Лудупова Е.Ю.

главный врач, к.м.н.,

заслуженный врач РБ

www.rkbsemashko.ru

Опыт внедрения системы менеджмента качества

в многопрофильном стационаре

Республика Бурятия

Столица – г. Улан-УдэПлощадь – 351 334 км²Население – 973 860 чел.Плотность населения - 2,77 чел/км²

Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко

Ведущая многопрофильная медицинская организация Республики Бурятия

•27 клинических отделений на 899 коек:•15 отделений хирургического профиля (491 коек)•12 отделений терапевтического профиля (408 коек)•Поликлиника на 360 посещений в смену по 36 специальностям

• На основании постановления Правительства РБ от 15.05.2013 №232 и приказа МЗ РБ от 17.05.2013 №656-ОД «О реорганизации ГБУЗ «РКБ им. Н. А. Семашко» путем присоединения к нему ГБУЗ «Городская больница №1»

1 августа 2013 года произошло присоединение ГБ №1.

Ежегодно

• свыше 24 000 пациентов получают

специализированную медицинскую помощь, в

том числе высокотехнологичную в стационаре

больницы • проводится более 13 000 операций• свыше 80 000 пациентов получают консультативную

и диагностическую помощь в поликлинике

Кадры больницы

Коллектив больницы – 1595 сотрудников

в том числе 269 врачей и 4 провизора, из них:• «Заслуженный врач Российской Федерации» - 14, • «Заслуженный врач Республики Бурятия» - 54, • «Народный врач Республики Бурятия» - 2, • докторов медицинских наук - 2,• кандидатов медицинских наук - 33, • квалификационные категории имеют 162 человека (57%)

Укомплектованность врачами составляет 57,1%

680 медицинских сестер и 3 фармацевта, из них:• имеют высшее сестринское образование – 9, • квалификационные категории имеют 384 человека (56,4%)

Укомплектованность средним медицинским персоналом - 70,6%

Зачем мы начали внедрять СМК?

• увеличение количества жалоб со стороны пациентов;

• наличие конкурентной среды, необходимость повышения

конкурентоспособности учреждения;

• рост требований потребителей (пациентов);

• ужесточение требований со стороны контролирующих

органов, страховых компаний;

• реализация программы модернизации;

• увеличение объемов оказания ВМП;

• специфика финансирования здравоохранения в РБ

(подушевое финансирование, частичное фондодержание)

Сложившиеся условия, в которых функционировало

ГБУЗ «РКБ им. Н.А. Семашко», требовали современных подходов

к управлению организацией

Что подтолкнуло к принятию решения о внедрении СМК ?

• Участие в I Международной научно -

практической конференции «КАЧЕСТВО –

ОСНОВА КОНКУРЕНТОСПОСОБНОСТИ»

в 2009 году на семинаре «Качество в

здравоохранении», организованной

Правительством РБ и АНО «ММКС»

• Результаты внедрения СМК в Сербии и

Казахстане

• Начало работы по внедрению СМК в Якутии

С чего начинали?

С консалтинговой компанией

АНО «ММКС» (директор Алина Петиченко)

было заключено соглашение о внедрении

системы менеджмента качества в

РКБ им. Н.А. Семашко при поддержке

Министерства здравоохранения

Республики Бурятия

С чего начинали?

В марте 2010 года проведен аудит РКБ им .Н.А Семашко

с целью:

• определения текущего состояния системы

менеджмента учреждения и степени ее соответствия

требованиям стандарта ISO 9001:2008 в части

менеджмента качества

• сбора информации, необходимой для разработки

плана проекта по созданию и внедрению системы

менеджмента качества

• определения основных направлений развития

деятельности учреждения

Этапы создания СМК

В ходе внедрения СМК реализованы следующие

мероприятия в соответствии

с принципами СМК

Удовлетворенность пациентов

Нужды пациента превыше всего!

В соответствии с приказом МЗ РФ от 31.10.2013 г. №810а «Об организации работы по формированию независимой системы оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения» проводится анкетирование пациентов.

Ориентация на потребителя

С 2010 года проводится анкетирование пациентов с целью определения удовлетворенности качеством оказываемой медицинской помощи и

принятия решений на основе результатов анкетирования

Удовлетворенность пациентов по итогам 2013 года

Анализ жалоб и обращений

Предпринимаемые мероприятия по жалобам и обращениям

Учреждена комиссия по разбору и анализу жалоб и обращений пациентов.

Корректирующие действия:

• ежеквартальные выступления на врачебных конференциях по результатам анализа жалоб и обращений

• административные взыскания

• учет при установлении стимулирующих выплат

Предпринимаемые мероприятия по жалобам и обращениямРазработан и внедряется

План мероприятий по повышению качества оказания медицинской помощи, повышению культуры предоставления

медицинских услуг, соблюдению этики и деонтологии персоналом больницы на 2014 год

• Утвержден состав комиссии по этике и деонтологии

• Кодекс поведения и корпоративные стандарты профессионального поведения сотрудников РКБ им. Н.А. Семашко

• Включение в трудовой договор медицинского и прочего персонала больницы обязательного пункта по соблюдению этико - деонтологических норм при осуществлении своей деятельности

www.rkbsemashko.ru

В 2010 г. создан официальный сайт РКБ им.

Н.А. Семашко с удобной системой навигации,

интернет – приемной, фотогалереей.

В 2013г. больница стала лауреатом

республиканского  конкурса «BaikalWeb»,

среди 220 участников в 14 номинациях и

награждена дипломом в номинации «Лучший

корпоративный сайт».

Информация на сайте обновляется

практически каждый день.

В 2013 году сделано 42642 визита нашего

сайта жителями Бурятии, России и 48

государств, в т. ч. Швеции 669,

Великобритании 185, Канады 59, Германии

57, США 351, Южной Кореи 314, Таиланда  47,

Украины 700, Индии 16, Китая 6 и др. 

Обращения в интернет - приемную

Лидерство руководства

Высшее руководство инициировало сотрудников больницы на внедрение СМК посредством:

• разработки Политики в области качества и распространения ее положений до всего персонала

• постановки Целей в области качества

• назначения ответственных лиц за разработку и внедрение системы менеджмента качества

• обучения персонала больницы принципам и положениям системы менеджмента качества

МИССИЯ РКБ им. Н.А. Семашко

«СПОСОБСТВОВАТЬ ПОВЫШЕНИЮ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ЗА СЧЕТ УДОВЛЕТВОРЕНИЯ

ПОТРЕБНОСТИ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ И ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ

ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ, А ТАКЖЕ ПОДГОТОВКА КОМПЕТЕНТНОГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА

ПУТЕМ ПЕРЕДАЧИ НАКОПЛЕННОГО ОПЫТА И ВНЕДРЕНИЯ ПЕРЕДОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ»

ПОЛИТИКА РКБ им. Н.А. Семашко (2 редакция 2012 года)Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко – учреждение с лучшими традициями, лидер в оказании специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи в Республике Бурятия.

РКБ им. Н.А. Семашко – сплоченный коллектив профессионалов-единомышленников, представляющих команду сотрудников, постоянно готовую оказывать высококвалифицированную медицинскую помощь с использованием передовых технологий и достижений науки.

Основной принцип Учреждения – это удовлетворение потребностей пациента путем выполнения установленных требований. Мы гарантируем тщательное комплексное обследование пациентов, своевременную оценку результатов диагностических мероприятий и назначенного лечения с персональной ответственностью каждого за конечный результат. Мы обязуемся осуществлять работу во благо пациента с доброжелательным, вежливым, внимательным отношением, с желанием помочь, тем самым формируя доверие к РКБ им. Н.А. Семашко.

Главная ценность Учреждения - её сотрудники. Вовлечение персонала в основные процессы Учреждения производится за счет постоянного повышения квалификации сотрудников и создания условий для их профессионального роста. Благоприятный социально-психологический климат в коллективе формируется посредством обеспечения творческого саморазвития, социальной защищенности, морального и материального благополучия.

Руководство больницы обязуется выполнять требования по постоянному совершенствованию управления Учреждением путем успешного функционирования и постоянного повышения результативности системы менеджмента качества, разрабатывая и внедряя системы мониторинга по эффективному использованию ресурсов.

Руководство больницы является координатором осуществления данной политики, берет на себя ответственность за реализацию, доведения политики до персонала и обязуется принимать конструктивные решения, основываясь на достоверных и объективных фактах.

Без вовлеченности нет приверженности!

Стивен Кови(специалист по вопросам руководства,

управления жизнью,

преподаватель и консультант

по организационному управлению)

Вовлечение персонала

Ежегодно на съезды, конгрессы, симпозиумы, научно – практические

конференции выезжает около 100 человек.

Проводится постоянное обучение персонала современным методам

диагностики и лечения на сертификационных циклах и ТУ.

Вовлечение персонала

Ежегодное обучение персонала по системе менеджмента качества:

2009 – 88 чел. «Вводный семинар по СМК»

2010 – каскадное обучение всего коллектива по вопросам «Что такое TQM и

ISO?», «Удовлетворенность и лояльность пациента»

«Эффективный менеджмент в медицинских учреждениях» Р. Сербия – 2 чел.

2011 – 2 чел. «Эффективный менеджмент в медицинских учреждениях»

2012 – 359 чел. «Внутренний аудит», «СМК как основа успешного развития, КиПД в

СМК», «СМК: основные положения» (для администрации, сотрудников

поликлиники, хозяйственной службы), «Эффективный менеджмент в медицинских

учреждениях» - 2 чел. Р. Сербия

2013 – 177 чел. «СМК: основные инструменты

развития и улучшения систем управления»,

«Сбалансированная система показателей

деятельности», «Внутренний аудит»,

«Специфика построения , развития и улучшения

СМК медицинского учреждения» (г. Ташкент)

Вовлечение персонала

Внедрение критериев оценки эффективности деятельности

врачей терапевтического и хирургического профилей

• Дефекты в оформлении медицинской документации

• Своевременное представление историй болезни на продление

сроков госпитализации и ЭВН

• Соблюдение норм медицинской этики и деонтологии

• Отсутствие обоснованных жалоб (рассмотрение врачебной

комиссией)

• Гнойно - септические осложнения после плановых операций (для

врачей хирургического профиля)

Реализуемые мероприятия пововлеченности персонала

• Наставничество (врачи – 27 чел., медсестры – 15

чел.)

• Проведение отделом

кадров welcome –

тренингов для

поступающих на работу

специалистов• Организация Совета молодых специалистов• Проведение анкетирования среди сотрудников

больницы

Удовлетворенность персонала в 2013 году

Процессный подход

Управление финансами – преимущества процесса

• Своевременная корректировка ПФХД, с учетом потребности учреждения

• Контроль за финансовыми средствами по источникам финансирования

• Прием обязательств в рамках ПФХД• Эффективное использование ресурсов• Контроль за остатками материальных запасов

Проблемы организации ВМП на начальном этапе

• Отсутствие необходимой информации у пациентов о порядке получения ВМП на всех уровнях

• Наличие очереди на получение ВМП до 5 лет • Наличие жалоб пациентов• Проблемы с планированием, финансированием

и поставкой расходных материалов

Организация процесса оказания ВМП

• Создание сайта и размещение информации по ВМП• Создание на сайте реестра пациентов, нуждающихся в получении

ВМП• Создание Комиссии по отбору пациентов на ВМП• Разработка модели взаимодействия РКБ им. Н.А. Семашко

с МО республики и г. Улан – Удэ• Рациональное планирование приобретения расходных материалов• Разработка документа, регламентирующего порядок оказания

высокотехнологичной медицинской помощи – Карта процесса «Оказание высокотехнологичной медицинской помощи»

• Организация плановой госпитализации и оказание консультативно-информационной помощи пациентам при оказании ВМП координаторами

• Организация отбора пациентов из отдаленных районов по ВКС

Модель взаимодействия РКБ им. Н.А. Семашко с МО

Оказание ВМП в РКБ или направление в ФГУ

Комиссия по отбору пациентов на ВМП с

форм.«листа ожидания»

МО

Министерство здравоохранения Республики Бурятия

«Электронный» отбор пациентов

на ВМП

Начмед – контр. за орг. отбора пациентов на

ВМП Извещение ЛПУ о сроке проведения

ВМП

Направление в ЛПУ информации о

пациентах, получивших ВМП и нуждающихся в

«Д» наблюдении и реабилитации

ГАУЗ «РКБ им. Н.А. Семашко»

Очный отбор пациентов на

ВМП

Зав. отделением– определяет

показания для ВМП

Определены критерии результативности процесса по итогам 2013 года

1. Количество пролеченных пациентов по видам ВМП за счет

квот (абсолютные, относительные показатели) – 100%.

2. Количество незаконченных случаев - 0.

3. Удовлетворенность населения в ВМП (доступность ВМП) - 80%

(80%)

4. Удовлетворенность пациентов качеством медицинской

помощи - 99% (80%)

5. Количество обоснованных жалоб – 1 (0)

Оказание ВМП в 2011-2013 гг.

Финансирование ВМП в 2011-2013 гг.

Показатели летальности после ВМП за период с 2009 по 2013 г.

Рост летальности связан с исходной тяжестью пациентов, которым ранее в оперативном лечении на этапе РКБ им. Н.А. Семашко отказывалось и они направлялись в федеральные центры.

Постоянное улучшение

• Внедрение в рамках СМК процедур внутренних аудитов, корректирующих и предупреждающих действий, позволяющих выявить болевые места и своевременно их устранить.

Внутренние аудиты

2012 год – 12 аудитов, в т. ч. 1 внеплановый2013 год – 94 аудита, в т. ч. 4 внеплановыхВ 2012 году проверено 38 структурных подразделений,выявлено – 307 несоответствий.В 2013 году проверено 34 структурных подразделения,выявлено – 376 несоответствий. Наиболее часто встречающиеся несоответствия по следующим разделам ISO 9001:2008:

4.2.Требования к документации 5.2.Ориентация на потребителя 5.5.3.Внутренний обмен информацией6.2.Человеческие ресурсы 6.3.Инфраструктура 6.4.Производственная среда

Корректирующие ипредупреждающие действия

4.2.Требования к документации

Систематизация и унификация документации: • Номенклатура дел • Единые журналы • Паспорт отделения • Порядок оформления

медицинской карты

стационарного больного• Внедрение 5S

Корректирующие ипредупреждающие действия

5.2.Ориентация на потребителя • Постоянная актуализация информации для

потребителей на сайте • Информирование потребителей через СМИ

(телевидение, радио, пресса) • Проведение школ здоровья для пациентов и

родственников• Проведение конкурсов для населения

5.5.3.Внутренний обмен информацией • Внедрение электронного документооборота,

корпоративного чата

Школы и творческий конкурс «Здоровое сердце глазами детей»

Корректирующие ипредупреждающие действия

6.2.Человеческие ресурсы • наставничество • программа адаптации молодых специалистов, • welcome – тренинги, • работа с медицинским факультетом БГУ и РБМК

6.3.Инфраструктура - создание инженерной группы

6.4.Производственная среда • создание комиссии по хранению и расходованию ЛС

и ИМН• создание клининговой службы

Адекватное и эффективное расходование лекарственных средств

С целью адекватного и эффективного расходования лекарственных средств РКБ им. Н.А. Семашко

участвует в Целевых лекарственных программах

Программа управления применением

антибактериальных препаратов

Профилактика тромбоэмболических

осложнений

Изучение передового опыта по СМК в России и за рубежом

2010 – 2012 годы:

Республика Сербия г. Баня

Луки, Республика Татарстан -

г. Казань, г. Набережные

Челны, г. Иркутск

2013 – 2014 годы:

Узбекистан г. Ташкент,

г. Новосибирск, г. Иркутск,

г. Красноярск,

Республика Корея г. Сеул

Бенчмаркинг и бережливое производство

1.Электронный документооборот2.Эффективные технологии взаимодействия с пациентами: работают школы диабета, «Артериальная гипертония», «Жизнь после инсульта»3.Кабинет централизованного обезболивания

4.Универсальные сестры

5.Наставничество

6.Служба питания

7.Внедрение системы 5 S

8.Напольная навигация

9.Клининговая служба

47

Республиканская клиническая больница им. Н. А. Семашко

Кафедры хирургии и терапии медицинского факультета БГУ

База подготовки средних медицинских работников

Республиканского медицинского колледжа

Филиал научного центра РВХ ВСНЦ СО

РАМНСовместные научные

разработки с коллегами МНР

Тесная связь с ведущими клиниками

Иркутска, Кургана, Новосибирска, Томска,

Москвы

УЧЕБНАЯ БАЗА

НАУЧНОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО

Взаимовыгодные отношения с поставщиками

Сертификат и надзорный аудит

25 марта 2013 года Британским Институтом Стандартов (BSI) проведен внешний аудит на получение международного сертификата качества ISO 9001:2008. Результатом огромной работы всего коллектива явилось получение международного сертификата качества.

25 – 27.02.2014 успешно прошел инспекционный аудит BSI

Что дало нам внедрение СМК1.Повышение удовлетворенности пациентов

2.Улучшение взаимодействия с потребителями

3.Постоянное повышение квалификации сотрудников

4.Улучшение взаимодействия между подразделениями

5.Инициирование сотрудниками предложений по улучшению

6.Повышение удовлетворенности персонала

7.Освоение современных инструментов управления

8.Систематизация документации

9.Выявление и своевременное устранение несоответствий

Наша общая цель: повышение качества оказания медицинской помощи

В итоге: удовлетворенные пациенты

удовлетворенные

контрольные и

надзорные органы

удовлетворенный персонал

Смогли мы, сможете и вы!

Спасибо за внимание!