до­памина развивается тахикардия. Возникновение стой­кой тахикардии свидетельствует о чрезмерно высокой скорости вливания препарата. Возможно развитие желу­дочковых аритмий вплоть до фибрилляции желудочков.

Дроперидол* — нейролептик, снижает тонус пери­ферических артерий (общее периферическое сосуди­стое сопротивление).

Показания. При неотложных кардиологических со­стояниях применяют для проведения нейролептаналь- гезии у больных с ангинозной болью, как дополнитель­ный препарат при гипертензивных кризах с признака­ми гиперсимпатикотонии или при кризе у больных с феохромоцитомой.

Противопоказано назначение дроперидола при экс- трапирамидных нарушениях, АВ-блокаде.

Методика применения. В неотложных случаях дро­перидол вводят внутривенно струйно медленно в дозе

Применение лекарственных средств для оказания НКП 181

5-10 мг. Для больных с систолическим давлением 100-110 мм рт. ст. доза дроперидола не должна превы­шать 2,5 мг; 120-160 мм рт. ст. — 5 мг; выше 160 мм рт. ст. — 10 мг.

Побогные эффекты обычно возникают при быстром внутривенном введении или применении препарата в больших дозах и проявляются угнетением дыхания, реже нарушением АВ-проводимости.

Калия и магния аспарагинат* (аспаркам, панан­гин) — содержит в 10 мл 0,452 г калия аспарагината (103,3 мг калия) и 0,4 г магния аспарагината (33,7 мг магния).

Показания. Панангин — сугубо вспомогательный препарат, показанный для коррекции нетяжелой гипо- магниемии и гипокалиемии. В большинстве случаев при неотложных кардиологических состояниях панан­гин назначают без достаточных оснований.

Методика применения. Вводят внутривенно медлен­но струйно или капельно 10 мл панангина.

Каптоприл* (капотен) — короткодействующий ин­гибитор АПФ первого поколения.

Показания. Основное показание при неотложных состояниях — острое повышение артериального давле­ния, неосложненный гипертензивный криз. С учетом течения гипертонической болезни и особенностей ост­рого повышения артериального давления может быть рекомендован для оказания самопомощи.

Противопоказано назначение каптоприла при дву­стороннем стенозе почечных артерий, беременности.

Методика применения. Назначают внутрь или под язык по 25 мг, при необходимости повторно. При прие­ме внутрь максимальное гипотензивное действие раз­

182 Глава 10

вивается через 1,5 ч и сохраняется до 6 ч. Гипотензив­ный эффект каптоприла значительно возрастает при совместном применении с диуретиками (особенно тиа- зидовыми), антагонистами кальция, клонидином.

Побогные эффекты. При первом приеме препарата возможно чрезмерное снижение артериального давле­ния (эффект «первой дозы»), вероятность которого особенно велика у больных с высокой активностью ре­нина, при исходной гипонатриемии, реноваскулярной гипертензии, сердечной недостаточности, в остром пе­риоде инфаркта миокарда.

Кислота ацетилсалициловая* (аспирин) необра­тимо ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов и в те­чение часа после однократного приема внутрь подавля­ет их способность к адгезии и агрегации.

Показания. Незамедлительное назначение ацетилса­лициловой кислоты показано при малейшем подозре­нии на нестабильную стенокардию или инфаркт мио­карда.

Противопоказано назначение ацетилсалициловой кислоты при внутреннем кровотечении, эрозивных за­болеваниях желудочно-кишечного тракта, повышен­ной чувствительности к препарату.

Методика применения. Для оказания неотложной кардиологической помощи следует дать разжевать 250 мг аспирина. В ургентных ситуациях не следует ис­пользовать «кардиологические» (кишечнораствори­мые) или водорастворимые (шипучие) формы ацетил­салициловой кислоты.

Клонидин* (клофелин) — агонист имидазолино- вых и а2-адренорецепторов ЦНС — стимулирует норад- ренергические нейроны ядер гипоталамуса и продолго­

Применение лекарственных средств для оказания НКП 183

ватого мозга, тормозя симпатическую импульсацию к резистивным сосудам, сердцу, почкам, оказывает на­дежное гипотензивное, седативное и обезболивающее действие, замедляет ЧСС.

Показан при большинстве неотложных состояний, связанных с повышением артериального давления, неосложненных ГК. Один из самых универсальных, эф­фективных и безопасных препаратов для неотложного снижения артериального давления. С учетом течения гипертонической болезни и особенностей острого по­вышения артериального давления может быть реко­мендован для оказания самопомощи.

Противопоказано применение препарата при прие­ме алкоголя, депрессии.

Методика применения. В неотложных случаях вво­дят 1 мл 0,01% раствора клонидина в 0,9% растворе на­трия хлорида внутривенно в течение 5-7 мин. При внутривенном введении гипотензивное действие дости­гает максимума через 20-30 мин и сохраняется до 3 ч.

В менее тяжелых случаях достаточно назначить препарат под язык или внутрь в дозе 0,075-0,15 мг. При приеме внутрь эффект начинает проявляться через 30-40 мин, достигает максимума через 2-3 ч и сохра­няется до 8-10 ч.

Побогные эффекты: сонливость, сухость во рту. При быстром внутривенном введении клонидин может вы­звать кратковременное повышение артериального дав­ления.

Клопидогрел* (плавике) — антитромбоцитарное средство.

Показан при ОКС.

184 Глава 10

Противопоказано назначение клопидогрела боль­ным с острым кровотечением (пептическая язва, внут­ричерепное кровоизлияние и т. д.) и при повышенной чувствительности к препарату.

Методика применения. При ОКС клопидогрел неза­медлительно назначают внутрь в дозе 300 мг на первый прием, далее по 75 мг 1 раз в сутки (утром).

Побогные эффекты встречаются редко, возможно развитие желудочно-кишечного кровотечения, гемор­рагического инсульта, тромбоцитопении, нейтропении, гастрита, диспепсии, запора, язвы желудка или двена­дцатиперстной кишки, кожной сыпи.

Лидокаин* — антиаритмический препарат 1-Ь клас­са, блокатор быстрых натриевых каналов, снижает ско­рость начальной деполяризации клеток с быстрым электрическим ответом (мембраностабилизатор), уко­рачивает эффективный рефрактерный период.

Показан для восстановления сердечного ритма при желудочковых тахиаритмиях, перед проведением де­фибрилляции при резистентной к электрическому воз­действию фибрилляции желудочков и отсутствии амиодарона.

Противопоказано назначение лидокаина при СССУ, фибрилляции и трепетании предсердий, АВ-блокаде II и III степени, непереносимости новокаина.

С осторожностью следует использовать лидокаин при сердечной недостаточности, тяжелом поражении печени, в старческом возрасте.

Методика применения. При фибрилляции желудоч­ков, устойчивой к электрической дефибрилляции, в случае отсутствия амиодарона вводят внутривенно

Применение лекарственных средств для оказания НКП 185

быстро в дозе 1 мг/кг (в среднем 80 мг, т. е. 4 мл 2 % раствора), после чего через 2 мин наносят электриче­ский разряд максимальной энергии. При необходимо­сти введение лидокаина в той же дозе и дефибрилля­цию повторяют.

При желудочковой тахикардии вводят внутривенно струйно в дозе 1 мг/кг в течение 3-5 мин, при необхо­димости назначают повторно по 0,5 мг/кг каждые 5 мин до появления эффекта или до достижения общей дозы 3 мг/кг.

У пожилых больных дозу лидокаина уменьшают на 30-50%.

Побогные эффекты проявляются онемением губ и языка, затруднением речи, головокружением, наруше­нием сознания, судорогами, асистолией и особенно часто возникают у пожилых больных при быстром внутривенном введении препарата.

Примегание. Особое внимание следует обращать на то, что лидокаин выпускают в одинаковых на вид ампу­лах по 2 мл в виде 2 % и 10 % раствора. Для предотвра­щения случайной и трагической передозировки в ук­ладках для оказания неотложной помощи следует иметь только 2 % раствор лидокаина.

Магния сульфат*.Показан как основное лекарственное средство толь­

ко для подавления двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии, особенно у пациентов с ги- помагниемией (в частности, после применения диуре­тиков). Как вспомогательный препарат магния сульфат используют для подавления судорожного синдрома и при остром повышении артериального давления.

186 Глава 10

При оказании неотложной кардиологической помо­щи магния сульфат часто применяют без достаточных оснований.

Методика применения. При желудочковой поли­морфной тахикардии магния сульфат в дозе 2 г (8 мл 25 % раствора) вводят внутримышечно или очень мед­ленно внутривенно.

Побогные эффекты. Быстрое внутривенное введение больших доз магния сульфата чревато угнетением ды­хания вплоть до его остановки. При несоблюдении пра­вил выполнения внутримышечных инъекций могут развиваться абсцессы. Антагонист магния сульфата — кальция хлорид.

Метамизол натрий (анальгин) — ненаркотиче­ский анальгетик.

Показан для подавления нетяжелого болевого син­дрома, потенцирования эффекта других болеутоляю­щих средств.

Методика применения. Вводят внутривенно струйно в дозе 1 г (2 мл 50 % раствора).

Побогные эффекты. Аллергические реакции.Метопролол* (беталок, эгилок) — кардиоселектив-

ный p-адреноблокатор с относительно длительным (4 ч) периодом полувыведения, один из самых надеж­ных блокаторов p-адренорецепторов для оказания не­отложной кардиологической помощи.

Показан в качестве препарата первой медицинской помощи при затянувшейся ангинозной боли, ОКС, для подавления тахиаритмий или снижения ЧСС. С учетом течения заболевания метопролол может быть рекомен­дован пациентам с ИБС для оказания самопомощи.

Применение лекарственных средств для оказания НКП 187

Противопоказано применение блокаторов р-адрено- рецепторов при склонности к бронхоспазму, синусовой брадикардии, при СА- или АВ-блокадах, СССУ, в боль­шинстве случаев острой застойной сердечной недоста­точности, при правожелудочковой недостаточности, артериальной гипотензии, тяжелых нарушениях функ­ции печени, почек, поджелудочной железы. Нельзя назначать блокаторы p-адренорецепторов на фоне ле­чения верапамилом и непосредственно после него.

Методика применения. В амбулаторной практике при неотложных состояниях назначают в дозе 25 мг внутрь или сублингвально.

Внутривенно метопролол (беталок) на догоспиталь­ном этапе назначают больным с ОКС в случае сохра­няющейся или рецидивирующей тахикардии, ангиноз­ной боли и/или артериальной гипертензии при отсут­ствии противопоказаний и обеспечении контроля показателей гемодинамики и сердечного ритма.

Внутривенно беталок следует вводить дробно по 5 мг в течение 5 мин с интервалом в 5 мин до эффекта или суммарной дозы 15 мг.

Побогные эффекты могут проявляться бронхоспаз­мом, брадикардией, артериальной гипотензией, сердеч­ной недостаточностью, головокружением, головной бо­лью, звоном в ушах, расстройствами зрения, тошнотой, болями в животе, диареей, запорами. Нарушения про­водимости развиваются очень редко.

Моксонидин* (физиотенз) — селективный аго­нист имидазолиновых рецепторов Ij. На центральные а2-адренорецепторы влияет слабо. Угнетает сосудодви­гательный центр, уменьшает симпатические влияния

188 Глава 10

на сердце и сосуды. Снижает ОПСС и артериальное давление. Вызывает умеренный седативный эффект.

Показан при большинстве неотложных состояний, связанных с повышением артериального давления, не­осложненных ГК. Один из самых универсальных, эф­фективных и безопасных препаратов для неотложного снижения артериального давления. С учетом течения гипертонической болезни и особенностей острого по­вышения артериального давления может быть реко­мендован для оказания самопомощи. Моксонидин пол­ностью заменяет соответствующую лекарственную форму клонидина.

У пациентов с высокой вероятностью развития «эф­фекта первой дозы» (у пожилых, при высокой активно­сти ренина в плазме крови, на фоне сердечной недоста­точности или гиповолемии) моксонидин можно ис­пользовать вместо каптоприла.

Однократный прием моксонидина (в дозе, не пре­вышающей 0,2 мг) может оказаться достаточно эффек­тивным и безопасным у пациентов с ИСАГ.

Противопоказания. Тяжелая брадикардия, СССУ, АВ блокада II-HI ст., нестабильная стенокардия, ангио- невротический отек, почечная недостаточность.

Методика применения. При ухудшении течения АГ, неосложненном ГК — сублингвально в дозе 0,4 мг. При ИСАГ — однократно в дозе 0,2 мг.

Побогные эффекты. Встречаются значительно реже, чем при применении клонидина, и проявляются сонли­востью, сухостью во рту, кратковременным ощущением жара.

Морфин* — эталон наркотических анальгетиков, обладает самой мощной анальгетической активностью,

Применение лекарственных средств для оказания НКП 189

вызывает чувство эйфории, устраняет тревогу и страх, повышает парасимпатический тонус (брадикардия), вызывает дилатацию периферических артерий и вен («бескровная флеботомия»), угнетает дыхание и уси­ливает активность рвотного центра.

Показания. Морфин — препарат выбора при тяже­лом ангинозном статусе, особенно у пациентов молодо­го и среднего возраста.

Противопоказано применение морфина при угнете­нии дыхания, артериальной гипотензии, гиповолемии, тяжелом инфаркте миокарда правого желудочка, выра­женной брадикардии.

Методика применения. Вводить морфин следует только внутривенно в 2-3 этапа в общей дозе до 10 мг (1 мл 1% раствора). Чрезвычайно эффективен морфин у больных с ангинозной болью и кардиогенным отеком легких, так как позволяет «на игле» подавить как боле­вой синдром, так и отек. В этих случаях вводить мор­фин также нужно внутривенно, медленно исключи­тельно дробно по 2-3 мг.

Побогные эффекты. Снижение артериального давле­ния, угнетение дыхания, тошнота, рвота.

Налбуфин (нубаин, налбуфин-Серб) — анальгети- ческое средство, агонист-антагонист опиоидных рецеп­торов. нарушает межнейронную передачу болевых им­пульсов в ЦНС, изменяет эмоциональную окраску бо­ли, оказывает выраженное седативное действие, вызывает дисфорию и миоз.

Единственное показание к применению налбуфина при неотложных кардиологических состояниях — вы­раженный ангинозный синдром при отсутствии нарко­тических анальгетиков.

190 Глава 10

Методика применения. Препарат следует вводить только внутривенно обязательно дробно в дозе до 20 мг налбуфина в 10-20 мл 0,9 % раствора натрия хло­рида. При наличии показаний через 30 мин возможно повторное внутривенное введение 20 мг. После введе­ния в вену налбуфин начинает действовать через 2-3 мин. Период полувыведения препарата составляет 2,5-3 ч. При недостаточном анальгетическом эффекте болеутоляющее действие налбуфина может быть усиле­но с помощью назначения дроиеридола или метамизо- ла натрия.

Побогные эффекты. Налбуфин мало влияет на пока­затели гемодинамики; меньше, чем морфин или бутор- фанол, угнетает дыхательный центр.

Нитроглицерин* вот уже 150 лет остается основ­ным антиангинальным средством. Главное действие нитроглицерина — неспецифическая релаксация глад­ких мышц сосудистой стенки. Нитроглицерин преиму­щественно снижает тонус вен (иреднагрузку) и в мень­шей степени тонус артерий (постнагрузку). Для оказа­ния неотложной кардиологической помощи в амбула­торной практике предпочтительны аэрозольные фор­мы нитроглицерина для сублингвального и водные рас­творы — для внутривенного применения.

Показания. Нитроглицерин аэрозоль (нитролин- гвал, нитроминт) показан для оказания неотложной помощи при ангинозной боли и при кардиогенном оте­ке легких.

Нитроглицерин для внутривенного введения (пер- линганит и др.) показан при затянувшейся или рециди­вирующей ангинозной боли у пациентов с ОКС. Нитро­

Применение лекарственных средств для оказания НКП 191

глицерин — препарат выбора для оказания экстренной помощи при острой сердечной недостаточности (сер­дечной астме, кардиогенном отеке легких). При остром повышении артериального давления у больных с ОКС или с кардиогенным отеком легких надежный, управ­ляемый и безопасный гипотензивный эффект также может быть обеспечен внутривенным введением нит­роглицерина с индивидуально подобранной скоростью.

Противопоказано применение нитропрепаратов при артериальной гипотензии, тяжелом поражении правого желудочка, на фоне применения ингибиторов фосфо- диэстеразы (силденафил и др.).

С осторожностью следует применять нитропрепара­ты у больных с гиповолемией, фиксированным сердеч­ным выбросом (аортальный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия и пр.), у пациентов с высоким внутричерепным давлением, тяжелой почеч­ной или печеночной недостаточностью.

Методика применения. Аэрозоли нитроглицерина выпускают во флаконах со специальным клапаном, на­жатие на который обеспечивает точную дозировку пре­парата (1 нажатие на клапан = 1 доза = 0,4 мг нитро­глицерина). Аэрозоль впрыскивают под язык не вды­хая. Продолжительность эффекта аэрозольной формы нитроглицерина такая же, как и таблетированной (20-30 мин).

Для внутривенного введения 10 мг нитроглицерина смешивают с 100 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят, постепенно увеличивая скорость до снижения исходного систолического давления на 15-20 %.

192 Глава 10

При лечении нитроглицерином необходимо следить за тем, чтобы систолическое давление не опускалось ниже 90-100 мм рт. ст., диастолическое — 60- 70 мм рт. ст., ЦВД — 70 мм вод. ст., а ЧСС не превыша­ла 120 в 1 мин.

Эффективность нитроглицерина уменьшается, если его принимают лежа, и увеличивается, когда больной стоит или сидит.

Побогные эффекты, прежде всего, проявляются го­ловной болью, снижением артериального давления, та­хикардией.

Нитропруссид натрия (нанипрус, ниприд, нитро­пресс) — вазодилататор, снижающий тонус перифери­ческих артерий и вен.

Показания. В неотложной кардиологической прак­тике следует назначать исключительно по абсолютным жизненным показаниям: при тяжелых формах отека легких, которые не поддаются внутривенному введе­нию нитроглицерина, а также при острой артериальной гипертензии, угрожающей жизни.

Противопоказано назначение нитропруссида натрия больным с фиксированным сердечным выбросом, арте­риальной гипотензией.

Методика применения. Для внутривенного введения 30 мг нитропруссида натрия разводят в 300 мл 5 % рас­твора глюкозы. Раствор защищают от действия света. Скорость инфузии постепенно увеличивают до сниже­ния систолического давления на 20 % от исходного, сле­дя за тем, чтобы оно не было ниже 90-100 мм рт. ст., диастолическое — ниже 60-70 мм рт. ст., ЦВД — ниже 70 мм вод. ст.

Применение лекарственных средств для оказания НКП 193

Побогные эффекты. При длительном введении нит- ропруссида натрия возможно возникновение тяжелых побочных эффектов (артериальная гипотензия, рвота, боли в животе, нарушения функций щитовидной желе­зы, печени, почек; развитие метаболического ацидоза, аритмий).

Введение препарата должно быть по возможности непродолжительным.

Нифедипин* (коринфар, кордафлекс) — блокатор медленных кальциевых каналов первого поколения с выраженным вазодилатирующим эффектом.

Показания. Короткодействующую форму препарата можно применять для оказания неотложной помощи и рекомендовать для самопомощи только пациентам с умеренным повышением артериального давления без высокой симпатоадреналовой активности.

Противопоказано назначение нифедипина при сте- нозирующем атеросклерозе коронарных или цереб­ральных артерий, аортальном стенозе, тяжелой об- структивной кардиомиопатии, сердечной недостаточ­ности, беременности.

Методика применения. Назначать нифедипин следу­ет в размельченном виде внутрь в дозе 10 мг, при необ­ходимости повторно через 30 мин. Более эффективно назначение 10 мг нифедипина вместе с 10 мг пропрано- лола (анаприлин, обзидан).

Побогные эффекты: головная боль, гиперемия лица, сонливость. У пациентов с тяжелым стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий возможно появ­ление или усиление ангинозной боли, аритмий. У паци­ентов с фиксированным сердечным выбросом (напри­

194 Глава 10

мер, с аортальным стенозом) может развиться тяжелая артериальная гипотензия.

Норэпинефрин* (норадреналин, норадреналин Агетан) — естественный катехоламин, вызывающий су­жение периферических артерий и вен (коронарные и церебральные артерии при этом расширяются). В го­раздо меньшей степени норэпинефрин стимулирует со­кратительную способность сердца, не увеличивая при этом ЧСС. Развивающаяся при введении норэпинефри- на централизация кровообращения увеличивает на­грузку на пораженный миокард, ухудшает кровоснаб­жение почек, способствует нарастанию метаболическо­го ацидоза, поэтому первоначальный положительный гемодинамический эффект препарата сменяется усугуб­лением течения кардиогенного шока.

Показания. Применение норэпинефрина при кар­диогенном шоке может быть уместным лишь при ис­ходно низком периферическом сосудистом сопротивле­нии, отсутствии альтернативных методов лечения или при недостаточной эффективности допамина (в допол­нение к последнему).

Методика применения. Введение норэпинефрина осуществляют только внутривенно (2 мл 0,2 % раство­ра в 200 мл 5 % раствора глюкозы), начиная с мини­мально возможной скорости. Постепенно скорость вве­дения норэпинефрина повышают, стараясь стабилизи­ровать систолическое артериальное давление на минимально достаточном уровне (обычно около 90 мм рт. ст.) при условии появления признаков, свидетель­ствующих об улучшении периферического кровообра­щения.

Применение лекарственных средств для оказания НКП 195

Побогные эффекты. Наиболее опасны желудочко­вые аритмии, внутричерепные кровоизлияния. В ответ на выраженное повышение ОПСС возможно дальней­шее снижение сердечного выброса.

Преднизолон* — глюкокортикоидный гормон, способствует стабилизации лизосомальных мембран, облегчает отдачу кислорода тканям, расширяет пери­ферические артерии и повышает тонус перифериче­ских вен.

Показания. В неотложной кардиологии преднизо­лон обычно назначают внутривенно струйно перед вве­дением стрептокиназы. Благоприятное действие пред- низолона можно отмечать при рефлекторном шоке или артериальной гипотензии, обусловленной передози­ровкой вазодилататоров (например, нитроглицерина). Положительного действия на сердечный выброс и тече­ние истинного кардиогенного шока не оказывает.

Противопоказано применение преднизолона при кардиогенном отеке легких.

Методика применения. Преднизолон вводят внутри­венно струйно в дозе 30 мг.

Прокаинамид* (новокаинамид) — универсальный антиаритмический препарат I-а класса, блокатор быст­рых натриевых каналов мембраны, замедляет скорость начальной деполяризации клеток с быстрым электри­ческим ответом (мембраностабилизатор), удлиняет эф­фективный рефрактерный период (удлиняет интервал 0,-7).

Показания. Универсальный антиаритмический пре­парат, эффективный для оказания неотложной помощи при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях.

196 Глава 10

Противопоказано назначение прокаинамида при ар­териальной гипотензии, брадикардии, СССУ, СА- или АВ-блокаде, нарушении внутрижелудочковой проводи­мости, синдроме удлиненного интервала Q—Г, непе­реносимости новокаина, гипокалиемии, беременно­сти, аритмии, обусловленной передозировкой сердеч­ных гликозидов. При сердечной или почечной недоста­точности дозу препарата необходимо уменьшать на 25-50 % от средней терапевтической.

Методика применения. В неотложных случаях про- каинамид вводят внутривенно струйно со скоростью не более 100 мг/мин до подавления аритмии. Суммарная доза препарата не должна превышать 17 мг/кг. Превы­шение дозы в 1000 мг при внутривенном введении про­каинамида мало влияет на его антиаритмическую ак­тивность, но резко увеличивает частоту и выражен­ность побочных реакций.

При исходной тенденции к артериальной гипотен­зии прокаинамид вводят из одного шприца с 0,25- 0,5 мл 1% раствора фенилэфрина (мезатона) или 0,1-0,2 мл 0,2% раствора норэпинефрина. Для точного до­зирования указанных средств необходимо их предва­рительно развести, добавив в шприц к 1 мл фенилэфри­на или норэпинефрина 9 мл изотонического раствора натрия хлорида. Если необходимо ввести 0,2 мл препа­рата, то для инъекции оставляют 2 мл полученного рас­твора, если 0,3 — то 3 мл, и т. д.

Во время введения препарата нужно ориентиро­ваться на ощущения больного, периодически контро­лировать артериальное давление, продолжительность интервала Q—Т и особенно комплекса QRS.

Применение лекарственных средств для оказания НКП 197

Следует учитывать, что антиаритмический эффект при назначении препарата внутривенно может разви­ваться уже после введения 50-100 мг прокаинамида, но иногда проявляется через 15-20 мин после окончания вливания всей дозы.

Побогные эффекты. Снижение артериального давле­ния, нарушение внутрижелудочковой проводимости, тошнота, ощущение жара, миалгии, редко — желудоч­ковая тахикардия, асистолия, фибрилляция желудоч­ков; при трепетании предсердий возможно резкое уве­личение ЧСС.

При появлении побочных реакций (в том числе при малейшем увеличении продолжительности комплекса QRS) введение прокаинамида следует немедленно пре­кратить, сохранив доступ к вене.

По нашим данным, при возникновении тяжелой брадикардии или выраженного уширения комплексов QRS эффективно медленное внутривенное введение 240 мг аминофиллина (эуфиллина).

Пропафенон* (пропранорм, ритмонорм) — анти­аритмический препарат I-с класса, блокатор быстрых натриевых каналов, снижает скорость начальной депо­ляризации клеток с быстрым электрическим ответом (мембраностабилизатор), укорачивает эффективный рефрактерный период.

В неотложной кардиологии в основном используют для подавления пароксизма фибрилляции предсердий. Препарат может быть эффективен для восстановления ритма при желудочковых аритмиях и реципрокных та­хикардиях у больных с синдромом WPW. Для подавле­ния пароксизма фибрилляции предсердий пропафенон вводят внутривенно в дозе 1 мг/кг (70-100 мг) за 5 мин.

198 Глава 10

С этой же целью возможен прием 450-600 мг пропафе- нона внутрь.

Препарат может быть рекомендован для оказания самопомощи при повторных, «привычных» пароксиз­мах фибрилляции предсердий (при обязательном усло­вии предварительного обследования и проверке эффек­тивности и переносимости).

Побогные эффекты: слабость, головокружение, ухуд­шение зрения, рвота, уширение комплексов QRS, удли­нение интервала Р-Q, расщепление зубца Р. Пропафе- нон выражено угнетает сократительную способность сердца.

Противопоказано назначение пропафенона при АВ-блокадах, СССУ, обструктивных заболеваниях легких, печеночном холестазе, тяжелой сердечной не­достаточности.

Пропранолол* (анаприлин, обзидан) — неселек­тивный блокатор p-адренорецепторов. Показания, про­тивопоказания и побочные эффекты — см. Метопро­лол.

Методика применения. При неотложных состояниях назначают сублингвально или внутрь в дозе 20-40 мг.

Внутривенно пропранолол (обзидан) на догоспи­тальном этапе назначают больным с ОКС в случае со­храняющейся или рецидивирующей тахикардии, анги­нозной боли и/или артериальной гипертензии при от­сутствии противопоказаний и обеспечении контроля показателей гемодинамики и сердечного ритма. Внут­ривенно препарат вводят капельно или с помощью ин- фузионного насоса в изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы в дозе 0,05-0,1 мг/кг. Можно

Применение лекарственных средств для оказания НКП 199

вводить пропранолол медленно струйно дробно по 1 мг через 2-3 мин до достижения клинического эффекта или суммарной дозы 6 мг.

Проурокиназа рекомбинантная* (пуролаза) — рекомбинантный фибринспецифичный активатор плазминогена урокиназного типа.

Показания. ОКС с подъемом сегмента ST.Противопоказания — см. Стрептокиназа.Методика применения. Пуролазу назначают внутри­

венно в дозе 6 ООО ООО ME. Содержимое одного флако­на (2 ООО ООО ME) разводят в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно струй­но. Содержимое еще двух флаконов (4 ООО ООО ME) разводят в 100 мл изотонического раствора натрия хло­рида и вводят внутривенно за 60 мин. Раствор готовят непосредственно перед применением.

Стрептокиназа (стрептаза, авелизин) — белок, по­лучаемый из р-гемолитического стрептококка, образу­ет комплекс с плазминогеном, который переводит плаз- миноген в плазмин.

Показания. Острый коронарный синдром с подъе­мом сегмента ST.

Основные противопоказания.Абсолютные:— инсульт;— тяжелая травма, хирургическое вмешательство

или травма головы в предшествующие 3 нед;— желудочно-кишечное кровотечение в предшест­

вующие 30 дней;— склонность к кровотечениям;— расслаивающая аневризма аорты.

200 Глава 10

Относительные:— преходящее нарушение мозгового кровообраще­

ния в предшествующие 6 мес;— лечение непрямыми антикоагулянтами;— беременность;— пункция сосудов, не поддающихся прижатию;— травматичная сердечно-легочная реанимация;— неконтролируемая артериальная гипертензия

(систолическое давление выше 180 мм рт. ст.);— недавнее лечение сетчатки глаза с помощью лазера.Методика применения. Внутривенно (капельно или

с помощью дозатора) в дозе 1 500 000 ME на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 30 мин. При высоком риске возникновения аллергиче­ских реакций перед введением стрептокиназы внутри­венно струйно вводят 30 мг преднизолона, что в опре­деленной мере может предупредить и нежелательное снижение артериального давления на относительно быстрое вливание препарата.

Тенектеплаза (метализе) — тромболитический пре­парат, рекомбинантный активатор плазминогена, гене­тически модифицированный. Отличается очень высокой фибринспецифичностью и устойчивостью к действию ингибитора тканевого активатора плазминогена.

Тенектеплаза — единственный тромболитический препарат, который можно вводить внутривенно струй­но (болюсом), что имеет решающее значение при ока­зании скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Показания. ОКС с подъемом сегмента ST.Противопоказания — см. Стрептокиназа.

Применение лекарственных средств для оказания НКП 201

Методика применения. Тенектеплазу вводят внутри­венно струйно за 5-10 с, доза зависит от массы тела больного: менее 60 кг — 30 мг, от 60 до 70 кг — 35 мг, от 70 до 80 кг — 40 мг, от 80 до 90 кг — 45 мг, более 90 кг — 50 мг.

Трифосаденин* (аденозинтрифосфорная кислота, натрия аденозинтрифосфат) — метаболический препа­рат.

Показан для подавления пароксизмальных реци- прокных суправентрикулярных тахикардий.

Противопоказано назначение трифосаденина боль­ным с бронхиальной астмой и непереносимостью пре­парата.

Методика применения. Препарат вводят внутривен­но быстро (толчком) в дозе 10 мг. При необходимости инъекцию повторяют через 2 мин в дозе 20 мг, а затем еще раз в дозе 20 мг. Может быть эффективным сочета­ние введения трифосаденина с вагусными приемами (проба Вальсальвы). Практически сразу после введения трифосаденина можно использовать антиаритмические препараты.

Побогные эффекты развиваются часто, но кратко­временны и проявляются ощущением стеснения в гру­ди, тошнотой, головокружением, гиперемией лица, иногда — аллергическими реакциями, кратковремен­ной брадикардией, АВ-блокадой или асистолией.

Примегание. За рубежом для подавления пароксиз­мальных реципрокных суправентрикулярных тахикар­дий используют аденозин. Аденозин вводят внутривен­но быстро (толчком) в дозе 6 мг. При необходимости инъекцию повторяют через 2 мин в дозе 12 мг, а затем

202 Глава 10

еще раз в дозе 12 мг. Может быть эффективным сочета­ние введения аденозина с вагусными приемами (проба Вальсальвы). Практически сразу после введения адено­зина можно использовать антиаритмические препараты.

Урапидил (эбрантил) — антигипертензивный пре­парат, преимущественно блокирует периферические постсинаптические о^-адренорецепторы, снижая ОПСС. Оказывает влияние и на центральные механизмы под­держания сосудистого тонуса. В результате снижаются систолическое и диастолическое артериальное давле­ние, а сердечный выброс увеличивается. Урапидил уве­личивает почечный кровоток и выраженно снижает давление в сосудах легких. По сравнению с большинст­вом препаратов, применяемых для проведения интен­сивной антигипертензивной терапии, при внутривен­ном струйном введении урапидила не развивается ор­тостатических реакций, не повышается внутричерепное давление и не развивается рефлекторная тахикардия. При остром инсульте урапидил в отличие от нифедипи­на или натрия нитропруссид а лишь незначительно из­менял перифокальный церебральный кровоток. Поэто­му урапидил является единственным а-адреноблокато- ром, рекомендуемым для неотложного снижения артериального давления Европейской инициативной группой по лечению инсульта (2003). Считают, что препарат эффективен и безопасен в случаях острого по­вышения артериального давления у больных с гиперто­нической энцефалопатией, инсультом, острой сердеч­ной недостаточностью, стенокардией, при расслаиваю­щей аневризме аорты (Hirschl М. М. [et al.], 1997).

Применение лекарственных средств для оказания НКП 203

Показан для оказания неотложной помощи при ос­ложненных ГК или при тяжелой артериальной гипер­тензии, угрожающей жизни.

Противопоказания. Аортальный стеноз, открытый артериальный (боталлов) проток, беременность и пе­риод лактации, возраст до 18 лет.

Методика применения. Внутривенно струйно вводят 25 мг урапидила, при недостаточном эффекте через 5 мин повторяют инъекцию препарата в той же дозе, при недостаточном эффекте через 5 мин повторяют инъекцию урапидила в дозе 50 мг.

Можно вводить урапидил внутривенно струйно по 12,5 мг каждые 15 мин до эффекта или достижения об­щей дозы 75 мг (Hirschl М. М. [et al.], 1997).

Для продолжительной управляемой антигипертен­зивной терапии после внутривенного струйного введе­ния 10-50 мг урапидила переходят на капельное или с помощью инфузионного насоса вливание препарата со скоростью, необходимой для поддержания артери­ального давления (около 9 мг/ч), в изотоническом рас­творе натрия хлорида или в 5 % растворе глюкозы.

Фуросемид* (лазикс) — быстродействующий пет­левой диуретик. При внутривенном введении сначала вызывает расширение периферических вен (снижает преднагрузку), увеличивает почечный кровоток, диуре­тический эффект проявляется позднее и продолжается до 2-3 ч.

Показан при сердечной астме и кардиогенном отеке легких, тяжелой гипертензивной энцефалопатии с оте­ком мозга.

Противопоказано назначение фуросемида при тяже­лой почечной недостаточности.

204 Глава 10

Методика применения. Вводят внутривенно струйно медленно в дозе 40-80 мг.

Побогные эффекты. Гипотензия, жажда, нарушение слуха, гипергликемия, гипокалиемия; при чрезмерном диурезе увеличивается вероятность развития тромбо­тических осложнений.

Эналаприлат (энап Р) — активный метаболит ин­гибитора АПФ эналаприла.

Показания. Эналаприлат рекомендуют применять при острой артериальной гипертензии у больных с сер­дечной недостаточностью.

Противопоказано назначение эналаприлата бере­менным и детям, при двухстороннем стенозе почечных артерий, при фиксированном сердечном выбросе (аор­тальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия и т. п.), при повышенной чувствительности к ингибито­рам АПФ, ангионевротическом отеке в анамнезе, тяже­лой почечной недостаточности.

Методика применения. Назначают внутривенно струйно медленно в дозе 0,625-1,25 мг (0,5-1 мл) в изотоническом растворе натрия хлорида. В большин­стве случаев эналаприлат оказывает мягкое антигипер- тензивное действие, которое начинает развиваться че­рез 15 мин после введения, достигает максимума через 30-60 мин и сохраняется до 6 ч. Так как снижение артериального давления происходит постепенно и за­висит от многих факторов (прежде всего, от активности ренина в плазме), им трудно управлять и его трудно предсказать.

Побогные эффекты встречаются редко и проявляют­ся, прежде всего, аллергическими реакциями, иногда вплоть до ангионевротического отека, или чрезмерным

Применение лекарственных средств для оказания НКП 205

снижением артериального давления (особенно у боль­ных с высокой активностью ренина в плазме крови, сердечной недостаточностью, при применении салуре- тиков и у пожилых).

Эпинефрин* (адреналин) преимущественно стиму­лирует Рх-адренорецепторы, меньше — р2- и еще мень­ше — а-адренорецепторы.

Показан для применения в неотложной кардиоло­гии при проведении сердечно-легочной реанимации, истинном кардиогенном шоке (при отсутствии или недостаточной эффективности дофамина).

Методика применения. При проведении сердеч­но-легочной реанимации эпинефрин вводят по 1 мг внутривенно или по 3 мг в трахею каждые 5 мин прове­дения реанимационных мероприятий в 10 мл стериль­ной воды.

Для лечения истинного кардиогенного шока 1 мг эпинефрина разводят в 100 мл 5 % раствора глюкозы, вводят внутривенно капельно или с помощью инфузи­онного насоса, постепенно увеличивая скорость до дос­тижения эффекта.

Побогные эффекты. Наиболее опасны желудочко­вые аритмии и внутричерепные кровоизлияния.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что от своевременности и качества оказания неотложной кардиологической помощи зависят течение и исход сердечно-сосудистых заболеваний, а значит жизнь и здоровье больных.

В подавляющем большинстве случаев для диагно­стики неотложных кардиологических состояний доста­точно оценки данных анамнеза и выявления их ранних клинических признаков, что доступно в любом амбула­торно-поликлиническом учреждении.

Степень реализации рекомендаций по оказанию неотложной кардиологической помощи, представлен­ных в руководстве, следует определять в зависимости от особенностей течения неотложного состояния, типа, оснащения, лекарственного обеспечения бригады ско­рой медицинской помощи или амбулаторно-поликли- нического учреждения, квалификации и пределов ком­петенции медицинского персонала, возможности вызо­ва специализированной бригады скорой медицинской помощи и сроков ее прибытия, времени, необходимого для госпитализации пациента в стационар, и возмож­ностей стационара.

Лекарственные препараты следует назначать как можно раньше, но только по абсолютным показаниям и в минимально достаточной дозе. Для повышения эф­фективности, безопасности и снижения стоимости ле­чения следует использовать минимальное количество максимально качественных лекарственных средств.

В неотложной кардиологической практике вполне уместен разумный консерватизм. Самый надежный

Рекомендуемая литература 207

контролер эффективности и безопасности лечения — время. Поэтому в определенной степени полезно руко­водствоваться принципом «старый друг лучше новых двух» и в первую очередь использовать лекарственные препараты, проверенные не только плацебоконтроли- руемыми исследованиями, но и длительным примене­нием в клинической практике.

Особое значение при неотложных кардиологиче­ских состояниях следует придавать принятию правиль­ного тактического решения, соблюдению установлен­ного порядка оказания неотложной кардиологической помощи.

Результаты оказания неотложной кардиологиче­ской помощи в наибольшей степени зависят от подго­товки и самоотверженности медицинского персонала.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Терапевтический справочник Ваш ингтонского универ­ситета. — 2-е русское издание / под ред. Ч. К эрри, X. Ли и К. Вельтье; пер. с англ. — Л иппинкотт, 2000. — 879 с.

2. А лгоритмы действий врача службы скорой м едицин­ской помощ и С анкт-П етербурга / под ред. А. А. Бойкова, В. А. М ихайловича. — С П б .: Ладога, 2009. — 230 с.

3. Руксин В. В. Краткое руководство по неотложной кардио­логи и .— 2-е изд., испр. и доп. / В. В. Руксин. — С П б .: И нф орм- Мед, 2010. - 440 с.

Виктор Викторович Руксин

НЕОТЛОЖНАЯ КАРДИОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Руководство для врагей

Подписано в печать 12.01.2010.Формат 70 х 1001/ 32•

Печ. л. 6,5. Тираж 3000 экз. Заказ № 45.

Издательство «ИнформМед»190005, Санкт-Петербург, Измайловский пр., д. 29

Тел/факс: (812) 251-16-94 E-mail: redkokasha@inform-med.ru

www.inform-med.ru

Редактор Г. В. Руксина Компьютерная верстка И. Ю. Илюхина

Корректор Т. В. Руксина Дизайнер Я. А. Румянцева

Отпечатано с диапозитивов ООО «ИнформМед» в ООО «Реноме», 192007, Санкт-Петербург,

наб. Обводного канала, д. 40

ISBN 978-5-904192-19-8

9 785904 192198

Виктор Викторович РуксинДоктор медицинских наук, профессор

кафедры неотложной медицины Санкт: Петербургской медицинской академии после­дипломного образования.

Неотложной кардиологией занимается с 1966 года. Прошел путь от фельдшера первых :в СССР ленинградских кардиологи­ческих бригад скорой медицинской помощи до врача, -заведующего отделением кардио­реанимации, профессора первой в стране кафедры скорой медицинской помощи Ленин* градского ГИДУВа, ныне кафедры неотложной медицины СПбМАПО. .