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循环系统 岳阳医院心内科 符德玉. 第九章 心力衰竭. 心力衰竭 heart failure 是指在静脉回流正常的情况下,由于原发的心脏损害引起心排血量减少,出现水钠储留和周围组织灌注不足的一种综合征。 临床上表现为心排血量减少和肺循环和(或)体循环淤血,又称充血性心力衰竭。 congestive heart failure 心功能不全 cardiac dysfunction. 病因 -基本病因. 原发性心肌损害: 1 、缺血性心肌损害 2 、心肌炎和心肌病 3 、心肌代谢障碍: DM 、 Vit B1 缺乏 心脏负荷过重 1 、压力负(后)荷过重 - PowerPoint PPT Presentation
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西医内科学教研室
岳阳临床医学院第九章 心力衰竭
心力衰竭 heart failure 是指在静脉回流正常的情况下,由于原发的心脏损害引起心排血量减少,出现水钠储留和周围组织灌注不足的一种综合征。临床上表现为心排血量减少和肺循环和(或)体循环淤血,又称充血性心力衰竭。congestive heart failure心功能不全 cardiac dysfunction
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岳阳临床医学院病因-基本病因
原发性心肌损害: 1 、缺血性心肌损害 2 、心肌炎和心肌病 3 、心肌代谢障碍: DM 、 Vit B1缺乏心脏负荷过重
1 、压力负(后)荷过重 高血压、主动脉狭窄 2 、容量(前)负荷过重 返流 分流 血容量增多前负荷不足
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1 级 代偿期 2 年病死率 8%2 级 轻 -- 中左心衰 2 年病死率 30%3 级 急性肺水肿 2 年病死率 44%4 级 心源性休克 2 年病死率 80--100%
Killip 分型 ---AMI临床分型
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分型 肺淤血 低灌注 PCWP>18mmHg CI<2.2L/min*m2 治疗 I 无 无 - + 病因 II 有 无 + - 降前负荷 III 无 有 - + 降后负荷 补前 IV 有 有 + + 降前、后,正
性肌力
Forrester-- 临床 + 血液动力学状态
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肺淤血、心排血量降低临床表现-程度不同的 呼吸困难
(劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿) -咳嗽、咳痰、咯血 -乏力、困倦、头昏、心慌 -少尿及肾功能损害症状体征-肺部湿罗音、(哮鸣音)
心脏体征
慢性心力衰竭-左心衰竭
大、快、 P2亢进、奔马律、交替脉
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一、 X 线检查 心影大小, Kerley B线,蝴蝶状影
心影形态及大小 肺野:
肺静脉压增高:肺门血管影增强、上肺血管影增多肺动脉压增高:肺动脉影增宽肺间质水肿: Kerley B 线肺泡水肿:肺门呈蝴蝶状,肺野可见大片融合影
实验室检查
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岳阳临床医学院二、 心电图:三、超声心动图
心腔大小收缩功能:射血分数( EF )> 50% ( Nor)舒张功能: E/A >1.2
四、核素心血池显影五、有创血流动力学检查
肺楔压( PCWP<12mmHg) ;心脏指数( CI>2.5L/(min.m2) )
心-肺吸氧运动试验最大氧耗量( VO2max, ml/min.Kg): Nor >20无氧阈值: Nor >14
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岳阳临床医学院治疗循证医学( Evidence based medicine)一、治疗原则 1 、纠正血流动力学异常,缓解症状 2 、提高运动耐量、改善生活质量 3 、防止心肌进一步损害 4 、减少反复住院、提高生存率、减少反复住院、提高生存率、降低 死亡率
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降低死亡率 (缺血性心脏病和
原发性扩张型心肌病) 对死亡率无影响 增加死亡率
Nitrates and hydralazine ACE inhibitors Carvedilol Bisoprolol (CIBIS II) Metoprolol (MERIT-HF)
Prazosine Digoxin Amlodipine (PRAISE II) Felodipine (V-HeFT III)
Milrinone Amrinone Vesnarinone Dobutamine Enoximone Ibopamine Prostaglandin derivatives Flosequinan Xamoterol Nifedipine Moxonidine
治疗药物对慢性心衰死亡率的影响:大型临床试验结果
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岳阳临床医学院治疗方法病因治疗-病因、诱因减轻心脏负荷-休息、限钠、利尿剂、血管扩张剂增加心排量-洋地黄类 环磷腺苷依赖性抗 RAS系统- ACEI、 ARB、抗醛固酮制剂(螺内酯)β受体阻滞剂舒张性心力衰竭-(是否用正性肌力药?)顽固性心力衰竭-(病因、药物、血液超滤、心脏移植)
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岳阳临床医学院利尿剂的应用-减轻前负荷
间歇、联合(排钾与保钾)、调整剂量单用排钾利尿剂时注意补钾轻--噻嗪类;中重度--用袢利尿及联合肾功能不全-袢利尿剂注意电解质保钾类:螺内酯,氨苯蝶啶 排钾类:
袢利尿:呋塞米(速尿)、布美他尼(丁尿胺) 其他:
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岳阳临床医学院血管扩张药的应用
小静脉扩张剂:硝酸异山梨酯、硝酸甘油 --减轻心脏前负荷小动脉扩张剂:苄胺唑啉,肼苯达嗪 --减轻后负荷同时作用动静脉:硝普钠,哌唑嗪 --?
适宜:中重度心衰,尤其瓣膜返流性心衰,高血压性心衰不适宜:瓣膜梗阻性心脏病,梗阻性心肌病禁:血容量不足,低血压,肾衰竭
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岳阳临床医学院洋地黄类药的应用
常用制剂:地高辛,西地兰(毛花甙丙)作用:强心、减慢心率、减慢房室传导、利尿 量大可提高心房、交界区及心室自律性, 血钾过低时,易发快速心律失常
适宜:中重度收缩性心衰,快房颤等。慎用:单纯二尖办狭窄伴窦律出现急性肺水肿; AMI24小时内,肺心伴急性呼衰。禁:洋地黄中毒;预激并房颤;病窦综合征;二度三度AVB;单纯舒张性心衰。
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洋地黄中毒反应洋地黄中毒反应1.1. 消化道消化道 -- 食欲减退、恶心、呕吐食欲减退、恶心、呕吐2.神经系统:头痛、失眠,意识障碍3.视觉:模糊、黄视、绿视、盲点4.心脏:心衰加重、各种心律失常
洋地黄中毒得处理洋地黄中毒得处理----电复律禁用电复律禁用1.1.立即停药立即停药2.快速心律失常:利多卡因、苯妥英钠3.缓慢心律失常及传导阻滞:阿托品4.血钾低:补钾
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岳阳临床医学院临床表现
症状:突发严重呼吸困难- 30 - 40 次 /分,强迫体位、频繁咳嗽、咳粉红泡沫痰,面色灰白、发绀、大汗、烦躁,重者可神志模糊。血压体征:湿罗音、哮鸣音, s1弱, HR快,舒张早期奔马律, p2亢进。
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岳阳临床医学院治疗 1
坐位-高流量氧吸入: 4 - 6L/min吗啡 是治疗急性肺水肿极为有效的药物(何时禁用?)快速利尿血管扩张剂-硝普钠、硝酸甘油 酚妥拉明强心甙安茶碱四肢伦轮流结扎降低前负荷
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病案女性, 75岁,反复心悸 1 年,加重伴咳嗽,气急不能平卧 2 小时。有高血压史 30年,平素血压控制不佳,刻下血压 190/100mmHg , HR92次 / 分,两肺大量湿罗音,哮鸣音,双下肢凹陷性水肿诊断,治疗