德国社会医疗保险制度李珍

２０１４ . ４

　　　　目　录

• 社会医疗保险的首创者• 德国社会医疗保险的理念与原则• 德国社会医疗保险制度的组织结构• 德国社会医疗保险的主要内容• 德国社会医疗保险制度的改革• 德国社会医疗保险的总额预算制度

一、社会医疗保险的首创者

• 德国的社会、经济、文化与社会医疗保险• 社会医疗保险的特点：行业分割、自治结构、机构众多等

• 1794 公共福利基本原则《公共土地法》

• 1845 强制的萌芽 《行业共同法》• 1854 要求建立互助基金会• 1876 政府加强对基金会的管理 • 1883 确定基本框架 《工人疾病保险

法》

二、德国社会医疗保险的理念与原则

团结性与自担责任原则• 法定医疗保险的本质特征是投保人之间的团结均衡。强调团结性是医疗保险得以有效运作的根本保证。具体来说这种团结性包括健康人与病人、高收入者与低收入者、青年与老年以及单身者与家庭之间的均衡。

自治与伙伴关系原则• 医疗保险机构、医务人员、医院以及其它服务机构及其联邦和州一级协会之间的共同协作是法定医疗保险的标志。

竞争与多样性原则• 德国的卫生事业强调的是参与机构的自我积极性，适度竞争性以及丰富多样性，正因如此，它才不仅做到了高效，也同时获得了国民的广泛认同。

三、德国社会医疗保险制度的组织结构：多层结构

• 法定医疗保险体系基本构架可以分为内、外两部分。在外部，德国卫生部负责对保险系统运作进行整体的管理和监督；在保险体系内部，基金运作、具体政策的制定和执行则由获得授权的非政府组织——联邦联合委员会负责。

• 联邦联合委员会的成员包括联邦疾病基金协会、医院联盟和法定医疗保险医师协会。

• 此外，委员会还下设两个政策咨询机构——医疗服务质量和经济性研究所、医疗质量监督协会。联合委员会在参考咨询机构建议的基础上制定相关政策，由成员投票表决；对于政策草案，患者代表可以提出建议，但不能进行投票。经内部成员表决通过的决议，由医师、医院和疾病基金联盟监督执行。

体系构成及组织管理

卫生部

患者

医疗保险医师协会 医院联盟联邦医师协会

联邦疾病基金协会

联邦联合委员会

医疗服务质量与经济性研究所

医疗质量监督协会

三、德国社会医疗保险制度的组织结构：政府

政府的角色： 联邦医疗保险局隶属于国家卫生部，主要职责有

1.制定医疗保险相关政策与规定；

2.审批保险经办机构（疾病基金会）的成立、关闭及 合并事宜，监管各经办机构公平竞争与合法经营，但不直接介入经办机构的运营；

3.负责法定医疗保险费率的调整

4.负责接受投保人对经办机构的投诉并予以仲裁

三、德国社会医疗保险制度的结构：第三方

疾病基金会（经办机构） 性质：德国法定医疗保险的经办机构是几百个的疾病基金，经联邦医疗保险局批准成立，是非盈利性组织，具有独立法人地位，实行自主经营。

• 区域性基金会• 行业性基金会• 农民基金会• 矿工基金会• 海员基金会• 以大公司为基础的基金会

经办机构分割，且流动不便

疾病基金组成疾病基金协会：　 疾病基金协会有自己的理事会，由专家、投保单位雇

主和工会方面代表组成。

理事会的职责主要体现在 :

1.在规定范围内根据具体情况自定保险费率标准，并报请卫生主管部门批准后实施；

2.根据情况自行调整费率，但一次不能高于投保人收入的1%；

3.监督保险基金使用情况，力争保险基金收支平衡；4.协调与医疗服务供给方的关系。

三、德国社会医疗保险制度的结构：供给方

• 德国法定医疗保险通过发挥医师协会、牙医协会、医院协会和医药协会等行业协会的作用，加强对医疗保险服务提供者的管理，规范医疗服务行为，与医保基金及基金协会协调。

四、德国社会医疗保险的主要内容

参保人：义务参保人　自愿参保人　家庭联保人

资金来源• 雇主雇员：目前为１５%的工资 , 有最高缴费基数的限制• 政府：儿童及健康教育

保障的内容：• 预防与治疗、康复 （健康概念在保险领域的使用）• 服务与药品• 门诊与住院• 直接损失和间接损失

• 制度全覆盖 (法定加商业保险 )

三类投保人

1.义务投保人• 对于义务投保人来说，保险是一种强制义务，人们不考虑其本人以

及雇主是否愿意，而且保险参与各方不能通过口头或书面约定解除该强制义务。

2.自愿投保人• 自愿保险是相对于义务保险而言的，投保与否取决于投保人的个人意愿，收入超过一定水平时，可自愿投保。

3.家庭联保人• （法定医疗保险投保人的）配偶及子女无须再另外支付保险费就纳入家庭联

保，条件是：他们在德国拥有住所或者通常居留在德国，并且其月收入未超过一定的收入界限。配偶及子女所享受的这种保险是法定医疗保险的副产品，是一种特殊的保险形式。

• 五类义务投保人：• （ 1 ）每月的税前工资收入超过 400欧元，并且年工资低于每年界

定的高收入线（ 2012年的高收入线为年工资 50,850欧元）的雇员，都需要强制参加法定医疗保险；超过高收入线的雇员可以选择放弃参加法定医疗保险。

• （ 2 ）在国立或国家赞助成立的大学中上学的学生，必须参加法定医疗保险。目前（ 2012年），对于 23岁以上并且没有子女的大学生，每月需缴纳的医疗和护理保险金额最低为 77.9欧元。而对于同等条件的外国留学生，支付额最低为每月 26欧元。

• （ 3 ）中学生、各个单位的实习生需要参加法定医疗保险。

• （ 4 ）纳入法定医疗保险计划的养老金领取者、或者在后半段职业生涯中作为家庭成员进行投保的老年人，需要参加法定医疗保险。

• （ 5 ）享受联邦就业服务部门（ Federal Employment

Services）补贴的无业人员（法律规定的特殊情况除外）需要参加法定医疗保险。

年份 / 年 1885 1913 1924 1938 1950 1960 1987 1997 2003缴费占收入比

例 /%2 3 6 — 6 8.4 12.6 13.5 14.3

强制缴费工资上限与平均工资比

值3.1 2.1 1.6 1.9 1.5 1.3 1.1 1.3 1.6

雇主雇员缴费比例 2:1 2:1 2:1 2:1 1:1 1:1 1:1 1:1 1:1

SHI 占 GDP比重 /%

0.2 0.7 1.7 1.9 2.6 3.2 6.2 6.4 6.8

法定医疗保险筹资水平历史发展

费率及缴费基数的规定

• 2002年社会平均缴费比率提升到14.0%， 2003年进一步提高到 14.3%。缴费比率的上升加重了参保者的医疗负担，为了控制参保者负担，同时维护疾病基金正常运行。从2004年起，政府开始加大对法定医疗保险的直接补助力度，用于弥补疾病基金提供诸如儿童保障和健康教育项目方面的额外保费支出。 2007年，政府税收补助达到 72亿欧元，到 2012年补助金额预计将达到 140亿欧元。

卫生费用来源

德国医疗保障体系资金来源（ % ）历史发展

年 份 1980 1992 1994 1996 1998 法定医疗保险缴费 66.2 64.4 63.7 65.2 67.4

政府税收 10.9 13.1 12.7 11.1 8.4 患者自付 8.1 9.0 9.7 10.3 11.0 私人医疗保险缴费 7.4 7.2 7.6 7.1 7.7

保障的内容

促进健康以及预防疾病• 医疗保险机构有义务为其投人提供有关疾病及其预防方面的咨询、检查甚至疗养等服务。

疾病的早期识别• 为了能够早期识别癌症、心脏病、循环系统和肾脏疾病以及糖尿病等疾病，满足一定年龄界限的投保人都有权定期进行身体检查。

生病时的福利偿付• 疾病治疗：门诊及住院治疗、牙医治疗（包括镶牙），提供药品、急救用品• 病假津贴 ：投保人可以要求支付病假津贴；家庭联保人无权享受病假津贴

对孕妇及产妇的福利偿付• 医生服务及助产；供药品、急救用品及治疗用品；医院分娩；家庭护理；家政

服务；产妇津贴、分娩津贴

丧葬费

　德国医疗保险参保率

特点：• 先蓝领后白领• 先雇员后家属（２０世纪２０年代）• 先工人后农民（１９５７）• 先法定保险后商业保险• 经过近８０年的发展，覆盖率达到近１００％

评价：• 再分配性质明显• 保障内容全保障水平高• 覆盖范围由高风险人群到低风险人群，由在职人口到全体人口，最终完成全覆盖

• 卫生费用大幅上涨• 卫生费用上涨的原因：石油危机引致经济减速；人均收入上涨引致医疗需求增加；覆盖面扩大；医疗技术的发展

五、德国社会医疗保险制度的改革：原因

筹资政策

• 按时间线索： 第一阶段： 20世纪 70 年代中后期— 20世纪 80 年代末• 微观：个人自付加大和待遇的缩减• 宏观：保费增长总预算制的引进（ 1977 ）

第二阶段： 20世纪 80 年代末— 20世纪 90 年代末（两德合并）• 1989 ： 参考价格、自主自由、重视预防• 1993 ： 以竞争促效率，集中在疾病基金和医院• 1996-1997 ： 加大了操作力度

第三阶段：施罗德为首的社民党 /绿党政府的改革（ 1998-2005 ）• 总额预算、加强合作、删除无效技术和药品

第四阶段：默克尔大联合政府的全面改革• 引入全民疾病保险• 引入了卫生基金这一新的融资模式，征收统一的个人保险金

五、德国社会医疗保险制度的改革：内容

按改革的内容分：

• 控制费用：减项目；个人负担部分费用；总额预算制度

• 合并疾病基金与引入竞争并行（法定基金之间＼法定基金与商业保险之间）

• 渐进统一制度：统一全国基金

• 风险平准机制向全国卫生基金的发展

对被保人的控费

• 20世纪 70年代，最先启动的改革是缩小法定医疗保险的补偿范围，部分疾病如普通感冒和一些廉价药品被保险剔除。同时，提高了医疗项目（如药品、牙科整形和配眼镜等）的自付比例。

• 进入 20世纪 90年代，由于东、西德合并，法定医疗保险覆盖人数骤然上升，疾病基金更加入不敷出。为应对基金赤字， 1992年德国颁布《医疗服务结构改革法》（ Health Care Structure Reform Act），进一步提高了参保者的缴费比例和费用分担比例。

• 虽然法定医疗保险的部分医疗服务被剔除，但针对弱势群体和特殊群体的补偿范围和补偿水平却得到了提高，补偿总量仍然呈上升趋势。

提高效率，加强风险再分配

• 经办机构存在的问题• 疾病基金数量多，平均规模小，管理成本高，风险分散能力弱• 不同类型疾病基金少有竞争• 各疾病基金间风险不平衡• 解决方案：• 疾病基金减少，提高基金规模• 引入竞争—— 1994年，允许自由选择疾病基金• 2009年，允许自愿保险与法定保险竞争（两种制度趋同）

• 建立风险平准机制： 1997年建立针对退休工人的风险平准机制，根据基金的实际支出情况对高风险基金进行补偿； 1993年，德国又建立了另外一种事前风险平准机制，该机制使用年龄、性别、疾病补偿的申请情况、工作能力状态等社会人口学因素做为预测个体下一年度医疗费用支出的调整因子，以此评估疾病基金的收支能力，并根据评估结果对基金总量进行重新分配。

疾病基金数量逐年减少

年份 疾病保险机构数量 年份 疾病保险机构数量

1911 22000 1985 12151914 13500 1990 11471932 6000 1995 9601938 4600 2000 4201951 1992 2001 3961955 2070 2002 3551960 2028 2003 3251965 1967 2004 2921970 1815 2009 2021975 1479 2010 1581980 1319 - -

疾病基金数量与人口规模

默克尔大联合政府的全面改革：全国卫生基金

五、德国社会医疗保险制度的改革：评价

• 控制费用的改革：是否有效还难说，但积极的因素是肯定的

• 基金合并和引入竞争正面的影响多

• 全国卫生基金的建立：统一的制度下风险均等化，虽不影响竞争，但集权可能造成联邦政府的财政压力

六、德国医保总额预算制度：供方市场

• 门诊与住院：合并——严格分立——鼓励合作• 医药分离• 医师类型： 2010年，全科医师占执业医师总数的 41.98%• 医院类型： 1991年，公立医院、非营利、营利医院 46%、39%、 15% ； 2011年，为 30%、 37%、 33%，私有化改革的结果

• 转诊制度：自由选择——守门人制度• 医师团体：力量强大

六、德国总额总额预算制度：决定机制

• 1910年，为解决当时的财务危机，德国政府就发展出类似“总额预算”的概念，以按项目付费为基础，由地区医师和保险人协商制定总额费用，也就是整体诊疗报酬制度。

• 1977年的《疾病保险费用控制法》，要求疾病基金与医疗服务提供者团体之间，在联邦层级召开圆桌会议，协商谈判以保持疾病保险费率的稳定，这是德国全国总额预算的雏形。该圆桌会议即为医疗健保制度的协调行动会议，但协调行动会议仅具有软约束力，总额控制效果较差。

• 2009年开始，德国建立了硬约束的全国总额预算制度。 2009年1 月 1 日建立的卫生基金实行全国统一缴费率，费率由国会审议，必须在联邦议会和联邦参议院均通过下，方可进行调整。

六、德国医疗保险总额预算制度 ：流程

23/4/20

由软约束的协调行动会议到硬约束的卫生基金

由风险结构补偿机制到卫生基金按风险调整后的

人头分配

疾病基金总额预算的分配（续）

23/4/20

门诊（医师）总额预算制度

• 门诊部门总额预算由邦疾病基金协会与健保医师协会协商，实行支出上限制，由各个疾病基金向邦健保医师协会支付整体诊疗报酬（即疾病基金将预算总额一次性缴付健保医师协会），医师的收入则实施总预算下的按服务收费，积分制度（ POINT）。

• 1993年后，门诊医师被分为家庭医师和专科医师，由邦健保医师协会成员大会决定家庭医师和专科医师的分配额度。

• 1996年之后，德国门诊总额预算开始发生转变，开始试点疾病基金与医疗服务提供者单独签订合同。 2004年后，则允许疾病基金和医师、医院和投保人之间签订单个合同。

德国社会医疗保险运行结构图

监督

及补

偿 认可医疗基金补偿

提供医疗服务

缴纳保险金

个体医疗服务提供者报酬的分配方式医院医师薪水制，药剂师从患者购药的手续费和药品费用中获得报酬

23/4/20

住院部门总额预算制度

• 目前德国实行的是个别医院总额预算支出目标制，由按日付费到按日、按病例和按项目混合付费到按 DRGs付费。

• 1986年以前，法定医疗保险主要通过按床日付费的方式对医院进行补偿。床日价格标准由疾病基金与医院协商决定，同一医院的床日价格相同，但不同医院间的价格存在差异。

• 为鼓励医院主动采取措施降低服务成本， 1986年，德国在医院费用支付上引入弹性预算制度。当医院实际花费的床日费用低于预算值时医院可以保留结余部分，高于该值也由医院承担。另外，针对部分收费特别低廉或特别昂贵的服务，疾病基金会通过回顾性调查进行调整，提高偿付的合理性。弹性总额预算下的按床日付费制度，较好的达到了费用控制的目的，但由于缺乏疾病分类，医院中出现推诿危重病人和服务质量下降的现象。

• 为提高医疗服务质量、效率和透明度，德国于 2000年颁布《法定医疗保险改革法案》正式引入澳大利亚的 DRG(Diagnosis Related

Group)付费系统。建立了由法定医疗保险疾病基金协会、私人医疗保险协会和德国医院协会三方共同建立的“医院赔付系统研究中心”（ InEK）

• 中心的主要工作包括：建立一套适应于德国的 DRG疾病分组的规则和编码规则；通过统计出院病人费用数据，确定 DRG的付费标准。

• 经过前期试点， 2002年，德国 DRG付费系统正式确立了 664个 DRG（其中常见病种 409个）。

• 2003年，医院可以自愿选择是否加入 DRG付费体系，疾病基金会提高对参与医院的服务补偿比率以鼓励医院主动进入。

• 但从 2004年开始，法律规定所有医院医疗服务（精神类疾病和其它少量特殊疾病除外）的补偿必须遵循 DRG付费体系。

• 到 2010年，德国约 97%的出院病例补偿由 DRG付费体系完成。

• 在具体费用支付上，疾病基金在收到医院提供的服务相关数据后，会首先交其医疗审查委员会（ medical review board）检查医院是否存在参保者不合理出院、参保者被列入补偿额更高 DRG分组等医疗欺诈情况。检查无误后，由疾病基金按照不同疾病的支付标准进行补偿。

• 疾病支付标准由费用支出权重（ cost weight）、平均住院天数（ Average Length of Stay）以及基础付费标准（ base rate）共同决定，计算公式为：每日费用支付标准= 每日支出权重 *基础付费标准）。

• 每个 DRG的费用支出权重值由 InEK根据疾病诊断分类（神经系统疾病、循环系统疾病、呼吸系统疾病等）、治疗方法（手术、放疗、化疗等）和病情严重程度（有无合并症），并考虑医院的特征因素（如医院等级、床位数、公立或私立、地处城市或农村等），经过统计分析算出。支出权重值确定后，根据疾病的平均住院天数，计算每天的支出权重值。

• 最初，针对同一疾病的基础付费标准存在差异，农村地区的小医院一般为 2200欧元，而城市地区的大医院最高可以达到3200欧元，但由于德国 DRG付费体系—同种疾病的基础付费标准应一致的原则要求，体系建立后，不同医院间的基础付费标准差距不断缩小，到 2010年，最终实现了州内基础付费标准的统一，但各州之间仍然存在差异。

DRG编码 病情描述 费用支

出权重平均住院

天数每日费用支

出权重基础付费

标准 / 欧元每日费用支付标准 / 欧

元179Z 纤维肌痛症 0.898 11.6 0.077 1564 121169A 慢性多关节炎 0.837 10.2 0.082 1413 115166D 强直性脊柱炎 0.879 9.4 0.094 1441 134

197Z复杂性风湿病

治疗 1.564 17 0.092 2783 256

德国 DRG风湿类疾病付费标准

资料来源： Tobias Romeyke, Harald Stummer,Interdisciplinary complex therapies in inpatient hospital treatment in Germany: Evidence from Germany,Journal of Management & Marketing in Healthcare 2011 VOL. 4 NO. 4,215.

药品总额预算

• 由邦健保医师协会药品总额预算支出上限制到个别医师药品总额预算支出上限制

• 1993年，德国开始实行药品（及辅助用品等）总额预算，采用支出上限制，由邦疾病基金协会与邦健保医师协会订立。若年终药品支出超过预算，超出部分由医师方面扣回。

• 由于操作困难， 1997年，代之以个别医师预算总额或预算上限，由邦疾病基金协会与邦健保医师协会协商确定各类医师的年度药品总额的参考值 / 基准值，医师类别不同，所允许开立的药品总额的参考值 / 基准值不同，年度开立药品总额超过参考值 / 基准值一定百分比的医师，将受到严格审查，直到取消医保签约医师资格。

六、德国总额预算制度：总结

（一）利益平衡的自治体系发挥了重要作用• 各类自治体内部的利益结构是平衡的• 利益平衡的主体在法律框架下，发挥中立（规范医疗行为等）、定价、博弈和协调的作用

（二）政府干预加深• 德国总额预算制度由软性的总额控制逐步走向硬性的总额预算制度，经

由卫生基金（为行政机关）的设立及全国统一费率的制定等，政府为疾病基金设置了严格的财政制度。同时，政府干预加深还体现在使用广泛和详细的程序管理来引导政策发展，以及将医疗保险制度及其参与者置于日益严密的监管网络中。尽管如此，自治原则仍将是德国疾病保险未来的主要原则。

（三）疾病基金对供给方的控费由集体向个人发展 （效果待观察）

• 谢 谢