بسم الله الرحمن الرحیم

الله بسمالرحیم الرحمن

1

2

درمان از بهتر پیشگیریاست.

Hamid Barahimi MD

Intervention to improve management of chronic

kidney disease

Definition Chronic Kidney Disease

4

Kidney damage for ≥3 monthsPathological abnormalityMarkers of kidney damage

Abnormalities of blood or urineAbnormalities in imaging tests

GFR <60 mL/min/1.73 m² for ≥3 months

USRDS 2008

USRDS 20086

7

Prevalence of CKD in Iran population based on decreased kidney function & macroalbuminuria ≥ 30 mg/L Age ≥ 18 Yr

Estimation for Iran

Prevalence of

CKD (%)

Stage of

CKD

Estimated GFR

(ml/min/1.73 m2)

1,025,000 2.2% I >90

979,000 2.1% II 60-89

3,363,000 7.8% III 30-59

140,000 0.3% IV 15-29

93,000 0.2% V <15

5,600,000 12.6% Total Total

8

9

Risk factor for development of CKD

10

Underlying disease:HypertensionDiabetes Dyslipidemia

Lifestyle factors:Tobacco Inactivity

Family history Aging Prenatal factors:

Maternal diabetes mellitusLow birth weightSmall for gestational age

Loess curves of comorbidity prevalence across estimated glomerular filtration rates, 2006Figure 2.13 (Volume 1)

point prevalent Ingenix i3 patients, surviving all of 2006. Comorbidity defined by diagnosis codes in 2006, & eGFR calculated from mean of serum creatinine levels in 2006.

11

CKDdeathCKDdeath

Stages in Progression of Chronic Kidney Disease and Therapeutic Strategies

ComplicationsComplications

Screening for CKD

risk factors

CKD riskreduction;

Screening forCKD

Diagnosis& treatment;

Treat comorbid

conditions;Slow

progression

Estimateprogression;

Treatcomplications;

Prepare forreplacement

Replacementby dialysis

& transplant

NormalNormal Increasedrisk

Increasedrisk

Kidneyfailure

KidneyfailureDamageDamage GFR GFR

12

Rate of GFR decline

13

Kidney International (2009) 75, 1015–101814

1381

1383

1385

1387

1389

1391

1393

1395

1397

1399

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

180000

مداخله بدون

مداخله با

نرخ رشد بيماران دياليزي با و بدون مداخله در ايران

15

Interventions to block progression

16

Blockade of renin-angiotancin system Angiotancin-converting enzyme inhibitor Angiotencin receptor blockers Aldostron antagonists Or combinations of these agents

Decreased proteinuria <0.3g/24 h

Life style changes Smoking cessation

Reduce disease progression 30% Exercise

Decrease proteinuria Treatment of underlying risk factors

Decreasing LDL (<100 mg/dl) Decreasing BP <130/80 Decreasing HbA1c<7.5%

Early nephrology consult Avoid episodes of ARF

17

18

Chronic kidney diseasePrimary prevention

Life style modification

Education

Health program

Low protein Diet

Low salt & Fat Diet

High fiber Diet

More fruit & Diary

No smoking

No Alcohol

More Physical Activity

Weight Loss

Secondary prevention

Blood- glucose control

Blood- pressure control

Proteinuria Control

Lipid Control

Anemia Control

ACEIs

ARBs

Statins

Asprin

Antioxidants

Spirinolacton19

از مراقبت و پیشگیری کشوری طرحکلیه مزمن بیماری

اهداف اختصاصي طرح ، كانkئولين ، پزشkه مسkه بkزمن كليkاري مkاندن بيمkشناس

دست اندركاران بهداشت و درمان ، بيماران و مردم شناسايي افراد مبتال به بيماري مزمن كليه و کلیkه مkزمن بیمkاری زودرس و موقkع بkه درمkان

برگشت و کند کردن سیر نهایی آن به سمت نارسایی

21

اهداف كاربردي طرحافزایش امید به زندگیکاهش هزینه مراقبت بیماری مزمن کلیه و جسkمی سkالمت بkه وابسkته زنkدگی کیفیت ارتقkاء

روانی بیماران مزمن کلیوی

22

عوامل خطر شيوع تخميني

تعداد تخميني

ديابت ميليون نفر5 9.7%

پرفشاري خون ميليون نفر9 17.3%

چاقي ميليون نفر8.7 16.7%

60-70سن سال

- هزار نفر900

70سن باالي سال

- هزار 900

شيوع عوامل خطر بيماري مزمن كليه در ايران در سال

2006

23

Screening population over 30 years Shahreza 1387-1381 (Total population over 30 years 68000 subjects)

25

1387 13810

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

45000

50000

594 1408

Screened popula-tionDM

و دیابت خون، فشار بیماری از آگاهی میزانمطالعه مورد جمعیت در کلیه بیماری

26

دیابت فشارخون کلیه بیماری0

5

10

15

20

25

3.8

12.4

1.1

1.1

3.2

19آگاهی عدم

آگاهی

در کلیه مزمن بیماری فراوانی توزیع بررسیباالی روستایی شهرستان 30جمعیت سال

سال در 1387شهرضا

Prevalence of CKD in Shahreza population based on decreased kidney function & microalbuminuria ≥ 30 mg/g Age ≥ 30 Yr

Estimation for

Shahreza

Prevalence of

CKD (%)

Stage of

CKD

Estimated GFR

(ml/min/1.73 m2)

2100 3.5% I >90

2100 3.5% II 60-89

2700 4.5% III 30-59

180 0.3% IV 15-29

120 0.2% V <15

7200 12 % Total Total

27

28

29

شهرضا چم، قصر روستایی جمعیت در کلیه مزمن بیماری درمان در 1387-90مداخله

30

سال بیماری 1387در فراوانی توزیع بررسی طرح دربا شهرضا شهرستان چم قصر روستای در کلیه مزمن

باالی نفر 1892جمعیت جمعیت به نفر 729سال 30و ،سیستماتیک تصادفی .نمونه 247صورت شدند انتخاب

معادله اساس بر گلومرولی تراوش میزان تعیین از پس MDRD از ادرار، کراتینین به آلبومین نسبت نفر 23و

از کمتر گلومرولی تراوش میزان آلبومین 60که دفع واز بیش برای 30ادرار و داشتند گرم بر گرم میلی

تعداد نمودند، مراجعه مجدد بیماری نفر 7 آزمایش. داشتند کلیه مزمن


31

و شد تشکیل روستا در سالمت پرونده بیماران این برای . گرفتند قرار خانواده پزشک و بهورزان مراقبت تحت

بهورزان به کلیه مزمن بیماری مورد در الزم آموزشهایآبشاری صورت وبه شد داده مرکز خانواده پزشک وفشار تنظیم خود، از مراقبت نحوه مورد در آموزش

انجام بیماران برای دارو تجویز و خون قند تنظیم خون،شد.


32

- آموزشی درمانی مداخله سال سه از پس آزمایشاتاز که شد تکرار مزمن 8مجددا بیماری به مبتال بیمار

سال در بیماری 6تعداد 1390کلیه تعریف نظر از بیمار . مورد یک اند نموده پیدا بهبودی و نداشتند کلیه مزمن

گاومرولی تراوش میزان نیز دیگر مورد و بود کلیوی تک . یافت افزایش

مداخله انجام با آلبومین دفع میزان کاهش تعداد، دراینمک آزمون . )با بود دار معنی آماری نظر از Pنمار

value=0.03 )آلبومین دفع کاهش میلی 44میانگینبرگرم ) (CI 95% 14-74 mg/gگرم

Management of CKD in Ghasrecham, Shahreza, 1388-1390

33

sex Age Behvarz GP Bp control

ACEi or ARB

Statin ACR CKD

89 90 89 90 87 90

1 Female 39 0 8 0 3 + + - - 5 Single kidney

2 Female 56 6 8 4 5 +,- + + 132 15 -

3 Female 69 6 8 5 3 + + + 47 8 -

4 Female 61 7 8 6 3 - + + 700 667 +

5 Female 37 6 9 4 3 + + - 45 13 -

6 Male 77 6 8 3 3 + + + 43 15 -

7 Male 59 6 8 4 2 + + + 42 16 -

8 Female 75 7 8 3 3 + + - 35 3 -

34

The Population Chart In Pilot Study

Farsan Sepidan Shahreza Abhar0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

180000

CityRuralOver30 years HTN DMDM و HTN

35

Comparison Chart Of Pilot Study


500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

DM,HTNFirst Lab ScreeningAbnormal first lab screeningSecond lab ScreeningCKD

36

Stages Of CKD In Pilot Study


20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

S1S2S3aS3bS4S5 NDS5D

Prevalence of CKD in Shahreza high risk population based on decreased kidney function & microalbuminuria ≥ 30 mg/g Age ≥ 30

Yr Estimation

for Shahreza

Prevalence of

CKD (%)

Stage of

CKD

Estimated GFR

(ml/min)

560 2.8% I >90

1300 6.5% II 60-89

2120 10.6% III 30-59

40 0.2% IV 15-29

80 0.4% V <15

4100 20 % Total Total

37

کلیه مزمن بیماری بندی طبقه

38

درجه توصيف ميزان فيلتراسيون گلومرولي

فعاليت

- در معرض خطر ) با 60باالتر يا مساوي عوامل خطر (

غربالگري ، كاهش ريسك ابتال به بيماري

مزمن كليه 1 آسيب كليه با ميزان تراوش

گلومرولي طبيعي يا افزايش يافته

90باالتر يا مساوي تشخيص و درمان ، درمان مشكالت طبي

همزمان ، كند كردن سير پيشرفت ، كاهش خطر عوارض قلبي ، عروقي

2 بيماري خفيف 89 -60 تخمين پيشرفت الف3 ب3

بيماري متوسط 59 -4544- 30

ارزيابي و درمان عوارض

4 بيماري شديد 29 - 15 آمادگي بيمار براي درمان جايگزين

5 نارسايي كليه درمان جايگزين ) در 15كمتر از صورت وجود اورمي (

مداخله درماني در مراحل بيماري مزمن كليهمرحله

توصيف GFR فواصل مراقبت

(ماه)

مداخله درماني

1 آسيب كليوي

بيش از 90

12 تشخيص و درمان درمان بيماريهاي همراهكاهش پيشرفت بيماريكاهش عوامل خطر بيماري قلبي و عروقي

2 آسيب كليوي و بيماري خفيف

89 - 60

6 تخمين پيشرفت دهkار کننkاي مهkزودن داروهkافACE ينkده آنژيوتانسkا گيرنkو ي

)ARB(

3 الف

ب3

بيماري متوسط

59 – 45

44 -30

63

ارزيابي و درمان عوارض دهkکنن مهkار داروهkاي بkا کنkترل شkديد فشkارخون خصوصkا

ACE) و يا گيرنده آنژيوتانسين ARB( هkاز بkوارد نيkي مkه در بعضkر آهن کkوني فقkيري از کم خkجلوگ

استفاده از آهن تزريقي مي باشدمحدوديت مصرف خوراکي هاي حاوي فسفر باال و نمک زياد

4 بيماري شديد

29 – 15

3-1 ، ديkاليز ) كليkه جkايگزيني هkاي درمkان بkراي سkازي آمkاده پيوند)

اشنايي با روش هاي درماني دياليز و پيوندمعرفي به نفرولوژيست

5 نارسايي كليه

كمتر از 15

1 -اليزkه (ديkايگزيني كليkان جkروع درمkراي شkزي بkه ريkبرنام

پيوند) ميلي ليتر در 60 ) كمتر از GFR بيماري مزمن كليه به آسيب كليوي و يا ميزان تراوش گلومرولي (

ماه تعريف مي شود . آسيب كليه به هرگونه ناهنجاري 3 متر مربع براي بيشتر از 73/1دقيقه در پاتولوژي و يا نشانگرهاي بيماري كه شامل ناهنجاري آزمايش خون و ادرار يا مطالعات تصوير برداري

گفته مي شود .

39

40

جمع بندي كنيد از سالمند مبتال به بيماري كليوي سوال

و بررسي كنيدGFRكامل ادرارسابقه ديابتسابقه فشارخون سابقه دارويي

معاينه چشم بررسي عوارض

فشارخون بررسي از نظر

مولتيپل ميلوما بررسي از نظر

Bهپاتيت

اقدام كنيد

درخواست آزمايش كراتينين سرم و آزمايش كامل

ادرار

براي سالمند مبتال به بيماري مزمن كليه اقدام كنيد

ميزانGFR بر اساس معادله MDRD و يا كوكرافت گالت محاسبه شود

41

نشانه ها طبقه بندي توصيه ها پروتئين ادرار مثبت و يا

ميلي 30آلبومين بيش از گرم در روز

GFR 60 كمتر ازهماچوری

طبقه بندي بيماري مزمن انجام GFRكليه براساس

گردد

ورتkدرصGFR تر ازk60 كم بkه متخصkص جهت بررسkي

ارجاع غير فوري دهيد ئين بيش ازkرم 1با پروتkگ

غkير ارجkاع متخصkص بkه فوري دهيد

و ديkkkابت صkkkورت در ARB ويا ACEIفشارخون

سابقه ديابتسابقه فشارخونسابقه نارسايي قلببيماريهاي عروق محيطيآنمي

در معرض ابتال كنترل دقيق قند وفشارخون بيمار انجام گيرد

هرسال از نظر بيماري كليهبررسي شود

GFR بدون 60 باالتر از آلبومینوری و عوامل

خطر

فاقد مشكل به سالمند و همراه ويفعاليت بدني و تغذيه

مناسب را آموزش دهيد سالمند را به مراجعه با

3بروز عوامل خطر يا سال بعد تشويق كنيد

پیشگیری اولیه تغییر شیوه زندگی

آموزش

برنامه های بهداشتی

رژیم کم پروتئین

رژیم کم نمک و کم چربی

رژیم با فیبر زیاد

مصرف لبنیات و میوه

قطع سیگار

کم کردن شدید الکل

فعالیت بدنی بیشتر

کاهش وزن

پیشگیری ثانویه کنترل دقیق قند سرم

کنترل دقیق فشار خون

درمان پروتئینوری

درمان چربی خون باال

درمان کم خونی

کاپتوپریل ، اناالپریل

لوزارتان

داروهای ضد چربی

آسپرین

ویتامین ای ، روغن ماهی

اسپیرینوالکتون45

Documents

بسم الله الرحمن الرحیم