의료급여 간담회

1

의료급여 간담회의료급여 간담회

2010. 5. 27

건강보험심사평가원 창원지원

2

목 차목 차

Ⅲ Ⅲ 의료급여비용 청구현황

ⅠⅠ 건강보험심사평가원 소개

ⅡⅡ 의료급여제도

기타 안내

Ⅳ Ⅳ 2010 년 추진계획 및 심사방향

Ⅴ Ⅴ 주요법령 및 수가기준

Ⅵ Ⅵ

3

■ 법적 성격 및 목적

○ 법적 성격

국민건강보험법에 의해 설립된 특수 법정 공법인

○ 목적

요양급여비용심사 및 요양급여의 적정성 평가 업무를

공정하고 효율적으로 수행하여 국민 보건 향상 및

사회보장 증진에 기여

1. 심사평가원 소개

4

창원지원 57 명

본원 1,096 명

7 개 지원 628 명전체 전체 1,7241,724 명명

심사직 심사직 3737명명

심사직 심사직 3737명명

이사회 : 15 명본원 : 1 연구소 ,17 실 , 7 지원

인원 현황 1,724 명 창원지원

지원장

지역진료심사평가위원회( 위원장 )

심사평가부운영부

관할지역 : 경남 . 울산병원급 이하 요양기관 ( 단 , 한방병원 제외 )


■ 심사평가원 조직 및 인원 현황

5

5

위원장포함 400 인이내 (297)위원장포함 400 인이내 (297) 위원장포함 20 인이내 (16)위원장포함 20 인이내 (16) 지원별 각 150 인이내 (98)지원별 각 150 인이내 (98)

중앙심사위원회중앙심사위원회 중앙평가위원회중앙평가위원회 지역심사평가위원회( 지역심사평가조정위원회 )

지역심사평가위원회( 지역심사평가조정위원회 )

분과위원회 (41 개 )분과위원회 (41 개 ) 분과위원회 (18 개 ) 분과위원회 (18 개 )

진료심사평가위원회( 중앙심사평가조정위원회 )

진료심사평가위원회( 중앙심사평가조정위원회 )


■ 진료심사평가위원회 구성

6

요양급여비용의 심사

요양급여의 적정성에 대한 평가 심사 및 평가기준 개발 요양급여대상 여부 확인 ( 진료비 확인 업무 )

다른 법률 규정에 의해 위탁 받은 업무 ( 의료급여 , 보훈심사 등 )

기타 보건복지부 장관이 필요하다고 인정한 업무 등


■ 주요업무

7

의료급여비용의 심사

보훈환자 및 국가부담

진료비 심사

헌법 및 사회보장기본법 상 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운국민의 최저생활을 보장하는 공공 부조제도

의료급여법시행령 제 20 조의 규정에 의거 급여비용의 심사 및 조정을건강보험심사평가원에 위탁

유공자의 진료편익을 위한 전국 5 개 보훈병원 및 외국인 근로자 및노숙자 등을 대상으로 국가부담 무료 진료사업 실시중

국민건강보험법 56 조 규정

국민건강보험법 상 국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료재활ㆍ출산ㆍ사망 및 건강증진을 위한 사회보장제도

국민건강보험법 56 조 규정에 의한 건강보험심사평가원의 고유업무

건강보험비용의 심사

■ 요양급여비용의 심사


8

심평원

( 명세서 접수 )

요양기관

전산 점검 전산 심사 심사사후관리

단순 청구오류 수정

서비스청구

• 기재 점검• 자동 점검• 기준 점검 ( 상병 심사 , 전문가 점검 )• DUR 점검 등

심사유형 분류

( 일반 , 전문심사대상 )

• 기관정보 분석 - 진료비 규모 - 심사ㆍ평가 결과등

• 명세서ㆍ방문 심사

• 진료비 종합상담

• 진료내역ㆍ명세서 연계 심사 재점검

• 청구착오 재점검

정산결과통보

심사결과통보

심사결과통보 ,

종합정보 제공

정산결과통보

공 단

피드백

심사위원회 심사(3 차심사 )

• 심사기준 설정

- 167 개 세부분과위원회- 1,050 명 심사위원

심사위원 심사(2 차심사 )

• 전문의학적 판단에 의한 진료적정성 심사

- 상근위원 50 명- Peer review : 300 여명

심사직원 심사(1 차심사 )

• 요양급여기준• 심사기준 범위내 심사

요양기관

심평원 홈페이지• 요양기관- 우리병원정보보기- 심사기준 , 현황 - 자율개선제- 평가결과 등

• 국 민

- 질병 , 수술진료정보- 병원 , 약품정보등

전문 심사단계

■ 요양급여비용의 심사 처리절차


9

요양기관에서 청구한 요양급여비용 심사 시 내용적인 적합성 및 비용적인적합성 여부를 확인함에 있어 그 판단기준이 되는 실체적인 내용을 의미정 의

국민건강보험법 , 시행령 , 시행규칙

국민건강보험요양급여의 기준에관한 규칙

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

요양급여비용의 내역 , 건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치 점수 , 산정지침 ( 고시 )

보건복지가족부 행정해석

중증환자에게 처방ㆍ투여하는 약제중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제에 대해 중증질환심의위원회의 심의를 거쳐 심사평가원장이 공고한 요양급여기준 및 방법에 관한 세부사항

심사평가원장이 진료심사평가위원회의심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 ( 심사지침 )

9

건강보험법상 심사기준 기타 심사기준

■ 요양급여비용 심사기준


10

심사직원심사 심사위원심사 심사위원회심사

심사기준에 의한 적합성 여부

진료의 적정성여부전문의학적 판단진료의사에게 설명을 듣거나 진료내용에대한 협의를 위한 심사

심사기준 설정

합의결정이 필요한 사항

진료과목별 또는 전문분야별로 임상 현장에서 재직하고 있는 동료의사가 직접 심사에 참여함 ( 창원지원 : 21 개 진료과목 , 33 인 )

역할- 진료에 대한 전문적인 의학적 타당성 여부에 대한 심사- 요양급여비용의 적정성 여부 심사- 필요시 방문심사 , 면담심사 , 요양기관 계도 등 실시

동료심사 (Peer-Review) 운영

■ 심사방법


요양급여 비용 청구경향 분석 및 문제점 파악 등 일반사항

11

1. 염좌 좌상 등 간단한 상병의 장기입원

2. 요양병원의 입원 적정성여부

3. 의료급여 부적정 장기입원

4. 최면 진정제 , 다중시기 CT

5. 척추수술 , 슬관절수술

6. 치면열구전색술 ( 치과 )

7. 양한방 협진 ( 한방 )

■ 2010 년 선별집중심사 항목


심사 관리가 필요한 진료항목을 사전에 파악 , 선별하여 집중심사함으로 부적절한 진료비 지츨 방지 및 진료행태 개선을 통한 의료의 질 향상을 추구

심사 관리가 필요한 진료항목을 사전에 파악 , 선별하여 집중심사함으로 부적절한 진료비 지츨 방지 및 진료행태 개선을 통한 의료의 질 향상을 추구

12

의료서비스의 의약학적 타당성과 비용 · 효과성 평가

- 적합한 서비스를 적기에 적정한 강도로 제공하는 지 등

평가결과 공개

- 제왕절개분만 평가 , 항생제 처방률 - 주사제 처방률 , 처방건당약품목수 등

의료제공 행태에 긍정적변화 , 제공되는 의료서비스 질 보장

- 진료 오 · 남용 방지 , 부적절한 진료행태개선 , 경제적 진료활동유도

평가

■ 요양급여 적정성평가


13 13

혈액투석혈액투석

의료급여 정신과 의료급여 정신과

요양병원 입원급여요양병원 입원급여

수술의 예방적 항생제 사용수술의 예방적 항생제 사용

진료량 지표진료량 지표

급성기 뇌졸증급성기 뇌졸증

급성심근경생증관상동맥우회로술

급성심근경생증관상동맥우회로술

제왕절개분만제왕절개분만

약제급여 적정성 평가 약제급여 적정성 평가

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20102001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20102001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

고혈압고혈압

■ 요양급여 적정성 평가항목


14

개 념개 념

근 거근 거 보건복지부가족부 장관은 요양기관에 질문 , 검사를 할 수 있음( 건강보험법 제 84 조 ) 보건복지부가족부 장관은 요양기관에 질문 , 검사를 할 수 있음( 건강보험법 제 84 조 )

요양기관의 진료 및 청구내역이 법령 , 각종 고시 등 심사

기준에 맞는지 , 허위ㆍ부당 청구한 사실은 없는지 등에 대해

현지에 출장하여 조사하는 것

요양기관의 진료 및 청구내역이 법령 , 각종 고시 등 심사

기준에 맞는지 , 허위ㆍ부당 청구한 사실은 없는지 등에 대해

현지에 출장하여 조사하는 것

14

■ 현지조사 개념 및 근거


15

현지조사 과정

자료제출

진료 , 조제기록부 , 검사대장 , 물리치료

진료비용 계산서

본인부담금 수납대장

의약품 구입대장

질문과

검사

확인내용

청구 진료내역 사실 여부

규정 준수 여부

본인부담금 적법징수 여부

확인방법

수진자 조회

자료 허위작성 여부

종사자 질문

확인서 대표자 서명 날인

결과보고 보건복지가족부 보고

심평원심평원

공 단공 단

대외기관대외기관

민 원민 원

자율시정통보자율시정통보

부당청구감시부당청구감시

기획실사기획실사 형사고발형사고발

행정처분행정처분

보건복지가족부 지원 업무 , 국민건강보험법 84,85 조에 근거

부당이득금 환수부당이득금 환수

업무정지업무정지

면허정지면허정지

과징금 4~5 배과징금 4~5 배

■ 현지조사 실시 방법


16

제도운용상 필요 , 사회적으로 문제가 야기된 사안사전예고를 통하여 조사에 대한 거부감이나 부담감 감소자율시정의 기회를 제공

2/4 분기 수시 개ㆍ폐업 기관 의료급여 장기입원 청구

상위기관

3/4 분기 의료소비자생활협동조합ㆍ사단법인 기관

진료의뢰서 다빈도 발행한 선택병의원

4/4 분기 본인부담금 징수 실태 보장기관별 진료비가 높은 지역 청구상위기관

구 분 건강보험 의료급여

※ 홈페이지 요양기관종합업무 각종급여기준 현지조사 현지조사의이해

※ 홈페이지 요양기관종합업무 각종급여기준 의료급여 공지사항

■ 2010 년 기획현지조사 항목


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의료급여법의료급여법사회보장기본법

사회보장기본법

헌법제 34 조 헌법

제 34 조

※ 1977.12 월 : 의료보호법 제정 , 2001.5.24 의료급여법으로 전면 개정

의료급여란

생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를

국가가 보장하는 공공부조제도로 건강보험과 함께 국민 의료보장의

중요한 수단이 되는 사회보장제도임

의료급여의 법적위치

2. 의료급여 제도

18

법

명령

행정규칙

고시 , 예규

훈령 , 지시 등

국민건강보험법 의료급여법

대통령령 ( 국민건강보험법시행령 )

보건복지가족부령 ( 국민건강보험법시행규칙 )

국민건강보험요양급여의기준에관한규칙

대통령령 ( 의료급여법시행령 )

보건복지가족부령 (의료급여법시행규칙 )

요양급여비용심사지급업무처리기준

신의료기술등의 결정 및 조정기준

요양급여장비의 적정기준

요양급여적정성평가기준

요양급여비용의 가감지급기준 등

의료급여수가의 기준 및 일반기준

급여비용의 예탁 및 지급에 관한 규정

선택의료급여기관 등에 관한 규정 등

헌법 ( 제 34 조 및 제 36 조 )


■ 관련 법령헌법 제 34 조 : 사회보장

헌법 제 36 조 : 보건의 보호

19

국가 ( 보건복지부가족부장관 - 사업총괄 ) 수급권자 , 보장기관 ( 시장 · 군수 · 구청장 ), 의료급여기관

국민건강보험공단 , 건강보험심사평가원

의료급여법은 의료급여사업기관인 국가 ( 보건복지가족부장관 ) 및 지방자치단체 ,

수급권자 , 의료급여비용심사기관 ( 심사평가원 ), 의료급여비용 지급기관 ( 공

단 ),

의료급여공급자 ( 의료급여기관 ) 등으로 구분하여 의료급여 수급권자가 원활한

의료보장을 받을 수 있도록 각각의 역할을 부여하고 있음

■ 의료급여 주체


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사업지침시달 및 지도감독국고지원 등

심사결과 통보

의료급여기관( 의료기관 · 약국 )

급여일수 통보 등

의료급여비용 지급진료제공

보건복지가족부( 중앙의료급여심의위원회 )

수급권자(1·2 종 )

국민건강보험공단( 지급기관 )

대상자 선정 , 대불 , 급여제한 , 의료급여증발급 등

의료급여비용 심사청구

3 차기관지정

심사결과통보자격관리시스템이용

( 자격확인 등 )

자격관리위탁급여비용예탁 지급내역통보

건강보험심사평가원( 심사평가기관 )

보장기관( 시군구 )


■ 의료급여 업무체계

21

■ 의료급여 대상자 현황 (2009 년 12.31 행여환자 제외 )


1 종 (62%)

2 종 (38%)

건강보험4,861 만명 (96.3%)

의료급여168 만명 (3.7%)

전체창원지원

합계 경남 울산

168 만명 13 만 4천명 11 만 4 천명 2 만명

☞ 2009 년 12 월말 현재 의료급여 대상자

※ 차상위 ( 희귀난치성질환자 ) : 08.4.1 건강보험 전환 차상위 ( 만성질환자 , 18 세 미만 ) : 09.4.1 건강보험 전환

22

2005 년

32,372억원32,372억원

6.3%6.3%5.9%5.9%

47,549억원47,549억원7.2%7.2%

21.7%

21.7% 39,389억원39,389억원

42,228억원42,228억원44,735억원44,735억원

176176 만명만명176176 만명만명

185185 만명만명185185 만명만명

183183 만명만명183183 만명만명

184184 만명만명184184 만명만명

2006 년 2007 년 2008 년

168168 만명만명168168 만명만명

2009 년

3. 의료급여 비용 청구현황

■ 연도별 진료비 추이 ( 전국 )

23


■ 2009 년 증가분 (2,815억원 ) 종별 점유율

※ 2008 년 대비 증가분임

24

종 별 2006 2007 2008 2009

계 2,076,1502,290,191

(10.3)

2,482,781

(8.4)

2,824,935

(13.8)

의료급여 306,784315,200

(2.7)

332,469

(5.5)

367,762

(10.6)

건강보험 1,769,3651,974,991

(11.6)

2,150,312

(8.9)

2,457,174

(14.3)

■ 연도별 진료비 추이 ( 창원지원 )


( 단위 : 백만원 , %)

25


■ 입원진료비 비교현황 ( 전국 )

<1 인당 입원진료비 비교 > <1 인당 입원일수 비교 >

201.1 214.8 228.2

455.2531.2

485.5

0

200

400

600

2007년 2008년 2009년

주 )의료급여건강보험

15.36 16.52 17.08

76.40 76.2472.37

0

30

60

90

2007년 2008년 2009년

(단위 : 만원 ) (단위 : 일 )

26


■ 입원진료비 현황

년도 1 인당 진료비

1 인당입원일수

1 인당 요양일수

2007전국 4,532,659 72 84

창원 4,638,194 118 126

2008전국 4,841,684 76 89

창원 5,135,232 126 133

2009전국 5,229,469 76 89

창원 5,967,813 126 134

( 단위 : 원 , 일 )

27

지 원 입원 1 일당의료급여비용

건당입원일수

건당의료급여비용

창원 47 19.6 927

서울 57 18.5 1,056

부산 50 19.0 956

대구 49 18.1 894

광주 54 16.4 886

대전 51 19.5 991

수원 51 21 1,076

■ 입원진료비 현황


( 단위 : 천원 , 일 )

28

5. 심사사례 및 유형■ 수급권자 여러 의료기관 입원이용 현황

입원기관수수급권자수 ( 명 )

전국 창원계 315 53

20 기관 1 1

17 기관 2 1

12 기관 4 1

11 기관 2 1

10 기관 7 2

9 기관 13 1

8 기관 18 3

7 기관 27 2

6 기관 64 12

5 기관 177 29

2009.1 -2010.2 월 심결기준 5 개 이상 의료기관에 200일이상 입원한 수급권자


29

■ 본 · 지원별 장기입원자 이용 의료기관현황

‘09. 상반기 진료분 (’09.1~9 월 심사결정 ) 대상 입원일수 150 일 초과자

구 분장기입원자 발생 의료급여기관

기관수 장기입원자 입원건수

본 원 392 29,270

서울지원 297 35,537

부산지원 195 44,687

대구지원 270 67,639

광주지원 269 72,002

대전지원 214 44,746

수원지원 362 62,188

창원지원 246 74,577

계 2,245 430,646


30

■ 장기입원 인원수 상위 100 위 의료기관현황

‘09. 상반기 진료분 (’09.1~9 월 심사결정 ) 대상 입원일수 150 일 초과자

지원구분 장기입원 인원수발생상위 100 위 의료급여기관수

본 원 7

서울지원 4

부산지원 12

대구지원 19

광주지원 15

대전지원 7

수원지원 13

창원지원 23

계 100


31

■ 장기입원자 사례 ○ A사례 ☞ 성명 : 박ㅇㅇ (1 종 ) - 주요상병 : 합병증이 없는 인슐린 - 의존 당뇨병 등 5 개 상병

- 이용의료기관 : 20 기관 ( 병원 18, 요양병원 3) - 연간 입원일수 : 368일 - 연간 총진료비 : 19,020,280 원

○ B사례 ☞ 성명 : 곽ㅁㅁ (1 종 ) - 주요상병 : 기타 명시된 척추병증 등 11 개 상병 - 이용의료기관 : 17 기관 ( 병원 9, 요양병원 7, 한방병원 1) - 연간 입원일수 : 366일 - 연간 총진료비 : 17,001,810 원


32

■ 과다 의료이용 사례 ○ A사례 ☞ 성명 : ㅇㅇㅇ (1 종 ), 선택병의원지정자

- 주요상병 : 불면증 , 우울장애 등 68 개 상병

- 이용의료기관 74 기관 중 불면증 등으로 57 개 기관 다니면서 향정신성의약품 9,774일 투약 ( 해당 약품비 420 만원 ) - 연간 급여일수 최다 이용자 12,052일 - 약국투약일수 10,021일

○ B사례 ☞ 성명 : ㅁㅁㅁ (1 종 ), 선택병의원지정자

- 주요상병 : 당뇨병 , 기타안면장애 등 112 개 상병 - 이용의료기관 : 272 개 이용 ; 의과 131 기관 , 한방 141 기관 이용 , 한달에 최대 35 개 기관 이용 - 연간급여일수 1,446일 ,


33

■ 다빈도 상병 순위별 현황 (2009)

입원 외래

상위7 순위

1. 정신분열병2. 알코올 사용에 의한 정신 및 행동장애3. 알츠하이머병에서의 치매4. 뇌경색증5. 상세불명의 치매6. 뇌혈관 질환의 휴유증7. 본태성 고혈압

1. 본태성 고혈압2. 배통3. 무릎관절증4. 급성기관지염5. 만성 콩팥기능상실6. 인슐린 비의존 당뇨병7. 기타 추간판 장애


34

■ 기본방향

진료비심사

유관기관과의 협력체계

의료급여비용 적정관리

현지조사 지원

정부정책 지원

의료급여 적정진료 유도를 위한 진료비 심사강화 ꊱ

의료급여 부당청구 및 오남용 방지를 위한 현지조사 지원ꊲ 수급권자의 적정 의료이용 행태 변화를 위한 정보 협력체계ꊳ

4. 2010 년 추진계획 및 심사방향

35

■ 부적정 장기 입원 심사


❍ 입원일수장기도지표 (LI) 활용

- 사례별 진료기록부 등 보완자료 요청 , 심사위원 자문의뢰 등 정밀하게 심사

- 미시정시 방문심사 실시 등

❍ 수급권자별 누적 입원일수 활용

- 심사화면에 수급권자별로 2 년간 누적 입원일수 조회 가능

❍ 장기입원자 적정관리시스템 활용

- 보장기관에 사례관리 대상자로 통보된 수급권자 조회 가능

❍ 심사 및 현지조사기관 선정에 참고토록 장기입원건 다발생 의료급여

기관 발췌 , 제공 (본 지원 심사부 및 급여조사실에 통보 예정․ )

36

■ 약제비 심사


❍ 약제 다품목 처방건 ( 처방전당 13 품목 이상 ) 심사강화

❍ 동일 효능군 중복투여 관리 필요성이 있는 위장관운동촉진제

- 동일 효능군 중복투여에 대한 집중심사를 통해 적정투여 유도 필요 ❍ 장기투여로 인한 약물 오 남용이 우려되는 최면진정제․ ( 할시온 , 스틸녹스 등 )

- 장기투여시 의 약학적 타당성 등 집중심사 요구 ․

❍ 고가의 궤양용제에 대한 적정투여 여부 등 관리 필요한 소화성궤양용제

37

■ 현지조사 지원


■ 의료급여 기획현지조사

❍ 의료급여 부당청구 오남용 방지를 위한 아이템을 기획항목으로 선정 ․

① 진료의뢰서 남발하는 선택 병의원 ② 의료급여 장기입원 청구 상위기관 ③ 보장기관별 진료비가 높은 지역 청구상위기관

➲ 의료급여의 적정진료 및 의료이용 행태정착 등을 위해 사전예고제 시행 - 지역 의 약 단체 및 개별의료급여기관에 통보 ․

■ 의료급여 정기현지조사 ❍ 건전한 청구유도 및 허위 부당청구 확인의 효율 효과성 제고 ․ ․ - 민원 제보 , 언론보도 , 대외의뢰 기관은 시급성 , 구체성 고려 우선 선정 ❍ 심평원 심사 평가 및 보장기관 사례관리 등 연계강화 ․ - 정기현지조사 대상기관의 질적 확보가 이루어지도록 심사 , 급여사후 관리와 연계 강화

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■ 보장기관에 대한 사례관리자료 제공 내실화 ■ 사례관리 대상자 확대 제공

❍ 과다의료이용자 사례관리 대상자 확대 제공 - 급여일수 상위자 대상으로 , 급여일수 800일 이상자 700일 이상자

■ 사례관리자료 신규 개발 , 제공

❍ 장기입원자에 대한 사례관리 자료 개발 , 제공

- 입원일수 구간별 수급권자수 현황 파악

- 장기입원건으로서 심사결과 입원료가 심사조정된 건 ( 부적정 입원 추정자 ) 발췌

➲ 보장기관별 해당 수급권자 현황 및 수급권자별 의료기관 이용 현황 제공 ※ 필요시 장기입원자 다발생 기관 현황 제공

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■ ‘10 년 사례관리자료 제공 계획


제공시기 선정기준 비고

3~4 월

과다의료이용자 ( 급여일수 700 일 이상 ) ‘09 년 진료분 기준

사례관리예방군 ( 급여일수 91~180일 ) ‘09 년 진료분 기준

장기입원자 ( 입원일수 300일 이상자 ) - 입원료 조정건 대상 ( 부적정 장기입원 추정 ) ※ 입원일수는 조정 가능

‘09 년 진료분 기준

9~10 월

과다의료이용자 ( 급여일수 350 일 이상 ) ‘10 년 상반기 진료분 기준

사례관리예방군 ( 급여일수 46~90일 ) ‘10 년 상반기 진료분 기준

장기입원자 ( 입원일수 150일 이상자 ) - 입원료 조정건 대상 ( 부적정 장기입원 추정 )※ 입원일수는 조정 가능

‘10 년 상반기 진료분 기준

※ 보건복지가족부 ( 사례관리사업지원단 ) 추진일정에 따라 변경될 수 있음

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- 선택의료급여기관 미적용자 해당 -

■ 의료급여 전달체계

3 단계3 단계 보건복지가족부장관이 지정한 3 차의료급여기관 (25 개 )

보건복지가족부장관이 지정한 3 차의료급여기관 (25 개 )

2 단계2 단계 종합병원병원

종합병원병원

1 단계1 단계 의원보건기관

의원보건기관

의료급여의뢰서

의료급여의뢰서 의료급여회송서

의료급여회송서

5. 의료급여 주요법령 및 수가기준

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개정전

개정전

제 1 차의료급여기관 → 제 2 차의료급여기관 →제 3 차의료급여기관

개정후

개정후

제 1 차의료급여기관 → 제 2 차의료급여기관

제 2 차의료급여기관 → 제 2 차의료급여기관 , 제 3 차의료급여기관

제 3 차의료급여기관 → 제 3 차의료급여기관

< 진찰결과 또는 진료중에 필요시 다른 의료급여기관의 진료 의뢰 범위 >

■ 의료급여 절차 개정 ( 의료급여법 시행규칙 제 3 조 개정 )


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① 응급의료에 관한 법률 제 2 조제 1 호에 해당되는 응급환자② 분만③ 희귀난치성질환자④ 제 2 차 또는 제 3 차 의료급여기관에 근무하는 수급권자⑤ 등록장애인이 장애인보장구를 지급받고자 하는 경우⑥ 전염병 확산 등 긴급한 사유가 있어 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 기준에 따라 의료급여를 받고자 하는 경우⑦ 재활치료 필요한 자가 재활의학과에서 의료급여를 받는 경우⑧ 한센병환자⑨ 장애인복지법에 의거 등록된 장애인⑩ 보건복지부장관이 정하여 고시하는 도서 ·벽지지역 거주자⑪ 국가유공자등 예우에 관한 법률에 의한 상이등급을 받고있는 자

※ ①∼ ⑥ : 2 차 또는 3 차의료급여기관 가능 , ⑦∼ ⑪ : 2 차의료급여기관 가능

■ 의료급여 절차 예외


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■ 진료의료서를 남발하는 선택병 . 의원 관리 강화 (2010 년 )

■ 선택의료급여기관이 부득이하게 해당 수급자의 진료가 어려워 타 기관으로 의뢰하는 경우 ,

- 의료급여법 시행규칙 별지 제 3 호서식 해당 구분란 (‘선택의료급여기관 에서 다른 의료급여기관으로 의뢰하는 경우’ ) 에 표기하여 의뢰 * 반드시 의뢰서에 자신의 의료급여기관 기호를 기재할 것

■ 의뢰 받은 기관에서는 ‘진료를 의뢰한 선택의료급여기관 기호’를 자격 관리시스템을 통하여 공단에 전송해야 진료확인번호를 받을 수 있음 → 의뢰서 남발 기관 경고 , 시정되지 않는 경우 현지조사

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변경 후■ 사회복지시설 내 촉탁의 처방 허용 (2009.6 월 이후 )


■ 촉탁의가 시설입소자에게 사회복지시설 내에서 진료 후

원외처방전 발행 가능 -> 시설 수급권자의 의료 접근성 제고

ㅇ 원외처방내역 기재하여 원외처방료 청구

ㅇ 처방전 교부와 관련한 비용 이외의 행위 ( 예 , 물리치료 등 )는

별도 비용산정 불가

■ 촉탁의 진료만으로 곤란한 경우 왕진 신청 , 승인 가능

* 촉탁의와 왕진의 진료과목이 동일한 경우 산정 불가

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■ 동일 의료급여기관의 일반의에게 협진의뢰시 인정여부


■ 정신과 입원중 다른 진료과 협진 의뢰시 별도 행위별 수가로 적용

■ 즉 , 부득이 다른 진료과목 전문의의 전문적 치료가 불가피 한 경우

다른 진료과목 전문의가 아닌 일반의에게 협진의뢰하여 진료한 경우

행위별 수가로 청구 할 수 없음

기초의료보장과 -392 ( 2010.4.14)

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■ 동일성분 의약품 중복 투약자 관리방안 (2010.3.1 시행 )


■ 법적 근거

의료급여법 시행규칙 제 8 조의 6 및 별표 1 의 2 제 1 호사목

의료급여기관 간 동일성분 의약품 중복투약 관리에 관한 기준 ( 고시 )

■ 중복투약 관리기준

둘 이상의 의료급여기관을 방문하여 동일한 상병으로 동일성분 의약품을 6 개월 동안 215일 이상 처방 , 조제 받은 경우 약제비를 전액본인부담

* 1 차 위반자 : 계도 , 2 차 위반자 : 3 개월간 약제비 100/100 본인부담 연속하여 위반 : 6 개월간 약제비 100/100 본인부담

■ 약제비 전액본인부담 예외 본인부담 면제자 ( 희귀난치성질환자 , 임산부 1 종 등 ), 에이즈환자 , 보건기관에서 처방받은 경우 , 입원환자 등

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■ 동일성분 의약품 중복 투약자 관리방안


■ 중복투약 범위와 인정기준

동일상병 범위

- 통계청에서 고시한 한국표준질병사인분류 (KCD) 의 동일한 대분류에 속한 질환

동일성분 의약품의 범위

- 주성분코드 일련번호 (1~4번째자리 ), 투여경로 (7번째자리 ) 가 동일한 의약품

관리 범위

- 의료기관 , 보건소 , 보건의료원 , 보건지소에서 처방받아 약국에서 조제받는 경우

■ 중복투약 일수 관리

공단에서 중복투약 관리를 위한 시스템 구축 , 중복투약일수 시•군•구청장에 통보 시•군•구청장은 합리적인 의료이용 할 수 있도록 사례관리 실시

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■ 동일성분 의약품 중복 투약자 관리방안


■ 중복투약일수 통보 및 계도

■ 약제비 전액본인부담대상자 통보 및 확인

공단은 수급권자에게 관련 규정을 준수할 수 있도록 계도

- 중복투약일수 및 그 내용

- 약제비 전액본인부담 가능성

수급권자는 중복투약일수에 대한 급여내역 확인을 시 군 구청장에게 할 수 있음• •

공단에서 의료급여자격관리시스템을 통하여 통보

의료기관 및 약국은 약제비 전액본인부담대상자 여부를 확인후 처방 조제•

※ 중복투약 기간의 정산 , 중복투약 계도 , 약제비 전액본인부담 대상자 통보방법 등 필요

세부사항은 보건복지부장관이 정함

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변경 후2009 년

2010 년

구분 입원 식대 외래 약국1 종 없음 20%

( 중증 :10%)

1,000 ~2,000 원 500 원2 종 10% 15% ( 중증 :10%)

■ 중증환자는 본인부담을 10% 로 경감하여 진료비 부담이 큰 중증환자의 부담을 완화하고 있음

■ ’10 년 1. 1. 진료분부터 중증환자의 본인부담을 5% 로 인하함으로써

본인부담 완화 ( 단 , 등록 암환자는 ’ 09. 12. 1. 부터 인하 )

■ 중증환자 본인부담률 5% 로 인하


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병원 또는 종합병원 ( 상급종합병원 포함 ) 은 한의사 , 치과의사를 ,

한방병원은 의사 , 치과의사를 , 치과병원은 의사 , 한의사를 두어

진료과목을 개설할수 있도록 함으로써 의료기관내에서 다른

종류의 의료인 사이에 협진이 가능하도록 함 . ( 의료법 제 43 조 개정 )

명세서 작성방법 : 의과 , 치과 , 한의과가 개설된 병원급이상

의료기관 및 보건의료원에서 의과 ( 치과 , 한의과 ) 입원기간

중 한의과 ( 의과 , 치과 ) 협의진료로 별도의 명세서 작성시

특정내역구분코드MT001( 상해외인 ) ‘C’기재

명세서 작성방법 : 의과 , 치과 , 한의과가 개설된 병원급이상

의료기관 및 보건의료원에서 의과 ( 치과 , 한의과 ) 입원기간

중 한의과 ( 의과 , 치과 ) 협의진료로 별도의 명세서 작성시

특정내역구분코드MT001( 상해외인 ) ‘C’기재

■ 병원급이상 의료기관내 한 , 의 , 치 협진 가능

6. 기타 안내사항

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단순청구 오류건을 접수단계에서 수정보완처리가능

향후 반복되는 미시정 청구오류는 반송조치 예정 실제 수가보다 적은 금액 청구시에도 통보 (반송요청 )

단순청구 오류건을 접수단계에서 수정보완처리가능

향후 반복되는 미시정 청구오류는 반송조치 예정 실제 수가보다 적은 금액 청구시에도 통보 (반송요청 )

결과통보결과통보요양기관요양기관 접수접수 인력심사인력심사청구오류수정보완

청구오류수정보완

Feedback, 3 일 정도 소요수정 보완 • - 접수 (30 분후 ) 시점 부터 2일 이내 } - 수정기간에 토요일 제외

요양기관요양기관 인력심사인력심사청구오류수정보완

청구오류수정보완

■ 단순청구오류 (A,F,K 등 ] 사전수정


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◎ 심평원 홈페이지 (http://www.hira.or.kr) / 요양기관서비스 로그인 / 공인인증서로그인

CLICK


■ 단순청구오류 (A,F,K 등 ] 수정방법

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조회 및 수정 클릭 / 오류사항 수정 / 저장 / 목록버튼 /전송

◎ 조회 및 수정란 “조회”만 보일 경우 수정기한이 지남을 의미

■ 단순청구오류 (A,F,K 등 ] 수정방법


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02 : 보장기관기호 10 : 수진자 성명 , 주민등록번호 24 : 성별과 다른 진료30 : 청구서 , 명세서 구분08 : 요양개시일 , 조제투약일 기재누락23 : 처방전 교부번호 착오36 : 진료확인번호누락 및 착오 ( 의료급여 )38 : 연령비교 납득 곤란 상병

04 : 상병분류기호 16 : 내 ( 입 ) 원일수와 요양일수 착오28 : 분리청구건 입원개시일 누락91 : 수진자 주민등록번호 상이40 : 부정확한 상병 기재66 : 처방전 사용기간 초과 조제 ( 약국 )78 : 처방전 발행기관기호 누락 및 착오10-09 : 산정특례등록번호누락

B ( 급여삭제 )

A ( 금액착오산정 )K ( 코드착오 ) U ( 의약분업 예외구분코드 )

F ( 증빙자료 미제출 ) L ( 수탁기관기호 또는 검사일 누락 및 착오 )B (야간가산 시간 미기재 )

K ( 코드착오 )

단순청구오류 (6 종 )

원외처방청구오류 (2 종 )

기재착오 심사불능 (15 종 )

■ 단순청구오류 서비스 항목


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■ 보장기관에 대한 사례관리자료 제공


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■ 보장기관별로 장기입원자 명단조회

57

■ 보장기관에 대한 사례관리자료 제공


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■ 수급권자별로 의료이용현황 조회

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우리병원 정보 보기우리병원 정보 보기

고시 · 지침 · 심사사례고시 · 지침 · 심사사례

청구 · 심사현황청구 · 심사현황

질병코드 오류현황질병코드 오류현황

적정급여 자율개선제적정급여 자율개선제

평가결과평가결과

인력 · 시설 · 장비인력 · 시설 · 장비

서면자료 제출 · 접수현황서면자료 제출 · 접수현황

약제급여평가약제급여평가

제왕절개평가제왕절개평가

수혈적정성평가수혈적정성평가

슬관절치환술평가슬관절치환술평가

CT 촬영평가CT 촬영평가

인력

병원급이상병원급이상

의원급의원급

심사조정현황심사조정현황

청구현황청구현황

심사진행현황심사진행현황

병원급이상병원급이상

의원급의원급

시설 장비

외래 입원 전후변화

외래 입원 전후변화

■ 요양기관 서비스 제공 내용


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HIRA PlusWeb


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❍ 사례관리자료 설명 , 활용법 및 유의사항

❍ 각종 최신 급여기준 정보 등 업무 수행에 필요한 참고자료 등


■ 우리원 홈페이지의 보장기관 /공지사항에 각종 최신 정보 게시

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Documents

의료급여 간담회