1

Проблеми організації Проблеми організації лікування хворих на лікування хворих на

туберкульоз в Україні та туберкульоз в Україні та шляхи їх вирішенняшляхи їх вирішення

МельникМельникВасиль МихайловичВасиль Михайлович

Державна установаДержавна установа««Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені

Ф.Г.ЯновськогоФ.Г.ЯновськогоНаціональної академії медичних наук України»

2

Чому лікуванню хворих на ТБ надається таке важливе значення?• 1) лікування приводить до виліковування

хворого і поліпшення якості його життя;• 2) припинення бактеріовиділення під час

лікування попереджує зараження оточуючих;

• 3) через вилікуваних хворих переривається епідемічний ланцюг передачі ТБ інфекції;

• 4) на епідеміологічних моделях доведено, що, вилікувавши 70 % МБТ+ хворих, зменшується захворюваність на ТБ;

• 5) чим краще лікування хворих, тим менша летальність, а, отже і смертність від ТБ.

3

Захворюваність і смертність від ТБ в Україні за 1995-2010 рр.

84,1

68,4

83,2

41,7

25,6 16,7

14,322,3

29,933,8 31,2

23,5

7,89,39,4 8,90

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1995 1996 1997 1998 1999 2000 200120022003200420052006200720082009 2010

на 100

тис

. нас

елен

ня

Захворюваність населення Смертність населення

Захворюваність підлітки Захворюваність діти

Захв.населення

Захв. підлітківСм. нас.

Захв. дітей

Епідемія

2001

2000

1998

2005-2010

+2р

+44,8

+79-1

1995-2005

-18,7

-11,5

-34,4

-16,1

4

На зменшення захворюваності на ТБ впливають:

• 1) ↑ ефективного лікування хворих (r=0,73, P<0,001), = забезпечення АМБП, стандартне і контрольоване лікування

• 2) ↑ раннього виявлення хворих (r=0,69, P<0,001),

• 3) ↑ обсягів імуно-, хіміо- й санітарної (інфекційний контроль) профілактики ТБ (r=0,75, P<0,001),

• 4) ↓ ВІЛ-інфекції / СНІДу, імунодефіцитів (r=0,66, P<0,001),

• 5) ↓ хіміорезистентного ТБ (r=0,79, P<0,001),

• 6) ↑ добробуту (зарплати, пенсії, харчування, житла) й освіченості населення (r=0,74, P<0,001),

• 7) ↓ засуджених, алкоголіків, наркоманів, безхатченків, бродяг (r=0,64, P<0,001).

5

На зменшення смертності (летальності) від ТБ впливають (ті самі фактори, але з іншими

кореляційними зв’язками - R):

• 1) ↑ ефективного лікування хворих (r=0,87, P<0,001), = забезпечення АМБП, стандартне і контрольоване лікування

• 2) ↑ раннього виявлення хворих (r=0,76, P<0,001),

• 3) ↑ обсягів імуно-, хіміо- й санітарної (інфекційний контроль) профілактики ТБ (r=0,68, P<0,001),

• 4) ↓ ВІЛ-інфекції / СНІДу, імунодефіцитів (r=0,77, P<0,001),

• 5) ↓ хіміорезистентного (мульти + розшир) ТБ (r=0,85, P<0,001),

• 6) ↑ добробуту (зарплати, пенсії, харчування, житла) й освіченості населення (r=0,63, P<0,001),

• 7) ↓ засуджених, алкоголіків, наркоманів, безхатченків, бродяг (r=0,68, P<0,001).

6

Ефективність лікування хворих на ТБ

87,479,1

8676,7

72 62

70,4

66,1

62,3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1995 1996 1997 1998 19992000 2001200220032004200520062007200820092010

%

Припинення МБТ Загоєння каверн

Ефективне лік.(ког. анал)

Припинення МБТ

Когортний аналіз

Загоєння cv

Епідемія

2000 2007.....1995-2000

7

Результати лікування хворих на вперше діагностований ТБ БК+ за когортним

аналізом 2009 р.62,3 62

57,7

12 12,4 14,311,3

12,1 16,29,6 8,8 8,2 4,8

4,8 3,6

0

10

20

30

40

50

60

70

%

Ефективнелікування

Померло Невдалелікування

Перерванелікування

Вибув

2007 2008 2009

Критерій ВООЗ ефективне лікування - 85 %,решту – по 5 %.

8

Адміністративні території, у яких ефективність лікування нових хворих:

• Найнижча (=):1)Дніпроперовська(60,6%)2) Харківська (63,4%)3) м. Київ (63,8%)4) м. Севастополь (64,1%)5) Одеська (64,5 %)6) Херсонська (65,4%)7) Донецька (65,7%)8) Луганська (65,8%)9) АР Крим (66,8%)(де ↑ захвор. і смертністьі багато бомжів, мігрантів)

• Найвища (=):

• 1) Волинська (86,9%)• 2) Чернівецька (85,6%)• 3)Житомирська (85,3%)• 4) Львівська (83,8%)• 5)Тернопільська(80,5%• 6) Хмельницька (80,3%• (де ↓ захвор. і

смертність)

Україна = 70,4 %

9

Причини нефективного лікування хворих на ТБ (1)

• 1) Нерегулярне постачання АМБП та їх відсутність більше 1-2 міс (r=0,81, P<0,001),

• 2) Неконтрольоване лікування у стаціонарі та амбулаторно (пропуск доз, видача АМБП на кілька прийомів) (r=0,89, P<0,001),

• 3) Полі- (2 і > ХП) й мультирезистентний ТБ (H+R+0+other), ТБ з розширеною резистентністю (до H та R + будь-який фторхінолону +

будь-який ін’єкційний ХП ІІ ряду (Kan, Am, Cap) (r=0,91, P<0,001), • 4) Ко-інфекція ТБ+ВІЛ/СНІД + інші

імунодефіцити (r=0,85, P<0,001),

10

Причини нефективного лікування хворих на ТБ (2)

• 5) Несвоєчасне виявлення та пізня діагностикаТБ (занедбаний, розповсюджений деструктивний ТБ з масивним бактеріовиділенням) (r=0,70, P<0,001),

• ▲в т.ч. через незадовільні інформування населення та погане навчання студентів і медичних працівників про ТБ (r=0,67, P<0,001),

• 6) Відмова хворих від лікування (через асоціальну поведінку, відсутність засобів існування та необхідність заробляти на прожиття своє та сім’ї) (r=0,81, P<0,001),

11

Причини нефективного лікування хворих на ТБ (3)

• 7) Відсутність мотивації до лікування - у хворого та лікаря (відсутність співдружності лікар-хворий, недостатня робота з пацієнтами щодо формування прихильності до лікування, відсутність соціальної підтримки при амбулаторному лікуванні тощо) (r=0,63,

P<0,001),

• 8) Погані умови перебування хворих в протитуберкульозному закладі, в т.ч. в санаторії (відсутність інфекційного контролю, відсутність відділень (палат) для хворих на хіміорезистентний ТБ та для паліативного лікування хворих) – суперінфекція МБТ хворих (часто резистентними штамами) і зараження медпрацівників (r=0,78, P<0,001),

12

Причини нефективного лікування хворих на ТБ (4)

• 9) Недостатня кваліфікація лікарів-фтизіатрів та лікарів загальної медичної мережі, які відмовляються від проведення амбулаторного лікування (r=0,55, P<0,001),

• 10) Неефективна система надання протитуберкульозної допомоги хворим на ТБ (вона не орієнтована на ринкові механізми відносин, немає орієнтованого на пацієнта підходу до лікування, загравання лікарів з фармацевтичними олігархами, які видурюють у пацієнтів останні копійки для придбання часто непотрібних ліків) (r=0,84, P<0,001),

13

Про незадовільну кваліфікацію лікарів свідчить частота помилкової діагностики ТБ

Лікарі: Помилкидіагностики

Лікарі сільських дільничнихлікарень та амбулаторій

80,2–96,4 %

Лікарі загального профілю ЦРЛ 54,2–72,1 %Лікарі загального профілю міськихі обласних лікарень

32,2–41,7 %

Лікарі-фтизіатри 3,2–4,7 %

Потрібні семінари і навчання лікарів, середніх медичних працівників, лаборантів протитуберкульознох служби та загальної мережі. Слід приземлити навчальні плани до сучасних потреб фтизіатричної служби

14

Захворюваність та смертність від ко-інфекції ТБ/ВІЛ в Україні

0,220,10,44

0,250,61

0,420,850,53

1,991,4

2,42

3,32,5

4,33,4

53,9

6,3

4,9

7,4

5,5

8,7

6

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

на 100

тис

.

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Захворюваність Смертність

Серед хворих з новими випадками ТБ пацієнти з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ становлять в 2010 р. 10,1 %, 2008 р. - 8,1 %.

Це прогностична ознака рецидиву епідемії ТБ

15

Захворюваність на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ

0

5

10

15

20

25

30

на

100

тис.

нас

елен

ня

У південно-східних регіонах найнеблагополучніша ситуація з ТБ.

16

Питома вага хворих на хіміорезистентний туберкульоз

серед контингенту хворих на активний туберкульоз (%)

0

5

10

15

20

25

30

35

%

АР Крим

Вінниц

ька

Волин

ська

Дніпр

опет

ровсь

ка

Донец

ька

Жит

омирс

ька

Закар

патс

ька

Запорі

зька

І-Фра

нків

ська

Київ

ська

Кіро

вогра

дська

Луган

ська

Львівс

ька

Мик

олаїв

ська

Одеська

Полта

вська

Рівне

нськ

а

Сумсь

ка

Терн

опіл

ьська

Харків

ська

Херсо

нськ

а

Хмельни

цька

Черка

ська

Чернів

ецька

Чернігі

вська

Київ

Севас

топол

ь

17

Складові лікувального процесу

КЛІНІЧНІ ОРГАНІЗАЦІЙНІ♦ Розробка нормативно-правових документів щодо організації лікування♦ Організація поставок АМБП,реактивів, медичного обладнаннядля діагностики та лікування хворих,в т.ч. хірургічного лікування ♦ Організація лікувального процесу у:стаціонарі, в т.ч. денному стаціонарі;амбулаторно, в т.ч. на дому;санаторії; хоспісі. ♦ Організація контрольованого лікування і моніторингу в процесі лікування♦ Організація профілактичних заходів♦ Організація медико-соціальноїреабілітації хворих на ТБ

♦ Діагностика ТБ, його усклад-нень і супутньої патології ♦ Проведення лікування хворого(антимікобактеріального,патогенетичного,симптоматичного, хірургічногота ін.)♦ Попередження небажаних тапобічних реакцій лікування♦ Лікування супутньої патологіїу хворого♦ Експертиза працездатності♦ Медико-соціальна реабілітація

18

Конкретні проблеми організації лікування

хворих на туберкульоз і шляхи їх вирішення

Щоб організувати лікування хворих на ТБ іотримати належну ефективність лікуванняпотрібний комплексний підхід іреалізація низки протитуберкульознихзаходів, які стосуються:Виявлення (діагностики) ТБ,Лікування хворих на ТБ,Профілактики ТБ та ускладнень в процесі лікування,Реєстрації та моніторингу

19

1. Нормативно-правові, морально-етичні, програмні та та управлінські аспекти регулювання організації

лікування хворих на туберкульоз

1.1. Проблеми нормативно-

правовогорегулювання організації лікування

хворих на ТБ

1.2. Проблеми програмногорегулювання організації лікування

хворих на ТБ

1.3. Проблеми управлінсь-

когорегулювання організації лікування

хворих на ТБ

1.4. Мораль- но-етичніпроблеми

організації лікування

хворих на ТБ

20

1.1. Проблеми нормативно-правового регулювання організації лікування хворих на туберкульоз

1. За 1993–2010 рр. центральною + місцевою владою видано 259 норм.-правових документів про ТБ (вкл. постанови КМУ і МОЗУ про “дерибан” 42 тубсанаторіїв в рекреаційних зонах).2. Декларації і суперечності між документами та Конституцією, між центральними та регіональними, між підзаконними актами і роз’ясненнями3. Повтори в різних документах, недоступність їх для лікарів 4. Більшість наказів МОЗ не зареєстровані в Мінюсті й не мають сили для всіх в країні5. Невідповідність європейським і світовим стандартам6. Найважливіші не фінансуються і не виконуються

1. Всі нормативно-правові документи слід привести до спільного знаменника із врахуванням реформ в охороні здоров’я та із врахуванням Адаптованої Стоп ТБ стратегії, яка офіційно так і не прийнята Україною. Досі прийнята лиша Адаптована ДОТС-стратегія2. Повиннен бути 1 закон і 1 всебічний стандарт, який би вирішував всі проблеми ТБ3. Непотрібні документи повинні втратити силу4. Видавати лише ті документи, для яких є фінансування, щоб вони виконувалися5. За їх невиконання передбачити відповідальність

21

За поданням проф. Щуцького Івана Васильовича і Калини Всеволода Костянтиновича Окружний

адміністративний суд міста Києва 03.04.2008 р. за № 555 іменем України постановив

“Визнати незаконним та чинним наказ МОЗ України від 15.11.2005 р. № 610 “Про впровадження в Україні

Адаптованої ДОТС-стратегії”.

Чи МОЗ України оскаржило цю постанову?

Ні!

Тоді цей наказ і всі інші, що беруть його за основу не дійсні й Україна повернулася до коштовної системи

Семашка у боротьбі з ТБ

1.1. Нормативно-правова колізія!!!

22

1.2. Проблеми програмного регулювання організації лікування хворих на туберкульоз

1.Програмне регулювання включає 2 комплексних заходів (1999-2001; 2006) і 2 програми (2002-2005; 2007-2011).2. З Держбюджету закуповували АМБП І ряду, на 60% ІІ ряду, пізніше живильні середовища, ФГ тощо.3. По великому рахунку щодні комплексні заходи і жодна програма не виконані повністю.4. Як показує когортний аналіз, ми не досягли великих успіхів у ефективності лікування хворих

Програма повинна ґрунтуватися на Адаптованій Стоп ТБ стратегії повністю фінансуватися і вирішити:1. Ефект. застосув. ДОТС-стратег▪ Безпереб. повне постачання якісних АМБП І-ІІ ряду ▪ Контрольоване лікування в стаціонарі, санаторії, амбулаторно, на дому2. Боротьба з ТБ/ВІЛ/СНІД▪ Комплексне АМБТ та АРВТ2.Боротьба з резистент. ТБ▪ Виявлення ХРТ, інф. контроль, відділення для ХР ТБ, паліативного лікування хворих3. Зміцнення охор. здоров’я(ЗЛМ та протитуб. служби)4. Залуч. держ. і недерж. служб до б-би з ТБ5. Розшир прав х-х на ТБ і громадських організацій6. Наукові дослідження

23

1.3. Проблеми управлінського регулювання організації лікування хворих на ТБ

1. У адмін. територіях немає відповідального за виконання програми і протитуб. заходів – всі нещастя облдержадміністрації та УОЗ покладають на головних фтизіатрів, а самі розподіляють кошти та роблять непотрібні закупівлі2. Протитуб. служба ніде не забезпечена 100% кадрами лікарів, лаборантів, патронажних м/с3. Ніде не налагоджений інфекційний контроль, не проводяться ремонтно-реконструкційні роботи ПТД4. Немає повноцінних національного і регіональних комп’ютерних реєстрів та моніторингу5. Немає відділень для ХРТ та хоспісів6. Санаторії не беруть хворих на активний ТБ і не проводять основного курсу АМБТ

Треба всі ці недоліки вирішити:1. Призначити керівника програми, дати йому гідну зарплату за це2. Забезпечити ПТ-службу кадрами, в т.ч. патронажними м/с3. Тубзаклади привести до сан-гігієнічних норм4.Докупити комп’ютери, підключити до Інтернет та електронної пошти 27 територій, доопрацювати програму і активно запустити процес реєстру і моніторингу5. Організувати відділення для ХРТ та хоспіси6. Реорганізувати санаторну мережу та показання до направлення в санаторії

24

Про недоліки управлінського регулювання організації лікування

хворих на туберкульоз вказують:

• ТБ у медичних працівників до 1990 р. – до 40 чол.,

• у 2009 – 580 чол.• у 2010 р. – 615 чол.

• Треба організовувати інфекційний контроль у кожному ПТ диспансері й забезпечити всіх хворих та медичних працівників індивідуальними засобами захисту.

25

1.4. Морально-етичні проблеми організації лікування хворих на ТБ

• 1. ПТЗ не укладає угод з хворим на період лікування, тому немає відповідальності цих сторін, немає важелів при відмові хворого від лікування

• 2. Проблеми ізоляції заразних хворих на ТБ

• 3. Ігнорується Лісабонська декларація прав пацієнта, прийнята 34-ю Всесвітньою медичною асамблеєю (Лісабон, Португалія, вересень–жовтень, 1981 р.)

•1. Відносини між хворим і лікарем (ПТЗ) повинні будуватися на контрактних засадах•2. Питання ізоляції заразних хворих на ТБ повинні вирішувати суди через подання СЕС;•3. Лісабон декл. дає право хв-му:•вільно вибирати свого лікаря;•отримувати всебічну кваліфіковану допомогу;•погодитися чи відмовитися від обстеження чи певного лікування;•конфіденційні відомості про нього;•має право померти з гідністю;•прийняти чи відхилити допомогу священнослужителя відповідної конфесії, і т. д.

26

2. Проблема організації лікарського менеджменту для хворих на туберкульоз

• З 2000 р., відколи почалися централізовані закупівлі антимікобактеріальних препаратів, жодного разу воне не були вчасно закуплені й щороку були перериви у лікуванні хворих на туберкульоз, в т.ч. вперше діагностований. Це приводило до збільшення частоти неефективного лікування й формування хіміорезистентності

1. Слід прийняти нормаль-ний закон про державні закупівлі та передбачити формування резерву АМБП на період, який відповідав би кратності закупівель упродовж року, напр.:• Закупівлі 1 раз на рік – річний резерв,• Щоквартальні закупівлі – квартальний резерв 2. Треба навчати лікарів правильно обчислювати потребу в АМБП. А зараз вносять зміни до розрахунків, щоб ↑ закупівлі ліків, потрібних клеркам, а не хворим

27

3. Проблеми організації контрольованого лікування хворих і контрольованої хіміопрофілактики

• Не всюди і не завжди проводиться контрольоване лікування хворих:

• у стаціонарі, денному стаціонарі

• у санаторії,• амбулаторно,• на дому.• Про контрольовану

хіміопрофілактику можна не говорити, бо її немає.

• Потрібні: 1) кадри, в т.ч. патронажні сестри, волонтери

• 2) навчання середніх медичних працівників (м/с та фельдшерів ФАПів) і лікарів-фтизіатрів чи лікарів загальної медичної мережі (сімейних лікарів, дільничних лікарів, волонтерів та ін.)

• 3) засоби мотивації хворих до лікування, в т. ч. соціальна підтримка

• 4) внутрішній і зовнішній контроль за лікуванням хворих

28

4. Проблеми соціальної підтримки хворих на амбулаторному етапі лікування

Немає належної соціальної підтримки хворих на амбулаторному етапі лікування у жодній адміністративній території

Треба:1. З Державного чи місцевих бюджетів (в рамках ТБ програми) організувати гарантовану соціальну підтримку хворих на туберкульоз (закупити харчові, гігієнічні та ін. набори), організувати їх видачу і мотивувати хворих до лікування.2. Залучати благодійні фонди, Товариства Червоного Хреста до соціальної підтримки.

29

5. Проблеми дотримання стандартів лікування хворих на туберкульоз

Не всі лікарі-фтизіатри дотримуються стандартів лікування хворих на туберкульоз.Це буває у силу їх віку або не знають стандартів,або свідомо,або скептично відносяться до стандартів

Потрібні:

1. Організація навчання лікарів-фтизіатрів та фтизіохірургів, бо вони теж не призначають стандартне лікування.

2. Зміна стандарту допустима лише за висновком ЛКК !!!.

3. Внутрішній і зовнішній контроль за лікуванням

30

6. Проблема організації лікування хворих на хіміорезистентний туберкульоз

1. Не вистачає АМБП ІІ ряду2. Немає стандартного, контрольованого лікування ХР ТБ3. Немає відділень для ХР ТБ, для паліативного лікування хворих4. Немає зовнішнього лабораторного контролю якості бактеріологічної діагностики, контролю якості лікування. Цей разовий контроль, що зараз проводиться ще не вирішує проблеми.

Треба організувати:1) лікарський менеджмент препаратів;2) стандартне, контрольоване лікування; 3) відділення для хіміорезистентного ТБ та хоспіси в ПТД, санаторії4) постійний зовнішній лабораторний контроль якості бактеріологічної діагностики та лікування

31

7. Проблеми організації виявлення та лікування ко-інфекції ТБ+ВІЛ/СНІД

1. У 2/3 регіонів країни відсутня ефективна співпраця між Тубслужбою і Центрами СНІДу

2. Більшість хворих на ТБ не тестуються на ВІЛ

3. Більшість ВІЛ-інфікованих не обстежується на ТБ

4. Хворі на ко-інфекцію ТБ+ВІЛ/СНІД не мають можливості поряд з АМБТ отримати АРТ та лікування опортуністичних інфекцій в одному закладі

1. У ОДА та УОЗ повинен бути один координатор щодо ТБ і ВІЛ/СНІДу2. У програмах щодо ТБ і ВІЛ/СНІДу повинні бути аналогічні розділи співпраці щодо ТБ і ВІЛ/СНІДу 3. У ПТД повинна бути ставка лікаря-інфекціоніста з ВІЛ/СНІДу, а у Центрі СНІДу – ставка фтизіатра, а не 0,25%4. Законодавчо слід закріпити, що необхідні тест-системи, АМБП, АРП можуть за домовленістю передаватися з ПТД в Центр СНІДу, і навпаки.

32

8. Проблеми несвоєчасного виявлення та діагностики ТБ

1. Через хиби ЗМІ, які нашуміли щодо ускладнень вакцинації, а медпрацівники переплутували туберкулін з вакциною БЦЖ, тепер багато батьків відмовляються від туберкулінодіагностики та щеплення дітей. 2. Майже не обстежуються БОМЖі, алкоголіки, безробітні, наркомани, а також сільські мешканці3. Лікарі загальної медичної мережі мало обізнані з виявленням та діагностикою ТБ

1. Слід розгорнути широкомасштабне інформування населення через ЗМІ з питань туберкулінодіагностики і щеплення.2. Слід розгорнути масштабне інформування цих верств населення та й усього населення щодо ТБ, організувати їм ФГ, потім R-позитивним - мікроскопію мазка для виявлення ТБ.

3. Провести навчання лікарів загальної медичної мережі, здійснювати розбір пропущених випаднів ТБ4. Дотримуватися стандарту виявлення хворих на ТБ

33

9. Проблеми інформування населення та навчання студентів і медичних працівників про ТБ

1. Санітарно-освітня робота ще жодного разу не фінансувалася2. ЗМІ вважають соціальну рекламу другорядною і вона не фінансується3. Недостатня кваліфікація лікарів-фтизіатрів та лікарів загальної медичної мережі (ЗММ) з питань ТБ4. Лікарі ЗММ відмовляються від проведення амбулаторного лікування хворим на ТБ5. Немає уніфікованих навчальних програм з ТБ6. Під час атестації медичних працівників ЗММ не приділяють уваги ТБ

1. У ТБ програмі повинен бути розділ з ТБ пропаганди та видділені на це кошти2. Реклама з ТБ повинна мати пільги і пріоритет3. Проводити 5-денне навчання з ТБ усіх медпрацівників ЗММ та ПТЗ4. На законодавчому рівні закріпити роль ЗММ у контролі за ТБ5. Ще розробляються єдині національні підручники і навчальні програми з ТБ для всіх закладів6. Атестація з будь-якої спеціальності повинна мати питання з ТБ

34

10. Відмова хворих від лікування

1) соціальна дезадаптація (зловживання алкоголем, наркотиками, нелади із законом) і асоціальна поведінка,2) відсутність засобів існування та необхідність заробляти на прожиття своє та сім’ї,3) лікар не пояснює наслідків відмови від лікування, не залучає психолога, священика4) психічні розлади у хворого

1) доступне кількаразове пояснення хворому про наслідки відмови від лікування2) залучення психолога, священика, родичів до роз’яснювальної роботи3) залучення соціального працівника і надання соціальної підтримки хворим4) застосування законодавства про примусове лікування

35

11. Відсутність мотивації до лікування у хворого та лікаря

1. Відсутність співдружності лікар-хворий,2. Недостатня робота з пацієнтами щодо формування прихильності хворого до лікування,3. Відсутність соціальної підтримки при амбулаторному лікуванні4. Низька зарплата і недостатня кількість пільг для медпрацівників ПТЗ

1. Мотивування хворих до лікування Психологічне: робота психологів, священиків, старійшин Матеріальне: соціальна підтримка, виділення житла,2. Укладання контрактів між хворим і лікувальним закладом3. Оплата праці медпрацівників за результатами лікування хворого: доплата за ефективну роботу і штрафування за неефективне лікування з вини лікаря, коли буде страхова медицина.

36

12. Погані умови перебування хворих в протитуберкульозному закладі, в т.ч. в санаторії

1. Вкрай незадовільна матеріально-технічної база всіх санаторіїв, протитуберкульозних диспансерів і кафедр ТБ, погана оснащеність їх діагностичним та лікувальним обладнанням2. Відсутність інфекційного контролю, відсутність відділень (палат) для хворих на хіміорезистентний ТБ та для паліативного лікування хворих)3. Скученість хворих в палатах

1. У ТБ програмах виділяти розділ “Про зміцнення матеріально-технічної бази протитуберкульозних санаторіїв, диспансерів, кафедр ТБ, забезпечення їх сучасним лікувально-діагностичним обладнанням в аспекті створення інфекційного контролю”2. Залучення благодійних коштів до поліпшення матеріально-технічної бази3. Розподіл потоків хворих у протитуберкульозних закладах

37

13. Проблеми організації етапного лікування, медико-соціальної реабілітації та ресоціалізації

хворих на туберкульоз

• Немає спадкоємності при переведенні хворого:

• - з одного етапу лікування на інший (стаціонарне (в т.ч. денний стаціонар) – амбулаторне (в т.ч. на дому) – санаторне лікування)

• - з протитуберкульозного диспансеру до Центру Сніду і навпаки

• - з пенітенціарної системи до протитуберкульозних закладів (30 % хворих випадають з поля зору)

• Немає реабілітаційних центрів та відділень для хворих на ТБ

• У протитуберкульозних диспансерах та санаторіях немає трудових майстерень і навчальних центрів для ресоціалізації хворих

• Кординація спадкоємності при переведенні хворого з одного етапу на інший, з ПТД в Центр Сніду і навпаки, з пенітенціарної системи може бути реалізована при правильно реалізованому Реєстрі хворих і при налагодженій системі попереднього оповіщення про прибуття хворого з формою ТБ-01 і коли хворого немає його треба шукати

• Питання медико-соціальної реабілітації та ресоціалізації хворих будуть вирішені, коли:

• - пріоритетом стане амбулаторне лікування хворого та лікування на дому замість стаціонарного

• - за цих умов тривалість листка непрацездатності з 10 міс. Буде зменшена до 2-3 міс, решту амбулаторне лікування і праця.

38

14. Проблеми організації навчання студентів, медичного персоналу та волонтерів, інформування хворих та

населення щодо туберкульозу

• Зараз кожна кафедра має свій підручник з ТБ і навчає по ньому, як хоче

• Жодного разу не виділялися кошти на навчання медичного персоналу, волонтерів та на інформування громадськості про ТБ

• Слід видати один національний базовий підручник і всіх навчати однаково – вже готують його

• У державному та місцевому бюджетах слід виділяти кошти і проводити навчання медичного персоналу, волонтерів та на інформування громадськості про ТБ

39

15. Проблеми організації соціального захисту хворих на туберкульоз і медичного персоналу (1)

• Не виконується 49 стаття Конституції щодо безоплатності лікування (Хворі купують патогенетичні ліки для ТБ та ліки для лікування супутньої патології, оплачують методи обстеження та фтизіохірургічного лікування)

• Медичні заклади не дотримуються Лісабонської декларації прав пацієнта

• У ПТЗ хворі не захищені від зараження в стаціонарі резистентними формами МБТ

• Пільги для хворих на ТБ (надання житла, мотивація до лікування тощо) не реалізовуються

Всебічне обстеження і лікування хворого повинно бути безоплатне

Згідно Лісабонської декларації хворий має право:

вільно обирати лікаря; отримувати всебічну кваліфіковану

допомогу; бути поінформованим про всі дії

лікаря та наслідки цих дій; на конфіденційність щодо нього; померти там, де він хоче (вдома чи в

стаціонарі, в тю.ч. в хоспісі) і з гідністю;

прийняти чи віхилити моральну і духовну підтримку, в т.ч. Священика;

Хворий повинен бути захищений від зараження в стаціонарі

Хворий повинен мати тільки ті пільги, які мотивують його лікування

40

15. Проблеми організації соціального захисту хворих на туберкульоз і медичного персоналу (1)

• Немає мотивації медичних працівників працювати з хворими на ТБ:

• - зарплата низька;• - квартирних пільг

немає;• - незадовільний

інфекційний контроль не забезпечує від зараження МБТ.

• Слід забезпечити соціальний захист медичних працівників, які працюють з хворими на ТБ та патологічним матеріалом від них:

• Збільшити зарплату;• Встановити надбавки до

зарплати;• Збільшити відпустку;• Першочергово виділяти

житло;• Забезпечити інфекційний

контроль;• Спростити визнання ТБ у них

як професійне захворювання

41

16. Проблеми організації фінансування лікувального процесу хворих на туберкульоз

Витрати з держбюджету на придбання протитуберкульозних препаратів

0

20

40

60

80

100

120

1999 2001 2003 2005 2007 2009

млн. грн.

АМБП ІІ ряду закуплено на 60,0 % від потреби

Інфляція та вартість АМБП випереджа-ють зростання фінансування АМБП

42

17. Багато різних проблем у кримінально-виконавчій системі щодо виявлення, діагностики, лікування та профілактики ТБ, в т.ч.хіміорезистентного ТБ і ко-інфекції: ВІЛ та мікобактеріальної інфекції. Тут потрібні кошти і співдружна робота із ПТЗ

43

18. Протитуберкульозна служба та навчальні програми медвузів

України функціонують за низькопробним радянським

зразком і є високозатратною і малоефективною.

Неефективна система наданняпротитуберкульозної допомоги хворим на ТБ (вона не

орієнтована на ринкові механізми відносин,немає орієнтованого на пацієнта підходу до лікування, загравання лікарів з фармацевтичними олігархами, які видурюють у пацієнтів останні копійки для придбання

часто непотрібних ліків)

44

Треба розробити Концепцію і реформування, реорганізації та

реструктуризації протитуберкульозної служби,

щоб вона стала рентабельною і високоефективною, включити це у Закон України, бо міністри

ОЗ не хочуть брати на себе відповідальності за непопулярні

реформи.

45

Пріоритетні заходи:1 грн. – лікування хворих (1)

• безперервне постачання АМБП (нема з 2000 р.)• налагодження контрольованого лікування (в

стаціонарі, санаторії, амбулаторно, на дому, у хоспісі)

• раціональне стандартизоване лікування хворих на ВДТБ, ТБ/ВІЛ/СНІД, хіміорезистентний туберкульоз (хто як хоче так лікує)

• • у всіх ПТД слід заборонити короткотривалі відпустки та самовільне залишення стаціонару на ніч, на вихідні та святкові дні, бо якраз в ці періоди йде зараження оточуючих.

46

Пріоритетні заходи:1 грн. – лікування хворих (2)

• хірургічне лікування хворих (припинити війну між фтизіатрами і фтизіохірургами і давати хворих на хірургічне лікування)

• належне харчування стаціонарних хворих

• належна соціальна підтримка хворих на амбулаторному етапі (її немає всюди)

• зовнішній і внутрішній контроль якості лікування хворих

47

Пріоритетні заходи:2 грн. – імуно- й хіміопрофілактика

• імунопрофілактика вакциною БЦЖ (в пологовому будинку, 7, 14 років)

• контрольована хіміопрофілактика, в першу чергу – інфікованих, контактів, ВІЛ-інфікованих,

• тим, що не завершили основний курс лікування – завершити!!!

48

Пріоритетні заходи:3 грн. – виявлення хворих на ТБ

• створити групи ризику, напр., соціальні (БОМЖ, алкоголіки, безробітні, наркомани, ув’язнені, ті що повернулися з ув’язнення та ін.) –суцільне скринінгове обстеження, решту – обстеження за звертанням

• санітарно-освітня робота серед населення !!!!!

• навчання лікарів загальної мережі

49

На епідситуацію з ТБ найбільше впливають 3 заходи• 1. Контрольоване, стандартне лікування всіх

хворих на ТБ (нових хворих, хворих на рецидив ТБ, на ВІЛ/СНІД/ТБ, на резистентний ТБ) – досягти вилікування 85 % бактеріовиділювачів.

• 2. Імунопрофілактика (БЦЖ) і контрольована хіміопрофілактика ТБ

• 3. Виявлення хворих на ТБ (активне скринінгове серед груп ризику, серед решту населення за зверненням) + активне інформування населення про ТБ

• Ці заходи постійно знижатимуть захворюваність і смертність від ТБ!!

50

Глобальні цілі щодо ТБ,ПОСТАВЛЕНІ ООН В ДЕКЛАРАЦІЇ ТИСЯЧОЛІТТЯ

До 2005 р. треба було: Виявити 70% хворих на МБТ+ ТБ (нині – 48 %) і вилікувати – 85% (нині – до 70,4% за когортним аналізом)

НЕ ДОСЯГНУТІ В ЖОДНІЙ КРАЇНІДо 2015 р.: Вдвічі зменшити поширеність і смертність від ТБ порівняно з 1990 роком.

51

ПРОГНОЗ ЩОДО ТБ НА 10 РОКІВ (2011 – 2020 рр.)

а) при соціально-економічних умовах в Україні гірших, аніж сьогодні, і/або неприборканні епідемії ВІЛ-інфекції і/або рості хіміорезистентного ТБ, захворюваність туберкульозом через 10 років може збільшитися в 2 рази, а смертність – в 2,5 рази;

• б) при соціально-економічних умовах в країні таких же як сьогодні, при такому ж стані з хіміорезистентним ТБ та з епідемією ВІЛ/СНІДу, захворюваність і смертність від туберкульозу може хвилеподібно коливатися з повільною тенденцією до стабілізації та зменшення;

• в) при соціально-економічних умовах в Україні кращих, аніж сьогодні, і/або приборканні епідемії ВІЛ-інфекції та контролю за хіміорезистентним ТБ, захворюваність може зменшуватися на 5,0 – 7,0 % щороку, а смертність може зменшуватися на 10,0 % щороку.

52

Висновки• Епідемія ТБ вступила у фазу стабілізації та намітилася

тенденція до покращання. Але:• Якщо не будуть вирішені 6 проблем: Якщо ми не забезпечимо нормальні (1) лікування хворих,

(2) імуно- й хіміопрофілактику, (3) виявлення ТБ у поєднанні з саносвітроботою,

4. Не наступить соціально-економічний розвиток суспільства і не буде покращання добробуту та освіченості нашого народу,

5. Якщо ми не стабілізуємо і не приборкаємо епідемію ВІЛ-інфекції,

6. Якщо ми не зменшимо поширення полі-мульти-розширеної резистентності ТБ,

то: НАСТУПИТЬ РЕЦИДИВ ТРИЄДИНОЇ ЕПІДЕМІЇ ТБ:

1) Складової епідемії звичайного ТБ; 2) Складової епідемії хіміорезистентного ТБ; 3) Складової епідемії ВІЛ/СНІД-асоційованого ТБ.

53

ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!