В.А.Кащенко – главный хирург КБ№122заведующий кафедрой факультетской хирургии

СПбГУ

ТЕХНИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ГИБКОЙ ЭНДОВИДЕОСКОПИИ В ОБЕСПЕЧЕНИИ

САНАЦИЙ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ

«ГИБКАЯ» VS «ЖЕСТКАЯ»

Лапароскопические технологии в лечении о панкреатита

Диагностический потенциал лапароскопии Дренирование брюшной полости и

сальниковой сумки? Возможности некрэктомии резко ограничены Проблемы пневмо(ретро)перитонеума –

диссеминация,

Оборудование для ЭУС

История вопроса 1996 г Baron et al – эндоскопическая цист-

гастростомия + трансназальный лаваж 1998 г Freeny et al – методика

агрессивного перкутанного дренирования под КТ наведением с использованием множества катетеров и лаважа

1.Ретроперитонеальная некрозэктомия VARD – video-assisted retroperitoneal debridement – видео-ассистированная санация

2.Эндоскопическая некрозэктомия (NOTES)

3. Лапароскопическая (люмбоскопическая) некрозэктомия

Лапароскопические некрэктомии

Bucher et al. 2008 Single-port 5-mm scope

Parekh 2006 3 ports and hand-assist

Ammori 2002 5 ports all lap

Horvath et al. 2001 2 ports, retroperitoneal

Zhu et al. 2000 3 ports pneumo

Alverdy et al. 2000 2-ports 5-mm scope

Ретроперитонеальная некрозэктомия (VARD)

Shelat & Diddapur 2007 Seldinger + нефроскоп

Gambiez et al. 2007 люмботомия + медиастиноскоп

Chang et al. 2006 люмботомия + медиастиноскоп

Besselink et al. 2006 люмботомия + VARD

Mui et al. 2005 Seldinger + холедохоскоп

Connor et al. 2005 N/A

Castellanos et al. 2005 люмботомия + VARD

Risse et al. 2004 Seldinger + нефроскоп

Carter et al. 2000

Открытая некрозэктомия+Sinus Tract Endoscopy или перкуатанная

некрозэктомия

Этапная видеоскопическая ревизия, секвестрэктомия, санация, «веерное»

редренирование Необходимый инструментарий:

- проводники различных моделей, интрадюссеры- телескопические бужи- нефроскоп с троакаром

NOTES Эндоскопические трансоральные некрозэктомииVoermans et al. 2007 EUS + endoscopic cyst entry

Papachristou et al. 2007Duodenoscope-19 + posterior

transgastric-32 (60%)

Will et al. 2006 Guidewire + needleknife

Hookey et al. 2006 Transpapillary + EUS

Charnley et al. 2006 EUS + Electrocautery gastrotomy

Raczynski et al. 2006EUS puncture + balloon dilatation

+ pigtail stent

Seewald et al. 2005EUS + duodenoscope + guide +

dilatora

Baron et al. 2002 b

Seifert et al. 2000 EUS + needleknife

Пациенты N=10

Пациенты с панкреонекрозом – 4 пациента

Инфицированный -3, стерильный -1 Пациенты с Дз: панкреатогенный абсцесс -3

пациента Пациенты, оперированные в других

стационарах города. Госпитализация в КБ122 через 1-6 мес. от начала заболевания – 3 пациента

Пациенты с панкреонекрозом (4) Показания к операции: Разлитой перитонит, сепсис – 3 Перитонит + внутреннее кровотечение -1

Оценка тяжести (панкреонекроз – 4) Ranson 4-6 Apache II > 20 2/4 СРБ 4/4 ПКТ>2 2/4

Инфицированный панкреонекроз 3 –инфицированный (e.coli) 1- стерильный

Стартовая антибактериальная терапия при панкреонекрозе (4) Меропенем+ванкомицин Меропенем+ метронидазол

Стратегия этапного лечения панкреонекроза Максимально возможная задержка

операции Некрозэктомия + техника сквозного и

несквозного дренирования Ежедневный лаваж (с 2 недели) Этапные видео-ассистированные санации

(с 3 недели)

Типичная схема закрытого сквозного и слепого дренирования парапанкреатической и паракольной

клетчатки

Эндоскопические санации

http://s2.share.te.ua/b245222/image13458862.gif

Этапы эндоскопической санации Лаваж Удаление дренажей Диагностика Некрэктомия Лаваж Постановка дренажей

Технологическая поддержка эндоскопических санаций Гибкий эндоскоп диаметром 4,9 мм с

инструментальным канал Аквапуратор-ирригатор (водяная помпа) Эндоскопические захваты разных модификаций

(«крысиный зуб» «пеликан»)

Временные интервалы эндоскопических санаций 1 процедура (через 15-21 день) обычно в

операционной, в.в. Анестезия Первые 2 недели режим 3 раза в неделю Последующий период 2 раза в неделю,

обычно в перевязочной или манипуляционной

Фистулоскопия с секвестрэктомией

МСКТ брюшной полости: начало лечения

1,5 мес. после операции

Мультипланарная реконструкция КТ брюшной полости: топография панкреатических абсцессов у пациента Б.

Схема дренирования абсцесса у больного Б.

Этапные эндоскопические санации у пациента Б. Стационар -3 процедуры Амбулаторно -2 процедуры

Преимущества эндоскопической секвестрэктомии (ЭС)

Меньшая травматичность Минимальная кровопотеря ЭС не отягощает состояния больного Лучший обзор Возможность легко попасть во все латерально

расположенные от дренажного канала секвестральные полости

Отсутствие необходимости общего обезболивания (наркоза)

Безошибочное определение границы некроза и жизнеспособной ткани

Возможность секвестрэктомии в амбулаторных условиях.

Меньшая стоимость лечения.

Трансоральные эндоскопические вмешательства1. Пункции (под ЭУС контролем)

2. Дренирование (под ЭУС контролем)

3. Санации через трансназальный дренаж этапные эндоскопические санации

МСКТ брюшной полости Парапанкреатический абсцесс

МСКТ брюшной полости Парапанкреатический абсцесс

Эндоскопическое дренирование абсцесса

Цистоназальный катетер установлен в полость абсцесса

МСКТ брюшной полости, 1 неделя после дренирования

Осмотр полости абсцесса эндоскопом

Трансдуоденальное дренирование абсцесса под ЭУС наведением

Расположение лечебных методов в соответствие с возрастанием агрессивности - Step-up

Миниинвазивные методы Чрескожное дренирование Видео-ассистированная санация VARD Трансгастральная эндоскопическая санация

NOTESИнвазивные методы Открытая операция : некрозэктомия

Показания к открытой операции?

Прогностические факторы безуспешности малоинвазивного лечения

Распространение гнойно-некротического процесса на основание брыжейки тонкой кишки

Распространение гнойно-некротического процесса на область непосредственно ниже крючковидного отростка поджелудочной железы

Arch Surg. 2010 Sep;145(9):817-25.

Safety and efficacy of video-assisted retroperitoneal debridement for infected pancreatic collections: a multicenter, prospective, single-arm phase 2 study.

Horvath K, et al

Выводы

Технологии гибкой эндоскопии позволяют: обеспечить выполнение

малотравматичных этапных некрэктомий через дренажные каналы после открытых операций

Являются крайне перспективными для трансоральных (NOTES) санаций панкреатических абсцессов и некротических тканей

Выводы

Работа междисциплинарной команды Дифференцированный подход к

стартовому хирургическому методу:- чрескожная пункция- ретроперитонеальная некрозэктомия (VARD)- эндоскопическая некрозэктомия (NOTES)- открытая некрозэктомия +VARD

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!