聖隷三方原病院　市民公開講座

上手につかおうホスピス・緩和ケア　「末期」だけじゃない！

在宅を支えるホスピスとがん治療を支える緩和ケア

聖隷三方原病院　ホスピス井上　聡

ホスピス・緩和ケアの流れ

ホスピスの語源と意味

• Ｈｏｓｐｉｃｅはラテン語のＨｏｓｐｉｔｉｕｍを語源とする

• 巡礼者、旅人、貧困者、病人を休ませ歓待する家

• 宿泊施設（Ｈｏｔｅｌ）と医療施設（Ｈｏｓｐｉｔａｌ）を兼ね、加えて魂のやすらぎを提供した

ホスピス・緩和ケアの流れ

１８７９年　アイルランド・ダブリン　　アワー・レディス・ホスピス

１９０５年　イギリス・ロンドン　　セント・ジョセフ・ホスピス

１９６７年　イギリス・ロンドン　　セント・クリストファー・ホスピス

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　シシリー・ソンダース

１９８１年　日本・浜松　　聖隷三方原病院ホスピス１９９０年　厚生省「緩和ケア病棟入院料」を新設 　緩和ケア病棟施設基準制定（２００２年改定）１９９１年　「全国ホスピス・緩和ケア病棟連絡協議会」発

足　　　　　　　（２００４年「日本ホスピス緩和ケア協会」

に改名）

ホスピス・緩和ケアの流れ

１９９６年　日本緩和医療学会発足　　　　　　 専門看護師制度開始　　　

２００２年　「緩和ケア診療加算」新設　　　　　　　緩和ケアチームの発足　２００６年　「がん対策基本法」成立２００７年４月施行　　　　　 ６月「がん対策推進基本計画」策定＊２００８年８月現在　ホスピス・緩和ケア病棟　１８４施設・３５９

６床

がん対策基本法

国・地方公共団体は、

・疼痛等の緩和を目的とする医療が早期から　　行われる

・居宅において医療を提供する連携協力体制　を確保する　　　　　　　　　　ために必要な施策を講ずる。　　　　

緩和ケアって何ですか？

「緩和ケア」とは、がんの医療を、単に病気に対する医療としてだけでなく、

体と心、社会生活、あるいは家族まで含めて支えていく考え方です。

①いろいろな「つらさ」を和らげます。

人生の意味罪の意識

苦しみの意味死の恐怖

価値観の変化死生観に対する悩

み

仕事上の問題人間関係

経済的な問題家庭内の問題相続問題

「緩和ケア」が対象とするさまざまな苦痛

スピリチュアルペイン（宗教・哲学的苦痛）

社会的苦痛

全人的苦痛（トータルペイン）

不安、うつ状態 恐れ、いらだち怒り、孤独感

痛み、息苦しさだるさ

動けないこと

心理的苦痛　 身体的苦痛

②早い時期から受けることが大切です。緩和ケアを受診するタイミン

グ

緩和ケア病棟遺族調査 , 9 施設 , n=630

Morita T et al. J Clin Oncol 2005; 23: 2637-2644

緩和ケアの概念の広がり　終末期ケアから緩和ケアへ

最近の考え方：時期ではなく、苦痛にあわせて緩和ケアを行う

以前の考え方：治癒 延命ができないから、苦痛緩和を行う･

（治癒・延命を目的とした）がんに対する治療

（苦痛緩和を目的とした）

終末期ケア

　　　　　　緩和ケア

（治癒・延命･QOL の向上を目的とした )がんに対する治療

緩和ケアの概念の広がり　終末期ケアから緩和ケアへ

ASCO 米国臨床腫瘍学会（ 1996 ）　診断から死亡まで癌治療に加えて、苦痛緩和と心理的支援をおこなうことは癌治療医の責務である

WHO 世界保健機関（ 2002 ）　延命を目的とした治療とともに、可能な限り早期

に　患者の苦痛が最小となる対処を行なう

WHO. National Cancer Control Program (2002)

ASCO. J Clin Oncol 1996; 16: 1986-1996

緩和ケアはどこで受けられますか？

緩和ケアは、病院でも自宅でも受けられます。希望する療養場所とそれぞれの患者さんにあわ

せた緩和ケアの形を選ぶことができます。１）病院での緩和ケア　　・緩和ケアチーム　　・緩和ケア外来　　・ホスピス・緩和ケア病棟２）自宅での緩和ケア（在宅緩和ケア）

浜松の緩和ケアネットワーク　引佐日赤佐久間病院

薬剤師会（在宅部会）

浜松在宅緩和医療をすすめる会くまがい内科消化器科クリニック小松診療所・坂の上ファミリークリニック　　　　　　　　　　　　　　　　　　　など 49 施設

浜松医療センター

聖隷三方原病院

浜松医大病院

聖隷浜松病院

認定看護師・専従医師を含む緩和ケアチームがある病院社会保険浜松病院

遠州病院

労災病院

松田病院

浜松赤十字

訪問看護ステーション居宅介護支援事業所

緩和ケアチームとは

　緩和ケアチームは、がんの入院中に生じるさま

ざまな問題について支援するチームです。入院し

ている患者さんの病室に伺って、痛みなどのつら

い症状について診察や治療をします。緩和ケア

チームには、さまざまな専門家がいます。これら

の専門家は、がん治療を担当する主治医や看護師などと

連携しながら、多角的な視

点で問題を洗い出し、解決

方法を検討します。

緩和ケアチームが関わる主な職種と役割

体の症状を担当する医師

痛みや息苦しさなどの体のつらい症状の緩和を担当

精神科、心療内科など

（または心理士）

主に不安や気分の落ち込み、不眠、イライラなどの精神的な症状を担当

看護師 日常生活や看護あるいは看病を含めたがん療養の方法や注意点などの相談を担当

薬剤師 患者さんへの薬の説明のほか、医師や看護師への専門的なアドバイスを担当

ソーシャルワーカー

医療費や制度、転院や退院後の生活環境の整備、社会生活のサポートを担当

緩和ケア外来とは

　緩和ケア外来は、病院を退院した患者さんに対す

る緩和ケアを、継続的に行うための外来です。緩和

ケア外来を定期的に、あるいは必要に応じて受診し

ていただくことで、退院後も安心して療養していた

だくことができます。　また緩和ケア外来や緩和ケ

アチームのスタッフが、地域の診療所や訪問看護ス

テーションと連携して、ご自宅での緩和ケアをサポ

ートする

場合もあります。

ホスピス・緩和ケア病棟とは　緩和ケア病棟は、主にがんを治すことを目的とした

治療（手術、抗がん剤、ホルモン療法、放射線治療な

ど）が困難であったり、あるいはそれを希望しない患

者さんに対して、緩和ケアを提供する専門の病棟です

。

　身体のつらい症状や、心のつらさを和らげ、本来の

その人らしさや生活の質を保つための療養や、ご家族

へのケアも行います。病棟の医師、看護師のほか、薬

剤師、ソーシャルワーカー、宗教家、ボランティアな

どが参加している施設もあります。

ホスピス・緩和ケア病棟の特徴

１．身体と心のつらさの緩和が大きな目的の病棟です。

体の症状や心の問題に精通した医師や看護師が 専門の病棟でケアにあたります。

２．苦痛を伴う検査や処置を少なくしています。

検査や処置は、がんそのものの変化をみるよりも 患者さんの生活や症状をよくすることを目的に行 います。　　

ホスピス・緩和ケア病棟の特徴３．患者さんやご家族がくつろげる空間があります。　　 多くの緩和ケア病棟には病棟内でゆっくりすごせる　 スペースが確保されています。

４．面会時間などの制限が少ないことも特徴です。 いつでもご家族や大切な方との面会ができるように、 患者さんの希望にあわせて対応ができます。

５．ご家族が過ごすための設備があります。

個室が多く、ソファベッドが備えられていたり、 ご家族が休憩や宿泊するための部屋が確保されて います。

自宅での緩和ケア（在宅緩和ケア）

　飲み薬による治療ばかりでなく、注射や、点滴など

の処置が必要な場合でも、ご自宅で継続した療養がで

きるようになってきました。ご自宅では、入院中のよ

うに一日中「患者」として過ごす必要はありません。

ご家族と過ごしながら、

普段どおりの生活を送る

ことができます。

あなたらしい生活を送るためのサポート体制

2008 年 4 月診療報酬改定

緩和ケアに対する評価

がん患者が外来から在宅まで質の高い療養生活を送れるように緩和ケア体制の整備を目指す。

ホスピス・緩和ケア病棟

• 対象患者　主として末期の苦痛緩和を必要と

する悪性腫瘍及び後天性免疫不全症候群の患者

　　 ⇒「末期の」を削除

ホスピス・緩和ケア病棟

• 終末期のケア

⇒終末期ケアに加え、

　 一般病棟や在宅では対応困難な症状緩和、在宅療養の支援等の機能をバランス良く備える。

　在宅医療を担う医療機関との連携や 24時間連絡を受ける体制等の整備。

聖隷ホスピス入院基準（１）• 悪性腫瘍、後天性免疫不全症候群 (AIDS) に罹患し

、医師が治癒困難と判断した、または自ら抗腫瘍治療を希望しない患者を対象とする。

• 患者と家族、またはその何れかが、ホスピス入院を望んでいることを原則とする。

• ホスピス入院時に病名・病状について理解していることが望ましい。

• もし理解していない場合、患者の求めに応じて適切に病名・病状の説明をすることを家族が了承している。

聖隷ホスピス入院基準（２）• 原則として抗腫瘍治療は行なわない。

• しかし、抗腫瘍治療を行ないながら緩和ケアを希望する場合は、一般病棟において緩和ケアチームによる緩和ケアを受けることができる。

• 症状緩和のための放射線治療や神経ブロックは行うことができる。

• 病状の進行に伴い全身状態が不良である場合には、患者の QOL の向上に貢献せず医学的に効果がないと考えられる心肺蘇生などいわゆる延命治療は行なわない。

ホスピス入院にあたって優先される条件

• 患者が希望していること• 専門的ケアを要する難治性身体的、精神的苦痛が

ある場合• がんの進行によって著しく日常生活に支障がある場合

• 一人暮らしや精神的障害などいわゆる社会的弱者• 症状緩和・在宅支援のために短期間の入院が必要

な場合

＊申し込み順はある程度考慮するが、他の条件に比べ優先度は低い

在宅を支えるホスピス

聖隷ホスピスの紹介

聖隷ホスピス概観

聖隷ホスピス室内

聖隷ホスピス室内

聖隷ホスピス室内

聖隷ホスピス病棟内

ホスピスケアに対する遺族の評価

遺族調査 , n=50, *: P<0.05;

とてもあてはまる

あまりあてはまらない

あてはまらない

**

**

*

Morita T et al. J Clin Oncol 2005; 23: 2637-2644

あてはまる

聖隷ホスピスの入院費用

• 70歳以上の方　例）一般所得者の場合　　 44,400円（医療費の限度額） +24,180円（ 31 日分の食費）　　＝ 68,580円（１ヶ月あたり）

• 70歳未満の方　　高額療養費制度にて限度額を超えた分は払い戻されます。　例）一般所得者の場合　　 89,148円（医療費の限度額） +24,180円（ 31 日分の食費）　　＝ 113,330円（１ヶ月あたり）

＊病室はすべて個室ですが、個室料は頂いておりません。　

がんの痛みについて

がんの痛みは止められます。

• がんの痛みは治療できる症状であり、治療すべき症状です。

• 痛みは我慢せず、ちゃんと伝えて治療を受けましょう。

痛みは自分の言葉で伝えましょう。

いつから 昨日から、１週間前から、１ヶ月前からなど期間がわかると、痛みの原因を探す手がかりになります。

どこが 体のどの位置に痛みがあるのか。複数の場所に痛みがあればそれぞれについて分けて伝えましょう。

どんなときにいつでも同じ、動いたとき、動き始め、原因なく突然、同じ時間など、具体的に伝えましょう。痛みの診断をするのに必要です。

どんなふうに重苦しく、鋭い、しびれたような、締め付けられる、電気が走る、周期的、だんだん強（弱）くなっているなど。痛みの原因や治療方法の選択に必要です。

どれくらい

弱い、中くらい、強いなどの言葉による表現や、“０”痛みなし、“１０”を最強の痛みとして、０～１０の数字で表現する方法などで伝えます。治療開始後に、治療効果の判断をするために必要です。

がんの痛みの伝え方

医療用麻薬は優れた鎮痛薬です。

• がんの痛みの治療には「医療用麻薬」を使うことがあります。

• 正しい知識を持っていれば、安心して治療が受けられます。

痛みの治療で使われる医療用麻薬の消費量

The International Narcotics Control Board (INCB)2004

医療用麻薬についての誤解こんな心配はありませんか？

がん患者さんの多くは、モルヒネのような「医療用麻薬」の使用を恐れています

麻薬中毒者のように気が狂ってしまう

麻薬を使うと寿命が縮む

麻薬を使うのは、「末期」のがん患者だけだ

麻薬を使うともうおしまいだ

麻薬を使うといつか効かなくなる

「これらはすべて、根拠のない迷信です」

中毒・依存について

• 痛みに合った量を使用すれば、長期間使用しても中毒や薬物依存が生じることはありません。

• 薬の効き方は人によって違います。　量が多いからといって中毒になること

は決してありません。

副作用について

• からだが弱ることはありません。• 安全かつ有効に使用する方法が開発され

ており、命を縮めることはありません。• 便秘・吐き気などの副作用が出ることも

ありますが、予防する薬を一緒に使用したり、種類の変更によって落ち着きます。

• 最近は、副作用の少ない新しい痛み止めも出てきています。

投与量について

• 痛みが強くなると痛みを抑えるために痛み止めの量は増えます。

　 薬の効果が悪くなったわけではありません。

• 手術や化学療法・放射線治療などで痛みが軽くなったときには、減量や中止もできます。

投与中の生活について

• 痛みが軽くなることで、よりよい日常生活が送れることを目指します。実際に、痛みが強くて入院したあとに、痛み止めの調節によって外来通院に戻られる方も多くいます。

• 長期間（年単位）にわたって医療用麻薬を使い、痛みから解放され、普通の生活を送っている方も多くいます。

心を支えることも緩和ケア

• 患者さんとご家族の心を支えることは緩和ケアが担う大きな役割です。

• 心に負担を感じることは、多くの人に同じように起こることです。

• まずは、あなたの気持ちを伝えてください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

具体例（１）

60歳代　男性すい臓癌　　手術適応なし化学療法中に左胸痛が増強NSAIDs+モルヒネを使っても鎮痛が不十分

なため緩和ケアチームに依頼⇒神経ブロックを行ったその後 2ヶ月以上にわたり鎮痛薬を増量せ

ず化学療法を継続できた

具体例（２）

60歳代　女性卵巣癌で化学療法中吐き気が強く通常の吐き気止めを使っても改善しないため、「もう化学療法を続けたくない」

「もし、吐き気がなかったら治療を続けたいですか？」　「もちろんです」⇒通常の吐き気止めに加え、さらに 2種類の吐き気止めを追加その後吐くことなく、 6ヶ月間化学療法を継続

緩和ケア普及のための地域プロジェクト

（厚生労働科学研究がん対策のための戦略研究）　このプロジェクトは、地域のモデル作りを通じて、がんになったとしても、安心して過ごせるプログラムを作成し、全国に普及させることを目的として計画されました。　プロジェクトでは次のような取り組みをします。　　　① 地域のどこでも同じレベルの緩和ケアが受けられるようにする。②地域の方々が適切な緩和ケアの知識を得るようにする。③地域全体で緩和ケアの提供体制を整える。④緩和ケアの専門家による診療・ケアが受けられるようにする。

　このプロジェクトは平成２０年度から３年間の計画で、下記の４地域において実施しています。この成果は、今後全国での緩和ケアの普及に生かされていきます。■山形県／鶴岡市・三川町　■千葉県／柏市・我孫子市・流山市■静岡県／浜松市　■長崎県／長崎市

　背景

在宅ホスピスケアプログラ

ムデイホスピス

ホスピス・緩和ケア病棟

地域緩和ケアチー

ム

緩和ケアチー

ム

ホスピス・緩和ケア病棟

在宅緩和ケアサー

ビス

地域緩和ケアチー

ム

緩和ケアチー

ム

ホスピス・緩和ケア病棟

地域緩和ケアチー

ム

緩和ケアチー

ム

　緩和ケアサービスの利用イギリ

スアメリカ

（ｶﾅﾀﾞ ｴﾄﾞﾓﾝﾄ）ﾝ 日本

安心して自宅にいれる環境やホスピスは整備されていない

高い希望にかかわらず低い在宅・ホスピス利用率

　背景

■在宅　　　　　 ■病院　　　　　■緩和ケア病棟　■ﾅｰｼﾝｸﾞﾎｰﾑ

うち、最後まで自宅 11%　　　 必要になったら病院 22% 必要になったら緩和ケア病棟 27%

日本

イギ

リス

アメ

リカ

■在宅　　　　　　　　　■病院　　　　　■緩和ケア病棟　　　 ■施設■その他

うち、最後まで自宅１０ %　　　 必要になったら病院１１ % 必要になったら緩和ケア病棟３０ %

浜松

イギ

リス

日本

浜松市の実態「希望する場所で治療を受けられる」

・イギリスなみのホスピス死亡　　　・希望より低い在宅・施設死亡

緩和ケアポケットガイド

患者生活のしやすさに関する質問票

症状別説明用パンフレット

看護師・薬剤師

緩和ケア評価・治療アルゴリズム・患者教育用パンフレット

地域どこへ行っても同じ評価→治療→説明

医師では、この治療にしま

しょう

こんなふうに

してください

こんなふうに痛み

ます

患者さんが記入し個人データの管理を行う

情報を共有する

患者さんが携帯

わたしのカルテ（患者さんが持ち歩く情報共有ツール）

聖隷三方原病院　浜松がんサポートセンター　　　　　　　　　　　　（緩和ケアチーム・ホスピス）

病院・診療所

往診

患者さんご自宅

とりきれない痛みがある

電話やメールで相談

患者がねむれないと言っているが、どうすればい

い？

地域全体を対象とした緩和ケアのコンサルテーション

緩和ケアを知る１００冊闘病記、絵本など緩和ケアや命について考える図書１００冊

　・４病院の図書館に設置　・浜松市立中央図書館に設置予定

まとめ

上手に使おうホスピス・緩和ケア！

・「末期」だけじゃない！・在宅を支えるホスピス・がん治療を支える緩和ケア・医療用麻薬はこわくない！