1

اوریکی اسید های سنگ

تعیین • در اصلی اوریک ‘solubilityفاکتور PH اسید. است ادراری

ای • شده شناخته کریستالیزاسیون مهارکنندهاشباع u.aبرای فوق ادرار وقتی نتیجه در نداریم.u.aشود کرد خواهد رسوب

سنگ% 20حدود • دچار نقرس دارای u.aافراد. شد خواهند

2

است رنگ نارنجی اغلب اوریکی اسید سنگدراندوسکوپی .بخصوص

روزانه • ادراری است mg 500-600حدود u.aدفع درلیتراز PHدر کمتر سچوریشن 6ادراری سوپر است ممکن

.u.aادراری کند رسوب اوریک اسید نتیجه در و دهد رخ

•U.a وmsu توانند می های nidusهمچنین سنگ برای ی ca-ox ) ( بالنتیجه و نوکلئیشن هتروژنوس طریق از شوند

PH دو هر برای است فاکتور ریسک یک ادراری پائین .ca-oxو U.aسنگ

3

سنگ 3• تشکیل عمده حجم u.a = PHعامل ادراری پائینیوریکوزوری هایپر ادرار پائین

عاملش - 1• مهمترین ادرار PHکه اکثر پائین چون استادراری ‘ دفع اوریکی اسید سنگ دارای اسید NLبیماران

شان همه دارندولی . PHاوریک دارند پایدار ادراری پائین

دیورنال ‘ • افراد . PHدر variationاکثر در دارند وادرار سرمدر ‘ ولی ادرارداریم لینیزاسیون آلکا غذاها بعد نیز و ها صبح

سنگ دارای ل این u.aافراد دست variationدیورنا از را. اند داده

4

یتی • اسید تعیین در نقشمهمی نیز غذا محتوای . پروتئین از غنی غذائی رژیم کند می ایفا ادراردفع حداقل و اوریک اسید باالی دفع با حیوانی

کاهش ) از ناشی سیترات ادراری ( PHادراری . است همراه

5

شامل : هایپریوریکوزوری علل- 2•غذائی فاکتورهای

وارثی اکتسابی بیماریهای. باشد می اورات ترانسپورت در نقص

به -3• منجر که شرایطی ادرار تمام کم حجمرا اوریک اسید سچوریشن سوپر ریسک شود

. دهد افزایشمی

6

سیستینی های سنگ

که • است رسسیو اتوزومال اختالل یک سیسستینوریآمینو کلیوی و ای روده ترانسپورت در نقص اش مشخصه

دفع افزایش اش نتیجه که است بازیک دی های اسید. است سیستئین ادراری

• . و زرد اغلب است نادر سیستینی .waxyسنگ است نسبتا • .faintدرگرافی است •Solubility به است وابسته بسیار .PHسیستینحدود • عامل سیستینوری ها بچه .10در باشد% می ها سنگحدود • سیستین تشخیصسنگ متوسط سالگی 12سن

است.

7

) استروویت ) عفونی های سنگ•( شود می ایجاد قلیائی ادرار محیطی( 7/2باالی PHدر در و

. آمونیاک از غنی

از • شده ممکن Mgتشکیل ولی هیدرات هگزا فسفات آمونیمحاوی .capo4است باشد هم آپاتیت کربنات بشکل

های • باسمپتوم تظاهر است درد PNممکن لرز تب شامل حادبوو بد وادرار ارجنسی فرکوئنسی دیزوری .cloudyفالنک

ضعف : • تر مزمن های سمپتوم با است ممکن بیماران برخی . ‘ ’ کنند’ تظاهر کوفتگی اشتها کاهش خستگی ژنرالیزه

آقایان • تا شوند می مبتال خانمها یعنی’ اغلبآقایان تا سازند می بیشتری عفونی سنگ خانمها

که( 1به 2) افرادی در اکثرا عفونی سنگهای چوندهد .utiمستعد می رخ مکرراند

رکورنت • ریسک در افراد =utiدیگراختالالت مچور پره شیرخواران ها مسننوزادان نرولوژیک

مادرزادی فورمیشن مل با شده utمتولدبعلت ادراری استاز ها دایورژن utoدیابتیک

9

با • و sciافراد عفونی های سنگ بخصوصمستعددیسفانکشن بعلت اند متابلیک های سنگ نیر

بی utنروژنیک از ناشی کلسیوری هایپر وحرکتی.

ریسک • باالترین در اند نخاع کامل قطع افرادیکه. اند گوزنی شاخ های سنگ ایجاد

10

سنگ • نوع این را گوزنی شاخ های سنگ اکثریت. دهد می تشکیل

موارد • در فقط استروویت باکتری UTIسنگهای با.urea splittingهای شوند می ایجاد

تولید ‘ • بهمراه قلیائی ادرار به منجر اوره لیزمنجر تا گشته آمونیاک و کربنات از کافی مقادیر

. شود عفونی سنگ تشکیل به

11

نداریم • آز اوره انسان استریل ادرار پسعفونت‘ دربرای نیاز پیش یک آز اوره کننده تولید های باکتری با

. است عفونی های سنگ تشکیل

عفونت ‘ • مستقیم نتیجه عفونی های سنگ اگرچهبا رکورنت یا ممکن ‘ upbپایدار بعالوه اند

انسداد“ توسط شوند تشدید یا با باشند همراه استسنگ ”. رشد شرایطی چنین در ادراری استاز یا

صورت زیادی خیلی سرعت با تواند می عفونی هایگیرد.

12

آز • اوره کننده تولید های پاتوژن آ‘ عمده انتروباکتریاسهاز انواعی ولی و- Gو+ Gهای Baهستند ها قارچ برخی و

. کنند تولید آز اوره توانند می نیز مایکوپالسماها

• = کلبسیال پروتئوس آز اوره مولد های پاتوژن شایعتریناستاف سودومونا

پروتئوس = • عفونی سنگهای مولد ارگانیسم شایعترینمیرابیلیس

شایع Ecoliگرچه • علت نادر utiیک های گونه ولی Ecoliاست. آزاند اوره تولید به قادر

13

ادراری سنگ منیج و ارزیابی

بین • ساخت سنگ یکبار که شانسعود% 26-50کسیدارد . آینده دهسال طی سنگ

سنگ • زود اپی بعد اول سال در شانسعود حداکثراست.

•: دارند سنگ عود باالی ریسک زیر افرادکه دارند FHکسانی سنگ

به منجر بیماری بخصوص دارند ای روده بیماریمزمن اسهال

fx دارند استخوان پاتولوژیکدارند دارند utiاستئوپروز نقرس دارند

14

•KUB را سنگ نوع حدودی تا است رادیواممکنرا سنگ .suggپاسیتی کند

فسفات • آمونیوم ومنیزیم سیستین های سنگ ) اندازه) به نه ولی اند رادیواپاک اغلب caoxاستروویت

.caو فسفات

نفروکلسینوز • کردن مشخص در همچنین گرافیمحتمال ) sugg (RTAکه) که گوزنی شاخ سنگ و کند می

. ) کند می کمک است عفونت از ناشی

15

•IVP های تی مالی ابنر دادن نشان و لوسنت رادیو های سنگ برای. کند می کمک آناتومیک

باشد • فسفات کلسیم از جنسسنگ عمده هایپر RTA suggاگر یا. شوند چک ها الکترولیت باید کندو می اولیه تیروئیدیسم پارا

جنسسنگ • به caoxیا caoxولی کمکی فسفات باکلسیم مخلوطشامل : دارد متعددی علل چون کند نمی تشخیصقطعی

هایپراگزالوری یوریکوزوری هایپر هایپرکلسیوری انواع. ادرار کم حجم هایپوسیتراتوری

رنگ • نارنجی اندوسکوپی در و است رادیولوسنت اوریک اسید سنگاست.

16

سونوگرافی•

17

کالیسی های سنگ طبیعی سیر

مینیمالی • درمانی های پیدایشروش از invasive قبل ’ اغلب باز جراحی عمل باالی موربیدیتی بعلت ها ارولوژیست

می یافت اتفاقی که کالیسی های سنگ آوردن در به تمایلی. نداشتند بودند سمپتوماتیک مینیمالی یا آسمپتوماتیک و شدند

درد ) • شامل سنگ درمان مرسوم های اندیکاسیون گرچه ) نکرده گذشته به نسبت فرقی کنون تا انسداد و عفونت

مینیمالی پروسیجرهای پیدایش با ولی می invasiveاستهای سمپتوم با یا سمپتوم بدون بیماران راهم mildتوان. کرد کننده ناراحت کمتر درمانهای این کاندید

18

طی • اکثرشان نکنیم اینترونشن هم ما و نشود اگردرمان کالیسی سنگکنند می پیدا افزایشسایز می’ زمان عفونت یا درد سمپتوم به منجر

شوند.

دفع ‘ • احتمال شود بزرگ سنگ سایز و بگذرد زمان چه هر طرفی از. یابد کاهشمی سنگ خودبخودی

• ’ طی کالیسی آسمپتوماتیک های سنگ روی مطالعه احتمال 5دریک سالحدود شدن پیدا% 50سمپتوماتیک اینترونشن به نیاز اینها از نیمی که بود

کردند.

از • بزرگتر سنگ مطالعه ابتدای در که اینکه 4mmآنهائی احتمال داشتندobservation fail . بیشتربود شود

19

ESWL

بطور% 80-85حدود • توان می را کلیه های سنگبا .ESWLرضایتبخشی کرد خارج

توسط • کلیرانسسنگ بر که منفی ESWLفاکتورهائی اثر : شامل دارند

از ) بیشتر کلیه بزرگ های (mm 22/2سنگقسمت در انسدادی dependentسنگ قسمتهای یا csکلیه

سنگ بروشیت caoxMHترکیب ویا مانع Body habitusچاقی .imagingکه شود صحیحTargeting. سنگ نامناسب گیری هدف

20

از • از ) ESWLاستفاده کمتر کوچک های سنگ برایmm5 )لزوم و است ورسی کنترا اند آسمپتوماتیک که کلیه

پروفیالکتیک بطور را اینها نشده ESWLاینکه ثابت کنیم. دارند. منظم آپ فالو به نیاز اینها حال بهر است

گرفته • شرایط به بسته سنگها اینگونه درمان به تصمیم : مثال شود می

مشاغل کلیه تک افراد اطفالمی که زنانی خلبانها مثل ریسک های

این در شوند حامله خواهندکالیسیل آسمپتوماتیک های سنگ است ممکن موارد

. باشند‘ داشته درمان اندیکاسیون

21

که • کالیسی ساده سنگ آیا که موضوع و immobileاین است “ و بله ؟ دهد می فالنک درد آیا است نکرده ایجاد انسدادی

درد رنال deepعمیق dullیک کالسیک درد با که دهد می. دارد تفاوت کولیک

تسکین • بیماران این که اند کرده گزارش متعددی ومطالعاتکوچک کالیسی های سنگ آوردن در از پس درد عالی بسیار

.URS یا PNL ‘ESWLتوسط) اند( کرده پیدا

است • سمپتوماتیک و دارد کالیسیل سنگ که بیماری بنابراین. شود درمان باید

22

گوزنی شاخ سنگ

عمده • قسمت که گویند را هائی .CSسنگ پرکنند رااند .• شده ساخته استروویت از گوزنی شاخ های سنگ اکثر

دهسال • طی نکنیم درمان اگر را گوزنی شاخ مورتالیتی% 28سنگبا مقایسه در .7دارند اند% شده جراحی که درافرادی مورتالیتی

را • کلیه نهایتا نشود اگردرمان استروویتی گوزنی شاخ سنگمی بیمار گی زند برای توجه قابل ریسک یک نیز و کرده تخریب

باشد.

جراحی • باید دادیم تشخیص وقتی را استروویت گوزنی شاخ سنگباکتریوری تا درآوریم کامل را سنگ باید بعالوه دار USBشود ادامه

. برسانیم اقل حد به را

23

ها سنگ درمان

تعیین • در فاکتور مهمترین سنگ تعداد سایزواست . کلیه سنگ درمان نحوه

دسته • بدو را کلیه تقسیم nonstagوstagسنگکنیم بیشترین stagمی است تکلیفشمعلوم که

درمان در .nonstagکنتراورسی است

24

•ESWL ریت • یابد افزایش سنگ سایز توسط SFRهرچه کاهش ESWLشدن

افزایشمی مجدد درمان و فرعی پروسیجرهای به نیاز و یابد مییابد.

از • کوچکتر های ( 50-60حدود )10mmسنگ به% اند کلیه های سنگESWL. دهند می جواب بخوبی

های • شان 10mm-20سنگ درمانی خط اولین اغلب ESWLهم ‘ ) لوکیشن ) جنس سنگ ترکیب مثل فاکتورهائی اینکه مگر است

کلیه ‘ آناتومی یا تر )suggسنگ تهاجمی مان در که یا PNLکندURS. داد( خواهد بهتری نتیجه

25

•PCNLاز • بیشتر های درمانشان 2سنگ اولین اندیکاسیون PNL سانتیمتر مگر است

خاص (.URSهای ‘ ( چاقی خونریزی به تمایل مثل باشد داشته وجود

سنگ • ولی شده ساخته استروویت از گوزنی شاخ های سنگ اکثر گفتیمبشکل ‘ caoxMHسیستین ‘ توانند می نیز اوریکی اسید . stagو بشوند

سنگ ‘• یا stagدرمان باز .PNLجراحی است

•SFR حدود استروویت سنگ باز طی% 85جراحی و نیز 6است % 30سال. داریم رکورنس

•SFR با سنگ گوزنی با% 84حدود PNL+_ESWLشاخ حدود ‘ ESWLو % 50تنهااست.

26

مورد • مطالعات stagدردرمان PNLدر اطفالولی است شده و safeکمی

effective . اطفال بهرحال با SFRاست بهتریESWL ( حدود دارند بالغین به بار 3با% 78نسبت

. ) درمان تکرار

به • است تر مستعد نمو حال در کلیه اینهمه بابیولوژیک . ESWLاثرات

27

حالب های سنگ

حالب =• سنگ درمان های اندیکاسیونsym عفونت بدرمان مقاوم یا تحمل قابل غیر های

دفع احتمال که سنگی انسداداست . بخودشکم خود

می • اثر سنگ دفع براحتمال که است ای اندازه مهمترین سنگ پهنایگذارد.

حدود • روی مطالعه یک دفع ‘ :500در احتمال نفراز کمتر سایز با حالب های mm =80% 4سنگ

mm= 4-6سنگ بیشتراز 59% mm 21%= 6سنگ

28

به • است وابسته خیلی سنگ بخود خود دفع احتمالحالب : درون سنگ قرارگیری محل

حالب = % 46میدل% =22پروگزیمال= حالب %71دیستال

مساوی • یا کمتر های سنگ منیج mm 5برای

خودبخود شانسدفع حالیکه در بکنیم باید کانزرواتیوکاهش ای مالحظه قابل بطور بزرگتر های سنگ ی

. بگذاریم اینترونشن پلن تر راحت باید و یابد می

29

درمان گیری تصمیم بر گذار تاثیر های فاکتورحالب سنگ

•1: سنگ- به مربوط فاکتورهایسنگ burdenالف – • برای سنگ

یورتروسکوپی حالب پروگزیمال و% 90-97حدود SFRهای دارد ( خالف بر ندارد آن بر چندانی تاثیر هم سنگ (. ESWLسایز

حالب بزرگتر سنگهای برای یورتروسکوپی از استفاده بنابراین . است موثرتر

می ESWLاثربخشی کم کوچکتر خیلی های سنگ برای

خوشبختانه ولی است مشکل رادیولوژی با کردنشان پیدا چون شود . شوند می دفع یورتروسکوپی بکمک یا خودبخود معموال اینها

30

و – • بروشیت سنگ ترکیب ببه نسبتا اسید . SWLسیستین سنگ اند مقاوم

افزایش به شاید انسدادی غیر .PHاوریکی دهد جواب

با – • حتی سنگ وجود مدت جقبل کلیه فانکشن برگشت قابل غیر آسیب حالب کامل انسداد

تا 2از ولی دهد نمی رخ دست 6هفته از به منجر تواند می هفته . شود کلیه کامل رفتن

احتمال پیشگوی هیچکدام سنگ سایز و بیمار های سمپتوم چونواضح آستانه ضمن در و نیستند کلیه فانکشن رفتن دست از

فرد هر در باید نداریم کلیه برگشت قابل غیر آسیب برای زمانی . باشیم اینترونشن بفکر حالب انسداد

31

کلینیکی – : 2• فاکتورهایتک بیمار توقعات عفونت درد

بودن کلیه

پروستاگالندین شدن آزاد به منجر حالب انسدادو پریستالسیسحالب افزایش سبب شده

می ها محرک به درد های گیرنده حساسکردنافرادیکه. در شود

پروستاگالندین دارد مشکل شان کلیه فانکشناستفاده یا ببریم بکار احتیاط با را ها اینهیبیتور

نکنیم.

32

پروگزیمال حالب سنگ

از • = 1کمتر ESWLسانتیمتر از • روش = 1بیشتر سه هر اند گفته سانتیمتر

SWL PNL URS . اند قبول قابلبیشتر به سنگ افزایشسایز با ولی

کاهش 1از شکنی سنگ بخشی اثر سانتیمتریورتروسکوپی ولی کند می پیدا توجهی قابل

. گیرد نمی قرار سنگ سایز تاثیر تحت