ГБОУ ВПО АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ГБОУ ВПО АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИМИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИКАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГКАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИИИКОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИИ

Докладчик: Маншетов Владимир Владимирович

Научный руководитель: д.м.н., доцент Ганков Виктор Анатольевич

Барнаул, 2012

Актуальность проблемы по данным международного спаечного общества

(International Adhesion Society M.P. Senthilkumar,2006)-Ежегодно в хирургических отделениях по поводу

спаечной болезни лечится 1% ранее оперированных пациентов

--Рецидивы спаечной болезни после адгезиолизиса составляют от 32% до 71%

-Летальнось при осложнениях острой спаечной кишечной непроходимости составляют от 13% до 55%

-Болезнь поражает преимущественно трудоспособный возраст, вызывая инвалидизацию, социальную дезадаптацию, а её лечение обуславливает большие материальные затраты

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных спаечной болезнью брюшной полости путём дифференцированного подхода к выбору методов лечения и профилактики спаечного процесса

Задачи исследования 1.Сравнить антиадгезивную эффективность различных лекарственных препаратов и противоспаечных барьеров в эксперименте

2. Определить показания к оперативному лечению традиционным и ВЛС доступом у больных СББП, разработать программу их послеоперационной реабилитации

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты, а также качество жизни больных после консервативного и оперативного лечения СББП с использованием методов профилактики внутрибрюшных сращений

Материалы и методы экспериментального

исследования

Материалы и методы исследования

ГРУППЫ ЖИВОТНЫХ

ВОЗДЕЙСТВИЕ НА СПБП КОЛИЧЕСТВО ЖИВОТНЫХ

Контрольная адгезиолизис 26

Опытная № 1 пеницилламин 20

Опытная № 2 адгезиолизис + пеницилламин 20

Опытная № 3 адгезиолизис + октреотид 15

Опытная № 3 адгезиолизис + гидрокортизон 17

Опытная № 5 адгезиолизис + перфторан 22

Опытная № 5 адгезиолизис + адепт 20

Опытная № 5 адгезиолизис + мезогель 20

Опытная № 8 адгезиолизис + интеркод 20

Опытная № 9 адгезиолизис + мезогель + пеницилламин

20

ВСЕГО 10 групп 200

Распределение животных по группам

0 степень – СП нет

I степень – единичные сальниковые, висцеро-париетальные, висцеро-висцеральные сращения

II степень – распространенные висцеро-париетальные сращения с 2-мя внутренними органами один из которых сальник

III степень – спаечный конгломерат, в составе которого 3 и более органов брюшной полости

Виды спаечных сращений по разработанной шкале визуальной

оценки

Результаты экспериментальных

исследованийГРУППА КОНТРОЛЯ

СП II степени (81%) СП III степени (19%)

ЛИНТЕКС-МЕЗОГЕЛЬС П I степени (85%)

Intercoat ETHICON СП 0 степени (55%) СП I степени

(45%)

ЛИНТЕКС-МЕЗОГЕЛЬ + ПЕНИЦИЛЛАМИН СП I степени (60%)

Распределение исследуемых групп по средней площади спаечного процесса (см2) после адгезиолизиса и применения

различных препаратов

Клиническая часть представлена

результатами обследования и лечения

171 больного СББП. Из них

консервативное лечение было

применено у 105 больных,

оперированы преимущественно с

ОСКН 66 больных

Материалы и методы клинического исследования

Дизайн исследования

Критерии включения в исследование:

больные СББП с нарушением пассажа по

кишечнику

Критерии исключения из исследования:

больные СББП без нарушения пассажа по

кишечнику, больные с онкологическими

заболеваниями

ПОДГРУППЫI ГРУППА

Консервативное лечение

II ГРУППА Оперативное лечение

n х±m,% n х±m,%

А Традиционное

лечение75 71,4±4,4 34 51,5±6,2

Б Комплексное

лечение30 28,6±4,4 32 48,5±6,2

ВСЕГО 105 61,4±3,7 66 38,6±3,7

Клиническая характеристика больных спаечной болезнью брюшной полости

Распределение пациентов исследуемых групп по количеству ранее перенесенных

операций

ПОЛПОДГРУППА M±m (лет) ВСЕГО

M±m (лет)

IА IБ p IIА IIБ p

Мужчины 45,7±3,1 50,7±3,4 * 43,2±4,1 47,2±5,3 * 47,4±2,9

Женщины

56,6±2,9 53,6±2,0 * 47,2±4,6 51,6±3,1 * 53,7±1,7

ВСЕГО 52,9±1,8 48,0±2,7 * 51,7±1,5

Соотношение больных по среднему возрасту и половой

принадлежности

Примечание: *p>0,05

Локализация и характер

боли

I ГРУППА II ГРУППА P ВСЕГО

n 105

х±m,% n 66

х±m,% n 171

х±m,%

Область эпигастрия

14 13,3±1,0 5 7,6±1,2 * 19 11,1±0,8

Область мезогастрия

63 60,0±4,8 36 54,5±6.1 ** 99 57,9±3.8

Область гипогастия

28 26,7±4,3 25 37,9±6,0 ** 53 31,0±3,5

Непостоянные 6 5,7±1,0 4 6,1±1,2 ** 10 5,8±0,8

Постоянные 42 40,0±4,8 20 30,3±5,7 ** 62 36,3±3,7

Схваткообразные

57 54,3±4,9 42 63,6±5,9 ** 99 57,9±3.8

Жалобы больных на момент госпитализации

Примечание: * p<0,05 **p>0,05

Симптомы I ГРУППА II ГРУППА p ВСЕГО

n 105

х±m,% n 66

х±m,% n 171

х±m,%

Неотхождение газов, вздутие

живота

74 70,5±4,5 50 75,8±5,3 ** 124 72,5±3,4

Отсутствие самостоятельн

ого стула58 55,2±4,9 31 47,0±6,1 ** 89 52,0±3,8

Диарея 7 6,7±1,0 2 3,0±1,2 * 9 5,3±0,8

Тошнота 59 56,2±4,8 41 62,1±6,0 ** 100 58,5±3,8

Рвота 46 43,8±4,8 25 37,9±6,4 ** 71 41,5±3,8

Сухой язык 37 35,2±4,7 25 37,9±6,4 ** 62 36,3±3,7

Жалобы больных на момент госпитализации

Примечание: * p<0,05 **p>0,05

Больной 50 лет СББП, конгломератная форма. Илеотрансверзоанастомоз, синдром

короткой кишки

Классификация распространенности спаечного

процесса (И.О. Блинников 1993г.)

I степень – локальный спаечный процесс, ограниченный областью послеоперационного рубца или частью брюшной полости. Занимает не более 1/3 одного этажа при отсутствии спаек в других областях

II степень – локальный спаечный процесс в сочетании с одиночными редкими спайками в других областях

III степень – спаечный процесс, занимающий 1/3 брюшной полости

IV степень – диффузный спаечный процесс, занимающий 2/3 брюшной полости

Степень спаечного процесса

ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУПp ВСЕГОЛАПАРОТОМНЫЙ

(подгруппа IIА)ВЛС

(подгруппа IIБ)

n=34 х±m,% n 32 х±m,% n=66 х±m,%

I-II 15 44,1±8,5 18 56.2±8,8 ** 33 50.0±6.2

III 11 32,4±8,0 14 43.8±8,8 ** 25 37.9±6.0

IV 8 23,5±7,3 - - * 8 12.1±4.0Примечание: * p<0,05 **p>0,05

Распределение оперированных пациентов по степени СПБП

СПАЕЧНАЯ ДЕФОРМА-

ЦИЯ КИШКИ

ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП

p

ВСЕГОЛапаротом

(II А)ВЛС (II Б)

n 34

х±m,%n 32

х±m,%n

66х±m,%

Шнуровидная спайка, тяж

13 38,2±8,3 14 43,8±8,8 > 0,05 27 40,9±6,1

По типу «Двустволка»

10 29,4±7,8 8 25,0±7,7 > 0,05 18 27,3±5,5

Множественая 11 32,4±8,0 10 31,3±8,2> 0,05

21 31,8±5,7

Виды спаечной деформации кишки у оперированных больных

IV степень распространения спаечного процесса брюшной полости (Блинников,

1993)

Показания и противопоказания к адгезиолизису ВЛС доступом на

основании данных ВЛС

СББП с наличием СП I-II степени, являющегося причиной ОСКН

ОСКН с наличием СП III степени, при условии его небольшой плотности и податливости инструментальному манипулированию

Ригидный СП III степени или СП IV степениЧрезмерное вздутие кишечника

Результаты обследования и лечения

больных спаечной болезнью брюшной

полости

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Наличие сращений у больных СББП в проекции послеоперационных рубцов по

УЗИ и интраоперационным данным

ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП

УЗИ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ДАННЫЕ

p

n=43 х±m,% n=43 х±m,%

Выше пупочного кольца

9 21,0±6,2 9 21,0±6,2 >0.05

Ниже пупочного кольца

23 53.5±7,6 34 79,0±6,2 <0.05

Всего 32 74,4±6.7 43 100 -

Распределение пациентов по средней длительности оперативного вмешательства в

зависимости от степени СПБП и вида оперативного доступа

Степень спаечног

о процесса

ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП p ВСЕГО

n ЛапаротомM±m, мин

n ВЛС M±m, мин

n x±m, %

I-II 15 74.2±6.1 18 52.8±7.1 * 33 50.0±6.2

III 11 130.5±13.0 14 110.8±19.6 ** 25 37.9±6.0

IV 8 180.0±11.3 - - * 8 12.1±4.0

ВСЕГО 34 128,2±12.0 32 87,1±13,3 * 66 100

Примечание: * p<0,05 **p>0,05

Распределение исследуемых больных по продолжительности послеоперационного

абдоминального болевого синдрома

ПОСЛЕОПЕРАЦ-ЫЙ ПЕРИОД

(сутки)

ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП

Лапаротомный ВЛС

n=34 х±m,% n=32 х±m,%

3-4 - - 18 56,3±8,8

5-8 17 50,0±8,6 8 25,0±7,7

9-12 13 38,2±8,3 6 18,8±1,8

13-15 4 11,8±1,7 - -Примечание: p<0,05

Сроки начала отхождения газов у больных СББП после операции

ПЕРИОД (сутки)

ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУПpЛапаротомный ВЛС

n=34 х±m,% n=32 х±m,%

2-3 - - 12 37,5±8,6 <0.05

4-5 13 38,2±8,3 20 62,5±8,6 <0.05

>5 21 61,8±8,3 - - <0.05

Частота послеоперационных осложнений

ОСЛОЖНЕНИЯОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП

pОБЕ

ПОДГРУППЫЛапаротомный ВЛС

n 34 х±m,% n 32 х±m,% n 66 х±m,%

Перфорация острой язвы тонкой кишки

4 11,8±1,6 - - * 4 6,1±1,1

Несостоятельность кишечного шва

1 2,9±1,7 - - * 1 1,5±1,2

Ранняя СКН 2 5,9±1,7 - - * 2 3,0±1,2

Абсцесс брюш. пол. 1 2,9±1,7 - - * 1 1,5±1,2

Инфильтрат брюшной полости

7 20,6±6,9 2 6.3±1,8 * 9 13,6±4,2

Эвентрация 1 2,9±1,7 - - * 1 1,5±1,2

Нагноение послеоперац. швов

2 5,9±1,7 - - * 2 3,0±1,2

ВСЕГО 18 52,9±8,6 2 6.3±1,8 * 20 30,3±5,7Примечание: *p<0,05

Сроки пребывания и летальность оперированных больных со СББП в

стационаре

ПОКАЗАТЕЛИОПЕРАТИВНЫЙ

ДОСТУП p ВСЕГО

ЛАПАРО ТОМНЫЙ

ВЛС

Койко-день после операц

M±m, сут.

16,7±1,5 9,6±1,4 <0,05 12,7±1,1

Летальностьn 4 - <0,05 4

х±m,%

11,8±1,7 -6,1±1,2

Отдаленные результаты оперативного лечения больных СББП

ОТДАЛЕННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ

ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП ВСЕГО

Лапаротомный ВЛС

n 28

х±m, % n 32

х±m, % n 60

х±m, %

ХОРОШИЙ 9 32.2±8,8 22 68.8±8.2

31 51,7±6,5

УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ

13 46.4±9,4 7 21.9±7.3

20 33,3±6,1

НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ

6 21.4±1,9 3 9.4±1.8 9 15,0±1,3

Примечание: p<0,05

Показатели качества жизни у больных СББП после проведенного лечения

41,3

51,347,3

35,7

44,738,9

55,5

37

44,2

55,851,7 50

6662,3

52

64

36,5

44,2

32,738,5 36,5

42,2

58,8

40,3

56,3

66,162,5

71,9 70,3

64,4 63,3 65,5

0

10

20

30

40

50

60

70

80 Консервативное традиционное лечение

Комплексное консервативное лечение СББП

Оперативное лечение

Оперативное лечение с профилактикой СББП

БАЛЛ

Ы

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !