Гострий панкреатит. Етіопатогенез, клініка, особливості

діагностики, диферинціальної діагностики і лікування гострого неускладненого і ускладненого

панкреатиту

проф. Дзюбановський І.Я.

Динаміка захворюванння на ГП(серед захворювань “гострий живіт”)

50 – 60 роки - 0,2 – 4,1%

80 роки - 9 – 11%

90 роки - 15 –18%

2000 – 2010 роки - 19 – 22%

Співвідношення різних гострих хірургічнихСпіввідношення різних гострих хірургічних захворювань черевної порожнини за 1980-2005 г.г.захворювань черевної порожнини за 1980-2005 г.г.

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

ОА ОХ УГ ЖКК ОКН ПГДЯ ОП

1980 г.

2004 г.

1980р.

2005р.

Анатоми описують підшлункову залозу, як пантеру, яка тихо і красиво спить: її можна розбудити алкоголем, жирною їжею, стресом - і тоді почнуться проблеми.

Підшлункова залоза, 12-пала кишка і селезінка спереду.

Система вивідних протоків підшлункової залози.

Взаємовідношення головної вивідної протоки підшлункової залози з загальною жовчною протокою і варіанти їхнього

впадіння в дванадцятипалу кишку (за Робсоном)

“Гострий панкреатит” асептичне запалення демаркаційного характеру в основі якого лежать процеси некробіозу панкреатоцитів, ферментної, цитокінової, оксидативної аутоагресії з наступним розвитком некрозу, дегенерації підшлункової залози і заочеревинної клітковини, пошкодження органів-мішеней і приеднання вторинної інфекції.

Міжнародна класифікація хвороб (МКХ-10)

1. Гострий панкреатит, набрякова форма шифр К 85

2. Гострий панкреатит, деструктивна форма шифр К 85

Зона демаркації некрозу паренхіми підшлункової залози

ЕтіологіяІ. Сприяючі фактори:

1. Нейрогуморальні.2. Токсико-алергічні.

II. Викликаючі фактори:1. Дуктогенні:А) дуоденобіліарні;Б) экзогенні.

2. Гострий холецистит.3. Контактні.4. Судинні.5. Посттравматичні.6. Криптогені.7. Ускладнення інших захворювань.

За етіологією.

Біліарний (у 30-40 % випадків);Аутодигестивний ліполітично-

протеолітичний, в тому числі алкогольний (40-50 % випадків);

Травматичний;Інфекційний.

Фази перебігу деструктивного гострого панкреатиту

Початкові прояви

Шок

Інфільтрат

Гнійник

Сепсис

Імуннийколлапс

ОбривСвітлий

проміжок

Розсмоктування Санація Эфективне лікування

1 3 5 7

I Ферментативна II Реактивна III Фаза розплавлення і фаза фаза секвестраціЇ

доба, тижні

Характеристика понять

Легкий панкреатит - супроводжується мінімальною дисфункцією органів. Основний патологічний феномен - інтерстиціальний набряк підшлункової залози.

Важкий панкреатит - супроводжується порушенням функцій органів та місцевими ускладненнями (некроз з інфекцією, помилкові кісти або абсцес).

Гострі скупчення рідини виникають в ранні терміни розвитку гострого панкреатиту, розташовані усередині і поза підшлунковою залозою і не мають стінок з грануляційної або фіброзної тканини.

Панкреатичний некроз - дифузна або фокальна зона (зони) нежиттєздатної (некротизованої ) паренхіми, яка, як правило, супроводжується парапанкреатичним жировим некрозом.

Інфікований некроз - піддається коліквації та / або нагноєнню, бактеріальне обсіменіння інфільтрований некротичний масив підшлункової залози і / або заочеревинної клітковини, що не має відмежування від здорових тканин.

Гостра помилкова кіста (псевдокіста) є наслідком панкеронекроза з подальшим розпадом і самоперетравлюванням тканини підшлункової залози.

Панкреатичний абсцес - відмежоване внутріабдомінальне скупчення гною.

Класифікація за фазами захворювання.

I фаза (панкреатогенного шоку) - ферментативна, перші п'ять діб захворювання (1 – 3 доба);

II фаза - реактивна, поліорганної недостатності ( з 2-го тижня захворювання ), характеризується реакцією організму на сформовані зони некрозу (4 – 10 доба);

III фаза - розплавлення і секвестрації панкреонекрозу - період гнійнонекротичних ускладнень (після 10 – 12 доби).

По Савельєву В. С., 1983

I. Набряковий (інтерстиціальний) панкреатит.II. Стерильний панкреонекроз:- За поширеністю ураження: обмежений і поширений.- За характером ураження: жировий, геморагічний,

змішаний.III. Інфікований панкреонекроз.

Місцеві ускладнення. В доінфекційну фазу:

1. Парапанкреатичний інфільтрат (оментобурсит, об'ємні рідинні утворення заочеревинного простору).

2. Некротична (асептична) флегмона заочеревинної клітковини (парапанкреатичної паранефральної, тазової і т.д.).

3. Перитоніт: ферментативний (абактеріальний).4. Псевдокіста (стерильна).5. Ерозивні кровотечі (внутрішньочеревні і в шлунково-кишковий

тракт).

У фазу інфікування:

1. Септична флегмона заочервинної клітковини: парапанкреатичн, паранефральної, тазової.

2. Панкреатогенний абсцес (заочеревинної клітковини або черевної порожнини).

3. Перитоніт фібринозно-гнійний (місцевий, поширений).4. Псевдокиста інфікована.5. Внутрішні і зовнішні панкреатичні, шлункові і кишкові нориці.6. Ерозивні кровотечі (внутрішньочеревні і в шлунково-кишковий

тракт).

Міжнародна класифікація гострого панкреатиту (Атланта,1992)

I. Гострий панкреатит: а) більш легкий; б) важкий.

II. Гостре накопичення рідини (у тканині підшлункової залози і парапанкреатичній клітковині) – гострий інтерcтиціальний панкреатит.

ІІІ. Панкреонекроз: а) стерильний; б) інфікований.

IV. Панкреатична несправжня кіста. V. Панкреатичний абсцес.

1.Клініко-анатомічні форми: а) набряковий панкреатит (абортивний панкреонекроз); б) жировий панкреонекроз; в) геморагічний панкреонекроз. 2. Поширення некрозу: а) локальне (вогнещеве) ураження залози; б) субтотальне ураження залози; в) тотальне ураження залози. 3.Протікання: а) абортивне; б) прогресуюче. 4. Періоди захворювання: а) період гемодинамических порушень і панкреатогенного шоку; б) період функціональної недостатності паренхіматозних органів;

в) період дистрофічних і гнійних ускладнень.

Синдроми гострого панкреатита1. Панкреато-абдомінальний синдром.2. Панкреато-кардіоваскулярний

синдром.3. Панкреато-пульмональний синдром.4. Панкреато-супраренальний

синдром.5. Панкреато-ренальний синдром.6. Панкреато-церебральний синдром.

Панкреато-абдомінальний синдром.Включає ряд загальних і місцевих симптомів: сильний біль в епігастрії, динамічну кишкову

непрохідність, нудоту, блювоту, сухість у роті, іктеричність шкірних покривів, які можуть бути не лише проявами порушень відтоку жовчі в дванадцятипалу кишку, але і токсичного гепатиту.

Больовий синдром супроводжується нестримним блюванням (“неукротимая рвота”).

Місцева картина при дослідженні живота може бути поліморфною: від абсолютно м'якого живота до напруження м'язів і ознак перитоніту.

Класичні симптоми гострого панкреатитуСимптом Воскресенського - зникнення

пульсації аорти в проекції підшлункової залози.

Симптом Мондора - ціаноз у вигляді фіолетових плям на обличчі.

Симптом Грея-Тернерана - плями ціанозу на бічних стінках живота.

Симптом Грюнвальда - ціаноз навколопупкової області.

Симптом Мейо-Робсона - виражена болючість в області лівого реберно-хребетного кута.

Симптом Керта - поперечна хвороблива резистентність передньої черевної стінки.

Панкреатокардіоваскулярный синдромМоже проявлятися болем за

грудиною, різким ослабленням тонів серця, тахікардією, розширенням меж серцевої тупості та змінами на ЕКГ (зниженням вольтажу шлуночкового комплексу, зміщенням сегмента ST, інверсією зубця Т, змінами вольтажу, розщепленням і т.п.). Зміни на ЕКГ при цьому мають рефлекторний характер, швидко проходять після усунення больового синдрому.

Панкреато-пульмональний синдром.Виникає у 50% хворих і

характеризується різного ступеня змінами в легенях і плеврі: високим стоянням діафрагми та обмеженням його рухливості, наявністю дископодібних ателектазів у нижніх відділах легень, гідроторакс і пневмонією.

Панкреато-супраренальний синдром.

Тісно пов'язаний із судинними порушеннями.

Порушуються функції кори надниркових залоз, в основному функція знижується, що проявляється гіпотонією, колапсом, адинамією, гіпотермією, гіперкаліємією, лімфопенією і нейтрофілією.

Панкреато-ренальний синдром.проявляється порушеннями функції нирок,

які умовно ділять на три форми: легку, середню і важку.

Для легкого ступеня, крім загальних симптомів, характерні альбумінурія, незначна олігурія протягом двох-трьох діб.

При середньому ступені в сечі виявляють мікрогематурії, циліндрурія, зниження питомої щільності сечі, більш виражену олігурію.

Важка форма характеризується анурією, азотемією. В результаті некрозу кортикального шару нирок виникають анурія, уремія, які часто є незворотними.

Панкреатоцеребральний синдром

характеризується порушеннями психіки:

збудженням, страхом, деліріем, депресією, загальмованістю, відсутністю свідомості.

Лабораторні методи діагностики

1. Загальний аналіз крові, сечі,2. Цукор крові.3. Амілаза крові, діастаза сечі.4. Біохімія (АСТ, АЛТ, счовина, креатинін).5. Коагулограмма.6. Середні молекули.7. Біохімічний, цитологічний,

бактеріологічний аналіз эксудату з черевної порожнини.

Патогномонічна діагностикаОдним з нових критеріїв лабораторної

діагностики гострого панкреатиту є визначення панкреатоспецифічного маркера - трипсиногена-2 в сечі за допомогою імунохроматографічного тесту actim Pancreatitis (Medix Biochemica, Фінляндія). Для тесту характерні висока чутливість (95 %), специфічність (94 %), неінвазивний, швидкий, з високою прогностичною цінністю негативного результату. У випадку, якщо тест показує негативний результат, діагноз гострого панкреатиту виключений практично в 99,6%). Пороговий рівень трипсиногена-2 складає 50мкг/л. час оцінки результату: 5 хвилин.

Позитивні значення Альфа-амілаза

1. Гострий панкреатит (помітний ріст появляєтся після 3-6 годин);2. Гострий перебіг, при хронічному панкреатиті;3. Обструкція протоків підшлункової залози;4. Часткова обструкция плюс провокація медикаментами, травма

підшлункової залози(травми черевної порожнини, ЕРХПГ);5. ускладнення панкреатитів (псевдокіста, асцит, абсцес);

Псевдопозитивні значення Альфа-амілаза

1. Порушення відтоку по жовчовидільних шляхах (обструкція головних жовчовидільних протоків, гострий холецистит);

2. Порушення проникності шлункво-кишкового тракту: ішемічна хвороба кишечника чи відкрита перфорація, розрив стравохду, перфорація чи пенетрація виразки, післяопераційні стани після хірургічних втручань у верхній частині живота;

3. Значне вживання алкоголю чи алкогольне отруєння;4. Ураження слюнних залоз;5. Пухлини с метастазами с ектопічною секрецією амілази;6. Розрив аневризми аорти;7. Гострий аппендицит;8. Травма мозку;9. Опіки і травматичний шок.10. При позаматковій вагітності

Інструментальні методи діагностики

1. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини.

2. Рентгенографія органів грудної порожнини.

3. УЗД.4. Комп’ютерна томографія. 5. Лапароскопія, лапароцентез.

Диференційна діагностика

1. Гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини.

2. Захворювання серця и судин (інфаркт міокарда, тромбоз мезентеріальних судин).

3. Захворювання органів грудної клітки (пневмонія, плеврит).

Лікувальна тактикаКонсервативне лікування – хворі з

набряковою формою гострого панкреатиту (за винятком біліарного панкреатиту)

Хірургічне лікування: 1. Прогресування перитоніту 2. Погіршення стану хворого, не дивлячись

на інтенсивну терапію. 3. Виникнення і прогресування гнійного

панкреатиту. 4. Ерозивна кровотеча. 5. Підозра на наявність іншої гострої

патології органів черевної порожнини

Принципи консервативного лікуванняКупування больового синдрому і

ліквідація нервово-рефлекторних розладів

Попередження чи ліквідація жовчної і панкреатичної протокової гіпертензії

Блокада екскреторної функції підшлункової залози

Корекція вітальних розладівПопередження можливої декомпенсації

суміжних органів і систем

Купування больвого синдрому

Локальна гіпотерміяСпазмоанальгетикиІнгібування панкреатичної

і шлункової секреціїДекомпресія протокової

системи

Блокада екскреторної функції підшлункової залози

Локальна гіпотермія,

голод,

постійна аспірація шлункового вмісту

Медикаментозна терапія

Медикаментозні інгібітори панкреатичної секреції

Синтетичні аналоги соматостатинаЦитостатикиІнгібітори протеазН2 – блокаториХолінолітикиІнгібітори протонної помпиГлюкагонЕнкефаліни

Профілактика гнійної інфекції (транслокації кишкової мікрофлори) енетросорбція і внутрішньокишковий лаваж корекція порушень метаболізму з наступним відновленням

бар‘єрної функції кишківника (глутамін, аргінін, антиоксиданти)

селективна деконтамінація кишківника (поліміксин, норфлоксацин, амфотерицин В)

раннє череззондове харчування антибактеріальна терапія: Цефалоспорини ІІІ-IV покоління: цефобід 1-2 г добово,

цефотаксим 1-3 г 4 рази добово при неефективності цефалоспоринів, або приєднанні інфекції

призначають карбопенеми (тієнам 500 мг 3-4 рази добово внутрішньовенно, меронем 500-1000 мг добово внутрішньовенно

фторхінолони: ципрофлоксацин 500-750 мг 2 рази на добу, таривід (офлоксацин) 400-800 мг 2 рази на добу внутрішньовенно.

Тривалість антибактерійної терапії до 14 діб (крім іміпенемів), слід комбінувати з антианаеробними препаратами (нізорал 200 мг на добу, дифлюкан 50-400 мг добово)

Хірургічне лікування (при панкреатичних абсцесах і

інфікованих некрозах)1. Пункції під контролем УЗД, КТ з

дренуванням перфорованими дренажами при абсцесах до 3-5 см, які не містять секвестрів.

2. Розкриття абсцеса з дренуванням.

3. Панкреатонекрсеквестректомія.

4. Панкреатосеквестректомія.

5. Панкреатосеквестректомія з лапаротомією.

6. Резекція підшлункової залози.

Терміни виконання операцій:Ранні (< 3 тижнів) – летальність до 65% Відтерміновані (> 3 тижнів) - переваги:чітка демаркація (пері-) панкреатичних

некрозівзменшений обсяг втручаннязнижений ризик кровотечімінімальне ушкодження живих тканин

LDP Guidelines, Pancreatology 2002 UK Guidelines, Gut 2005

Некрсеквестректомія

Класифікація гнійно-некротичного парапанкреатиту

Одиночний абсцес

Множинні абсцеси

Зливна некротична флегмона

Гнійник поза парапанкреатичною

клітковиною

Поширене ураження

заочеревинної клитковини

Шляхи поширення парапанкреатиту за даними аутопсії

1 (5%)

6 (30 %)

8 (40 %)3(15 %)

2 ( 10%)

Показання Показання до мініінвазивних операцій до мініінвазивних операцій

1. Обмежені гнійники 1. Обмежені гнійники

2. Гнійні порожнини різного об2. Гнійні порожнини різного об’’єму з єму з мінімальним вмістом секвестрівмінімальним вмістом секвестрів

3. Поширені гнійники при важкому стані 3. Поширені гнійники при важкому стані пацієнтів (перший етап втручання)пацієнтів (перший етап втручання)

Черезшкірна, трансгастральна пункція кісти під УЗД контролем

Пункція і контрастування рідинного утвору головки підшлункової залози

Регрес рідинного утвору підшлункової залози

Ендотрансгастральне дренування рідинного утвору підшлункової залози

Целіакограма при подвійному контрастуванні рідинного утвору

(карбоксипневмоперитонеум)

Дякую за увагу!