Γεώργιος ΦιλντίσηςΑναπλ. Καθηγητής Εντατικολογίας

& Υπερβαρικής Ιατρικής, ΕΚΠΑ

Διαταραχές Mg Υπο Mg είναι συχνή διαταραχή σε βαριά

πάσχοντες ασθενείς, αλλά παραβλέπεται συχνά.

Υπερ Mg είναι λιγότερο συχνή, και είναι κυρίως ιατρογενής ή λόγω νεφρικής νόσου

Οι κλινικές εκδηλώσεις και των δύο είναι μη ειδικές και συχνά επικαλύπτονται από τις εκδηλώσεις της βασικής νόσου ή/και τις κάνουν βαρύτερες

Η υποMg διαφεύγει συχνά της διάγνωσης

“The eyes cannot see what the mind does not know”

Έλλειμμα Mg περιγράφεται ως η συχνότερη διαταραχή ηλεκτρολυτών που διαφεύγει της διάγνωσης στην τρέχουσα ιατρική πράξη

Μελέτη σε 1000 δείγματα για έλεγχο ηλεκτρολυτών = είχε ζητηθεί έλεγχος Mg μόνο στο 10% των ασθενών με υπο Mg

Whang et al. Frequency of hypomagnesemia and hypermagnesemia.

Requested vs routine. JAMA 1990;263:3063-4

1ο Ιστορικό

Γυναίκα, 84 ετών εισήχθη τον 6ο /12 σε Ορθοπαιδική κλινική του ΚΑΤ λόγω Υ/Κ κατάγματος ΔΕ ισχίου (πτώση εξ ιδίου ύψους)

Σε 8 ημέρες υπεβλήθη σε ημιολική αρθροπλαστική

10 ημέρες μετά εμφάνισε επανειλημμένες Ε κρίσεις

Διακομιδή στη Ν/Λ κλινική, έναρξη Depakine CT εγκεφάλου - παλαιές μικροισχαιμικές βλάβες ΟΝΠ – χωρίς παθολογικά ευρήματα Na 121, K 3.1, Ca 6.3, Mg 0.74, PO4 1.6

ΑΑ ελεύθερο για Ε κρίσεις Αρτηριακή υπέρταση υπό αγωγή

Την επομένη διασωληνώθηκε 5 ημέρες μετά διακομίστηκε στη

ΜΕΘ

Στη ΜΕΘ

Υποθερμία 36ο C Χωρίς καταστολή GCS 11/15 Επίμονη αρτηριακή υπέρταση 190/110 mm Hg Έντονος τρίτος χώρος Χωρίς οργανική ανεπάρκεια Ca 6.5 alb 2.3, Mg 1.18, Gl 247

Κ/ες αίματος, βρογχικών, καθετήρων, ούρων = αρνητικές

MRI εγκεφάλου – μικροισχαιμική εγκεφαλοπάθεια

Έκβαση

Η πορεία της υπήρξε ομαλή με βελτίωση της κλινικής εικόνας και των εργαστηριακών

Εξήλθε της ΜΕΘ μετά 30 ημέρες για τη Ν/Λ κλινική

ΥποMg σε υπερήλικα

Κύρια σημεία για σχολιασμό

Πότε διαγνώστηκε Πως εκδηλώθηκε Που οφείλεται

Στην ασθενή μας ζητήθηκε για πρώτη φορά έλεγχος Mg μετά 15 ημέρες περίπου

ΥποMg = πιο συχνή από όσο φανταζόμαστε

Συχνή σε νοσοκομειακούς ασθενείς - 7-11% Συχνότερη με άλλες διαταραχές ηλεκτρολυτών

40% σε υποΚ 30% σε υποPO4 23% σε υποNa 22-32% σε υποCa

Ακόμα συχνότερη σε ασθενείς ΜΕΘ - 20-65% 2-3 φορές υψηλότερη θνητότητα & παράταση

νοσηλείας

Με την εισαγωγή σε MICU 52% ασθενείς είχαν υπο Mg, 7% υπερ Mg και 41% είχαν φυσιολογικό Mg . Limaye et al. Hypomagnesemia in Critically Ill Medical Patients. JAPI

2011; 59:19

J Am Soc Nephrol 20: 2291–2295, 2009J Am Soc Nephrol 2008;19J Intensive Care Med. 2005;20:3-17

J Am Soc Nephrol 20: 2291–2295, 2009J Am Soc Nephrol 2008;19J Intensive Care Med. 2005;20:3-17

ΥποMg : πως εκδηλώθηκε

Νευρομυϊκές & ψυχιατρικές

Τετανία με ή χωρίς σπασμούςΊλιγγοςΑταξία Νυσταγμός Μυϊκός τρόμοςΑθετωσικές & χοριακές κινήσεις ΕυερεθιστότηταΛήθαργοςΨύχωσηΕπιληπτικές κρίσειςΚώμα

Το Mg συμμετέχει στη σταθερότητα του νευράξονα

Σε υπομαγνησιαιμία:

▼ο ουδός διέγερσης &

▲ η ταχύτητα αγωγής του νευρικού ερεθίσματος

Νευρική + μυϊκή διέγερση

Το ΑΑ της ασθενούς ήταν ελεύθερο για Ε κρίσεις

ΟΕΜ (έως 80% μετά τις πρώτες 48 ώρες)

Διάρροια Παγκρεατίτιδα Συνεχής ρινογαστρική αναρρόφηση (η συγκέντρωση Mg

στα υγρά του ανώτερου ΓΕΣ είναι περίπου 1 mEq/L)

Διουρητικά (50%) Νεφροτοξικά φάρμακα - αμινογλυκοσίδες

(30%), αμφoτερικίνη, πενταμιδίνη, διγοξίνη, cisplatin

Χρόνια κατανάλωση αλκοόλ Σακχαρώδης διαβήτης

ΥποMg: συχνότερα αίτια στη ΜΕΘ

J Intensive Care Med. 2005;20:3-17

ΥποMg:αίτια εκτός ΜΕΘ

μειωμένη πρόσληψη300-350 mg/24 h

μειωμένη εντερική απορρόφηση 120 mg/24 h

αυξημένη εντερική απώλεια

ενδοκυττάρια μετακίνηση

αυξημένη νεφρική απώλεια120 mg/24 h

Πρόσληψη Mg

Άνδρες 350 mg & γυναίκες 300 mg /24 h 10% από νερό, 90% από χλωροφύλλη

Σκληρό νερό περιέχει 30 mg/L Mg Πράσινα λαχανικά, σπόροι, δημητριακά, ξηροί καρποί –

μεγάλη Φρούτα, κρέας, ψάρια- μέτρια Γαλακτικά, επεξεργασμένα δημητριακή – μικρή

Ο σύγχρονος τρόπος διατροφής του Δυτικού κόσμου στερεί την πρόσληψη Mg με φυσικό τρόπο

Η ασθενής πρακτικά δεν σιτιζόταν και ελάμβανε φυσιολογικούς ορούς χωρίς συμπλήρωμα Mg

Πρόληψη ΥποMg

Συνιστώμενη ημερήσια δόση (RDA) Mg σε ενήλικες είναι 4.5 mg/Kg/24η

Οι ασθενείς με PRN διατροφή χρειάζονται τουλάχιστον 4-8 mmol Mg/24 h (100-200 mg)

Οι ημερήσιες ανάγκες αυξάνουν σε εγκυμοσύνη,

θηλασμό, σοβαρά νοσήματα, κακοθρεψία και αυξημένη απώλεια

R Swaminathan Magnesium Metabolism and its Disorders Clin Biochem Rev 2003; 24: 47-66

Ισοζύγιο Mg Παράγων μετατροπής από mg σε mmol = 0.04113

Ιδιαιτερότητα μετακίνησης Mg σε ηλικιωμένους

(Ηλικία ασθενούς 84 ετών)

Η ποσότητα του Mg στα οστά μειώνεται με την ηλικία και δεν είναι πλήρως διαθέσιμο σε έλλειψη Mg

Στον άνθρωπο, η ισορροπία Mg μεταξύ ιστών /πλάσματος φτάνει πολύ αργά ή καθόλου

85% του ολικού Mg του σώματος είναι μη ανταλλάξιμο ή ανταλλάσσεται πολύ αργά, με βιολογικό χρόνο ημιζωής τις 1000 h

Jahnen-Dechent W, Ketteler M. Magnesium basics. Clin Kidney J (2012) 5[1]:i3–i14

Τρίτος χώρος - διουρητικά Η απορρόφηση του Mg στα νεφρικά σωληνάρια

είναι ανάλογη της απορρόφησης του Na

Η αύξηση του ΕΞΚ όγκου υγρών αυξάνει την αποβολή Mg λόγω αυξημένης παροχής Na & νερού στο TAHL (μείωση απορρόφησης Mg)

Μακροχρόνια χορήγηση iv ορών & διουρητικών της αγκύλης αναστέλλουν την απορρόφηση του Mg στο TAHL προκαλώντας υπο Mg, ιδίως σε μακροχρόνια χρήση

Η ασθενής είχε έντονο 3ο χώρο και ελάμβανε ορούς και διουρητικά για αρκετές ημέρες

2o Ιστορικό Άνδρας 57 ετών με κώμα στα ΤΕΠ του ΓΝΑ

Ευαγγελισμός

Σε ημέρες καύσωνα, βρέθηκε στο σπίτι του με απώλειες ούρων και κοπράνων, θλαστικό τραύμα ινιακά και σύγχυση που γρήγορα έπεσε σε κώμα

Από εβδομάδος είχε αδυναμία βάδισης ΔΕ κάτω άκρου (CT εγκεφάλου αρνητική)

ΑΑ = ψυχωσικό σύνδρομο υπό αγωγή

Αρτηριακή υπέρταση υπό καπτοπρίλη

Κατάσταση στο ΤΕΠ

Κώμα (GCS 4) - Διασωλήνωση

Κόρες σε μέση θέση με αντίδραση στο φως

Τ= 38οC, ΑΠ 60/40 mm Hg, pH 7.23, pCO2 35, pO2 77

ΟΝΠ = 1 κύτταρο, 10 ερυθρά, 51 λεύκωμα, 87 Γλυκόζη

CT ΚΝΣ = υπόπυκνη εστία βρεγματοινιακά, πιθανό ισχαιμικό

US καρδιάς = ΚΕ 55%, χωρίς υποκινησίες,

Κατάσταση στη Ν/Λ κλινική

Κώμα, ΑΠ 100/60 mm Hg

Οιδηματώδες ΔΕ κάτω άκρο

Ψηλαφητός αδένας στο πρόσθιο τραχηλικό τρίγωνο αρ

Νέα CT ΚΝΣ χωρίς διαφοροποίηση

CT Θώρακα = υπεζωκοτικό υγρό άμφω, πυκνοατελεκτασίες, ινώδη στοιχεία κορυφών, μικρός λεμφαδένας προαγγειακά

Εργαστηριακά

Ht 45%, Λ 28.200 (Π 93%)

Gl 107, U 91, Cr 2.12, Alb 2.8, SGOT 665, SGPT 143, LDH 1140

CPK 40,774 (MB 317), Tr 38, CRP 35

Na 136, K 3.3, Ca 7.31, PO4 6.64, Mg 3.17

Επίπεδα βενζοδιαζεπινών >2200 (φ.τ 0-1000)

Την επομένη διακομιδή στη ΜΕΘ

ΣΤΗ ΜΕΘ

Πυρετός 39oC, ΑΠ 60/30 mm Hg, Αιμοδυναμική υποστήριξη με κρυσταλλοειδή &

κολλοειδή & Levophed 40 γ/min Οίδημα & θερμότητα ΔΕ κάτω άκρου, Triplex αγγείων -, Ro ισχίου -

Ht 32%, Λ 20,600, U 92, Cr 2.3, K 4.1, P 6.5, Mg 3.9

SGOT 550, SGPT 125, LDH 1579, CPK 23,300 (MB 207), CRP 151, Uric 8.5

Κ/ες αίματος & άκρου καθετήρα = Staph epi & aureus

Κα/ες βρογχικών = Serratia mar

Προβλήματα στη ΜΕΘ

Κώμα - Ισχαιμικό ΑΕΕ Αιμοδυναμική αστάθεια Πολυοργανική δυσλειτουργία Αιματογενής λοίμωξη Φλεγμονώδες οίδημα κάτω άκρου Ραβδομυόλυση

Ραβδομυόλυση ? CPK 40,774

Θερμοπληξία vs Υποάρδευσης

Σοβαρή σήψη – σηπτικό σοκ

Έγινε διερεύνηση του ποδιού με νέο υπέρηχο που έδειξε κάποια συλλογή

Ακολούθησε παρακέντηση – οροαιματηρό υγρό – κ/α staph aureus

Αντιμετώπιση

Πλήρης έλεγχος με CT κάτω άκρου - ποσότητα υγρού στη μέση κεφαλή

του τετρακέφαλου, πίσω από το μηριαίο οστό με περιοστική αντίδραση

Λοιπό σώμα – αρνητικός πλην του ισχαιμικού ΑΕΕ

Ευρεία διάνοιξη & χειρουργικοί καθαρισμοί

Εστία προέλευσης δεν βρέθηκε

Έξοδος από τη ΜΕΘ μετά 50 ημέρες νοσηλείας

ΥπερMg >2.4 mg/dl

9.3% των νοσηλευόμενων ασθενών 13.5% των ασθενών στις ΜΕΘ

σχεδόν αποκλειστικά μετά εξωγενή χορήγηση σε NA

Το Mg είναι το 2ο ενδοκυττάριο κατιόν (5-20 mmol/L)

2.5-4 mg/dl: συνήθως ασυμπτωματική >4 mg/dl: συμπτωματική

JPEN J Parenter Enteral Nutr.2011;35:675–685)

Am J Health-Syst Pharm—Vol 62 Aug 15, 2005

Αίτια ΥπερMg

ΑΝΑΚΑΤΑΝΟΜΗ• Οξεία οξέωση• Σύνδρομο οξείας λύσης

κυττάρων

ΥΠΕΡΒΟΛΙΚΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗ• Oral• Αντιόξινα • Καθαρτικά• Υποκλυσμοί• Παρεντερικά• Διουρηθρικές πλύσεις• Κατάποση αλμυρού νερού

ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ• ΧΝΑ• ΟΝΑ• Ραβδομυόληση

ΑΛΛΑ• Λήψη λιθίου• Οικογενής υποασβεστιουρική

υπερασβεστιαιμία • Υποθυρεοειδισμός• Νόσος Addison• Σύνδρομο γάλακτος-

αλκάλεως• Κατάθλιψη

Μερικοί λόγοι για να κάνει ραβδομυόλυση ο ασθενής = καύσωνας, σήψη, ψυχοφάρμακα

Ισοζύγιο Mg Παράγων μετατροπής από mg σε mmol = 0.04113

Jahnen-Dechent W, Ketteler M. Magnesium basics Clin Kidney J (2012) 5[1]:i3–i14

Η αφθονότερη πηγή βιολογικά διαθέσιμου Mg είναι η υδρόσφαιρα (θάλασσα, ποτάμια)

Στη θάλασσα, η συγκέντρωση του Mg είναι ~55 mmol/L

Στη νεκρά θάλασσα φτάνει τα 198 mmol/L

Σε παρ’ ολίγο πνιγμό στη νεκρά θάλασσα, η μέση συγκέντρωση του Mg ορού σε 48 ενήλικες ήταν 3.16 mmol/L, ενώ σε έναν ήταν 13.57 mmol/L

Κλινικές εκδηλώσεις υπερMg

Νευρομυϊκές• Σύγχυση • Λήθαργος• Καταστολή

αναπνευστικού• Κατάργηση

τενόντιων • Παραλυτικός ειλεός• Παράλυση κύστης• Μυϊκή αδυναμία/

παράλυση

Καρδιαγγειακές• Υπόταση• Βραδυκαρδία• Κ-Κ αποκλεισμός• Ιδιοκοιλιακός

ρυθμός• Καρδιακή ανακοπή

Άλλες• Ναυτία, εμετοί

Mg και Αρτηριακή Πίεση

Mg = κατά της απόπτωσης