Курская областная клиническая больница.

Отделение эндоскопии.

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ

ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ

ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ЕЕ

ОСЛОЖНЕНИЙ.

Прокопов В.А., Охотников О.И., Бондарев Г.А.

С 2008 по 2011 годы на стационарном

лечении в хирургическом отделении КОКБ

находилось 2724 больных с ЖКБ и ее

осложнениями, из них: женщин было 2506 (92%),

мужчин – 218 (8%). У 374 (13,7%) больных был

диагностирован острый калькулезный холецистит,

у 2325 чел. (85,4%) – хронический калькулезный

холецистит, у остальных 25 (0,9%) пациентов был

диагностирован постхолецистэктомический

синдром (ПХЭС).

Распределение пациентов по возрасту.

Возраст, лет

Абс. %

18 - 29 136 5,0

30 - 50 735 27,0

51 - 65 1471 54,0

старше 65 382 14,0

2281 больному с ЖКБ и ее осложнениями, для лечения использовались различные МИХТ с последующим радикальным оперативным вмешательством, из которых выделены 2 группы пациентов: 1 группа - 269 больных острым холециститом, в том числе у 26 (9,7%) - холедохолитиаз и\или патология БСДК; 2 группа - 2012 больных хроническим холециститом, в том числе у 169 (8,4%) - холедохолитиаз и\или патология БСДК.

Виды малоинвазивных и "открытых" хирургических операций у больных острым холециститом, холедохолитиазом ( группа 1 ).

№ п\пХарактер оперативного вмешательства Число

больных%

1 Чрескожная холангиостомия или микрохолецистстомия + ВЛСХЭ 25 9,3

12,72 Чрескожная холангиостомия или

микрохолецистстомия + ХЭЛТ 9 3,4

3 Чрескожная холангиостомия или микрохолецистстомия + ЭПСТ + ВЛСХЭ 6 2,2

2,94 Чрескожная холангиостомия или

микрохолецистстомия + ЭПСТ + ХЭЛТ 2 0,7

5 ЭПСТ + ВЛСХЭ 10 3,76,7

6 ЭПСТ + ХЭЛТ 8 3

7 ВЛСХЭ 158 58,7

8 ХЭ из мини-доступа 8 3

9 ХЭЛТ 43 16

Итого 269 100

Виды малоинвазивных и "открытых" хирургических операций у больных хроническим холециститом, холедохолитиазом ( группа 2).

№ п\пХарактер оперативного вмешательства Число

больных%

1 Чрескожная холангиостомия + ВЛСХЭ 7 0,3

0,52 Чрескожная холангиостомия + ХЭ из мини-доступа

2 0,1

3 Чрескожная холангиостомия + ХЭЛТ 2 0,1

4 Чрескожная холангиостомия + ЭПСТ + ВЛСХЭ 8 0,4

1,55 Чрескожная холангиостомия + ЭПСТ + ХЭ из

мини-доступа 3 0,2

6 Чрескожная холангиостомия + ЭПСТ + ХЭЛТ 17 0,9

7 ЭПСТ + ВЛСХЭ 107 5,3

7,08 ЭПСТ + ХЭ из мини-доступа 9 0,5

9 ЭПСТ + ХЭЛТ 25 1,2

10 ВЛСХЭ 1598 79,4

11 ХЭ из мини-доступа 115 5,7

12 ХЭЛТ 119 5,9

Итого 2012 100

Осложнения транспапиллярных вмешательств (n=195)

№

п\п

Осложнение Абсолютное число

%

1 Острый панкреатит 5 2,6

2 Интрадуоденальное кровотечение 2 1,0

3 Повреждение задней стенки ДПК (летальный исход)

1 0,5

Итого 8 4,1

Осложнения операций.

Операция Осложнения, %

Интраоперационные Послеоперационные

ХЭЛТ 12,5 4,92

ВЛСХЭ 5,0 2,7

ХЭ из мини-доступа 2,5 2,5

Выводы:

1. При остром калькулезном холецистите, холедохолитиазе

необходимость предварительного применения МИХТ возникает у

каждого 5-го больного (22,3%), чаще всего (12,7%) показаны

транскутанные методы санации желчного пузыря и\или холедоха,

реже транспапиллярные (6,7%) или их сочетание (2,9%);

2. При холедохолитиазе и хроническом холецистите МИХТ в качестве

первого этапа хирургического лечения показаны 9% больных, чаще

всего (7%) необходима ЭПСТ или ЭПСТ в сочетании с транскутанной

холангиостомией (1,5%), реже (0,5%) требуется одна холангиостомия.

Нами проведен ретроспективный анализ результатов лечения 418 больных с ЖКБ и ее осложнениями, имевшими тяжелую соматическую патологию. Для лечения анализируемых больных использовались различные МИХТ без последующего радикального оперативного вмешательства в связи с наличием отчетливых противопоказаний. Выделено 2 группы пациентов:

1 группа – 105 больных острым холециститом, составивших 28,1% от общего числа больных острым холециститом;2 группа – 313 пациентов с хроническим холециститом, составляющих 13,5% от общего числа пролеченных в хирургическом отделении пациентов с этим заболеванием за анализируемый период.

Структура малоинвазивных оперативных вмешательств у больных острым калькулезным холециститом (группа 1).

№ п\п Оперативное вмешательствоЧисло

больных%

1 Однократная эхо-санация желчного пузыря 2 1,9

88,5

2 Чрескожная микрохолецистстомия 36 34,1

3 Чрескожная холангиостомия 1 1

4Чрескожная холангиостомия + микрохолецистстомия

3 2,9

5 Чрескожная холецистолапаксия 38 36,2

6 Чрескожная холангиостомия + холецистолапаксия 13 12,4

7ЭПСТ + литоэкстракция + чрескожная холангиостомия 2 1,9

2,9

8 Чрескожная холангиостомия + литолапаксия + ЭПСТ 1 1,0

9 ЭПСТ + литоэкстракция 9 8,6 8,6

Итого 105 100 100

Структура малоинвазивных оперативных вмешательств у больных хроническим калькулезным холециститом,

холедохолитиазом (группа 2).

№ п\п Оперативное вмешательствоЧисло

больных%

1 Чрескожная микрохолецистстомия 6 1,9

22,4

2 Чрескожная холангиостомия 26 8,3

3Чрескожная холангиостомия + микрохолецистстомия 8 2,6

4 Чрескожная холецистолапаксия 9 2,9

5Чрескожная холангиостомия + холецистолапаксия 21 6,7

6ЭПСТ + литоэкстракция + чрескожная холангиостомия 50 16,0

24,6

7Чрескожная холангиостомия + литолапаксия + ЭПСТ 27 8,6

8 ЭПСТ + литоэкстракция 166 53,0 53,0

Итого 313 чел. 100,0 100,0

Осложнения при траспапиллярных вмешательствах (n=255).

№ п\п

Вид транспапиллярного вмешательства

Случаи острого панкреатита

1 ЭРХПГ 1

2 ЭПСТ 8

Итого 9 (3,5%)

Больные острым

холециститом: МИХТ (n=418)

Больные хроническим холециститом:

МИХТ+операция (n=2012)

0,7 % 0,2%

Летальность

Выводы:1. У больных пожилого и старческого возраста с ЖКБ и ее осложнениями, с тяжелой

сопутствующей соматической патологией, обуславливающей максимальную степень анестезиолого-операционного риска, альтернативой «открытому» оперативному вмешательству могут быть МИХТ.

2. При доминировании явлений острого воспаления в желчном пузыре главная цель малоинвазивного лечения должна быть направлена на экстренное нивелирование внутрипузырной гипертензии, а при одновременной внутрипротоковой гипертензии показана чрескожная холангиостомия.

3. При доминировании осложнений холедохолитиаза и хроническом характере воспаления в желчном пузыре, наличии внутрипротоковой гипертензии первого типа, предпочтение следует отдавать транспапиллярному разрешению этих проблем, риск которых при наличии острого гнойного холангита, внутрипротоковой гипертензии второго типа можно значительно снизить предварительной транскутанной холангиостомией.

4. При невозможности извлечения конкрементов гепатикохоледоха через БСДК после ЭПСТ, литолапаксия может быть выполнена через транскутанную холангиостому.

5. Транскутанные и транспапиллярные МИХТ должны не конкурировать друг с другом, а применяться последовательно, сочетанно, что значительно повышает их эффективность. Последовательность МИХТ должна определяться у каждого больного индивидуально.

Спасибо за внимание!!!