上海中医药大学附属曙光医院詹松华

影像新技术在腹部的临床应用

我们主要讲腹部实质性脏器疾病的诊断，包括肝胆脾胰和生

殖系统脏器

空腔脏器病变在本科《放射诊断学》中学习

( 一 ) 肝 、胆 、胰、脾疾病的影像诊断

检查方法

• 平片 阳性结石• 造影 口服胆囊造影、 T 管造影、 PTC 、 ERCP

• 超声诊断• CT

• MRI

平片

口服胆囊造影

ERCP

PTC

T管造影

CT检查：平扫和增强

MRI检查：

平扫、增强

MRCP、MRA

正常表现• 肝脏 、脾脏、胰腺

正常表现

• 胆囊 、胆道

常见疾病

• 肝硬化、肝囊肿、肝血管瘤• 肝癌• 肝脓肿• 胆囊炎、胆石症、胆道梗阻• 胰腺炎• 胰腺癌

肝硬化伴腹水

CT MRI

脂肪肝

肝囊肿

原因：先天性，最常见 创伤性 炎症性 寄生虫性 肿瘤性

肝囊肿 --- 影像学表现

• CT 表现 ： 平扫—单发或多发圆形或椭圆形 ， 边缘光滑锐利， CT 值约 0-15HU ， 囊壁可钙化或呈多房性。 增强—囊壁不强化。

肝囊肿

肝囊肿 CT

- C + C

多囊肝

肝囊肿 --- 影像学表现

• MRI 表现 T1WI ：均匀极低信号，边缘光； PWI ：多为等信号； T2WI ：均匀高信号； Gd-DTPA—T1WI ：囊肿不强化。

肝囊肿MRI

多囊肝 MRI

肝血管瘤

• 肝内最常见的良性肿瘤

病理分型：海绵状血管瘤，最常见 硬化性血管瘤 血管内皮细胞瘤 毛细血管瘤

肝血管瘤 --- 影像学表现：

• CT 表现： 平扫—单发或多发； 圆形或椭圆形； 低密度与门静脉的密度相仿； 脂肪肝时，可呈等或略高密度； 密度均匀或不均匀。

肝血管瘤 --- 影像学表现：

• 增强 CT— 快进慢出 或 慢进慢出。 动脉期：周边结节状或连续环状的强化； 门静脉期：呈逐渐向心性强化； 延迟期：病灶最终可被造影剂充填呈 等密度。

肝血管瘤双期 CT 扫描

肝血管瘤

肝血管瘤 --- 影像学表现• MRI 表现 T1WI ：均匀的低信号； PDWI ：均匀的高信号； T2WI ： 均匀的高信号； 纤维变、囊变者，信号不均匀。 Gd-DTPA—T1WI ：演变同 CT 。

肝血管瘤： T1WI

肝血管瘤

T2WIPDWI

肝血管瘤

肝血管瘤

肝血管瘤

原发性肝癌

组织学分型： 肝细胞癌，最常见，约占 90% ； 胆管细胞癌； 混合型。 大体分型：巨块型、结节型、弥漫型。

肝 细 胞 癌

• 早期肝癌：单个病灶﹤ 3cm 或两个之和﹤ 3cm• 肝癌与肝硬化关系密切 50%—90% 肝癌合并肝硬变 30%—50% 肝硬变并发肝癌• 肝癌与甲胎蛋白关系 70%—80%↑ 20%—30% 假阴性

原发性肝癌• 肝脏螺旋 CT 三期扫描： 肝动脉期 — 注射对比剂后 25-30 秒扫描； 门静脉期 — 注射对比剂后 50-60 秒扫描； 肝实质期 — 在 120 秒或稍长的时间扫描。

肝脏三期扫描

螺旋 CT 双期扫描优点

① 是检测肝肿瘤的最敏感技术之一 小肝癌检出率和定性准确率提高 ②门脉期扫描结合MPR和 3D 成像：

准确定位 评价肿瘤与门脉、肝静脉的关系 肝体积分析以评估术后肝体积 提高肝切除术的安全性

螺旋 CT—MIP

螺旋 CT—SSD

原发性肝癌 --- 影像学表现：• CT 表现

平扫—低密度，常见， 可伴坏死、囊变或脂肪变性； 等、高及混杂密度 ( 伴出血 ) ； 边缘模糊、不光整； 肿瘤周围假包膜。

原发性肝癌 --- 影像学表现：• CT 表现 增强—造影剂增强三型表现。 1 型：快进快出，常见； 2 型：平行进出型，中量血管，与肝 组织强化幅度一致，易漏诊； 3 型：下降 - 缓进型，少血。 门、肝静脉受侵及动静脉瘘。

• 门静脉癌栓：不显影或腔内充盈缺损• 肝动脉—门静脉瘘：主动脉和门静脉同时显影

肝癌

肝癌伴门静脉癌栓

肝癌伴门静脉癌栓

肝癌伴脂肪变性

肝癌伴脂肪变性

原发性肝癌 --- 影像学表现：• MRI 表现 T1WI ：低信号，水 > 脂质； 高信号，水 < 脂质； 等信号，水 = 脂质。 T2WI ：不均匀稍高信号。 Gd-DTPA 增强 T1WI ：时间演变同 CT

原发性肝癌 --- 影像学表现： 肿瘤包膜： T1WI 低、 T2WI 高信号， 增强后 T1WI可强化。 静脉系统癌栓： 血管腔内充盈缺损； T1WI 低、 T2WI 高信号。

原发性肝癌 MRI

T1WI T2WI

原发性肝癌 MRI

T2WI T1WI+C

原发性肝癌 CT

原发性肝癌 MRI

小肝癌射频治疗

T1WI T2WI

原发性肝癌 MRI

原发性肝癌 MRI

T1WI T2WI

原发性肝癌增强 MRI

原发性肝癌 MRI

原发性肝癌 MRI

原发性肝癌 MRI

原发性肝癌

原发性肝癌 MRI

转移性肝肿瘤

肝脏是好发部位之一 多来自门静脉系统引流脏器的肿瘤 如胃、结肠、直肠和胰腺等部位的 恶性肿瘤。

转移性肝肿瘤 --- 影像学表现

• CT 表现 平扫—多发散在结节状低密度影； 密度均匀或不均匀； 边界清楚锐利或模糊不清； 可类似于肝囊肿或肝脓肿； 可发生钙化、出血。

转移性肝肿瘤 --- 影像学表现

• CT 表现 增强— 类似原发性肝癌，快进快出； 类似肝血管瘤，呈向心性强化； “ ” 牛眼征 表现。

转移性肝癌 CT

转移性肝肿瘤 --- 影像学表现：

• MRI 表现 T1WI ：呈低信号，均匀或不均匀 伴出血可呈高信号； T2WI ：多数呈高信号，少数呈灯泡征 部分病灶可呈靶征； 增强 T1WI ：不均匀强化或环状强化。

转移性肝癌 MRI

转移性肝癌 MRI

肝 癌

原发性 转移性

肝局灶性结节增生（ FNH ）

病理：由结构紊乱的肝细胞、 枯否细胞、 胆管、血管、 中央纤维疤痕 及辐射状纤维间隔组成。

肝局灶性结节增生 --- 影像学表现：

• CT 表现 平扫—略低密度，多；等密度，少； 中央可有星状低密度区。 增强—轻度强化；动脉期明显强化而 门静脉期密度降低；少数 延迟 强化明显；瘤中央低密度区常 不增强。

肝局灶性结节增生 --- 影像学表现：

• MRI 表现： T1WI ：等信号； T2WI ：等信号或略高信号，边界不清； 中央星状疤痕结构： T1WI 低、 T2WI 高信号。

肝局灶性结节增生 : 平扫和增强

肝局灶性结节增生 : 平扫和增强

肝局灶性结节增生 : 平扫和增强

肝脓肿

病因：

细菌、溶组织阿米巴原虫感染

肝脓肿 --- 影像学表现：

• CT 表现 平扫—圆形或卵圆形低密度灶， 周可有低密度环， 脓肿内积气； 增强—脓腔壁呈环状强化， “ 双靶征”。

肝脓肿

肝脓肿

肝脓肿伴胆道积气

肝脓肿吸收期

肝脓肿穿刺引流

肝脓肿穿刺引流

肝脓肿 --- 影像学表现：

• MRI 表现 T1WI ：呈圆形或卵圆形， 均匀或略不均匀的低信号； T2WI ：急性呈大片高信号，中央更高 信号；慢性呈同心环状。 增强 T1WI ：环状强化。

肝脓肿 MRI

T1WI T2WI

肝脓肿 MRI

T1WI T2WI

肝脓肿 MRI:T1WI+C

胆道病变

检查方法   X 线 CT 及 CTCP

MRI 及 MRCP

USG

上腹部 CT 慢性胆囊炎、胆囊多发结石

胆道 CT

CTCP CTVE

胆总管 CTVE

正常 结石

胆道造影、 CT和MRI

MRI 和 MRCP显示胆管癌

Magnetic Resonance Cholangiopancreasography

MR 水成像

Magnetic Resonance Cholangiopancreasography

水成像

胆道病变 --- 胆囊炎

•临床表现与病理 急性胆囊炎：粘膜充血水肿， 胆囊增大、囊壁增厚， “ ”气肿性胆囊炎 ； 慢性胆囊炎：囊壁增厚， 伴胆囊结石， “ ”瓷胆囊 。

胆囊炎 --- 影像学表现：

• 急性： 胆囊腔增大 胆囊壁增厚 胆囊周围积液 胆囊内、胆囊壁积气 胆囊颈部结石

-C +C

胆囊炎、胆管炎 CT

胆囊炎伴胆囊内积气

胆囊炎 --- 影像学表现：

• 慢性： 胆囊影缩小 胆囊区钙化影 造影胆囊不显影 胆囊壁增厚、钙化

胆囊炎、胆囊低密度结石

急性胆囊炎 MRI

胆道病变 --- 胆石症

•临床表现与病理 右上腹疼痛、黄疸、发热； 结石主要成分为胆色素和胆固醇； 阳性结石，阴性结石； 胆囊结石首选检查为 USG 。

胆石症 --- 影像学表现：• 普通 X 线： 10 ％ -20 ％为阳性结石， 圆形、多边形或菱形； 造影检查：圆形或多边形充盈缺损；

CT ：能发现大多数结石， MRI：胆汁， T2WI 及 MRCP 均为高信

号； 结石， T2WI 及 MRCP 均为低信号。

慢性胆囊炎、胆囊多发结石

CT

胆囊 CT RaySum 重建

胆囊结石 CTVE

胆总管结石 CTVE

正常 结石

胆囊结石

胆囊结石 MRCP

胆总管结石 MRCP

胆囊及总胆管多发结石 MRCP

胆道病变 --- 胆囊癌 •临床表现与病理 85 ％为腺癌， 余为鳞状上皮癌及类癌， 70％合并有胆囊结石。

胆囊癌 --- 影像学表现：• 胆囊增大或缩小， 囊壁不规则增厚， 腔内见不规则充盈缺损， 增强有增强效应， 外侵征象。

胆囊癌 CT

-C +C

胆囊癌

胆囊癌 MRI

胆囊癌及胆总管多发结石

胆囊癌

胆囊癌

胆道病变 --- 胆管癌 •临床表现与病理： 50％以上发生在胆总管上 1/3段； 腺癌最多见，其次为鳞癌； 分为浸润型、结节型及乳头状型； 早期易出现梗阻性黄疸。

胆管癌 --- 影像学表现：

• PTC 显示近侧、 ERCP 显示远侧胆管内肿 瘤的形态及部位： 浸润型呈局限性狭窄； 结节或乳头型呈息肉样充盈缺损； 狭窄的近侧胆管一般出现扩张改变。

胆管癌 --- 影像学表现：• CT ：胆管癌的重要提示征象 — 病变近侧出现胆管扩张； 狭窄的远侧肿瘤影 — 呈低密度，增强后有强化； MRI：表现与 CT 类似； CTCP 、 MRCP — 呈充盈缺损或不规则狭窄。

胆管癌MRI

检查技术选择• 胰腺周围有较多的脂肪，年长的人更明显，所以 CT 是最好的检查方法。

• 胰腺血供复杂、丰富，恶性肿瘤较小的时候，可以在密度上没有显著差别

• MRI 检查是 CT 检查的良好补充，对于一些CT 上呈等密度的病变， MRI 可能显示较好，MRI 有 DWI 成像，相对较为敏感。

胰腺病变 ---胰腺炎

•急性胰腺炎 临床与病理：胰酶致胰腺自身消化； 半数合并慢性胆囊炎及胆石症； 主要表现为急性上腹部疼痛； 血清淀粉酶增高； 分水肿型、出血型或坏死型； 合并症有出血、假性囊肿和脓肿。

急性胰腺炎 --- 影像学表现

• CT ：能确定诊断和病变严重程度。 早期胰腺弥漫或局灶性增大； 轮廓模糊、不规则； 肾筋膜增厚，肾前间隙液潴留； 水肿和坏死灶呈低密度； 出血呈高密度； 坏死灶和出血增强后无明显强化。

急性胰腺炎 --- 影像学表现：• MRI ： 胰腺弥漫肿大、水肿、炎症 —呈长 T1与长 T2信号； 出血灶—同一般血肿信号演变； 假囊肿—长 T1 长 T2信号， 有占位效应， 与不含气脓肿难区分 。

急 性 胰 腺 炎分 级A级：胰腺表现正常B级：胰腺增大，不均匀增强，胰周无渗液C级：胰腺肿大，胰周脂肪间隙模糊或消失D级： C 级 + 胰内蜂窝组织炎和胰外单处渗液E级：两处以上胰外渗出液潴留，胰内或胰外 有脓肿形成

A 、 B 、 C 水肿型； D 少数水肿型； E 坏死型；

正常胰腺

胰腺炎

胰腺病变• 慢性胰腺炎 临床与病理： 胰腺结缔组织增生、变硬、 腺泡萎缩减少， 胰管常有扩张， 晚期有钙质沉积和结石形成。

慢性胰腺炎 --- 影像学表现： • CT ：胰腺局部无特征性肿块； 大多合并胰内外假性囊肿； 胰腺钙化为特征性表现； 胰导管扩张呈粗细不均； 胰周筋膜增厚； 胰腺明显萎缩或局部萎缩。 MRI：与 CT 类似； MRCP 显示胰管。

胰腺假性囊肿

T1WI T2WI

胰腺病变 --- 胰腺肿瘤 • 胰腺癌 临床与病理： 起源于胰腺导管， 60％位于胰腺头部， 可弥漫性生长或多灶分布， 占胰腺恶性肿瘤的 95％， 男性 >女性，多有阻塞性黄疸 。

胰腺癌 CT 扫描

CT 增强方法： 注射对比剂后 40-70 秒扫描。 胰腺癌实体一般无明显强化， 正常胰腺组织明显强化， 胰腺周围血管显影良好。

胰腺腺癌 --- 影像学表现： • CT ： 平扫—局部实质性肿块或全部肿大； 等或低密度；双管征。 增强—胰实质期呈低密度； 门或腔静脉及肠系膜上动脉受侵； 总胆管下段突然截断或变形； 腹膜后淋巴结肿大、融合。

胰腺腺癌 --- 影像学表现：• MRI ： T1WI— 肿块信号低于正常胰组织；胰周 高信号的脂肪层消失或虫蚀状； 血管受侵及血栓。 T2WI— 肿块信号高于正常胰组织。 增强 T1WI— 胰实质期呈低信号。 MRCP— 胆管系统与胰管梗阻性扩张。

胰腺癌

胰腺癌 CT

胰腺癌伴肝转移

胰头癌 CT

胰腺癌 MRI

T1WI T2WI

胰腺癌 MRI

T2WI

胰头癌 MRI

胰腺尾部癌 MRI

胰腺病变 ---胰岛细胞瘤

临床与病理： 1. 功能性： 肿瘤较小 (90%小于 2cm)，血管丰富。 胰岛素瘤占 60%-75%， 90%良性， 10%恶性， 90%为单发， 10%为多发， 临床为低血糖，血清胰岛素升高。 胃泌素瘤约占 20% ，可多发。

胰岛细胞瘤 --- 临床与病理：

2. 非功能性： 约占 15％， 临床症状不明显， 60％位于体、尾部， 可伴肝内多发转移灶。

检查技术选择

• 胰腺的胰岛细胞肿瘤非常特别，血供丰富，呈实质性病灶。

• 动脉早期明显强化是其特点

胰岛细胞瘤 --- 影像学表现

• CT ：主要目的是定位诊断。 平扫—等密度，肝转移灶稍高密度； 20％的胰岛细胞瘤有钙化； 增强—动脉期明显强化。 MRI ： T1WI— 明显低信号； T2WI— 明显高信号； 增强 T1WI— 明显强化。

动脉期显示胰岛素瘤

显著强化

门脉期等密度，看不见

胰腺病变 --- 胰腺肿瘤

• 囊性腺瘤 1. 浆液性囊腺瘤： 老年人多见，男女均等，胰头多见。 囊肿壁厚薄不均，包膜不完整。 CT ： 肿瘤轮廓光滑或呈结节状； 多呈多房状，有分隔和薄壁； 增强后增强明显。

浆液性囊腺瘤

胰腺肿瘤 --- 囊腺瘤

2. 粘液性囊腺瘤 50％发生在 40-60岁，多见于女性， 肿瘤几乎均位于体、尾部， 肿瘤多较大 (平均直径为 10cm) ， 有包膜 ,单或多房 ,分隔较厚 ,可钙化。 CT ：肿瘤壁厚薄不均或呈结节状， 增强后无强化。

粘液性囊腺瘤

胰腺其它肿瘤

• 转移瘤• 胰腺的实性或乳头状上皮样肿瘤 少见，主要发生在年青的女性。 • 多形性癌•淋巴瘤

正常脾脏

• 形态：膈外侧面及腹壁外侧缘轮廓光滑、 圆隆、锐利；内侧缘呈分叶状。 大小：长 12cm ，宽 7cm ，厚 3-4cm 。 CT以 5个肋单元为准。 密度： CT 值 29.8-68.6Hu 。

脾脏病变 --- 副脾

•副脾 临床与病理： 常见的先天性变异； 常见于脾门处； 表现为左上腹部肿块。 CT 及 MRI ：脾门区圆形、卵圆形光滑软 组织团块，平扫及增强与脾脏同步。

脾脏病变 --- 脾肿大

• 原因：肝硬化、门脉高压最常见

感染 外伤 肿瘤 血液病、新陈代谢紊乱； CT 诊断：脾上下径大于 15cm ， 脾从前到后超过 5个肋单元。

脾肿大

脾脓肿

• 有发热、白细胞增高，左上腹痛或触及包块。

• 75%为血行感染， 15%伴外伤， 10%有脾梗死。

• 一般由细菌引起，但免疫力低下的病人常常由霉菌引起。大多为多发性。

脾脓肿 CT 表现

• 单发：为圆形或卵圆形低密度； 可见液气面； 脓肿壁呈环形增强。•多发：脾内多发的小圆形低密度灶， 分布均匀， 中央可 “ ”有致密的中心，称 靶征 。

脾多发脓肿

脾脏病变 --- 脾梗死

• 脾动脉阻塞所致，分急性与慢性。 急性 CT表现： 楔形或扇形低密度区， 向外宽基延至脾包膜， 增强后病变区无增强。 MRI 呈长 T1 及长 T2 信号改变。 慢性 CT表现：脾钙化或包膜下钙化。

脾梗死

脾梗死

脾梗死

脾脏病变 --- 脾囊肿

• 分先天性，即真性囊肿； 后天性，即假性囊肿，占80％。 CT ： 脾内单发或多发圆形灶， 均匀水样低密度影， 境界锐利，边缘光滑， 囊壁可有钙化，囊壁无强化。 MRI ： T1WI 低信号， T2WI 高信号。

脾囊肿

脾肿瘤 --- 良性肿瘤

1.血管瘤：最常见 ,生长快 , 可转移。 CT ：圆形、卵圆形等低密度影， 境界清楚； 增强后呈边缘向中心强化。 MRI ： T1WI 低信号， PDWI 及 T2WI 高信号。

脾血管瘤三期扫描

脾肿瘤 --- 良性肿瘤

2 ．错构瘤、上皮样瘤和淋巴管瘤： CT ：多发低密度、边缘锐利， 可有薄壁不增强的囊肿， 边缘可有钙化。

脾错构瘤

脾错构瘤

脾肿瘤 ---恶性肿瘤 •恶性淋巴瘤 CT ：脾脏肿大； 脾内可见低密度灶； 增强后与脾脏 呈相对低密度灶。 MRI ： T1WI 呈低信号及囊变区； T2WI 呈高信号及囊变区更高信号。

恶性淋巴瘤

脾肿瘤 --- 转移瘤

• 卵巢癌和黑色素瘤最多见。 CT ：表现多种多样。 病灶为大小不一的多发低密度影， 边界清楚锐利或模糊不清； 单房囊性或多囊有分隔的囊变区。 MRI ： T1WI 呈低信号及囊变区； T2WI 呈高信号及囊变区更高信号。

脾脏转移瘤

腹部外伤

• 影像检查主要用于闭合性损伤，诊 断要求明确损伤的类型，是包膜下 破裂、脏器内血肿或真性破裂 ( 包 括包膜裂伤及邻近出血 ) ；损伤继 发腹腔或腹膜后间隙出血累及的范 围及出血量。鉴别非外伤性出血。

腹部外伤

• 超声 CT

腹部外伤 --- 肝外伤

CT 表现：新鲜出血为高密度或等密度。 肝包膜下血肿— 新月形的低密度影， 肝边缘受压， 增强后无强化；

腹部外伤 --- 肝外伤

• 肝撕裂伤 CT 表现— 肝实质内线状或不规则形缺损， 撕裂处脾表面边缘变为模糊不清， 伴有腹腔积血或其它内脏撕裂； 伴小动脉活动性出血，肝实质呈斑 点状不均匀增强，或造影剂外溢。

肝外伤 ---肝挫裂伤

肝外伤 ---肝挫裂伤

腹部外伤 --- 脾外伤• 脾外伤 CT 表现：新鲜出血为高密度或等密度。 脾包膜下血肿— 新月形的稍高密度影， 脾边缘受压， 增强后无强化；

脾外伤•脾撕裂伤 CT 表现— 脾实质内线状或不规则形缺损， 撕裂处脾表面边缘变为模糊不清， 伴有腹腔积血或其它内脏撕裂； 伴小动脉活动性出血，脾实质呈斑 点状不均匀增强，或造影剂外溢。

脾外伤 ---脾挫裂伤

脾外伤 ---脾挫裂伤

左肾包膜下积血

肾挫裂伤伴肾脂肪囊血肿

-C +C

-C +C

腹壁血肿

腹壁血肿

Questions

是非题，请写好名字、学号

1 、胆结石在 MRI 在 T1WI 、 T2WI 上均表现为低信号，具有特征性。（ ）

2 、肝细胞癌在对比增强多期 CT 扫描中表现为“快进慢出”征象。（ ）

3 、肝海绵状血管瘤在对比增强多期 CT 扫描中表现为“慢进慢出”征象。（ ）

全内脏反位