规范输血前试验

减少医疗纠纷

一 , 输血前试验的一些基本概念• 二 ,ABO 血型检定的技巧• 三 , 抗体筛查的技巧• 四 , 交叉配血的技巧• 五 , 血库工作的自我保护

一 , 输血前试验的一些基本概念

(一 ) 输血前试验的内容• (pre-transfusion testing)• 1, 血型检定• ①ABO• ②Rh, 急诊除外• 2, 抗体筛查 3, 交叉配血 ① 主侧 ② 次侧

(二 ) 明确输血前试验的若干有关概念1, 输血前试验的目的 ? 确保病人对供者红细胞”相容” , 2, 配血的“相容” , 与“相同” 是一回事吗 ?”相容”是供者 红细胞能被病人容纳 , 不发生溶血

3, 如果病人与供者红细胞不”相容” , 会产生什么结果 ? ⑴溶血性输血反应 ⑵Hb 不升高 无效输血

红细胞有无效输血吗 ?• AABB.Technical Manual.16ed. 2008, P466:

• A clinically significant red cell antibody is defined as an antibody that is frequently associated with….. hemolytic transfusion reactions, or with a notable decrease in the survival of transfused red cells. The degree of clinical significance varies among antibodies with the same specificity; some cause destruction of incompatible red cells within hours or even minutes, whereas others cause a decrease in the red cell survival by only a few days

•

• AABB.Technical Manual.16ed. 2008, P.503:

• Immune-mediated hemolysis is the shortening of red cell survival by the product(s) of an immune response. If the marrow is able to adequately compensate, the reduced red cell survival may not result in anemia.

•

• AABB.Technical Manual.16ed. 2008, P739:

• In some cases, the hemolysis occurs without causing clinical symptoms. These patients present with unex- plained anemia or do not experience an increase in hemoglobin following transfusion.

• 有些病例 , 输血后没有溶血的临床体征 , 只表现为不能合理解释的贫血或 Hb降低

•

4. 只有输同型血才安全吗 ? 血型不同输血 , 发生溶血性输血反应的本质是 :

• 抗原 -- 抗体反应 , • 抗原 -- 抗体反应有两个原则 : • (1) 第一个原则 :• 抗原 , 抗体必须二者同时具备才会反应

(2) 第二个原则 : 只要供者抗原不比病人多 , 绝对不会反应 ;

5. 输血前三项试验 , 那一项最重要 ? (1) 配血第一 血型第二 抗筛第三• (2) 原因 , 只要 : 配血真正相容 , 没有漏检 及便是： ① 病人与供者血型不相同• ② 病人抗筛阳性• 输进去这袋血，也绝对不会发生溶血性输血反应！

反之 , 只要配血不相容

• 即便是 : • ① 病人与供者血型 ”相同”， ② 病人 抗筛阴性• 输进去这袋血：也一定会发生溶血性输血反应• 或者无效输血

(5) 反对滥用“通用血” O 细胞和 AB浆 : 是为了防止扰乱血液资源 ,

• 6.供 , 受者 ABO 同型 , 输红细胞需要作次侧配血吗 ?

• 次侧配血 : 病人红细胞 + 供者血清→聚凝胺…• 次侧配血是查供者血浆 , 有无对病人红细胞的抗

体•

• 分析《规范》对几种主要成分血的配血要求 , • (1) 浓缩红细胞→ 含 30ml 血浆• 要求次侧配血• (2) 红细胞悬液→ 含适量添加剂 , 没含血浆 , • 要求次侧配血• (3) 洗涤红细胞→ 除去 90% 血浆 ,含 10% 血浆 ,• 不要求次侧配血• (4) 血浆→货真价实一大袋血浆 ,• 不要求次侧配血 •

7. 《规范》： 平诊轻病人输血必须查 RhD, 急诊重病人抢救输血 , 可以不查 RhD;

• 查 RhD 到底有什么作用呢 ? •

• 9,9, 配血不合配血不合 ,, 能输血吗能输血吗 ? ? • (1)(1) 主侧主侧 配血不合配血不合 ,, 能输血吗能输血吗 ??• ① ① 只有只有 AIHA, AIHA, 间抗间抗 + + 的病人才会的病人才会””真正配不上血真正配不上血”” , ,

• 另外找时间专题讨论另外找时间专题讨论• ② ② 除了除了 AIHA, AIHA, 间抗间抗 + + 的病人的病人• “ “ 理论上”都能配上血理论上”都能配上血 ,,• ③③ 除了除了 AIHA,AIHA, 间抗间抗 + + • 主侧必须配上血主侧必须配上血 ,, 才能输血才能输血 !!•

• (2)(2) 次侧配血不合次侧配血不合 ,, 能输血吗能输血吗 ??• 照章办事照章办事 ,, 没有规定次侧配血时没有规定次侧配血时 ,,• 不要不要 去作次侧配血去作次侧配血• 次侧配血不合次侧配血不合 ,, 就不要输血啦就不要输血啦 !!• •

• 10, 临床输血中选择供者的的政策是什么 ?• 《临床输血技术规范》 ,第 10条 : • 对于… . 稀有血型患者 , 应当采用自身输血 , 同

型输血或配合型输血• ① 自身输血• 供 / 受者的血型 , 肯定完全同型 • ② 同型输血• 供 / 受者 ABO, RhD 同型 • ③ 配合型输血• 配血相容 , 不管血型•

• 二 ,ABO 血型定的技巧

• 血型定不出来 , 两个解决办法 :• 1, 疑难血型鉴定 ”三步法”• 2, 患者”从少从无”法

• 办法一 :• 推荐 ABO 疑难血型鉴定• ” 三步法”

• (一 ) 为什么要研究 ABO 疑难血型呢 ?• 输血前三项试验 , 有的棘手 , 有的不棘手• 血型检定 :• ABO正 , 反定型不合 , 发不出报告 , 血库棘手•

• (二 ) 常规实验时 , 怎么会发现 ABO 是疑难血型呢 ?• 1.ABO 疑难血型一般是因为正 , 反定型不合而发现的• 2. 发生正 , 反定型不合 , 血库没法给临床报告血型• 3. 发生正反定型不合 , 有三种情况• (1) 正定型被干扰 : ① 抗原”变多”• ② 抗原”变少”• (2) 反定型被干扰 : ① 抗体”变多”• ② 抗体”变少” (3)正 , 反定型同时被干扰

发现 ABO正 , 反定型不合时 ,首先根据正 , 反定型的结果 ,按下面方法作出判断 正 , 反定型不合的情况 判断变多还是变少 (1) 正定型 AB, ( 两种抗原 ) 抗原变多• 正定型 O, ( 无抗原 ) 抗原变少 (2) 反定型 O, ( 两种抗体 ) 抗体变多 • 反定型 AB, ( 无抗体 ) 抗体变少• (3) 正定型 A, 或 B ( 一种抗原 ) ① 抗原变多 ;② 抗原变少 • 反定型 A, 或 B ( 一种抗体 ) ① 抗体变多 ;② 抗体变少

• • •

(三 )ABO 正反定型不合 , 疑难血型的 五大类 30 种原因分类表 :注意”临床提示” ! (1) 红细胞抗原”变少” 7 种 ( 2) 红细胞抗原”变多” 7 种 • ①年龄＜ 6月 ,老年 ( 临床提示 )① 自身凝集素 ( 临床提示 AIHA)• ②白血病 ( 临床提示白血病 ) ② 红细胞粘附大量蛋白 (未洗 C)• ③ 输异型血 ( 临床提示输血史 ) ③ 红细胞未洗涤 , 血清对试剂反应 (未洗 C)• ④造血干细胞移植 ( 病史 ) ④ 造血干细胞移植 ( 病史 ) • ⑤血型物质↑ ⑤ 获得性 B 抗原 (类 B)( 临床提示感染 ) • ⑥急性大失血 ( 临床病史 ) ⑥ B(A)表型 ,A(B)表型• ⑦ ABO亚型 ⑦输异型血 ( 输血史 )

• 注意 : 多有临床提示• 无临床提示者 ,仅 3 种•

(3) 血清抗体”变少” 6 种 (4) 血清抗体”变多” 7 种 ① <6 个月 /老年 ( 临床 ) ① 自身抗体 ( 临床 AIHA)

② ABO亚型 ②同种抗体③低丙种球蛋白血症 ③对试剂反应的物质④ 造血干细胞移植 ( 病史 ) ④ 血清蛋白异常 ( 临床常为肝病 ) ⑤先天性 ABO 抗体缺失 ⑤ 输异型血浆 ( 输血史 ) ⑥大量输液 ( 输液史 ) ⑥ 造血干细胞移植 ( 病史 ) ⑦ 输含血型抗体免疫球蛋白

( 输血 )

• 注意 : 多有临床提示• 无临床提示者 ,仅 3 种

• (5)混合凝集（mf） 3 种 • ①3 个月内输异型血 ( 输血史 ) • ②造血干细胞移植 ( 病史 )

• ③双精子受精 /嵌合体 (家系 )

•

• 注意 : 都有临床提示

• (四 ) 推荐作者创立的• “ABO 疑难血型三步分析法”• 　 • 第一步 : 规范化操作 ,复检ＡＢＯ血型　•

•

• 第二步 :把病人与 5 大类 30 种原因分类表• 逐条对照• 根据 : 1.” 第一反应 ,判断的“变多变少 ? ”• 2. 病人的临床提示• “ 对号入座” , 打 X排除• 下面 , 用具体病例来说明如何排除，打 X•

病例 1: 广州南方医院案例 女 , 20y, 未婚 ,贫血原因待查 , AIHA? 3周前于当地输过 2 袋红细胞 ABO 定型 :• 正定型 AB (抗 -A+,抗 -B+,无mf ) ; • 反定型 O (Ac+， Bc+) • ABO 正 , 反定型不合 直抗 +, 抗筛 +, 肝功未见异常 , 第一步 : 规范化操作复检 正 , 反定型仍然不合→确定为疑难血型

第二步 , 分析 :• 正定型 AB ; 反定型 O→ 首先判定“变多变少 ?”• 1. 正定型 : 有两种抗原→判定为抗原变多• (1)第 1 大类 : 红细胞抗原变少 7 种原因→ X(排除 )• (2)第 2 大类 : 红细胞抗原变多 7 种原因→不能排除• 2. 反定型 : 有 两种抗体→判定为抗体变多• (1)第 3 大类 : 血清抗体变少 6 种 原因→ X(排除 )• (2)第 4 大类 : 红细胞抗体变多 7 种原因→不能排除• 3.无mf →• 第 5 大类 : 混合凝集（mf） 3 种 原因→ X(排除 )

把病人与“ 5 大类 30 种原因分类表”逐条对照打 X 1 大类 . 红细胞抗原减少 7 种 → X 因为病人抗原没变少 2 大类 . 红细胞抗原变多 7 种 →不能排除• ⑴自身凝集素 ( 临床提示 AIHA?) → ？• ⑵红细胞粘附大量蛋白 ( 规范化复检排除 ) → X • ⑶血清对试剂反应 ( 规范化复检排除 ) → X • ⑷造血干细胞移植 (无 BMT史 ) → X • ⑸获得性 B 抗原 (类 B) ( 无感染灶 ) → X • ⑹B(A)亚型 ,A(B)亚型 ( 规范化复检排除 ) → X • ⑺输异型血 ( 有输血史 ) → ？ 3 大类 . 血清抗体变少 6 种→ X 因为病人抗体没变少

4 大类 , 血清抗体变多 7 种 →不能排除 (1) 自身抗体 ( 临床提示 AIHA?) → ？ (2) 同种抗体 ( 抗筛 +, 与自身抗体关系 ?) → ？ (3) 对试剂反应的物质 ( 规范化复检排除 ) → X (4) 血清蛋白异常 ( 无肝病 ,蛋白正常 ) → X (5) 输异型血浆 ( 无输血浆史 ) → X (6)造血干细胞移植 (无 BMT史 ) → X (7) 输含血型抗体 Ig( 无输 Ig史 ) → X 5 大类 .混合凝集（mf） 3 种 → X 因为病人无 mf

归纳剩下不能排除的原因：1 ，自身抗体； 2 ，输异型血； 3 ，同种抗体

• 病例 2.• 成都输血所案例• 女 ,52Y,胆囊炎胆结石术后 , 无输血史 ,妊 4产 2• ABO 定型 :• 正定型 B (抗 -A-,抗 -B+,无mf ) ; • 反定型 O(Ac+， Bc+) • 直抗 -, 抗筛 -,肝功未见异常 第一步 : 规范化操作复检 正 , 反定型仍然不合→确定为疑难血型

第二步 , 分析 :• 正定型 B ; 反定型 O→ 首先判定“变多变少 ?”• 1. 正定型 :只 有一种抗原• →判定为抗原变多 , 变少两种原因• (1)第 1 大类 : 红细胞抗原变少 7 种原因→不能排除• (2)第 2 大类 : 红细胞抗原变多 7 种原因→不能排除• 2. 反定型 : 有 两种抗体→判定为抗体变多• (1)第 3 大类 : 血清抗体变少 6 种 原因→ X(排除 )• (2)第 4 大类 : 红细胞抗体变多 7 种原因→不能排除• 3.无mf →• 第 5 大类 : 混合凝集（mf） 3 种 原因→ X(排除 )

1 大类 . 红细胞抗原”变少” 7 种→不能排除• ⑴年龄＜ 6月 ,老年 (52Y)→ ? • ⑵白血病 ( 临床未诊断 )→ X • ⑶输异型血 ( 无病史 )→ X • ⑷造血干细胞移植 ( 无病史 )→ X • ⑸血型物质↑ → ? • ⑹急性大失血 ( 无病史 )→ X • ⑺ABO亚型 → ?

2 大类 . 红细胞抗原变多 7 种 →不能排除• ⑴自身凝集素 (直抗 -) → X • ⑵红细胞粘附大量蛋白 ( 规范化复检排除 ) → X • ⑶血清对试剂反应 ( 规范化复检排除 ) → X • ⑷造血干细胞移植 (无 BMT史 ) → X • ⑸获得性 B 抗原 (类 B) ( 有感染灶 ) → ？ • ⑹B(A)亚型 ,A(B)亚型 ( 规范化复检排除 ) → X • ⑺输异型血 ( 无输血史 ) → X 3 血清抗体变少 6 种→ X

因为病人抗体没变少

4 大类 , 血清抗体变多 7 种 →不能排除 (1) 自身抗体 (直抗 -) → X (2) 同种抗体 ( 抗筛 -) → X (3) 对试剂反应的物质 ( 规范化复检排除 ) → X (4) 血清蛋白异常 ( 无肝病 ,蛋白正常 ) → X (5) 输异型血浆 ( 无输血浆史 ) → X (6)造血干细胞移植 (无 BMT史 ) → X (7) 输含血型抗体 Ig( 无输 Ig史 ) → X 5 大类 .混合凝集（mf） 3 种 → X 因为病人无 mf

归纳剩下不能排除的原因：1 ，老年 ; 2 ，血型物质↑； 3,ABO亚型 ; 4,类 B

第三步 : 实验验证 针对剩下几种不能排除的原因 , 选择针对性实验验证 如何选择针对性实验呢 ?• 翻看书本 : 《输血免疫血液学实验技术》 人民卫生出版社 ,2011 .1; P131• 可以查到 :• ①5 大类 30 种原因表中 ,各种原因的验证实验 ; • ②该实验的操作 程序 ; • ③该实验的结果分析思路

• 办法二 :• 推荐 : 患者”从少从无”法

(以 )正 ,反定型不合时 ,采取” 患者从少从无”原则处理1. 正 ,反定型矛盾格局 处理原则 AB / A →? A? AB / B →? B ？ AB / O →? O ？ A / O →? O? B / O →? O?

(三 ) ” 患者从少从无”法1. 政策依据• 符合《临床输血技术规范》 ,第 10条 : • 对于… . 稀有血型患者 , 应当采用自身输血 , 同型输血或配合型输血

• 因为 : 特殊情况可以 “配合型输血” ,•

• 2.科学依据• 符合临床治疗的慣例• 医生抢救重危病人 , 不是等到诊断清楚 , 才开药打针输液抢救

•

(四 ) 临床效果 , 或临床安全吗 ?• 例 1:• AB? / A? 难判定 :• 病人从少从无→按 A处理→接受 A 血• ① 病人真正是 A,接受 A 红细胞 , 安全• ② 病人真正是 AB(误定 A),接受 A 红细胞 , 也安全• •

•

• 三 , 抗体筛查的技巧

(一 ) 什么是抗体筛查 ? 1. 检查病人有没有不规则抗体 2, 什么是不规则抗体 ? (1) 规则抗体 : 有规律出现 ,如 ABO 抗体 , : (2) 不规则抗体 : 无规律出现

• (二 )每个基层医院 , 都有条件立即开展抗体筛查• 1.每个血库 , 人人都会作抗体筛查• 2. 筛查细胞来源 : ①购买 ② 血液中心 / 血型参比实验室研制

• 3.每个基层血库 , 都必需作抗筛• （ 1) 《临床输血技术规范》 17条规定 :• ① 输血反应史 , ②妊娠史• ③ 配血不合者 , ④短期内 ( 几天 ?) 需要多次 • (2 次 ?) 输血者• → 必须 (!)做抗体筛选 • (2) 安全输血 ( 不规则抗体引起溶血性输血反应 )• (3) 有效输血 ( 不规则抗体导致红细胞无效输血 )• •

•

• (四 ). 作抗体筛查试验 , 应当注意的问题 :• 1. 血样中如果有自身抗体，• 必须先去除，才能抗筛• 2. A A B B Technical Manual， 16ed.2008. 503• In the case of transfusion reactions, newly developed antibodies

initially detectable only in the eluate are usually detectable in the serum after about 14 to 21 days

• 3. ABO亚型抗体一律漏检 •

• 4. 选购筛选细胞 , 分析质量• (1) 检出抗体 ? 漏检抗体 ? 覆盖本地区常见抗体？

(2) AABB.Technical Manual.16ed. 2008,469• ” 剂量效应”• •

• 6. AABB.Technical Manual.16ed. 2008,465• 推荐预防 ,低效价 /低亲合力抗体筛查漏检的技

术• ( )Ⅰ 筛查细胞浓度• ( )Ⅱ 血清 : 细胞• ( )Ⅲ 采用增强剂• ( )Ⅳ 增加保温时间• • ( )Ⅴ 吸收 /放散法浓缩•

• 7.强调 : 抗筛阳性率 , 或是否漏检 , 取决于方法• AABB.Technical Manual.16ed. 2008,465• Depending on which group of patients or donors was studied

and the sensitivity of the test methods used, alloantibodies were found in 0.3% to 38% of the population

• •

四 , 交叉配血的技巧

• 疑难配血 : 主侧配血不合• 推荐 :” 三步法”

• (一 )供 / 受者 ABO,RhD 同型 , 主侧配血不合的原因• 病人血清 + 供者红细胞→聚凝胺• 1, 病人血清的原因 (＞ 99%)• ① 有针对供者红细胞的抗体• ② 有自身抗体• ③ 有冷凝集素• ④有血浆蛋白紊乱• 2, 供者红细胞的原因 (＜ 1%)• ①直抗 + (AABB 手册 ,1‰ 供者 DAT+)• ②全 / 多凝集• 3,其它 (罕见 )• 药物抗体

• (二 ) 主侧配血不合• 推荐作者创立的 “主侧配血不合三步解决法” 第一步 , 重复规范化操作配血

• 第二步：分析原因• 参考 : ① 抗筛， ②直抗 , ③ 自身对照• 对照疑 : 难配血原因分析表

抗筛 直抗 自身对照 原因 对策 ( 需要讨论者 )

+ -- -- 同种抗体 抗体鉴定 (1) + + + 自身抗体，同种抗体待定 AIHA 配血法 (2)

-- + + 自身抗体粘附 RBC 不干扰配血 -- -- -- 1,低频抗体 , 剂量效应抗体 另选供者 (3)

2,ABO亚型抗体 另选供者 (3)+ -- + 1, 血浆 / 清蛋白紊乱 加盐水散开 (4)

2,冷凝集素 升温 (25C) 配血 (5)

3, 对试剂红细胞介质的抗体 换介质 + + -- 不能自圆其说 , 结果错误 重做实验 -- -- + 不能自圆其说 , 结果错误 重做实验

• 第三步，找到原因后 , 针对原因 , 采取相应对策• 1. 对策中的有关实验 , • 在《输血免疫血液学实验技术》书中 , 都能查到• 详细的操作过程 , • 注意事项 , • 结果分析等 ;

• 3. 配血不可能”百分之百保险”• 因此提倡自身输血 ,

相合 风险

• 随机 64 1/3• ABO 同型 99.4 6 ‰• Rh 同型 99.8 2 ‰• 抗筛阴性 99.94 1/千• 交叉配血 99.95 ＜ 1/千• 自身输血 100 0

• ……..1983, 李昌林 ,美国

五 , 血库的自我保护

一 . 血库工作，首先是保护自己， 二 . 输血要求一是安全，二是有效 1. 有效问题与业务能力，技术水平有关 2. 安全问题，主要是制度不全，管理不善，

三 . 技术工作中，如何自我保护？ 1.区别常规与科研 ①科研 / 论文要求：创新 ,标新立异 ,百家争鸣 ② 常规要求：严格按政府部门“红头文件”操作

• • 四 . 案例• 1, 血浆次侧配血招来官司缠身案例

• 2. 不用 O 型红细胞贻误抢救案例•

• 3.依法办事 ,立于不败之地案例•

• 4. 不按规章办事要承担风险案例•

• 5.忽视收集证据吃大亏案例•

谢谢 兰炯采

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