دیابت اپیدمیولوژی

دیابت بهداشتی اهمیتدیابت از ناشی میر و مرگ

دیابت های هزینهدیابت انواع

تشخیص معیارهایدیابت کنترل و پیشگیری کشوری برنامه

درمان اهدافعوارض

بهداشتی اهميت

حدود درگیري با متابولیك بیماري شایعترین بعنوان ٧دیابتاز داشته درصد افزایش به رو شیوعي دنیا بالغین جمعیت

ومیزان سال ٢٠ر د این برابر آینده .دو شد خواھد و ناتواني شیوع افزایش دیابت پاندمي از عمده نگراني

كه است بیماري عوارض از حاصل میر و درصد ١۵مرگ . ميدھد اختصاص بخود را جامعه بھداشتي ي بودجه كل

،رتینوپاتي عروقي، قلبي بیماريھاي چون عوارضي با دیابتمسئول غیره و و ۴نفروپاتي بوده سال در مرگ میلیون

نظر ٩علت از و ميگردد محسوب جھان مرگھاي كل درصدرتبه در بیماريھا .١٠تا ۴بار دارد قرار مختلف كشورھاي در

باالي افراد در بیماري این مملكت ٢٠شیوع سالكه شامل ۶۵ما را كشور كل جمعیت درصد

حدود شده، ١٢الي ١٠ميشوند گزارش درصد حدود كه ميشود زده در ۴- ٣تخمین دیابتي میلیون

دیابت مرحله در آن از نیمي كه دارد وجود كشوراطالع بي خود بیماري وجود از و داشته قرار نھفته

ھستند.

¡Viva la Vida con Salud!

Global Prevalence Estimates, 2000 and 2030 number of people with diabetes is projected to risefrom 171 million in 2000 to 366 million in 2030

0.0% 1.0% 2.0% 3.0% 4.0% 5.0%

2000

2030 4.4 %

2.8 %

Reference: Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes. Diabetes Care. 2004; 27(5): 1047-1053.

221million

300million

366million

Diabetes Number of people aged 20 yearsand above

Globally

2010 2020 2030

38million

55million

76million

Diabetes Number of people aged 20years and above

EMR

2010 2020 2030

Prevalence of diabetes based on stepwise surveys

Jordan: 12% Iraq: 10.4% Syria: 20.5% Saudi Arabia: 17.9% Iran: 10.3% No available data from other EM countries

Stepwise data from some EM countries

Country Year of field work

Diabetes %

Hypertension %

Overweight & Obesity %

Iraq 2006 10.4 40.4 66.9

Jordan 2007 16 25.5 67.4

Saudi Arabia 2005 17.9 26

Syrian Arab Republic

2003 19.8 28.8 56.3

Kuwait 2005 16.7 24.6 81.2

Egypt 2005 16.5 33.4 76.4

Sudan 2005 19.2 23.6 53.9

¡Viva la Vida con Salud!

Prevalence of Diabetes by Country

* > 18 years only. Centers for Disease Control and Prevention. Behavioral Risk Factor Surveillance System 1999-2003. Atlanta, GA: United States, Department of Health and Human Services.

** Dunstan DW, Zimmet PZ, Welborn TA, Courten MP, Cameron AJ, Sicree RA, et al. The raising prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance. Diabetes Care. 2002; 25(5): 829-834.

*** Warsy AS, el-Hazmi MA. Diabetes mellitus, hypertension and obesity-common multifactorial disorders in Saudis. Eastern Mediterranean Health Journal. 1999; 5(6): 1236-42.

¡Viva la Vida con Salud!Reference: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.

Prevalence of Diabetes in Adults United States, BRFSS

1990

No Data <4% 4%-6% 6%-8% 8%-10% >10%

¡Viva la Vida con Salud!Reference: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.

1991-92

No Data <4% 4%-6% 6%-8% 8%-10% >10%

Prevalence of Diabetes in Adults United States, BRFSS

¡Viva la Vida con Salud!Reference: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.

1993-94

No Data <4% 4%-6% 6%-8% 8%-10% >10%

Prevalence of Diabetes in Adults United States, BRFSS

¡Viva la Vida con Salud!Reference: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.

1995-96

No Data <4% 4%-6% 6%-8% 8%-10% >10%

Prevalence of Diabetes in Adults United States, BRFSS

¡Viva la Vida con Salud!Reference: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.

1995

No Data <4% 4%-6% 6%-8% 8%-10% >10%

Prevalence of Diabetes in Adults United States, BRFSS

¡Viva la Vida con Salud!Reference: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.

1997-98

No Data <4% 4%-6% 6%-8% 8%-10% >10%

Prevalence of Diabetes in Adults United States, BRFSS

¡Viva la Vida con Salud!Reference: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.

1999

No Data <4% 4%-6% 6%-8% 8%-10% >10%

Prevalence of Diabetes in Adults United States, BRFSS

¡Viva la Vida con Salud!Reference: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.

2000

No Data <4% 4%-6% 6%-8% 8%-10% >10%

Prevalence of Diabetes in Adults United States, BRFSS

¡Viva la Vida con Salud!Reference: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.

2001

No Data <4% 4%-6% 6%-8% 8%-10% >10%

Prevalence of Diabetes in Adults United States, BRFSS

¡Viva la Vida con Salud!

Prevalence of Diabetes in Adults, United States and territories, BRFSS* 2002

* BRFSS = “Behavioral Risk Factor Surveillance System” (>18 years). Centers for Disease Control and Prevention. Behavioral Risk Factor Surveillance System 1998-2003. Atlanta, GA: United States, Department of Health and Human Services.

دیابت از ناشی میر و مرگ

ساالنه - دیابت به منسوب در 4000000مرگهای موردعامل دیابت ترتیب این به است، شده برآورد سال

است 9 جهان مرگهای کل از درصد .در - دیابت از ناشی میر و مرگ استان 4بررسی

سال نفر 1378کشوردر هزار ده هر مورد 272درمرگ علت شانزدهمین ترتیب این به که بوده

است بوده زنان مرگ علت نهمین و .مردانسال - در که شود می هزار 100حدود 1381برآورد

است پیوسته وقوع به دیابت علت به .مرگ

Cardiovascular Chronic RespiratoryDisease Type 2 Diabetes Cancer

Chronic Diseases result in percent of deaths

452

EMR Adult Population

دیابت های هزینه

یک - که هندی خانواده در که داده نشان مطالعاتدارند دیابتی بزرگسال خانوار 25فرد درآمد درصد

دیابتی کودک یک که آمریکایی خانواده یک در ودرمان 10دارند های هزینه به خانوار درآمد درصد

یابد می .اختصاصکه - افرادی بهداشتی های هزینه کل متحده ایاالت در

دارند است 3تا 2دیابت عادی افراد از بیش برابر .

سال - در ایران و 1375در مراقبت جاری های هزینهاز متجاوز دیابت بوده 700ناتوانی ریال میلیارد

.است

مستقیم های - هزینه - داروها: طبی های مراقبت. ملزومات دیگر و بودجه% 25تا 15انسولین کل

. شود می شامل را بهداشتی غیرمستقیم های های: هزینه فعالیت کیفیت کاهش

– .. - - افت زودهنگام مرگ ناتوانی غیبت روزمره شغلیوری بهره رفتن بین از و بازدهی

متحده ایاالت در دیابت از ناشی غیرمستقیم 54هزینهسال دالردر مستقیم 1997میلیارد هزینه حالیکه در بوده

سال همان .44در بوده دالر میلیارد نامحسوس های - هزینه - و: ناراحتی اضطراب درد

. شود می زندگی کیفیت کاهش باعث که عوامل سایر

دیابت های هزینه

نھفته مرحله در دیابت بیماري شناختبودن موجود و غربالگري طریق ازموثر، و مفید پیشگیرانه اقداماتو اقتصادي،اجتماعي بار ميتوانند

توجه قابل بطور را بیماري این فرديدھند كاھش .اي

دیابت کنترل و پیشگیری

غیرواگیر بیماریهای با مبارزه کل اداره افتتاح از پسسال بیماریهای 1370در از پیشگیری گروه ،

دیابت کنترل و پیشگیری طرح تغذیه، و متابولیکمرحله به زیر اختصاصی اهداف با که نمود راتدوین

درآمد .اجرادیابت -1 شیوع میزان تعیین

دیابت -2 به ابتال مستعد افراد شناساییدیابت -3 به مبتال افراد سالمتی سطح ارتقای و حفظ

دیابت -4 عوارض از ناشی میر و مرگ کاهش

دیابت کشوری کمیتهسال در اقدام 1375شروع قالب دیابتدر بیماری کنترل و پیشگیری هدف با

- در ثالثیه و ثانویه اولیه پیشگیری مراقبت 4های و کنترل سطحاول شهری سطح بهداشت پایگاههای و روستایی بهداشت های خانه در

: توسط بهداشت رابطین و معرض بهورزان در افراد شناساییپزشک – خطر نظر زیر آموزش

دوم پزشک سطح توسط روستایی و شهری درمانی بهداشتی مراکزعمومی:

- آموزش – پیگیری و درمان دیابت تشخیصی و غربالگری آزمونسوم -سطح : غدد تخصص فوق پزشک شهرستان بیمارستان در دیابت واحد

تغذیه کارشناس و دهنده آموزش وپرستار داخلی متخصصعوارض دارای یا و کنترل قابل غیر موارد

چهارم : سطح پزشک استان مرکز دانشگاهی های بیمارستان دیابت مراکز - کارشناس و دهنده آموزش وپرستار داخلی متخصص غدد تخصص فوق

عوارض. تخصص فوق درمانی و تشخیصی های اقدام تغذیه

کنترل و پیشگیری کشوری برنامهنوع 2دیابت

اولیه -1 پیشگیرینوع دیابت شیوع و بروز ) 2کاهش دیابتی پره افراد در

به ( IFG , IGT مبتالیانثانویه -2 پیشگیری

مدت کوتاه عوارض بروز در تأخیر و کاهش پیشگیری،دیابت مدت دراز و

ثالثیه -3 پیشگیریمرگ ناتوانیها، معلولیت، بروز در تأخیر یا کاهش

دست از سالهای کاهش و دیابت عوارض از ناشیدیابت به مبتال عمرافراد رفته

نهایی بازده

اقتصادی -1 های هزینه کاهشها -2 ناتوانی کاهشومیر -3 مرگ کاهش

مفید -4 عمر طول افزایش

خطر معرض در افراد

باالی- 1 افراد زیر 30کلیه شرایط از یکی دارای که سال:هستند

( BMI≥30Kg/m²(چاقی- ( مادر،- پدر، خانواده یک درجه افراد در دیابت به ابتال rسابقۀ

) برادر یا خواهربیشتراز - یا مساوی خون mmHg 140/90فشار- 2وجود - - پرادراری پرنوشی پرخوری عالمت سه از مورد

از- 2 یکی دارای که باروری سنین در های خانم کلیههستند زیر :شرایط

حاملگی- دیابت rسابقۀاز بیش باوزن نوزاد کیلوگرم 4تولد

علت بدون سقط بار دو سابقهباردار- 3 های خانم کلیه

دیابت انواعجهانی بهداشت سازمان بندی تقسیم

نوع- 1 مجموع : 1دیابت در كه است اتوايميون مبتال% 10% - 15بيماري بيماران كل . سلول مختلف، داليل به بيماري اين در برند مي رنج آن از ديابت، تخريب Bبه پانكراس

. و كودكان در بيشتر بيماري اين چه اگر گردد مي متوقف انسولين توليد و شوند مي . انسولین به وابسته شود مي ديده نيز باالتر سنين در آن بروز اما دهد، مي رخ نوجوانان

نوع- 2 از: 2دیابت -90بیش دیابتی بیماران کل ميانسالي درصد در بيشتراز پس عمده طور به . 30و يا چاق بيماران، اغلب شوند مي مبتال ديابت نوع اين به سالگي

. كمبود بيماري اين در اصلي اختالل دارند اندكي بدني فعاليت و هستند وزن اضافه داراياست آن به نسب مقاومت يا و انسولين توليد

3 : حاملگی- در بار اولین گلوکز تحمل عدم میزان هر حاملگی دیابتشيوع - با حاملگي . 4.5ديابت تشخيص% عدم است حاملگي دوران شايع عوارض از يكي ،

شود مي جنين و مادر در افزايشعوارض موجب حاملگي ديابت درمان و

4 : بیماریهای- از بخشی یا عوارض بعنوان دیابت اختصاصی انواعدیگر

اپیدمیولوژیک تعریفبه - توجه با ديابت كشوري علمي ي كميته

هاي سازمان طرف از شده تعيين معيارهايانجمن و المللي بين

و شرايط گرفتن نظر در با و جهان علمي هايو ) فرهنگي اقتصادي، اي منطقه امكانات

برنامه( براي را زير معيارهاي ايران، اجتماعيو تعيين ديابت كنترل و پيشگيري كشوري ي

: است كرده تصويب

از- 1 كمتر ناشتا وريدي خون پالسماي 100mg/dقند. است طبیعی

از- 2 بيشتر يا مساوي ناشتا ورديدي خون پالسماي قند100mg/d1 از كمتر )126mg/d1و و Impairedغیرطبیعی

Fasting Glucose :IFG. شد( خواهد گرفته نظر درورديدي- 3 خون پالسماي قند از 2اگر بعد ساعت

از 75مصرف بيشتر يا مساوي خوراكي گلوكز 140گرمmg/d1 از کمتر گلوکز mg/d1 200 و تحمل IGT اختالل

تشخیص:مساوي ناشتا وريدي خون پالسماي قند نوبت دو در اگر

از بيشتر است، 126mg/d1ياورديدي خون پالسماي قند مصرف 2اگر از بعد ساعت

از 75 بيشتر يا مساوي خوراكي گلوكز 200mg/dlگرم.. ميشود محسوب ديابتيك فرد باشد،

اپیدمیولوژیک تعریف

به سال IFG و IGTمبتالیان هرآزمایش انجام OGTTبایستی

دهند.فقط که خطر معرض در افراد

و دارند را غربالگری مبنای عالئمهر است منفی آزمایش 3نتیجه

. دهند انجام آزمایش یکبار سال

درمان اهدافقبول قابل

مطلوب

140≥ 70-120 وریدی خون پالسمای قند

160≥ 90-140 مصرف 2قند از بعد ساعتغذا

200-185 185> کلسترول

200≥ 150> گلیسرید تری

مردان 35-40 درزنان 45-50 در

مردها >45 درزنان >50 در

HDL

130≥ 100> LDL

130/80≥ 120/80≥ فشارخون

100≥ 60-90 وریدی خون پالسمای قندحامله زنان در

از 1% بیش yمحدوده حداکثر

طبیعی

طبیعی yمحدوده درروش برحسب

آزمایش

HbA1C%

25-27 20-25 بدنی توده نمایه

حاملگی دیابت

( مرده سابقه خطر معرض در باردار زن مراجعه اولین در - حداقل- چاقی - 2زایی نوزاد زایمان دلیل بدون سقط 4بار

- - نمایه یک درجه افراد در دیابت سابقه بیشتر یا کیلوگرمیباالی یا مساوی بدنی (30توده

هفته خطر عالئم بدون باردار زن حاملگی 28-26دردهیم می GCT .انجام

دادن شرایط 50با در روز از ساعتی هر در فرد به کلوکز گرموریدی پالسمای خون قند اگر ، از 1غیرناشتا کمتر ساعته

معرض 140 در زنان اما است، منتفی بارداری دیابت باشد،هفته در مجددا .28-26خطر شود تکرار آزمایش حاملگی

از بیشتر یا مساوی اگر و 140اما شده تلقی مشکوک باشدگلوکز تحمل خوراکی تست و 100با OGTTناشتا باید گرم

شود 3تا انجام ساعت

حاملگی OGTTتفسیر در

ناشتا پالسماي > 95mg/dL قند از بعد ساعت یک >OGTT 180mg/dL قند از بعد ساعت دو >OGTT 155mg/Dl قند از بعد ساعت سه >OGTT 140mg/dL قند

تست ، باشد بيشتر يا برابر فوق ير مقاد ز ا نمونه دو اگر

ارد . د حاملگي يابت د فرد و است مختل گلوکز تحمل از نمونه يک فقط که صورتي فوق ۴در گيري اندازه

مجددا بايد باشد تکرار 36-32غيرطبيعي تست بارداریاز يابيشتر نمونه دو اگر ، ۴شود باشد مختل گيري اندازه

يابت د به مبتال وفرد است مختل گلوکز تحمل تستاست . سالم فرد ينصورت ا غير در است بارداري

مهمقند روز از ساعتی هر در اگر

بیشتر یا باردارمساوی زن پالسمایقطعی 126از دیابت تشخیص

است.بین اگر بایستی 105-126و باشد

GCT. شود انجام

در ديابت درمانی اهدافبارداري دوران

ناشتا وريدي خون پالسماي ۶٠-٩٠قندmg/dl

از کمتر غذا از بعد ساعت دو ١٢٠قند از کمتر غذایی وعده هر از قبل قند

105

دیابت مزمن عوارض

دیابتی -1 رتینوپاتیدیابتی -2 نفروپاتیدیابتی -3 نوروپاتی

عروقی -4 قلبی های بیماری

دیابتی رتینوپاتی دیابت ب مبتال افراد در چشمي ھاي ضایعه ٢۵خطر

افراد برابر است .عادي

محسوب بالغ افراد در كوري علت شایعترین دیابتدر بینایي اختاللھاي اصلي عامل رتینوپاتي و ميشود

. است دیابت به مبتال افراد نوع دیابت به مبتال افراد در كلي طور معاینه ١به ،

.۵تا ٣چشم آغازميشود بیماري تشخیص از بعد سال نوع دیابت به مبتال افراد در و ٢ولي زمان از آنكه بعت

تشخیص بدو در باید نداریم دقیقي اطالع بیماري مدتگیرد انجام چشم ي معاینه بیماري،

نداشت وجود مشكلي چشم معاینه در كه صورتي در. شود می توصیه سالیانه معاینه

دیابتی نفروپاتی. است دیابت به مبتال افراد در مرگ اصلي علتھاي از یكي است ھا ھزینه افزایش درنتیجه و ناتواني ایجاد مھم عوامل از و پروتئینوري خون، افزایشفشار عالئم با نفروپاتي

و GFRكاھش ميشود مشخص كلیه مزمن نارسایي درنھایت وو دیالیز آخربه ي درمرحله و كلیه شدید نارسایي به است ممكن

منجرشود كلیه پیوند در دیابتي نوع ٣٠-۵٠نفروپاتي دیابت به مبتال بیماران و ١درصد

نوع 20 -٢۵در دیابت به مبتال بیماران طور 2درصد به و شود دیدهو ایجاد در ھیپرتانسیون و ھیپرگلیسمي ژنتیكي، استعداد قطع

است مؤثر آن تشدید دیابتي نفروپاتي بالیني تظاھر اولین پروتئین ادراري دفع افزایش

از. كمتر آلبومین نرمال دفع میزان در ٣٠ميباشد 2۴میليگرم. است ساعت

ي عارضه از پیشگیري ي نحوهنفروپاتي

تیپ دیابت بیماران پس ٢تمام ویزیت اولین در بایددیابتي نفروپاتي نظر از خون، قند شدن كنترل از

. گیرند قرار بررسي مورد خون قند دقیق كنترل باال خون فشار جدي درمان درمان و نفروتوكسیك داروھاي مصرف از پرھیز

. كلیه عفونتھاي مؤثر و زودرس

دیابتی پاي و نوروپاتی

نیز و محیطي حركتي حسي اعصاب گروه دو ھر ) ( است ممكن اتونوم خودكار اعصاب سیستم

شود گرفتار بیماري با ھمراه خودكار محیطي اعصاب گرفتاري

ماكروآنژیوپاتي و میكرو صورت به محیطي عروقاگر و ميكند پاھا عفونت و زخم به مستعد را فردگانگرن طرف به ضایعه نشود داده تشخیص زودپا قطع به است ممكن درنھایت و كرده پیشرفت

منجرشود

و نوروپاتي از پیشگیري ي نحوهپا عوارض

–خون قند مطلوب كنترل –پاھا از مستمر و صحیح مراقبت –پاھا ھاي ضایعه زودرس تشخیص

پاي به ابتال خطر درمعرض افراددیابتي:

نوروپاتي. ١ ھاي نشانه و عالئم داراي افرادمحیطي. ٢ عروق بیماري وجود از شواھديآشكار. ٣ و شدید رتینوپاتي یا و نفروپاتي وجود۴ .پا زخم یا آمپوتاسیون قبلي سابقه با ھایي دیابتي۵ .سیگاريھا۶ .روماتیسمي یا ارتوپدي اختاللھاي یا و دفرمیتي

پاھا مزمنضعیف. ٧ بھداشت

و عروقي و قلبي بیماريھايدیابت

دیابتي بیماران عمر طول كاھش عامل ترین عمده . چشمگیري بطور دیابت است عروقي و قلبي عوارض

مغزي، سكته میوكارد، انفاركتوس از ناشي میر و مرگتا متوسط بطور را صدري آنژین و قلبي ٣نارسایي

. ميدھد افزایش برابر بیماران كه باشید داشته نظر در كلي اصل یك بعنوان

نظر از دیابت بروز زمان در زن یا و مرد دیابتينظر 10-15بیولوژیك در خود ھمساالن از تر مسن سال

حداقل عروقي قلبي عوارض پس ميشوند ١٠گرفتهميدھد رخ زودتر سال

کنترل چربی خون باالکنترل چربی خون باالکنترل قند خونکنترل قند خونکنترل فشار خونکنترل فشار خونقطع سیگارقطع سیگارافزایش فعالیت فیزیکیافزایش فعالیت فیزیکی)کاهش وزن )در صورت وجود افزایش وزن(کاهش وزن )در صورت وجود افزایش وزن

دیابت و بدني فعالیت

ورزش ي یافته ساختار ھاي برنامه که است شده اثباتگلیسمیک کنترل در دارو اندازه به حداقل درماني،

- در عروقي قلبي خطرزاي عوامل وضعیت بھبود و بیماران. است موثر دیابت

زیر نكات استاندارد ورزشي برنامھ یك تجویز ھنگام در: بگیرد قرار توجھ مورد باید

: ورزش نوع: ورزش زمان ورزش شدت ورزش دفعات تعداد و مدت

نوع بھترین معموال روي پیاده آنھا بین در و ھوازي فعالیتھاي . صورت در ھستند دیابتي افراد براي شده توصیه ورزش

و ثابت دوچرخه نشسته، ورزشھاي مفصلي، مشكالت وجودشوند مي توصیه آبي ورزشھاي

دارند دیابت كه افرادي در ورزش زمان ساعت 1-٢بھترینخود مقدار درباالترین خون قند كه است غذا صرف از بعد

. است كم ھیپوگلیسمي خطر و دارد قرار نفس به یا كند صحبت راحتي به نتواند فعالیت ھنگام فرد اگر

حتي یا كم باید و بوده زیاد فعالیت شدت بیفتد، زدن نفس. شود متوقف

مدت به حداقل دیابتي به ١۵٠افراد ھفته طول در دقیقه. بپردازند ھوازي ورزشي فعالیت به میان در یكروز صورت

استفاده از رژیم غذایی مناسباستفاده از رژیم غذایی مناسب فعالیت بدنی یا ورزشفعالیت بدنی یا ورزش استفاده مرتب از دارو در صورت تجویز استفاده مرتب از دارو در صورت تجویز

پزشکپزشک

لgل منظم میgخص وفواصgاعات مشgل غذا را در سgل منظم میgخص وفواصgاعات مشgغذا را در س..کنیدکنید

زایشgا را افgده هgداد وعgاهش و تعgذا را کgزایش حجم غgا را افgده هgداد وعgاهش و تعgذا را کgحجم غ..دهیددهید

)) )) میgان وعgده غgذایی در روز داشgته باشید میgان وعgده غgذایی در روز داشgته باشید33حتمgا حتمgا انgب میgون در شgد خgیری از افت قنgان برای جلوگgب میgون در شgد خgیری از افت قنgبرای جلوگ

..وعده قبل از خواب فراموش نشودوعده قبل از خواب فراموش نشود .. لیوان آب بنوشید لیوان آب بنوشید66--88روزانه حداقل روزانه حداقل بزیجاتgس از حتمgا روزانgه غgذایی برنامgه سgبزیجات در از حتمgا روزانgه غgذایی برنامgه در

..استفاده کنیداستفاده کنید کgوه خشgوه و میgتر از آبمیgازه بهgوه تgرف میgک مصgوه خشgوه و میgتر از آبمیgازه بهgوه تgرف میgمص

..استاست

Estado Libre Asociadode Puerto Rico

Estado Libre Asociadode Puerto Rico