消毒灭菌效果、环境卫生学监测管理

咸阳市中心医院感染管理科

洪 伟

内 容

一、消毒灭菌效果、环境卫生学监测制度

二、评价（合格）标准

三、监测时限

四、采样及检查方法

五、洁净（层流）静态空气净化效果监测

为了有效评价我院 ( 科室 ) 消毒设备是否正常；消毒药剂是否有效；消毒方法是否合理；消毒效果是否达标。并使监测工作由普遍到突出重点、由重视结果到注重过程的目的、合理规范我院消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作，提高监测结果的准确性、真实性、可比性，特作如下规定及要求，望各科室自觉遵守、严格执行：

消毒灭菌效果、环境卫生学监测制度

一、各科室（部门）对此项监测工作，应按规定的要求开展监测项目，严格遵守规定的监测时限，真实规范采样，完整填写申请单。按时（每月底前）做好报表工作。

二、各科室（部门）对每月监测结果要进行效果评价并将资料妥善保管。对不合格项目要进行原因分析并制定改进措施，达到不断持续性改进的目的。

三、各科室（部门）对此项监测工作，要务真求实，对不合格项目应如实上报。避免单纯追求合格率，而虚报、闹假、走形式。经核实将按奖罚条例进行重奖、重罚。

四、检验科（细菌室）保证对全院各科室（部门），监测所需合格采样试管、培养皿的供应，并每月做无菌试验。按要求做到培养时限准确、中和剂添加正确、报告结果规范。

五、检验科（细菌室）对各科室（部门）送检的采样标本有不合格，采样不规范，申请单填写不符合要求的，有权拒绝出示报告结果。

六、感染管理科对全院重点科室（部门）的消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作负责监督、并开展随机抽查采样监测。各科室应积极主动配合，对在随机抽查采样中态度不端正、找借口、推诿等影响工作正常进行的，将按奖罚条例进行扣罚。

七、各科室（部门）监测时间具体安排 ㈠重点科室（部门）： ⑴Ⅰ 、Ⅱ类科室及相关科室如：手术室、眼科（手术室）、医学美容科（手

术室）、重症加强治疗室、普外科（ ICU）、心内科（ CCU）、神内科（ ICU）、供应室（无菌间）、导管室、血透室、儿科（新生儿室）、产科（分娩室、母婴同室）、妇科（人流室）、药剂科（制剂室）、检验科（血库）、腔镜治疗室、口腔科、感染疾病科等。

⑵ 监测时间：每月一次。（ 6* 、 12* ）

㈡普通科室（部门）： ⑴ 监测范围：Ⅲ、Ⅳ类科室及相关科室 ⑵ 监测时间：每季一次。⑶时间安排：①外科系列：每季度的第三个月（ 3* 、 6 、

9* 、 12 月）。②内科系列：每季度的第二个月（ 2 、 5* 、

8 、 11* 月）。③门诊、医技、社区、后勤：每季度的第

一个月（ 1 、 4* 、 7 、 10* 月）。 注：有 *号的月份加紫外线强度监测。

八、各科室（部门）监测项目、监测时限、采样方法、评价（合格）标准，详见我院《消毒灭菌效果与环境卫生学监测手册》。

九、执行时间： 2009年 3 月

感染管理科 2009年 2 月 25日

评 价（合 格）标 准 一、医疗用品 1 、灭菌物品：不得检出任何微生物。（进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品必须无菌。）

2 、消毒物品：细菌菌落总数应≤ 20cfu/g或 100cm2 ，不得检出致病性微生物。（接触皮肤、黏膜的医疗用品，必须消毒。）

二、使用中消毒剂和灭菌剂（无菌器械保存液）

1 、使用中消毒剂：细菌菌落数应≤ 100cfu/ml ；不得检出致病性微生物。

2 、使用中灭菌剂（无菌器械保存液）：必须无菌。

3 、化学监测：符合要求，有记录。

三、血液净化系统 1 、透析器入口液：细菌菌落总数应≤

200cfu/ml ；不得检出致病微生物。 2 、透析器出口液：细菌菌落总数应≤

2000cfu/ml ，不得检出致病微生物。 3 、检查结果超标：必须复查。

四、紫外线强度（消毒） 1 、日常监测 : 包括消毒时间、累计照射时

间 和使用人签名。有记录。2 、强度监测：• ⑴ 普通 30W直管型紫外线灯：新灯辐照强

度应≥ 90μW/cm2 ；使用中的紫外线辐照强度应≥ 70μW/cm2 。

• ⑵30W 高强度紫外线灯：新灯的辐照强度≥170 μW/cm2 。

3 、生物监测：经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少 90.00%以上，人工染菌杀灭率应达到 99.90% 。

五、消毒、灭菌内镜 1 、灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、脑室镜、膀胱镜、胸腔镜等）：不得检出任何微生物。

2 、消毒后的内镜（如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等）：细菌菌落总数应≤ 20cfu/件，不得检出致病菌。

六、压力蒸汽灭菌器1 、工艺法： 压力、温度、时间等符合标准，有详细记录。2 、化学法： 所放置的指示卡（管）、化学指示胶带的性状或颜色均变至规定的条件，有记录。

3 、生物法 : 指示剂溴甲酚紫蛋白胨水培养基不变色，判定为灭菌合格；

指示剂溴甲酚紫蛋白胨水培养基，由紫色变为黄色时，则灭菌不合格。对照组相同。

七、 环境卫生学

包括各类环境室内空气、物体表面、医护人员手

1 、细菌菌落总数卫生标准

环境 标 准 类别 范 围 室内空气 物体表面 医务人员手 cfu/m3 cfu/cm2 cfu/cm2 Ⅰ 类 层流洁净手术室、层流洁净病房 ≤ 10 ≤5 ≤5 Ⅱ 类 普通手术室、产房、婴 儿（早产 ≤ 200 ≤5 ≤5 ）室、新生儿室、普通保护性隔 离室、供应室无菌区、烧伤病房、 重症监护病房、输血科、血透室、 介入中心、导管室等

Ⅲ 类 内镜室、口腔科、儿科病房、妇 ≤ 500 ≤10 ≤ 10 产科检查室、注射室、换药室、 治疗室、供应室清洁区、急诊室、 化验室、各类普通病房和房间

Ⅳ 类 传染病科及病房 ≤ 1500 ≤15 ≤15

2 、致病性微生物及结果判定： • ⑴ 室内空气： Ⅰ 、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类区域：未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌及其他致病性微生物。

• ⑵物体表面： Ⅰ 、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类区域：未检出致病菌； 母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面不得检出沙门菌。

• ⑶医务人员手： Ⅰ 、Ⅱ类区域工作人员：未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单孢菌； Ⅲ、Ⅳ类区域工作人员：未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌；

母婴同室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的工作人员手上，不得检出沙门菌、大肠杆菌、溶血性链球菌、 金黄色葡萄球菌。

监 测 时 限

一、医疗用品1 、灭菌物品：每月一次。2 、消毒物品：每季度一次。3 、供应室每月负责发放全院的一次性无菌物品、灭菌物品的监测。

二、使用中消毒剂、灭菌剂（无菌器械保存液）

1 、生物监测：消毒剂每季度一次；灭菌剂（无菌器械保存液）每月一次。

2 、化学监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等易挥发产品每日监测； 戊二醛监测每周不少于一次。内镜室每日一次，有记录。

3 、药剂科（制剂室）每月负责发放前全院的灭菌剂、消毒剂的监测（含浓度）。

三、血液净化系统 1 、对入、出透析器的透析液：每月进行。 2 、疑有透析液污染或有严重感染病例时：

应及时进行监测，并增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等。

四、紫外线强度（消毒） 1 、日常监测：每日。2 、强度监测：新换灯管应随时；使用中

每半年一次。 3 、生物监测：必要时进行。

五、消毒、灭菌内镜 1 、消毒内镜：每季度进行。 2 、灭菌内镜：每月进行。

六、压力蒸汽灭菌器 1 、工艺监法：每锅进行。 2 、化学监法：每包进行，包外用化学指

示胶带贴封。手术包（高危包）还需进行中心部位的化学监测。

3 、生物监法：每月进行，对新灭菌器使用前或拟采用新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，都必须进行生物监测，合格后才能采用。灭菌植入型器械、特殊感染时每锅进行。

• 小型快速灭菌器、环氧乙烷灭菌器、快速内镜灭菌器、等离子体灭菌器均应进行 ( 工艺、生物、化学 ) 监测。

4 、 B-D 试验：预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行。

七、室内空气、物体表面、医护人员手 1 、重点科室（部门）：每月进行。 如手术室、重症监护病房 / 室（ ICU ）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、导管室、口腔科、内镜室、传染科等。

2 、普通科室：每季度进行。3 、有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生

学因素有关时：应及时进行监测。

采样及检查方法

一、 采样及检查原则 采样必须采取无菌操作，避免污染。送检

时间不得超过 6h ，若样品保存于 0-4℃条件时，送检时间不得超过 24h 。

二、医疗用品采样及检查方法 1 、采样时间：在灭菌、消毒处理后，存放

有效期内采样。 2 、无菌检验：是指检查经灭菌的敷料、缝线、一次性使用的医疗用品、无菌器械以及适合于无菌间的其它物品。

注意： 无菌检验应在洁净度为 100 级单向流空气区域内进行，应严格遵守无菌操作，避免微生物污染；对单向流空气区域及工作台面，必须进行洁净度验证。

3 、采样面积及采样方法： • ⑴ 灭菌物品：直接送细菌室在无菌台内采样，被采表面 <100cm2 ， 取全部表面； 被采表面≥ 100cm2 ，取 100cm2 。

• ⑵ 消毒物品：根据情况直接送细菌室在无菌台内采样或就地按灭菌物品采样。若消毒因子为化学消毒剂时，应注明消毒剂名称。细菌室加入相应的中和剂。

三、使用中消毒剂、灭菌剂（无菌器械保存液）、透析液采样方法

1 、采样时间：更换前 / 使用中的消毒剂、灭菌剂（无菌器械保存液）、透析液。

2 、采样量及方法：在无菌条件下，用无菌吸管（一次性注射器）吸取 ﹥ 1ml 被检样液，应注明消毒剂名称。细菌室接种 1ml 并根据不同种类消毒剂加入相应的中和剂，以中和被检样液的残效作用。

四、紫外线强度检测方法

检测方法：开启紫外线灯 5min 后，将紫外线强度指示卡或紫外线辐照计探头置于距灯管下垂直距离 1m处，照射 1min, 将感光色块变

色的结果与标准色块相比较。

五、消毒、灭菌内镜采样方法 1 、采样时间：在消毒、灭菌后、使用前进

行采样。2 、采样方法： 监测采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取 10ml 含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用 15ml 无菌试管从活检出口收集， 2h 内及时送检。

六、压力蒸汽灭菌采样及检查方法 1 、化学监测法： • ①化学指示胶带：将其粘贴于每一个待灭菌物品包外。

• ②化学指示卡（管）：放入待灭菌的手术包（高危包）中央。

2 、生物监测法 • ① 指示菌株：为嗜热脂肪杆菌芽孢（ ATCC

7953或 SSIK31 株）生物指示剂。

• ② 检测方法： 将生物指示剂置于标准试验包中心部位。 预真空灭菌柜室内，排气口上方放置一个标

准测试包（由 16 全棉手术巾，每条 41cm×66cm ，将每条手术巾的长边先折成 3 层，短边折成 2 层然后叠放，作成 23cm×23cm×15cm大小的测试包）；

下排气灭菌柜室内，排气口上方放置一个标准试验包（由 3 件平纹长袖手术衣、 4 块小手术巾、 2 块中手术巾、 1 块大手术巾，30块 10cm×10cm 8 层纱布敷料包裹成 25cm×30cm×30cm大小）；

手提压力蒸汽灭菌器用通气贮物盒 (22cm×13cm×6cm) 代替标准试验包，盒内盛满中试管，指示剂放于中心部位，将贮物盒平放于手提压力蒸汽灭菌器底部。

经一个灭菌周期后，将生物指示剂取出后需在室温下放 10min左右，用镊子夹住指示管下端尖部，将管内安瓿夹碎送检。检测时必须设阴性对照和阳性对照。

3 、 B-D 试验：预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前按说明进行。

七、室内空气采样方法 1 、采样时间：在消毒后与医疗活动前之间

采样。 2 、采样高度：与地面垂直高度 1.5m ，距墙 1m 。

3 、布点方法： • 室内面积≤ 30m2 ，设内、中、外对角线 3

点，即中心一点，内、外点布点部位距墙壁1m处；

• 室内面积 >30m2 ，设 4 角及中央 5 点， 4 角的布点部位距墙 1m 。

4 、采样方法：平板暴露法 • 将 9cm 直径普通营养琼脂平板放在室内各

采样点，高度距地面 1.5m ，采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露 5min后盖好立即送检。

5 、结果计算： 50000×平均菌落数 • 空气细菌菌落总数＝ ———————————— （ cfu/m3 ） 平板面积（ cm2 ） ×5min

八、物体表面采样方法 1 、采样时间：消毒处理后 4h 内进行采样。

2 、采样面积：被采表面 <100cm2 ，取全部

表面；被采表面≥ 100cm2 ，取 100cm2 。

3 、采样方法： • 用 5cm×5cm 的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子 1 支，在规格板内横、竖往返均匀涂抹各 5 次，并随之转动棉拭子，连续采样 4 个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子投入含无菌洗脱液 10ml 试管中并注明消毒剂名称立即送检。由细菌室加相应的中和剂。

• 门把手等小型不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样全部。

4 、结果计算： 平皿上菌落的平均数 ×采样液稀倍数

• 物体表面细菌菌落总数＝ ———————————— （ cfu/ cm2 ） 采样面积（ cm2）

• 小型物体表面的报告结果，用 cfu/ 件表示。

九、医护人员手采样方法 1 、采样时间：在接触病人、从事医疗活动

前进行采样。 2 、采样面积及方法： 被检人五指并拢，将浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子一支在双手指曲面从指根到指端来回涂擦各两次（一只手涂擦面 30cm2 ），并随之转动采样棉拭子，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有 10ml 采样液的试管内送检。

3 、结果计算： 平皿上菌落的平均数 ×采样液稀释倍数

• 手细菌菌落总数 ＝ —————————— （ cfu/ cm2 ） 30 （ cm2 ） ×2

洁净层流手术室（静态）空气净化效果监测办法

一、评价（合格）标准

等级 名 称 洁 净 级 别 细菌最大平均浓度 手术区 周边区 手术区 周边区

Ⅰ 特别 100级 1000级 0.2个 0.4个

Ⅱ 标准 1000级 10000级 0.75个 1.5个

Ⅲ 一般 10000级 100000级 2个 4个

Ⅳ 准洁净 300000级 5个

注：Ⅰ级眼科专用手术室周边区按 10000级要求。细菌最大平均浓度为沉降法标准。

二、监测时限每月对各级别洁净手术部手术室至少进行 1 间

静态空气净化效果的监测并纪录结果。

三、采样时间洁净手术室房间清洁并搽拭消毒后 , 使净化空调系统达到自净时间并处于开启状态 ,然后进行测试 , 室内无工作人员。

监测人员要求 :穿洁净服 ,戴口罩 ,手卫生。动作要轻，避免产生二次污染。

四、布点数量及位置

测器皿、对照皿在洁净间内均匀布置即可。注意：乱流洁净室应尽量避开高效送风口正下方，同时，布点位置应避开障碍物。

1 、Ⅰ类、特别洁净手术室（洁净度 :局部百级周围千级）设置 13个点 。

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2 、Ⅱ类、标准洁净手术室（洁净度 :局部千级周围万级）设置 9个点。

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3 、Ⅲ类、一般洁净手术室（洁净度 :局部万级周围十万级）设置 7个。

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4 、Ⅳ类、准洁净手术室（洁净度 :局部十万级周围三十万级）设置 5个点

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洁净度十万级设置 5个点

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五、采样方法室内地面至 0.8mm 高度的任意高度，若有固

定设备、仪器（如手术床等），可放置在设备上。培养皿暴露时间：为 30 分钟。

放置培养皿从平面中最靠里的房间开始布置 ,依次向外，最后人员撤出。每间房间也是从房间最靠里的点开始布置，最后布置门附近的点，然后人员撤出。收取培养皿的顺序相反，从最外边的房间开始收，每间房间从门附近的培养皿开始收，最先布置的皿后收，沉降时间略有差别。

空白对照：第一次对照为培养皿对照，每监测批次中取一个培养皿做对比实验，培养皿不打开直接培养，用于监测培养皿是否合格。第二次对照为操作对照，每室或每区取一个对照皿，对操作过程作对照实验，方法是模拟操作过程，但培养皿打开后应立即封盖。两次对照结果都必须为阴性。整个操作过程应符合无菌操作的要求。（注：第一次对照由检验科（细菌室）已做，各科室只做第二次对照。）

六、计算方法90mm 普通培养基，采样后的培养皿，应立即置于 37摄氏度条件下培养 24小时，然后直接计数培养皿上生长的菌落数。菌落数的平均值均为四舍五入进位到小数点后 1位。注意手术区与周边区分别计算。

七、手术用房分级

分级 手术室 名 称

手术切 口类别

适 用 手 术 提 示

Ⅰ 特别 Ⅰ关节置换手术、器官移植手术、脑外科、心脏外科、眼科等无菌手术。

Ⅱ 标准 Ⅱ

胸外科、整形外科、泌尿外科、肝胆胰外科、骨外科、普通外科中的一类切口无菌手术。

Ⅲ 一般 Ⅲ普通外科（除去一类切口手术）、妇产科等手术。

Ⅳ 准洁净 Ⅳ 肛肠外科及污染类等手术。

参考书籍：1 、卫生部《消毒技术规范》 2002年版2 、卫生部《医院感染管理规范（试行）》 2000年版

3 、卫生部《医院感染管理办法》 2006年版4 、陕西省卫生厅《陕西省医疗机构临床基础质量考核标准》 2007年版

5 、卫生部《医院洁净手术部建筑技术规范》 2002年版

6 、卫生部《手术部医院感染预防与控制技术规范》（征求意义稿） 2006年