住 / 出院病歷摘要作業操作

馬偕紀念醫院郭許達 醫師

住 / 出院病歷摘要作業操作 進入系統 :

在桌面上點選 [ 診間醫令 ] 或 [ 開放系統 ] 圖示 進入十字架畫面後輸入 醫師代號

在功能列中點選 [ 住院醫令 ] [ 住出院病歷摘要 ] 進入作業主畫面

用滑鼠點選欲撰寫之患者點選 [ADMISSION NOTE] 鍵 ( 住院摘要 ) 或 [DISCHARGE SUMM] 鍵 ( 出院摘要 ) 或 [ 工具 ] 鍵建立快速鍵 ( 片語 )

輸入 主治醫師代號 或 謢理站代號 或 病歷號碼 後畫面會出現住院中患者及最近 10 日內出院之患者

內科住院摘要 (Admission Note) 資料輸入 :

系統會依患者住院科別顯示該科住院摘要格式

住院基本資料 患者住院狀態顯示 患者住院履歷 ( 包括住院、身份變更、床位變更、出院等資訊 ) 畫面顯示醫師開立入院診斷書時之入院診斷。本欄位將自動轉至 [ 出院摘要 ] 之入院診斷 住院日控制、 DRG 碼、逾期原因資訊

備註：＊項目表示該欄位只顯示資訊，不可作資料更改。

HISTORY[CHIEF COMPLAINT] 內容將轉至出院摘要之 [ 主訴 ] 欄位[PRESENT ILLNESS] 內容將轉至出院摘要之 [ 病史 ] 欄位

Past Medical History

Personal Health Habits可使用上、下鍵移動欄位。

Social History用滑鼠點選項目於選擇的資料上按滑鼠右鍵，可取消選取項目。Family History

Review of SystemsFor any positive symptoms not already described in the PI or PMH, explain in detail in the space at the right [e.g., duration, frequency, severity, especially if worsening, treatment sought, results of treatment, etc.].

Physical ExaminationFor normal or negative findings, check the - box. For abnormal findings, check then + box and describe fully in the text box to the right. Further description of normal finding may be included there if needed. Do not mark any item you have not examined.

Ht. 、 Wt. 、 T. 、 P. 、 R. 、 B.P. 欄位及在 PE 部份有勾選輸入的欄位都將自動轉至出院摘要之 [ 體檢發現 ] 欄位

Problems & Plan 逐行輸入，可使用上、下鍵或 Enter 鍵移動欄位。於左邊的小箭頭►， Double Click 可刪除該行。

門診履歷 顯示該患者之門診履歷

出院摘要 (Discharge Summary) 資料輸入 :[ 入 / 出院診斷 ] 所有欄位均可用快速鍵輸入入院診斷、主訴、病史欄位由住院摘要帶入

體檢發現 & 手術方法體檢發現欄位由住院摘要帶入

住院治療經過 & 合併症

檢查記錄 本欄位由 [ 檢驗報告 ] 剪貼後可再修改放射線 & 病理 本欄位由 [ 檢驗報告 ] 剪貼後可再修改

出院指示 ] 用滑鼠 Double Click 會帶出 “ N.P.” 內定狀態為 “改門診治療” 用滑鼠 Double Click 會帶出“ OPD followed-up”

檢驗報告選擇檢驗項目 ( 檢驗類、Ｘ光類、病理報告 ) 畫面顯示該患者住院期間之該類檢驗資料點選欲查詢之項次後，畫面將會展開報告內容。如欲摘錄本項檢驗資料，按 [ 剪貼 ] 鍵即可將內容貼至剪貼簿。

病摘列印 點選 [ 印表 ] / [ 病摘列印 ]

點選

內科住院病人病歷書寫

由病歷看醫院的品質

馬偕醫院 郭許達 醫師

住 / 出院病歷摘要作業操作Admission Note and Discharge

Summary　醫師馬偕紀念醫院

郭許達

史記扁鵲倉公列傳扁鵲 , 秦越人 ,為方不待切脈、望色、聽聲、寫形、言病之所在… .

天下以扁鵲為能生死人 .

扁鵲曰 “越人非能生死人也 , 此自當生者 , 越人能使之起耳” 扁鵲名聞天下。

病歷記錄的功能 記載病人的病史和身體檢查資料 記載醫師如何處理 病人的治療反應 提供參與照顧的醫療人員共同 communicate 病人生病資料 , 醫療的存檔 , 醫療法律用途 研究統計 避免醫療糾紛

Components of Medical Record DEFINED DATA BASE ---- History

Physical Exam

Lab, X-ray, ECG PROBLEM LIST INITIAL PLAN -------- A ( Assessment )

P ( Plan )

---DX ; RX; P’t Ed. PROGRESS NOTES ---( a ) Narrative ---- S; O; A; P

( b ) Flow Sheets

( c ) Consultation Notes DISCHARTE SUMMARY

書寫病歷的注意事項 (1)

記載病史不是病人說什麼就記錄什麼

要整理能夠得到的資料 ,

包括自己的問診、以前病歷、轉介信、檢查報告等整理相關資料寫成一篇清楚易懂的文章

書寫病歷的注意事項 (2)

要去看病人問診前先瀏覽病人的病歷資料了解過去病史及治療

最好在問病史時記下摘要 儘早在記憶沒有褪去之前寫完病歷 縮寫和符號要大家都看懂和瞭解 字體不能太潦草 大小用公分表示 簽名 , 蓋章

書寫病歷的注意事項 (3) 記錄全部資料 --- 記錄病情有關出現的症狀 記錄病情有關應出現而沒有出現的症狀

(Significant negative finding) 病歷沒有記載的資料表示沒有問到 除非和疾病有關 , 省略大部份 Negative

findings 省略不必要的字詞 記載儘可能客觀

Admission Note Date of history taking, Identification of data, Source of referral, Source of history, reliability Chief Complaint Present illness Past history Personal history,Occupational history Family history System review Physical examination Laboratory findings Problem lists, management

Chief Complaint 主訴

記錄來醫院看病的主要原因 “ 你是那裏不舒服來住院 ? ”

咳嗽三天 , 今天發燒記載發病的時間或多久的時間

Present illness (1) “ 發病經過情形 ,請你從開始到現在講給我了解 “按照病史的發生順序記載 2w 1w 3d ago

--- 咳嗽 ------ 發燒 ---- 喘氣困難 --< 來醫院就醫 >

每個症狀進一步詳細問清楚 位置 , 性質 , 嚴重度 , 時間 ( 何時發生 , 持續多久 , 頻率 ), 惡化

或緩解因素 , 合併出現症狀 咳嗽 ---- 有沒有痰 ? 痰量多少 , 顏色 , 什麼時候咳 , 嚴重度

外面就診經過 , 診斷 , 治療 ,效果 , 使用藥物 , 檢查報告

Present illness (2) 和現在發病有關的病史寫在 present illness 內

肺結核 --- 礦工 , 糖尿病 , 酒癮 , 使用類固醇歷史 肺癌 -- 吸煙歷史 腹痛 -- 過去腹部手術歷史

疾病常出現的症狀但沒出現 significant negative肺癌 --- 沒有咳血 , 或沒有体重減輕肺炎 --- 咳嗽沒有痰

每日吸煙 / 數量 / 年數喝酒 - 什麼種酒 ? / 每次喝的量 / 多久喝一次 / 喝多少年

At least 20 lines

Present IllnessThe patient is a 68 yrs old male who had DM, Hypertension and

COPD history. 3 days ago he suffered from dyspnea and came to our ER. Blood

Hb is 13.5 gm/dl,Ht 42%; blood WBC is 7,200/cu.mm. Chest x-ray examination revealed emphysematous change and arterial blood gas analysis is pH 7.28. PaCO2 50mmHg,PaO2 60 mmHg at room air. He is admitted under the impression of COPD with AE.

.>>>Impression : (1)COPD with AE

(2) DM (3) Hypertension

Past History

General state of health

Childhood illness

Adult illness

Psychiatry illness

Accidents and injuries

Operation, when? Where ? what kind of operation ?

Hospitalization

Present Illness? Past History? DM 病人 , 這次因為咳嗽和喘氣困難住院診斷為

COPD with AE DM 寫在 Present Illness? Past History?

DM 病人 , 這次因為右側癱瘓住院診斷為腦中風DM 寫在 Present Illness? Past History?

腹痛嘔吐診斷為 Intestinal obstruction due to peritoneal adhesion. 病人半年前開膽囊開刀 .膽囊開刀寫在 Present Illness? Past History?

Occupational History

胃出住院 ,曾做礦工 3 年礦工寫在 ? Occupational History

呼吸困難住院 ,曾做礦工 3 年礦工寫在 ? Occupational History

Family History Parents, Siblings, Children, Spouse,

Grandparents Diseases, death of disease, health state

age health state death of disease

Parents

Spouse

Siblings

ChildrenLiving and wellbeing;

Died of pulmonary TB

Non-contributory

System Review

過去發生的疾病與現在有關 , 易被病人忽略

病患只注意主要症狀 , 合併的併發症易被病人忽略

疾病常侵犯全身許多器官利用格式記載逐項發問 出現的症狀要詳細描述 , 非只寫有或寫 (+) 在 Present illness 敘述過 --- see PI

Physical Examination 身體檢查 Inspection, Palpation, Percussion, Auscultation正常或不正常的發現都要寫下 ,

不可整個 System 寫上 Normal BW, BH, TPR, BP General appearance, Consciousness level Drawing picture-- the location, size in cm, shape,

color Rectal exam: sphincter tone, abnormal mass,

stool color, pain Pulsation

Laboratory Findings

住院時的檢查資料 BUS routine胸部 X-ray ---- sketch 及描述 EKG

Problems list and managementProblem Management

#1.Cough ,CXR suspected pulmonary TB

1.Sputum AFB smears and TB cultures x 3

2. Respiratory isolation

3. Anti-TB treat with Rifampicin, Pyraziname, Ethambutol, INAH

#2.Smoking

Initial Plan# 2 Epigastric pain

A-- Sequence of heavy alcohol use followed by onset epigastric pain and vomiting suggest pancreatitis. Dx uncertain since amylase 120. At age 40, must consider M.I. With

N-G aspirate plus guaic negative against a G.I. Bleed. Perforation possible but no air under diaphragm.

P-- Dx R/O acute pancreatitis :repeat amylase

R/O perforated viscus: surgical and G.I. consult observe for distension

R/O cholelithiasis: Abdominal echo

R/O M.I.: EKG x 3 days, enzymes x 3 days

RX-- Pain relief -- Demerol 75mg IM q3h

gastric drainage

Discussion

Problem ListDate of Entry Date of

OnsetActive Problems Date

resolvedInactiveProblems

Prob.# 1

Prob.# 2

Prob.# 3

Prob.# 4

Prob.# 5

Prob.# 6

Problem ListDate of Entry Date of

OnsetActive Problems Date

resolvedInactiveProblems

Prob.# 1July 5, 2000

July 1,2000

July8,2000Epigastric pain Duodenalulcer

Prob.# 2July5,2000

TB inactivesince 1965

Prob.# 3

Prob.# 4

Prob.# 5

Prob.# 6

Progress Note --- SOAP S ( subjective ) : Description of symptom as told by the patient.

O ( Objective): List each item separately on separate line.

Physical Exam, Lab. X-ray, Biopsies

A( Assessment ):1. Justification of upgrading a problem to a higher level of

resolution

2. Progress in establishing the Dx.

3. Discussion of conflicting, confusing, or unexpected data.

4. Progress in terms of therapeutic goals.

P ( Plan ) : Always list in order:

Dx ; Rx ; Pt. Ed.

Progress Note 7/10/01 # 1 Epigastric pain

S-- c/o N-G tube after 2 days now.Pain occasional and mildNo nausea

O-- slight tenderness epigastrium. B.S. Normal

urine amylase -- 2,500EKG normal, enzymes x 3 normal.

A-- p’t improving slowlyproblem now pancreatitis

P-- D/ C N-G tubeRx-- Pain: Codeine 60 mg I.M. q4h

prn, Mylanta 60 cc. Q 2h

prnP’t. Ed. -- Discuss effect of ETOH

on pancreas.

Discharge Summary

Summary, not all data cut and copy Clinical course and treatment

病人住院當中治療的經過 , 反應 , 檢查情形和藥物的使用

出院情形 --- 門診治療 ---- 症狀改善 出院指示

使用 藥物衛教及告知危險時處理安排返診日期 , 轉介